L orizzonte della Cooperazione Europa 2020

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1 collana editoriale di: L orizzonte della Cooperazione Europa 2020 Conferenza economica Bologna, 26 marzo 2015 ESTRATTO: Il Welfare sociale e socio-sanitario italiano: crisi di policy o crisi dei modelli di impresa? Quali spazi di mercato inesplorati? di Francesco Longo e Francesco Petracca, CERGAS, Università Bocconi 1

2 titolo: L orizzonte della Cooperazione Europa 2020 Conferenza economica Bologna, 26 marzo 2015 le MAPPE 2015 di LEGACOOP Emilia-Romagna Format Edizioni Bologna Curatore editoriale: Beppe Feltrin editoria@format.bo.it ISBN: Bologna, marzo 2015

3 INDICE VOLUME CARTACEO Introduzione: lavorare per il riposizionamento delle cooperative: alcune chiavi di lettura dei materiali... pag. 5 La situazione attuale, a cura di Aldo Perrella, Responsabile Ufficio certificazioni e Bilanci Legacoop nazionale...» 9 La cooperazione tra il non più e il non ancora, di Guido Caselli, Direttore Ufficio Studi Unioncamere Emilia-Romagna...» 20 Considerazioni per una riflessione sul rapporto cooperazione territorio in Emilia Romagna, a cura di CAIRE, Cooperativa Ingegneri ed Architetti di Reggio Emilia, coordinamento Giampiero Lupatelli...» 68 Considerazioni sulle opportunità, le esigenze e i rischi del co-housing e dell housing cooperativo, a cura di CAIRE (Ricerca commissionata da Legacoop e Confcooperative dell Emilia Romagna)...» 103 Alla ricerca del valore. Orientamenti delle politiche industriali regionali in una fase di transizione, di Silvano Bertini...» 118 Il Welfare sociale e socio-sanitario italiano: crisi di policy o crisi dei modelli di impresa? Quali spazi di mercato inesplorati? di Francesco Longo e Francesco Petracca, CERGAS, Università Bocconi...» 129 La sfida dell innovazione: lo sviluppo dell ICT e i modelli organizzativi per le reti del futuro, a cura di Pricewaterhouse Italy, coordinamento Massimo Pellegrino...» 150

4 IL WELFARE SOCIALE E SOCIO-SANITARIO ITALIANO: CRISI DI POLICY O CRISI DEI MODELLI D IMPRESA? QUALI SPAZI DI MERCATO INESPLORATI? di Francesco Longo e Francesco Petracca, CERGAS Università Bocconi Obiettivi ed indice del lavoro Il presente lavoro ha come obiettivo l analisi delle caratteristiche del welfare sociale e socio-sanitario italiano, discutendo le attuali formule imprenditoriali attive ed i possibili spazi di mercato prospettici. Proprio i produttori rappresentano il focus principale di questo lavoro che, dopo l analisi delle risorse e dei principali servizi del settore socio-sanitario, si concentra sull analisi dei provider, delle loro caratteristiche e delle loro principali problematiche. Ci si focalizza, poi, sui possibili spazi di mercato attualmente inesplorati e che potrebbero costituire il cuore della value proposition emergente. Oltre a penetrare il mercato privato di cura, integrandone le risorse con quelle pubbliche, per le cooperative si presenta la sfida della copertura mutualistica dei rischi legati al mondo socio-sanitario. Fondi nazionali o regionali obbligatori, infatti, sono particolarmente indicati per la socializzazione del rischio di nonautosufficienza, in ragione della scarsa copertura pubblica, specialmente rispetto al comparto socio-sanitario e sanitario. Pertanto l indice del presente documento è articolato nel seguente modo: i confini incerti del welfare sociosanitario italiano; quali diritti è possibile e opportuno assicurare in modo solidaristico?; analisi dei finanziamenti pubblici e privati: quale mix prevalente?; analisi dei principali servizi erogati; analisi della geografia dei produttori per tipo di finanziamento e di servizio; punti di forza e di debolezza dei produttori del sistema di servizi socioassistenziali e sanitari; possibili spazi di mercati inesplorati. I confini incerti del welfare sociosanitario italiano Il settore sociosanitario rappresenta un sistema complesso nel quale tutte le principali funzioni (finanziamento, programmazione, committenza, produzione) sono distribuite tra una molteplicità di attori, con un livello di frammentazione tale da poter affermare che, in Italia, non siamo di fronte a un sistema di welfare sociale e socio-sanitario, ma ad un arcipelago variamente correlato. L incertezza del confine dipende soprattutto dalla distanza che esiste tra il quadro normativo formale e le politiche agite, tra il perimetro del sistema pubblico e l enorme quantità di servizi acquisiti direttamente dalle famiglie, soprattutto nel mercato informale dell assistenza. Nonostante tale parcellizzazione, in seguito alle riforme agli albori del Nuovo Millennio che hanno stravolto i paradigmi dell assistenza sociale, è possibile tracciare una definizione legislativa univoca di settore, seppur dal contenuto definitorio prevalentemente formale. Già la legge 883/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), aveva rivendicato la tutela della salute come concetto olistico che accompagnasse al benessere fisico anche quello psichico. Più recentemente, un ulteriore richiamo ad una visione integrata dei servizi sociali e sanitari è stato dato dalla L.328/2000, relativa alla realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi che alla pianificazione congiunta degli stessi. È però il DPCM 14 febbraio 2001, Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie, a definire attinenti al settore socio-sanitario quelle prestazioni 129

