IL PAZIENTE IPERTESO NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA

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1 IL PAZIENTE IPERTESO NELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA Data 23 Settembre 2006 Sede Grand Hotel San Marco - Via Lischi, 1 - Casciana Terme (PI) Direttori Scientifici del corso: Prof. Stefano Taddei (Professore Straordinario di Medicina Interna, Università degli Studi di Pisa) Dr. Roberto Bigazzi (U.O. di Nefrologia e Dialisi, Spedali Riuniti Livorno) L ipertensione arteriosa è considerata uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare, responsabile nel mondo di circa 7 milioni di morti e del 4.5% della morbilità globale. Anche se il trattamento dell ipertensione arteriosa riduce questo rischio, la percentuale di pazienti ipertesi che hanno valori di pressione arteriosa (PA) controllati in modo efficace (< mmhg) è veramente limitata con percentuali che variano in Italia tra il 9.5% e 24%. I motivi di questo inefficace controllo dell ipertensione sono attribuibili sia alla mancata diagnosi che al non trattamento o al trattamento non efficace dei pazienti ipertesi. Il quadro clinico è poi ancor più complicato dal fatto che in numerosi pazienti l ipertensione arteriosa è complicata da fattori di rischio aggiuntivi, come il diabete mellito o l ipercolesterolemia, da danno d organo, come l ipertrofia ventricolare sinistra, o da malattie associate, come la cardiopatia ischemica e l insufficienza renale. In questi pazienti il rischio cardiovascolare aumenta in modo drammatico e di conseguenza gli obiettivi terapeutici devono essere più rigorosi. Tutto questo quindi indica la necessità di migliorare le conoscenze del medico, che deve essere motivato e responsabilizzato nella corretta impostazione diagnostica e terapeutica di questa malattia, soprattutto in considerazione degli altri fattori di rischio o patologie associate. In questa riunione sarà affrontato l approccio clinico del paziente iperteso con complicanze attraverso la discussioni di casi clinici paradigmatici che riguarderanno il paziente iperteso con ipertensione resistente, con diabete mellito e con insufficienza renale. In particolare verranno discussi sia l iter diagnostico, con particolare attenzione agli esami ematochimici e strumentali di primo e secondo livello, che le scelte terapeutiche, focalizzando l attenzione su quali siano i valori di pressione arteriosa da raggiungere e sulla scelta della terapia antiipertensiva, intesa come: 1) modificazioni dello stile di vita, atte a ridurre la PA, ad aumentare l efficacia dei farmaci antiipertensivi e a migliorare il profilo di rischio cardiovascolare; 2) terapia farmacologia, mirata al singolo paziente sulla base della efficacia/tollerabilità, del profilo di rischio cardiovascolare e dell effetto sulle complicanze e sulle malattie associate. Organizzato da: ARSMED Associazione per la Ricerca e lo Sviluppo di tecnologie biomediche e per la formazione continua in MEDicina Con il patrocinio di: Unione Piccoli Imprenditori (UPI) Sponsor: CORMAN S.p.A. BOEHRINGER INGELHEIM S.p.A.

