Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

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1 Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Progetto CCM 2012 L impatto dei modelli proattivi innovativi implementati a livello regionale per l assistenza alle persone affette da patologie croniche Executive Summary

2 Premessa L attuale fase della transizione epidemiologica è caratterizzata da un elevato e crescente carico di malattia, attribuibile alle comuni condizioni croniche che dovrebbero essere gestite prevalentemente a livello territoriale, tra le quali diabete, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca. Secondo l Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) sono da imputare alle malattie croniche l 86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia. Già nel 2005, uno degli obiettivi globali previsti dall Oms era quello di ridurre il trend stimato di morte per malattia cronica del 2% ogni anno, fino al 2015; nel 2008 tale obiettivo è stato ribadito all interno del piano d azione per la strategia globale di prevenzione e controllo delle malattie croniche. Ciò richiede uno sviluppo dei sistemi di gestione proattiva della cronicità che garantiscano soluzioni innovative per l efficacia, l appropriatezza e la sostenibilità economica delle attività offerte. All interno di un tale quadro, l associazionismo medico, pur assicurando ai cittadini una maggiore accessibilità ai servizi sanitari e un occasione di scambio di informazioni e di collaborazione tra colleghi, probabilmente non è sufficiente da solo a produrre un significativo miglioramento nei livelli di adesione alle raccomandazioni cliniche per l assistenza dei soggetti affetti da tali patologie. Il precedente Piano Nazionale della Prevenzione aveva messo in evidenza come l'organizzazione sia un importante determinante della qualità e dell'efficacia dell assistenza e rileva come una buona pianificazione e gestione degli interventi sanitari, tra cui quelli preventivi, sia associata ad un miglioramento del sistema. Sulla base di queste considerazioni e delle indicazioni della programmazione nazionale, nel contesto di alcuni Servizi Sanitari Regionali, si stanno sperimentando modelli innovativi per la gestione attiva delle cronicità sul territorio. Tali modelli sono principalmente ispirati al Chronic Care Model, Kaiser Permanente s Risk Stratification Model, Expanded Chronic Care Model, Medical Home, e sono specificatamente finalizzati alla prevenzione delle complicanze e delle recidive nel paziente cronico e complesso, con necessità di risposte di lungo termine multi professionali. Tuttavia, tali modelli si presentano in forma eterogenea, anche a livello programmatorio, e scarse sono le evidenze in termini di impatto sulla qualità dell assistenza erogata. Razionale e obiettivi della ricerca Il progetto di ricerca L impatto dei modelli proattivi innovativi implementati a livello regionale per l assistenza alle persone affette da patologie croniche è stato condotto nell ambito del programma CCM del Ministero della Salute per l anno Ha coinvolto diverse unità di ricerca: 7 Aziende Sanitarie di 7 Regioni Italiane (ASL Arezzo/Regione Toscana, ASL Bergamo/Regione Lombardia, ASL Lecce/Regione Puglia, ASP Ragusa/Regione Sicilia, Azienda ULSS 16 di Padova/Regione Veneto, Distretto di Senigallia/Regione Marche, ASL Reggio Emilia/Regione Emilia Romagna), l Agenzia Regionale Sanitaria Toscana, il Cergas Università Bocconi, l Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e alcuni esperti in epidemiologia e programmazione sanitaria. Obiettivo generale del progetto è stato quello di conoscere l impatto dei modelli/progettualità di gestione attiva delle cronicità implementati a livello aziendale in termini di appropriatezza di processo ed esito e consumi di prestazioni, anche al fine di fornire indicazioni programmatorie per migliorare la qualità dell assistenza erogata a livello territoriale alle persone con patologie croniche. In particolare il progetto ha considerato le seguenti patologie croniche: diabete, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco. Il progetto si è proposto, da una parte, di individuare i modelli innovativi per la gestione attiva delle cronicità implementati a livello aziendale e analizzarne le caratteristiche organizzative; dall altra, di misurare l impatto di tali modelli in termini di: livelli di adesione dei professionisti alle raccomandazioni cliniche e relativa compliance dei pazienti affetti da patologie croniche; consumi di prestazioni sanitarie, attraverso l utilizzo dei dati amministrativi. 2