5 per cui nessuna delle due componenti (sanitaria e sociale) prevale sull altra, erogabili in modalità ambulatoriale, domiciliare o residenziale, con il concorso di professionalità di entrambi i mondi e costruendo interventi organici attorno ai soggetti beneficiari, sulla base di valutazioni multidimensionali (proprio in virtù della complessità intrinseca dei problemi sociosanitari). È possibile, conseguentemente, definire anche le aree a cui tali interventi sono afferenti (Brizzi e Cava, 2003): l area materno-infantile; l area anziani e persone nonautosufficienti con patologie cronico degenerative; l area disabilità; l area delle patologie psichiatriche e della salute mentale; l area delle dipendenze da droga, alcool e farmaci; l area delle patologie per infezioni da HIV e patologie terminali. La precisa tassonomia tracciata, oltre a consentire una classificazione più puntuale del settore socio-sanitario, mette in luce le interdipendenze di queste prestazioni in cui si integrano elementi di natura eterogenea ed è necessario considerare le problematiche non solo del malato ma anche del contesto familiare che lo circonda. Il settore sociale (o socio-assistenziale) in senso stretto ha confini labili ed incerti, avendo a sua volta un focus olistico sull individuo, ricercando il suo equilibrio piscologico, relazionale, economico per un pieno inserimento nel tessuto delle relazioni sociali lungo fisiologiche traiettorie di evoluzione esistenziale. Il settore sociale come target privilegiati considera: le forme di povertà e deprivazione sociale esistenti; la componente socio-assistenziale per gli anziani; la componente socio-assistenziale per i disabili; gli adulti in difficoltà, per ogni tipi di problemi: homeless, rifugiati, borderline psichiatrici, ex tossicodipendenti, ex carcerati; minori con disagi propri o della famiglia di appartenenza; donne in difficoltà o maltrattate. L approccio olistico all individuo ed al suo tessuto relazionale determina, per il settore sociale, forti interdipendenze non solo con la componente socio-sanitaria e sanitaria, ma anche con il settore educativo, con le politiche per la casa e per il lavoro, con il settore culturale e sportivo. Se si aggiunge che, alla complessità insita nel settore sociale e sociosanitario stesso, si va progressivamente aggiungendo la problematicità imposta dalla crisi socio-economica e dai cambiamenti socio-demografici in corso, appare evidente come il settore sociale e socio-sanitario risultino estremamente controversi e frammentati a livello locale. In mancanza di una visione unitaria di sistema che definisca confini ed indirizzi dello stesso, l azione ricompositiva è nelle mani, per i singoli interventi, delle aziende produttrici dei servizi che definiscono le dinamiche strategiche ed evolutive del sistema (Del Vecchio, 2012) o, laddove questa manchi o sia parziale, addirittura nella disponibilità delle famiglie. Questo aspetto determina forti profili di iniquità, dipendendo l accesso ai servizi dalle competenze ricompositive delle famiglie che sono direttamente correlate al livello socio-culturale ed alla ricchezza delle reti sociali in cui sono inserite, correndo il rischio di impatti regressivi nell accesso ai servizi. In questo lavoro usiamo da ora in poi il termine settore socio-sanitario, includendo sia la componente socio-assistenziale, sia quella sanitaria a forte rilevanza sociale, senza più specificazione, se non quando necessario. Quali diritti è possibile e opportuno assicurare in modo solidaristico? La raccolta delle risorse per garantire i servizi socio-sanitari può avvenire tramite il sistema fiscale, oppure tramite altre forme di intermediazione come le 130