2 Programma del corso Ore 9:15 Introduzione del corso (Prof. Stefano Taddei, Professore Straordinario di Medicina Interna, Università degli Studi di Pisa) Ore 9:30-9:50 L inquadramento clinico del paziente iperteso (Dr. A. Virdis, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa) L anamnesi è un momento fondamentale per una corretta gestione del paziente iperteso, in quanto ci permette di avere informazioni non solo sull etiologia e la gravità del processo ipertensivo, ma anche sul rischio cardiovascolare globale del paziente. Oltre ad indagare sull anamnesi familiare per ipertensione arteriosa essenziale, è importare indagare anche su di un eventuale familiarità positiva sia per il diabete o l ipercolesterolemia e sia per patologie cardiovascolari precoci. L anamnesi fisiologica deve mirare a investigare le abitudini di vita del paziente quali l alimentazione, il consumo di alcool e caffè, l eventuale storia di fumo e la pratica di attività fisica. Infine è cruciale chiedere al paziente se faccia uso di sostanze che possono causare un ipertensione factitia con particolare riferimento ai cortisonici, amine simpaticomimetiche, estro-progestinici e sostanze voluttuarie E inoltre importante accertarsi della durata dell ipertensione e il livello di valori pressori riscontrati in passato. La misurazione della pressione arteriosa (PA) è l elemento determinante per la diagnosi di ipertensione arteriosa. La metodica di riferimento è ancora la misurazione clinica, eseguita dal medico nel proprio ambulatorio con lo sfigmomanometro a mercurio, che dovrebbe seguire procedure ben precise: il paziente deve essere in posizione seduta da almeno 5 minuti, la prima misurazione deve essere eseguita ad entrambe le braccia in quanto fisiologicamente i valori di PA sono più elevati ad un braccio rispetto all altro (potendo poi indicare al paziente di eseguire le successive misurazioni sempre dal lato in cui la PA è più elevata). Dovrebbero essere eseguite almeno due misurazioni (a distanza di 1-2 minuti l una dall altra) e una terza se la differenza tra le prime due supera i 10 mmhg ed utilizzato un bracciale di diametro appropriato nel caso di soggetti obesi o molto magri. Possono essere impiegati sfigmomanometri aneroidi o rilevatori automatici, purché validati (e al momento attuale nessun rilevatore da polso è stato validato in maniera soddisfacente). I pazienti possono misurare la pressione a domicilio con un apparecchio automatico (automisurazione), fornendo informazioni sui valori di PA in giorni diversi e nelle condizioni il più vicino possibile alla vita di tutti i giorni. L esame obiettivo deve ricercare la presenza di fattori di rischio addizionali (in particolare l obesità addominale) e di evidenza di danno d organo, a livello cardio-polmonare (valutazione dell itto della punta, soffi, aritmie, ritmo di galoppo, rumori umidi polmonari); cerebrovascolare (soffi in corrispondenza dei vasi cerebroafferenti); aortico (pulsatilità palpabile in sede addominale); vasculopatia periferica (soffi in corrispondenza delle arterie iliache e femorali; riduzione, asimmetria e assenza dei polsi periferici, estremità fredde con scomparsa degli annessi cutanei; presenza di lesioni ischemiche anche a livello cutaneo). Per quanto riguarda invece i segni clinici suggestivi di ipertensione secondaria, è necessario andare a ricercare con attenzione soprattutto un eventuale soffio in sede paraombelicale che potrebbe essere indicativo di un ipertensione nefrovascolare o un soffio in sede precordiale e toracica e/o un ridotto e ritardato polso femorale con ridotta pressione femorale (segni di coartazione dell aorta). Ore 9:50-10:50 Caso Clinico - Un caso di ipertensione difficile (conduce il Dr. A. Virdis, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa) Ore 10:50-11:20 Coffee Break Ore 11:20-11:40 Aspetti metabolici nell ipertensione (Dr. G. Penno, Dip. di Endocrinologia e Metabolismo, Ortopedia e Traumatologia, Medicina del Lavoro U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia - Azienda Ospedale Università di Pisa) L ipertensione arteriosa è una delle componenti più frequenti della sindrome metabolica. L iperteso con sindrome metabolica riconosce un aumentato rischio cardiovascolare. L insulino-resistenza è alla base della sindrome metabolica, ma tra i vari fattori che la compongono l ipertensione è quello meno strettamente associato alla sensibilità insulinica. Nel trattamento dell iperteso con