3 Metodi In ogni Azienda Sanitaria sono state individuate, sulla base di specifici prerequisiti condivisi dal gruppo di lavoro, le seguenti progettualità di gestione attiva delle cronicità: Casa della Salute di Fabbrico - Percorso integrato del diabete ed empowerment - AUSL di Reggio Emilia Progetto Chronic Related Group (CReG) ASL di Bergamo Gestione integrata del paziente diabetico - Distretto di Senigallia Area Vasta 2 Fabriano Programma Care Puglia ASL di Lecce Ambulatori di Gestione Integrata ASP di Ragusa Sanità d iniziativa Chronic Care Model ASL di Arezzo Equipe Territoriale di Assistenza Primaria (ETAP) ULSS 16 di Padova È stata effettuata un analisi organizzativa delle progettualità/modelli suddette, verificandone l orientamento verso l integrazione con i sistemi operativi aziendali, i processi di knowledge transfer e di riorganizzazione dei compiti tra professionisti, il miglioramento dell accessibilità all assistenza e l integrazione sociosanitaria. Sono stati analizzati i processi organizzativi di presa in carico per individuare i fattori caratterizzanti il cambiamento organizzativo e l adattamento dei sistemi operativi aziendali richiesti dall avvio delle progettualità. Le attività sono state articolate su tre livelli di osservazione: a) Macro, regionale: per identificare le politiche e le strategie di intervento e/o i programmi messi in campo dalle Regioni per modificare i modelli di presa in carico delle cronicità, condotta attraverso la raccolta della normativa regionale o di documenti programmatori delle progettualità d iniziativa o ad essi collegati; b) Meso, aziendale: per analizzare l implementazione delle progettualità nel perimetro aziendale, attraverso la definizione dei progetti e le implicazioni nei sistemi di programmazione e controllo, nei sistemi operativi più in generale, nell integrazione tra i professionisti a livello territoriale e nei percorsi di presa in carico tra le cure primarie e l accesso al livello specialistico nonché nella gestione dei rapporti con la medicina generale; tale attività è stata condotta attraverso la somministrazione di due questionari ai referenti aziendali. Un questionario descrittivo e informativo delle variabili di contesto aziendale rispetto all organizzazione dell assistenza territoriale e della medicina generale; un secondo questionario semi-strutturato, somministrato attraverso intervista telefonica, incentrato sulla descrizione della progettualità di medicina d iniziativa; c) Micro, professionale: per individuare i cambiamenti apportati dalla progettualità nei comportamenti e nelle pratiche cliniche e gestionali dei singoli MMG. Tale attività è stata condotta attraverso la somministrazione di un questionario strutturato ad un campione selettivo di MMG, stratificati tra medici esposti alla progettualità e medici non esposti. L analisi è stata inoltre supportata da un panel di interviste di controllo, in forma strutturata, adottando la stessa traccia di intervista predisposta nel questionario e attraverso un campione judgement-based, identificato dai referenti aziendali, di MMG esposti e non esposti, che hanno aderito su base volontaria all intervista. La valutazione dell impatto dei modelli innovativi individuati sui livelli di adesione dei professionisti alle principali raccomandazioni cliniche e relativa compliance dei pazienti affetti da patologie croniche e sui consumi di prestazioni sanitarie e è stata effettuata utilizzando metodologie di monitoraggio dei percorsi diagnostico-terapeutici, tramite dati amministrativi forniti dai sistemi informativi sanitari delle aziende partecipanti. Nello specifico sono state utilizzate tecniche di record-linkage per l identificazione di coorti di assistiti con specifiche condizioni croniche e metodi per il calcolo di indicatori di processo definiti utilizzando specifiche raccomandazioni cliniche come 3