6 mutue solidaristiche o tramite classici schemi assicurativi. La carenza attuale e prospettica dei finanziamenti pubblici interroga a fondo quali siano i migliori schemi possibili di intermediazione. A questo proposito occorre riflettere su tre dimensioni: il contenuto assicurativo rispetto alla policy pubblica; l oggetto assicurato; la natura della forma di intermediazione. out, garantendo però la possibilità di diversificare alcuni elementi periferici del servizio per coloro che hanno maggiori capacità di spesa o assicurative. Un fondo complementare introduce invece logiche assicurative o solidaristiche per i diritti che non sono coperti formalmente o sostanzialmente dal sistema pubblico. Si tratta quindi di una estensione di sistemi di protezione socializzati, tanto più solidaristici quanto più tendono ad essere universalistici. Il contenuto assicurativo può essere, rispetto al servizio pubblico, sostitutivo, integrativo o complementare. Contenuto assicurativo rispetto alla policy pubblica Il prodotto intermediato è di natura sostitutiva se copre gli stessi diritti/ servizi già offerti dallo schema pubblico, semplicemente inducendo un mercato distinto e proprio di produttori, che si differenziano da quelli garantiti dal sistema pubblico. I servizi intermediati di natura sostitutiva tendono, fisiologicamente, a dividere i sistemi di offerta in due categorie: quelli pubblici, che rischiano di avere minori risorse per utente e quindi di disporre di standard più bassi e di perdere i professionisti più accreditati e quelli privati intermediati, a cui si contrappongono quelli assicurati a standard superiori e con i migliori professionisti. Inevitabilmente, questo schema incentiva gli assicurati a spingere a favore della possibilità di opting out, ovvero di lasciare la protezione pubblica ed il correlato contributo fiscale. Fondi integrativi mantengono invece tutti gli utenti nello stesso perimetro di servizio pubblico, offrendo però agli assicurati la possibilità di comprarsi degli upgrading dei servizi, come prestazioni alberghiere superiori, la scelta del professionista, l utilizzo di medical device di standard superiori, ecc. In questo modo il cuore del servizio rimane identico per tutti i cittadini e, quindi, non vi sono giustificazioni possibili per l opting Si possono assicurare liste di prestazioni o bisogni sociali, socio-sanitari, sanitari o un mix di essi. L oggetto assicurato La scelta dell oggetto assicurato determina significativamente se il meccanismo di intermediazione risulta sostitutivo, integrativo o complementare. Se si assicurano portafogli di servizi o diritti già garantiti sostanzialmente dal sistema pubblico lo schema assicurativo inevitabilmente risulta sostitutivo. Viceversa, se si assicurano diritti garantiti solo formalmente o neanche previsti dalle politiche pubbliche, lo schema risulta fisiologicamente complementare. A questo proposito giova ricordare che il SSN garantisce il 77% dei consumi sanitari del paese, in linea con quanto avviene nei più sviluppati sistemi sanitari d Europa come in Francia, in Germania o in UK. A conferma del ruolo residuale che riescono ad occupare assicurazioni e fondi in sanità in presenza di un SSN universalistico, si sottolinea il fatto che oggi coprono quasi 9 milioni di italiani (15%), ma raccogliendo solo il 2% delle risorse finanziarie del sistema, a dimostrazione che il loro ruolo rimane marginale. Fig. 1 Al contrario la LTC (Long-Term Care) per la non autosufficienza in Italia ha una copertura media del 25% nelle regioni con i welfare pubblici più sviluppati 131

