ADHD. Sintomi e segni. Sindrome. Annamaria Petito Università degli Studi di Foggia Facoltà di Medicina e Chirurgia

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1 Attualità delle problematiche relative ad Annamaria Petito Università degli Studi di Foggia Facoltà di Medicina e Chirurgia Sintomi e segni Sono le informazioni che derivano da consapevoli sensazioni del paziente e sono le interpretazioni date dal medico agli elementi di osservazione che il paziente presenta e di conseguenza sono soggetti a variazione Sindrome Configurazione di segni e sintomi che si associano significativamente senza che siano definite le cause e le basi anatomofunzionali Comunemente indica ogni fenomeno che accompagna una malattia e viene avvertito dalla persona malata a differenza del segno, che in medicina indica l alterazione rilevata dal medico In campo psicopatologico non si può parlare di malattie mentali, ma di sindromi

2 Disturbo Le informazioni disponibili sulla storia naturale, la familiarità e gli aspetti riguardanti lo sviluppo nella gran parte dei disturbi comportamentali della fanciullezza e dell adolescenza sono assai limitate Perciò, la gran parte delle categorie diagnostiche è nata sulla base di quanto i clinici riconoscono corrispondere, nelle descrizioni cliniche, a ciò che vedono nella loro pratica clinica Vi sono poi fattori molto variabili da una realtà clinica all altra, che possono indurre errori di registrazione e quindi, poiché la percezione del clinico è legata alla sua esperienza, influenzarne la conoscenza del disturbo SINTOMI DELL disattenzione DSM-IV-TR, APA 2000 SINTOMI DELL disattenzione DSM-IV-TR, APA 2000 Sei o più dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo: Spesso non fa attenzione ai dettagli o fa errori di distrazione a scuola, nel lavoro o in altre attività Spesso ha difficoltà nel sostenere l attenzione in compiti assegnati o in attività ludiche Spesso non sembra ascoltare Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro 5. Spesso ha difficoltà a organizzare compiti e attività 6. Spesso evita compiti che richiedono uno sforzo mentale sostenuto 7. Spesso perde il necessario per compiti o attività 8. E spesso distratto da stimoli estranei 9. È spesso svagato nelle attività quotidiane

3 SINTOMI DELL iperattività DSM-IV-TR, APA 2000 Sei o più dei seguenti sintomi di iperattività/impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo: Spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla sedia Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto Spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui farlo è fuori luogo (negli adolescenti/adulti sensazioni soggettive di irrequietezza) Spesso ha difficoltà a giocare o dedicarsi ad attività in modo tranquillo Spesso agisce come fosse guidato da un motore 1. Spesso spara le risposte prima che la domanda venga completata 2. Ha spesso difficoltà ad aspettare il proprio turno, non riesce a stare in fila o ad aspettare il proprio turno nei giochi o in gruppo 3. Spesso interrompe o si intromette nelle conversazioni o nei giochi 4. Spesso parla troppo SINTOMI DELL impulsività DSM-IV-TR, APA 2000 Alcuni dei sintomi erano presenti prima sei 7 anni di età Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (es. scuola, casa, lavoro, rapporti sociali) Deve esservi una evdente compromissione clinicamente Disattenzione Classificazione /HKD + DIAGNOSI SECONDO DSM-IV () Iperattività/impulsivita Solo disattenzione Solo iperattività/impulsività : tipo combinato : tipo prevalentemente disattentivo : tipo prevalentemente iperattivo/impulsivo ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER Core symptoms DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD) Disattenzione + Iperattività + Impulsività + Disturbo della condotta Disturbo ipercinetico Disturbo ipercinetico della condotta

4 I numeri dell EPIDEMIOLOGIA L COSTITUISCE IL PIÙ COMUNE DISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE DELL INFANZIA E LA PIÙ DIFFUSA CONDIZIONE PATOLOGICA CRONICA DEL BAMBINO IN ETÀ SCOLARE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, anni 6-12 anni Irrequietezza motoria Labilità attentiva (nb attività ludiche) Problemi associati Oppositività Problematiche di gestione comportamentale in famiglia e scuola Problemi di adattamento sociale Deficit attentivo Iperattività Impulsività Problemi associati Difficoltà di apprendimento Ripetizione di classi Problematiche relazionali (allontanamento da parte dei coetanei)

5 13-17 anni Età adulta - Inattenzione persistente - Riduzione dell'iperattività - Inadeguato controllo degli impulsi Problemi associati: Difficoltà di apprendimento Abuso di sostanze Comportamento antisociale Distraibilità Disorganizzazione Impulsività Problemi associati Lavorativi (cambio frequente di attività, etc) Relazionali (relazioni instabili, divorzi) Disturbi dell umore Disturbi di personalità Abuso di sostanze NEGLI USA 8 MILIONI DI ADULTI SOFFRONO DI SOLO IL 5% RICEVE UN TRATTAMENTO ADEGUATO SOLO IL 5% RICEVE UN TRATTAMENTO ADEGUATO Storia naturale Età Solo Disturbate relazioni familiari Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Disturbo oppositivoprovocatorio Disturbi dell'umore Disturbi d ansia Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Disturbi di personalità Difficoltà lavorative e sociali L è un disturbo cronico, associato ad elevato grado di comorbidità psicopatologica (Journal of Cognitive Neuroscience. 2004;16: ) 2004 Neural Correlates of Syntactic Ambiguity in Sentence Comprehension for Low and High Span Readers 2004 Neural Correlates of Syntactic Ambiguity in Sentence