4 criteri di valutazione. Per la raccolta dati è stato utilizzato il software TheMatrix, sviluppato nell ambito del programma Mattoni del SSN - Progetto Matrice di Agenas. Si tratta di un software open source che permette l estrazione automatizzata dei dati amministrativi relativi ad anagrafe assistiti, esenzioni, farmaceutica convenzionata, farmaceutica ad erogazione diretta, specialistica ambulatoriale, SDO. L impatto è stato misurato, per ogni azienda partecipante al progetto, valutando la differenza tra gruppi di pazienti assistiti da MMG aderenti ai suddetti modelli e pazienti assistiti da MMG non aderenti (pre-post comparison group study). Per analizzare l impatto attribuibile ai modelli organizzativi innovativi è stato adottato un modello di regressione lineare per misure ripetute che ha permesso di stimare l effetto delle singole progettualità su ogni indicatore. L unità di osservazione dell analisi è il medico, tutti gli indicatori e le variabili esplicative del modello sono state aggregate a livello di medico, come media tra gli assistiti dello stesso. Sono stati selezionati solo i MMG con un numero di assistiti superiore a 300 e inferiore a Il test confronta due gruppi di medici, aderenti al progetto vs mai entrati nel progetto. Per ogni confronto è stato osservato l indicatore nell anno prima dell adesione al progetto e nell anno dopo, così da avere due misure ripetute. L impatto viene espresso come differenza delle differenze (DDD), vale a dire (differenza pre-post tra esposti) (differenza pre-post tra non esposti). La DDD è imputabile all effetto dell esposizione dopo aver aggiustato per i possibili confondenti. Nella valutazione d impatto i confondenti considerati sono la percentuale di donne dei campioni, la percentuale di ultrasettantacinquenni, e la percentuale di soggetti con età tra i 65 e i 74 anni. La lettura del valore della DDD deve però tenere conto del trend dell indicatore. Ad esempio, in un trend in diminuzione, una DDD positiva indica un contenimento della riduzione stessa, mentre in un trend in aumento rappresenta la quota di aumento determinata dall implementazione della progettualità. I dati sono suddivisi in: indicatori di processo che mostrano il livello di adesione a raccomandazioni di monitoraggio e terapia, espressi in percentuale (% di pazienti che hanno eseguito almeno 2 test dell emoglobina glicata nell anno, monitoraggio della microalbuminuria, della creatininemia, del profilo lipidico, l esame del fondo dell occhio, % di pazienti in terapia con statine) e consumo di prestazioni territoriali, specifiche della patologia in studio in quanto comprese nel regolamento di esenzione così come previsto dalla normativa (DM n. 329 del 28/5/99) e totali, presentati solo come valorizzazioni tariffarie pro capite per i diversi indicatori, in tassi di ospedalizzazione. Il prezzo di riferimento per i farmaci è quello stabilito da AIFA per il Per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale, il costo delle prestazioni è stato valorizzato per tutte le progettualità in base ad una tariffa univoca derivante dalla media delle tariffe regionali, per permettere un confronto più agevole tra le diverse unità operative e per depurare il dato da possibili spinte inflazionistiche che possono aver avuto luogo nei periodi di osservazione, evitando quindi di scambiare un aumento dei costi - vale a dire un aumento dell inflazione - per un reale aumento di prestazioni. Inoltre, l utilizzo della valorizzazione tariffaria rispetto al mero conteggio numerico delle prestazioni permette di pesare queste ultime tenendo conto della complessità della prestazione erogata. Risultati qualitativi: analisi organizzativa Si riporta di seguito un quadro di sintesi delle condizioni di contesto che hanno sostenuto la progettazione e l implementazione delle progettualità analizzate, sulla base della triplice prospettiva di analisi: macro, meso e micro. Fattori di livello MACRO Se si considera il quadro di riferimento regionale: 4