7 (es. Emilia Romagna o Lombardia), che scende al 5% nelle regioni con sistemi di protezione pubblica più fragili (es. Calabria o Campania). Fig. 2 Per LTC si intendono tutte le forme di cura della persona ed assistenza sanitaria che abbiano natura continuativa e siano fornite lungo un periodo di tempo esteso. In questo campo si rileva, quindi, un area pari al 75% dei bisogni che il sistema pubblico non riesce assolutamente a coprire e le cui prospettive sono, purtroppo, di ulteriore indebolimento, anche alla luce del peggioramento Figura 1 - Confronto internazionale: spesa sanitaria pro-capite ($PPA) e scomposizione % per finanziatore (pubblico/privato) Fonte: Elaborazione CERGAS su dati WHO (anno rilevazione: 2011) Figura 2: Posti disponibili in strutture sanitarie residenziali e semiresidenziali Regione Strutture Residenziali Strutture Semi- Residenziali Numero posti Totale x abitanti % Popolazione Anziana PROV. AUTON. TRENTO ,5% VENETO ,1% PROV. AUTON. BOLZANO % LOMBARDIA* (2012) ,4% EMILIA ROMAGNA ,0% FRIULI VENEZIA GIULIA ,5% PIEMONTE ,5% TOSCANA % UMBRIA ,5% LIGURIA ,1% ABRUZZO ,0% MARCHE ,7% LAZIO ,7% SARDEGNA ,7% VALLE D`AOSTA ,6% PUGLIA ,6% BASILICATA ,5% CALABRIA ,5% SICILIA ,3% CAMPANIA ,3% MOLISE ,1% ITALIA % Fonte: Ministero della Salute; *DGR 116, 14/5/

8 demografico in arrivo. Allo stesso modo, l odontoiatria è coperta dal sistema pubblico al 10% del bisogno, lasciando scoperto il 90% delle prestazioni che sono pagate interamente dalle famiglie italiane. Fig. 3 A questo dato si deve aggiungere la considerazione che circa il 50% degli italiani riesce a garantirsi cure odontoiatriche del tutto insufficienti, il che diminuisce ulteriormente il reale tasso di copertura del bisogno. L area della LTC e dell odontoiatria sono, pertanto, due ambiti di diritti dove la nascita di forme di intermediazione risulterebbero di tipo complementari, a rafforzamento del sistema di copertura pubblica, diversamente dall intervento in ambito sanitario, che ha una probabilità del 77% di essere di natura sostitutiva e quindi pericolosamente divaricante rispetto a principi di uniformità ed equità tra i cittadini. Le soluzioni da proporre, per essere davvero efficaci, devono allora presentare il carattere dell obbligatorietà o della forte incentivazione che sostiene l universalismo. La natura della forma di intermediazione Tanto più una forma di protezione sociale tende all universalismo tanto più potenzialmente risulta solidaristica ed equa; viceversa, meno sono gli iscritti, più aumentano i profili di iniquità verso coloro che non riescono a partecipare a meccanismi di ridistribuzione dei rischi. Allo stesso modo, se uno schema assicurativo è locale o regionale, risulta meno solidaristico, rispetto ad uno schema nazionale. Purtroppo, la tendenza attuale in Italia, ovvero creare fondi aziendali, per categoria professionale e su base volontaria, è all opposto di quanto sarebbe razionale e auspicabile. Soluzioni volontarie, infatti, risultano scarsamente appealing, perché richiedono ai cittadini contribuzioni prolungate nel tempo con la possibilità di godere dei frutti solo in un futuro che potrebbe essere lontano, come nel caso della non-autosufficienza. È per questo che le poche iniziative attuate riscuotono tassi di adesione fortemente contenuti con annesso rischio di selezione sfavorevole dell utenza e la conseguenza che l economicità della soluzione è compromessa. Inoltre, si tratta di un settore che intrinsecamente non è adatto al mondo assicurativo puro, perché del rischio in senso attuariale non possiede i caratteri dell aleatorietà e circostanzialità assumendo, piuttosto, i Figura 3 Incidenza spesa privata per visite specialistiche per settore 133