3 sindrome metabolica, particolare attenzione deve essere dedicata a promuovere la riduzione del peso e incrementare l attività fisica (trattamento primario). E inoltre auspicabile che venga attivato un tempestivo intervento farmacologico. L iperteso con sindrome metabolica dovrebbe verosimilmente ricevere un trattamento più aggressivo rispetto ad un soggetto di pari rischio cardiovascolare globale ma senza sindrome metabolica. E auspicabile che le future linee guida contengano esplicite indicazioni sul trattamento anti-ipertensivo ottimale per il soggetto con sindrome metabolica. Ore 11:40-12:40 Caso clinico- Il paziente iperteso diabetico (conduce il Dr. G. Penno, Dip. di Endocrinologia e Metabolismo, Ortopedia e Traumatologia, Medicina del Lavoro U.O. Malattie Metaboliche e Diabetologia - Azienda Ospedale Università di Pisa) Ore 12:40-13:00 Discussione Ore 13:00-14:30 Colazione di lavoro Ore 14:30-14:50 Ipertensione e rene (Dr. S. Bianchi, U.O. Multizonale Nefrologia, Spedali Riuniti Livorno) La frequenza dell' ipertensione arteriosa ed il suo contributo al danno cardiovascolare e renale è enorme. La prevalenza dell ipertensione arteriosa, rilevante in tutte le età della vita, aumenta con l'età e, in molte popolazioni anziane dei paesi occidentali, supera il 40%. Il ruolo patogenetico dell ipertensione arteriosa nel determinismo del danno vascolare a livello di svariati distretti, in particolare cervello e cuore, è ormai dimostrato da innumerevoli trials clinici; altrettanto indiscutibile è l'evidenza che la riduzione dei valori della pressione arteriosa, ottenuta con misure farmacologhe e non, determina una significativa riduzione degli eventi cerebro e cardiovascolari maggiori. Più di recente si è acquisita l'evidenza che l'ipertensione arteriosa svolge un ruolo fondamentale nel determinare la comparsa di un danno renale in pazienti non primitivamente nefropatici e nell'accelerare la progressione del danno renale in pazienti affetti da nefropatia cronica. Negli ultimi anni è apparso infatti sempre più evidente che fra le cause di insufficienza renale cronica terminale responsabile dell'ingresso in programmi di terapia sostitutiva della funzione renale, l'ipertensione arteriosa (assieme al diabete mellito tipo II), rappresenta la condizione clinica più importante. Altre acquisizioni ormai largamente accettate riguardano il ruolo dell'ipertensione arteriosa nel determinare, al pari del controllo metabolico, la comparsa e la progressione delle complicanze micro e macrovascolari nei pazienti diabetici ed il riconoscimento che l ipertensione arteriosa rappresenta un moltiplicatore di rischio cardiovascolare in pazienti ad elevato rischio globale, quali ad esempio quelli affetti da sindrome metabolica. In particolare è ben noto quanto l'associazione ipertensione arteriosa-dislipidemia rappresenti un "lethal duet" in grado non solo di aumentare il rischio vascolare ma di accelerarne la progressione quando già evidente, specialmente in specifiche popolazioni ad elevato rischio quali i diabetici, i pazienti con nefropatia cronica e quelli affetti da cardiopatia ischemica. Nonostante la sempre maggiore consapevolezza del ruolo svolto dall'ipertensione arteriosa nel causare eventi maggiori cerebrocardiovascolari e renali di grande impatto non solo clinico ma anche di politica sanitaria globale (si pensi, come esempio, alla complessità ed agli elevati costi necessari per la realizzazione di programmi di terapia dialitica e/o di trapianto renale) è ancora assolutamente insoddisfacente il numero di pazienti nei quali l ipertensione arteriosa viene diagnosticata e soprattutto quelli nei quali il trattamento consente di ottenere un soddisfacente controllo dei valori pressori. Anche in paesi con organizzazione sanitaria di alto livello, quali ad esempio la Gran Bretagna, i pazienti ipertesi adeguatamente trattati non superano percentualmente un quarto/un quinto del totale dei pazienti ipertesi. Questa relazione scientifica si propone come obiettivi: a) definire l'incidenza e prevalenza dell ipertensione nei pazienti nefropatici, evidenziandone eventuali aspetti peculiari b) discutere i target pressori terapeutici più "protettivi" per la funzione renale c) identificare le strategie terapeutiche più efficaci per ottenere un adeguato controllo della pressione arteriosa nei pazienti nefropatici ipertesi d) discutere in base all evidenza attuale se alcune strategie terapeutiche possano esercitare, a parità di effetto antiipertensivo, un migliore effetto protettivo sul rallentamento della progressione del danno renale e) esaminare criticamente l evidenza scientifica disponibile indicante un effetto positivo dell adeguato controllo dei valori pressori sulla riduzione degli eventi cardiovascolari che costituiscono la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti con nefropatia cronica

4 Ore 14:50-15:50 Caso clinico - Iperteso nefropatico (conduce il Dr. S. Bianchi, U.O. Multizonale Nefrologia, Spedali Riuniti Livorno) Ore 15:50-16:30 Discussione generale Ore 16:30-17:00 Test finale a quiz (Dr. R. Bigazzi, U.O. di Nefrologia e Dialisi, Spedali Riuniti Livorno) Ore 17:00 Chiusura dei lavori Previsto accreditamento presso il Ministero della Salute (ECM).Numero di partecipanti: massimo 150. Costo di partecipazione: gratuito. Il costo include materiale didattico (Manuale, Video sulla misurazione della pressione arteriosa, Accesso gratuito al sito pressionearteriosa.net) Al termine dell evento sarà consegnato l attestato di partecipazione con la certificazione dei crediti ottenuti. Segreteria Organizzativa e Scientifica; BRP Editore, Varese ARSMED, Varese

5 SCHEDA D ISCRIZIONE Il paziente iperteso nella pratica clinica quotidiana 23 Settembre 2006 Grand Hotel San Marco Via Lischi 1 Casciana Terme (PI) Cognome: Nome: Specialità: Data di nascita: Anno di laurea: Indirizzo: Cap: Città: Provincia: Telefono: Cell.: Informativa ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze strettamente connesse all attività di BRP Editore S.r.l.. In particolare potranno essere eventualmente utilizzati in forma anonima per pubblicazioni scientifiche e divulgazione medica, ricerche, indagini e per permettere l invio di stampati informativi e documenti. Il mancato conferimento comporta l impossibilità, per l interessato, di ricevere da BRP Editore S.r.l. comunicazioni relative all attività da esso organizzate. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è BRP Editore S.r.l. Sede legale: Via Parini 18, Besnate (VA) Sede operativa: Via Milano 96, Somma L.do (VA) Italy Firma per autorizzazione: Da spedire alla Segreteria Organizzativa entro il 14/09/2006 via fax allo o formazioneecm@brpeditore.it