5 appare evidente che le policy esplicite sulle cronicità e in molti casi la formulazione di modelli di organizzazione dedicati alle condizioni croniche rappresentano l humus principale di avvio e contaminazione delle progettualità. Le esperienze che non hanno goduto di un quadro di riferimento e di indicazioni regionali fanno fatica a mettere a sistema e a diffondere modalità di intervento sulle cronicità nate in modo spontaneo e puntuale. La continuità tra progettazione e implementazione delle politiche regionali viene spesso garantita dalla continuità politico istituzionale che consente non solo di produrre forme di consenso allargato ma anche di metabolizzazione le traiettorie di cambiamento prospettate; tra le condizioni che si rintracciano in tutti i contesti regionali analizzati, si ritrova la diffusione delle forme di associazionismo dei MMG soprattutto nelle modalità più complesse quali la medicina di gruppo. Si avverte un intuizione trasversale: le progettualità di medicina innovativa per le condizioni croniche nascono come stratificazione di servizi e attività intorno al nucleo di MMG che hanno rivisto la loro pratica virando verso modelli a maggiore integrazione sia professionale sia organizzativa. In questa direzione gli AIR, oltre a rafforzare e sostenere le scelte di organizzazione dei MMG verso tali forme di organizzazione del lavoro, interiorizzano almeno parte degli elementi caratterizzanti delle progettualità osservate proponendo anche incentivazione specifiche; il ruolo pivotale della Regione si gioca non solo nella promozione del quadro delle politiche sulle cronicità ma anche nelle scelte di fondo in merito alla raccolta delle informazioni sulla popolazione reclutata e sulle scelte di presa in carico interpretate nei contesti locali. In tale direzione ha grande rilevanza il tema dei flussi informativi che gravitano intorno alle progettualità di medicina d iniziativa e che rappresentano la base per le forme di monitoraggio e di rendicontazione degli esiti intermedi e finali delle esperienze; sul piano degli elementi caratterizzanti le progettualità, il confronto regionale rende evidente la necessità di cantierare risorse dedicate: da un lato, rappresenta sul piano simbolico il valore che viene riconosciuto allo sforzo di cambiamento che i professionisti affrontano ogniqualvolta si allontanano dalla pratica tradizionale; dall altro lato, si tratta di veri e propri sostegni economico finanziari a fronte di nuove performance nella presa in carico o di nuove modalità di organizzazione del lavoro. Fattori del livello MESO Emergono modelli diversi di organizzazione di equipe dedicate alla gestione dei malati cronici all interno delle quali l infermiere ricopre un ruolo centrale. I casi aziendali osservati rappresentano configurazioni differenti di tale tensione e si posizionano in un continuum che va dalla forma più spontaneistica dell esperienza locale di Senigallia fino al caso di Fabbrico che rappresenta una nuova macroarticolazione aziendale con un modello distintivo di presa in carico del malato diabetico a partire dall allineamento professionale fino al percorso logistico del malato all interno della Casa della Salute. Più in generale è possibile osservare quanto segue relativamente alle dimensioni attivate sul piano aziendale. Tra i sistemi operativi aziendali quelli dedicati allo scambio e alla raccolta delle informazioni appare di grande rilevanza: vengono attivate soluzioni informative che rafforzano la trasmissione delle informazioni tra MMG e azienda sanitaria allo scopo di condividere informazioni sull anagrafica del paziente e sui suoi consumi di prestazioni all interno della rete di offerta almeno aziendale. La reportistica sulle attività relative alla casistica target dei progetti viene trasformata grazie alla formulazione di indicatori di processo che focalizzano l attenzione su fenomeni rilevanti per la qualità della presa in carico. Si tratta spesso di indicatori di processo che consentono di verificare l erogazione di specifiche prestazioni, il raggiungimento o meno della popolazione target, i tempi tra attività cruciali nella diagnosi o nel follow up. 5

6 La gestione dell agenda del paziente appare un area di lavoro intorno alla quale sono state osservate modalità operative differenti nelle esperienze aziendali. Fare in modo che il paziente non si muova da solo nella rete di offerta è l orientamento condiviso che consente di guidare il percorso del paziente. Spesso viene garantito grazie all integrazione con il sistema CUP aziendale e a servizi/professionisti a supporto della relazione con il malato (dal supporto segretariale fino a tecnostrutture di servizio). L accordo aziendale tra azienda e MMG appare uno dei pilastri dell implementazione dei progetti di medicina d iniziativa e spesso accoglie al suo