9 caratteri della vulnerabilità (CERC, 1993), con un incidenza vicina al 20% nel caso della non-autosufficienza anziana. È ovvio che diventa necessario, per le mutue, instaurare un rapporto di collaborazione con l amministrazione pubblica, il regista di queste operazioni, e supportarla nel percorso istituzionale della riforma per poi assumere il ruolo principale in fase operativa. A titolo d esempio la mutua per la LTC in Germania è nazionale e obbligatoria per tutti i cittadini, con una contribuzione proporzionale al reddito (1% del reddito lordo), pagata al 50% dai lavoratori e al 50% dai datori di lavoro. questo caso si tratta, nei fatti, di un vero patto sociale, dove i contribuenti di oggi pagano le prestazioni dei bisognosi di oggi, all interno di logiche solidaristiche tra generazioni e territori. Fig. 4 Lo spirito che anima le mutue cooperative è coerente con un orientamento verso oggetti assicurati che risultino complementari alle politiche pubbliche e non sostitutivi, che tendano ad essere universalistici su scala nazionale (o almeno regionale) in una logica a ripartizione, ovvero di solidarietà sociale complessiva. Figura 4 Riepilogo forme di intermediazione RIEPILOGO POSSIBILI FORME DI INTERMEDIAZIONE Contenuto assicurativo Oggetto assicurato Natura della forma di intermediazione Sostitutivo, copre gli stessi servizi/diritti offerti dal pubblico; Integrativo, sono previsti upgrading per diversificare i servizi offerti; Complementare, introduce logiche solidaristiche per diritti e servizi attualmente esclusi dalla copertura pubblica. 1. Servizi sociali; 2. Servizi socio- sanitarie; 3. Prestazioni monetarie; 4. Mix tra le precedenti opportunità. 1. Volontaria/Obbligatoria; 2. Ripartizione/Capitalizzazione; 3. Locale/Regionale/Nazionale. Inoltre lo schema assicurativo può essere a capitalizzazione oppure a ripartizione. Nello schema a capitalizzazione, si accumulano i versamenti dell assicurato, che vengono utilizzati nel momento del bisogno, dopo un processo di accumulo progressivo nel tempo, che garantisce anche una rendita che accresce il fondo disponibile. Questo schema è particolarmente adatto per potenziali accadimenti avversi a bassa probabilità. All opposto lo schema a ripartizione è un meccanismo ridistributivo tra gli assicurati, particolarmente adatto per rischi certi, come la LTC (quasi tutti rimaniamo non autosufficienti per qualche mese prima di morire) o l odontoiatria. In Analisi dei finanziamenti pubblici e privati: quale mix prevalente? Ad una tassonomia dei servizi piuttosto precisa non corrisponde la possibilità di definire in modo agevole il perimetro della spesa sociosanitaria. Le stime più puntuali della spesa sociosanitaria pubblica parlano di 56,6 miliardi di euro, con una spesa pro-capite per cittadino residente pari a circa 950. Secondo i dati del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, circa 47 miliardi sono attualmente impiegati per i due più grandi capitoli di spesa: l assistenza sociosanitaria per invalidità e quella per non-autosufficienza. Anche questa somma, però, è frutto di prestazioni diverse e va pertanto ulteriormente scomposta tra risorse dei Fondi Sanitari 134