6 Diagnosi differenziale Tipo ad Esordio nella Fanciullezza (prima dei 10 anni) e Tipo ad Esordio nell Adolescenza (dopo i 10 anni) Questa divisione è facilmente utilizzabile e ha una sua validità predittiva Un esordio precoce ha una prognosi peggiore e ha più probabilità di risultare associato con comportamenti aggressivi e con il Disturbo Antisociale di Personalità nell adulto Disturbo Oppositivo Provocatorio Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi Spesso va in collera, litiga con gli adulti, accusa gli altri per i propri errori, irrita deliberatamente le persone, è arrabbiato e rancoroso, è dispettoso e vendicativo Il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo Disturbo della Condotta Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l età vengono violati Aggressione a persone o animali (es. aggressione, scippo fisicamente crudele con persone, animali) Distruzione della proprietà (es. appicca il fuoco) Frode o furto (es. falsificazioni) Gravi violazioni di regole (es. marina la scuola, trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori) Disturbo Antisociale di Personalità I Disturbi della Personalità, per definizione, comportano una modalità perdurante (longitudinale) di comportamenti e interazioni rigidi o disadattivi che causano compromissione funzionale significativa e sono di gravità sufficiente da causare malessere Il D.bo della Condotta, per definizione è un precursore del D.bo Antisociale di Personalità, che non è diagnosticato sotto i 18 anni di età

7 Nell Australian National Survey of Mental Health and WellBeing, il 21% delle persone con una diagnosi DSM - IV di un qualunque disturbo mentale soddisfava anche i criteri per almeno tre altri disturbi mentali. L E UN DISTURBO ORGANICO Disfunzione Neurobiologica (vulnerabilità genetica-fattori biologici acquisiti ) IL RUOLO DELL AMBIENTE COME MODULATORE 2002 Andrews et al., Slatentizza Stabilizza Aggrava Diagnosi differenziale Temperamento Esistono temperamenti che possono simulare un (vulnerabilità costituzionale?): Temperamento difficile (Thomas e Chess) Temperamento ipertimico (Akiskal) Temperamento disinibito (Kagan) Temperamento novelty-seeking (Cloninger) Diagnosi differenziale con quadri reattivi su base ambientale Contesto ambientale degradato (modelli impulsivi) Contesto familiare caotico (incoerenza di modelli) Condizioni educative incongrue (ipostimolazione) Inadeguatezza scolastica (rigidità, b. iperdotati) Psicopatologia familiare (depressione materna) Problemi familiari situazionali (divorzio, ecc.) Interazione tra condizioni ambientali sfavorevoli e vulnerabilità costituzionale

8 Co-Occurring Conditions in /2 Externalizing disorders Internalizing disorders Cognitive disorders Oppositional Defiant Disorder Conduct Disorder Anxiety Disorders Mood Disorders Bipolar Disorder Major Depression Dysthymia Learning Disorders Language Disorders Comorbidità Circa il 70% dei soggetti con ha un altro disturbo psicopatologico associato, che può mascherare l La specifica comorbidità influenza quadro clinico, gravità, storia naturale, prognosi, trattamento. Associazioni specifiche individuano specifici sottotipi, sul piano clinico, ma forse anche eziologico ed evolutivo. Co-Occurring Conditions in /1 Diagnosi differenziale Comorbidita superiore al caso: sottotipi I sintomi cardine (iperattività, impulsività, inattenzione) POSSONO: - essere parte integrante del quadro clinico dell - essere parte di un quadro clinico che simula un - essere parte di un quadro clinico che si Le tre diverse possibilità implicano diversi percorsi evolutivi e diversi trattamenti Diagnosi differenziale e comorbidità sono tra loro strettamente correlate associa all

9 Continuità Transgenerazionale Riguarda le possibili modalità di trasmissione ai figli del disturbo psicopatologico presente nei genitori: accade frequentemente che nella raccolta anamnestica dai genitori si colga per molti disturbi dell età evolutiva (, balbuzie, tic, enuresi) la frase anch io da bambino/a Ipotesi esplicative: Genetic load (carico genetico) Handicapping rearing conditions (condizioni di crescita sfavorevoli). Età scolare: in assenza della figura paterna, dopo la precoce separazione dei genitori, evidenzia con difficoltoso adattamento in ambito scolastico > rilievo di Ritardo Mentale Lieve (Wisc- R, Q.I. tot 60); Giacomo Giacomo Preadolescenza: viene investito da un auto riportando trauma cranico > Tac negativa, rilievo EEG di attività di veglia irregolarmente strutturata rispetto all età. Scopre (da un compagno di scuola) che il padre naturale è in carcere > inizia a manifestare frequenti esplosioni di rabbia e crisi > Disturbo della Condotta. Non riesce a mantenere la posizione seduta per più di 10 min. Ricerca il contatto fisico e la lotta con i ragazzi più grandi > all osservazione in gruppo, la finalità della lotta appare essere quella di ridefinire continuamente la propria forza e il proprio rango all interno del gruppo > assenza di cattiveria e spunti di generosità nei confronti di ragazzi malati. Giacomo Adolescenza: inizia a commettere piccoli furti e a frequentare ragazzi più grandi con caratteristiche antisociali. Abuso di cannabinoidi. Manifesta vistose oscillazioni del Tono dell Umore. inserito nel circuito delle strutture penitenziarie per minori, mette in atto continue fughe. Scarsa aderenza al trattamento farmacologico proposto nonostante la buona risposta iniziale. DB NAS + Disturbo Antisociale di Personalità.