interno obiettivi tagliati sui PDTA che a livello regionale e/o aziendale sono stati condivisi. Il CdR (centro di responsabilità) di riferimento di queste articolazioni di budget per la medicina generale spesso rimane il singolo MMG destinatario degli incentivi prefigurati a fronte di obiettivi conseguiti e solo in pochi casi l aggregazione di MMG. Tra i principali obiettivi contemplati negli accordi e incentivati vi è quello relativo al target di pazienti reclutati all interno dei nuovi modelli di organizzazione della risposta ai bisogni cronici. Vengono inoltre sostenute le forme di associazionismo medico anche attraverso l allestimento di spazi dedicati e la predisposizione di condizioni di supporto all operato della medicina generale quali i collaboratori amministrativi e le professionalità infermieristiche. Tutte le progettualità osservate evidenziano in modo univoco la riformulazione dei modelli di presa in carico grazie alla presenza di infermieri: si osserva una riconfigurazione dello skill mix tra MMG e infermieri nella misura in cui in capo a questi ultimi vengono ricondotte molte delle attività di informazione, di contatto e di monitoraggio del percorso del malato. In alcuni casi è l azienda sanitaria che oltre al supporto infermieristico sostiene l equipe dedicata alla gestione dei malati cronici con quello segretariale e degli operatori socio sanitari. Vengono così identificati team multiprofessionali che con ruoli e attività differenti presidiano in modo globale il PDTA a garanzia dell aderenza del percorso del malato agli step o ai traguardi intermedi previsti dal progetto di presa in carico. Fattori del livello MICRO Il livello di analisi micro (relativo al comportamento dei MMG suddivisi a seconda della partecipazione o meno al progetto innovativo di presa in carico del malato cronico) ha da subito evidenziato livelli di difficoltà nella rilevazione dei fenomeni poiché le progettualità innovative spesso non propongono nuove attività rispetto alla usual care ma modi nuovi della sua erogazione. Si tratta sempre di attività che rientrano nel perimetro della funzione della medicina generale la cui erogazione viene organizzata in modo differente all interno dei progetti osservati. Altro ingrediente fondamentale nell avvio di tali esperienze è l effetto contaminazione culturale che naturalmente ingenerano e che tocca in modo certamente differente anche i MMG che non aderiscono. In questa partita appare evidente il ruolo del paziente nel veicolare attese e forme di sensibilizzazione che toccano i diversi nodi della rete. Si ritrovano anche a livello micro i due principali fenomeni rilevati su scala aziendale: da una parte il rafforzamento dei sistemi operativi di scambio delle informazioni tra MMG e azienda, dall altro l organizzazione di equipe più o meno ampie dedicate alla gestione del malato cronico. Questi due elementi consentono da un parte di modificare le modalità di gestione della relazione con il malato e dall altro di organizzare iter definiti e puntuali con la rete dei servizi di cui il malato cronico può aver bisogno. La relazione con la rete degli specialisti, collocata nei setting ospedalieri, appare il nodo critico dei PDTA: in alcuni casi, infatti, sul piano aziendale sono state attivate modalità di accesso facilitato per i pazienti cronici. Le realtà descritte descrivono un quadro composito di esperienze di cambiamento e di riconfigurazione delle cure primarie nella gestione delle condizioni croniche: ognuna presenta ricette specifiche e contingenti che possono supportare processi evolutivi che sono in incubazione nel Paese sulla scia del peso e della rilevanza sociale che la condizione cronica riveste. E evidente 6

7 una tensione che punta all integrazione della rete dei saperi e dei servizi che con un ritmo ben cadenzato deve muoversi intorno al malato cronico e anche multi cronico. Si avvertono già importanti segnali nella creazione di nodi territoriali sempre più densi di competenze e attività che stanno superando i confini delle cure primarie. Risultati quantitativi: studio di impatto Il campione preso in considerazione per l analisi è costituito da un totale, per le 7 aziende, di 2402 MMG, di cui 393 (16%) esposti ovvero aderenti alla progettualità. I dati sulla prevalenza del diabete risultano coerenti tra le aziende. Dall analisi dei risultati di impatto si evidenzia che l implementazione delle progettualità, per la patologia diabetica, ha portato un impatto positivo nelle diverse unità operative, sebbene a livelli differenti. Innanzitutto, è fondamentale confrontare i valori di partenza per il gruppo degli esposti e dei non esposti all interno della stessa ASL. Per quanto riguarda la progettualità Sanità d iniziativa - Chronic Care Model implementata nella ASL di Arezzo, si osserva un aumentata aderenza alle linee guida da parte dei medici esposti. Per quanto riguarda l emoglobina glicata la DDD risulta positiva e statisticamente significativa, con un incremento del 9% nel gruppo degli esposti rispetto al valore del 44% di partenza (i medici partivano da livelli simili). Oltre all emoglobina glicata, anche la percentuale di pazienti che effettua il monitoraggio della creatinina (+4,3%), della microalbuminuria (+13%), del profilo lipidico (+3,7%) e l esame del fundus oculi (+10,2%) aumentano in maniera statisticamente significativa. Nella ASL di Bergamo che ha implementato il progetto CReG si osserva un aumento significativo della % di soggetti che effettuano il monitoraggio del fondo dell occhio (+ 1,4% - pre 25%). Inoltre, l implementazione dei CREG ha portato ad un aumento statisticamente significativo dell aderenza alla terapia con statine (+ 1,4% - pre 42%). Si osserva solo un debole incremento nel monitoraggio dell emoglobina glicata (+0,9% - pre 70%), non significativo. Tuttavia è necessario tenere conto del fatto che il valore dell indicatore è già molto alto in partenza in entrambi i gruppi (attorno al 70%). Lo stesso per la creatinina. Questo risultato è influenzato dal fatto che nella ASL è attivo un progetto sul diabete al di là del progetto CREG che riguarda tutti i medici e che pertanto influenza i risultati dei nostri controlli. Per i MMG di Reggio Emilia, che hanno aderito al Percorso integrato diabete Casa della Salute Fabbrico e che rappresentano un campione molto esiguo di medici (solo 5 su 330), abbiamo osservato dei valori più alti degli indicatori al baseline. Basti pensare all indicatore relativo al monitoraggio dell emoglobina glicata il cui valore iniziale nel gruppo degli esposti è pari al 70% contro un 30% dei medici non esposti appartenenti alla stessa ASL. Nel distretto di Senigallia, con la gestione integrata del diabete, il monitoraggio della patologia migliora, in particolare aumenta in maniera evidente la percentuale di pazienti che effettua il monitoraggio del profilo lipidico, pari al 12,6% per il gruppo degli esposti. Questo è uno dei casi in cui i medici esposti partivano da un livello più basso rispetto ai non esposti. Inoltre, si osserva un aumento statisticamente significativo dell aderenza alla terapia con statine (+7,2%). Nella ULSS di Padova si osserva, per i medici che partecipano all equipe territoriale di assistenza primaria, un aumento statisticamente significativo dell aderenza alla terapia con statine (+5,4%). Anche qui il campione è molto esiguo (12 su 315) e le percentuali di partenza degli indicatori di monitoraggio di partenza sono molto alte (es. profilo lipidico intorno al 75%). L implementazione del programma Care Puglia nella ASL di Lecce ha portato ad un aumento statisticamente significativo dei soggetti che effettuano il monitoraggio della microalbuminuria del 7,6%. 7

8 Nella ASP di Ragusa, con il progetto AGI, si registra un miglioramento del monitoraggio del paziente diabetico con aumento statisticamente significativo a carico degli indicatori relativi all emoglobina glicata, la creatinina, la microalbuminuria e la visita oculistica. Tali dati richiedono tuttavia un approfondimento in quanto gli indicatori presentano dei valori molto bassi al baseline, per cui si rende necessaria una verifica dei dati locali già segnalata al referente aziendale. In conclusione, il progetto ha permesso di definire una metodologia per studiare l impatto di politiche sanitarie volte al miglioramento della qualità dell assistenza primaria. L implementazione delle progettualità di gestione attiva delle cronicità ha portato un impatto positivo sull appropriatezza dei percorsi in tutte le ASL. Tuttavia, diverse sono le variabili organizzative che qualificano tali modelli di presa in carico e ne permettono l implementazione. 8