10 Regionali (FSR) e quelle gestite a livello centrale e destinate al finanziamento di prestazioni monetarie. La quota proveniente dai FSR è pari a circa 11,6 miliardi, è finanziata dal Fondo Sanitario Nazionale e garantisce la copertura dei servizi di assistenza domiciliare e residenziale, oltre che protesica. I restanti 34,4 miliardi di euro (1 miliardo è allocato per detrazioni di spese mediche) finanziano una varietà di trasferimenti monetari (pensioni, indennità, rendite) tutti concessi all avvenuta verifica di una condizione di invalidità o dipendenza. Due sono le residue voci di spesa: 2 miliardi di euro di spesa sociosanitaria sono finanziati sempre dal SSN per l area materno-infantile e per le dipendenze; la spesa socio-assistenziale netta dei Comuni, di frequente impiegata per il finanziamento di interventi sociosanitari, che ammonta a 7 miliardi di euro annui. Fig. 5 Le principali osservazioni che derivano dall analisi dell articolazione della spesa socio-sanitaria pubblica appena analizzata e sintetizzata in Figura 5 sono due: 1. la Costituzione assegna al regime della competenza esclusiva delle Regioni l assistenza socio-sanitaria, ma i fondi regionali si limitano ai 13 miliardi finanziati dai rispettivi FSR a fronte dei già citati 36 miliardi di euro di fonte nazionale (trasferimenti INPS): è evidente lo squilibrio tra quanto attribuito per legge alle Regioni e la situazione effettiva che sposta decisamente le prerogative di governo all amministrazione centrale; 2. nel sistema socio-sanitario italiano prevale la monetizzazione dei bisogni rispetto all erogazione di servizi inkind 1. Pur trattandosi, infatti, di un settore teoricamente incentrato sui servizi, quasi il 65% delle risorse totali sono allocate per trasferimenti monetari alle famiglie, mentre solo un terzo è destinato al Figura 5 Articolazione della spesa socio-sanitaria pubblica Fonte: Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 135

11 finanziamento ed alla produzione di servizi reali. Il tutto si traduce in circa 360 di spesa pro capite per cittadino residente per servizi gestiti da vari attori pubblici, mentre i trasferimenti monetari trasferiti ai cittadini, che decidono in quasi totale autonomia come allocarli, ammontano a 590 pro capite circa. Particolarmente interessante e rilevante a questo riguardo è il confronto tra la distribuzione delle risorse per spesa sociosanitaria e sociale in Emilia-Romagna e Lombardia. Fig. 6 Come si può notare dalla Figura 6, pur trattandosi di due sistemi basati su valori trainanti molto differenti, la distribuzione delle risorse mostra come, in entrambi i contesti, più di due terzi delle risorse siano direttamente gestite dalle famiglie, con una leggera prevalenza in Lombardia. Al contrario, la spesa diretta per servizi pubblici è pari a poco meno di 300 procapite in Lombardia, mentre in Emilia- Romagna cresce fino a 347 pro-capite. È fondamentale, dunque, il ruolo degli utenti che contribuiscono non solo a livello Figura 6 Spesa socio-sanitaria pubblica in Emilia Romagna e Lombardia Fonte: Elaborazione Cergas,

12 di autoproduzione dell assistenza, ma anche tramite significativi livelli di spesa out-of-pocket 2. A differenza di quanto avviene per la spesa pubblica, però, non è possibile quantificare con certezza la spesa privata netta per il settore socio-sanitario. Da un lato, infatti, la spesa privata delle famiglie è finanziata in modo cospicuo dai trasferimenti monetari INPS; dall altro le prestazioni acquistate sul mercato privato rientrano spesso nell economia sommersa e risultano, pertanto, di difficile valutazione. Va, inoltre, sottolineato che, nel caso dell ambito socio-sanitario, è cospicua anche la compartecipazione al costo dei servizi core imposta ai beneficiari dei servizi, il che contribuisce ad incrementare ulteriormente il peso della spesa privata. Stime recenti parlano di 76,73 di spesa privata pro-capite, corrispondenti a 179,49 a famiglia (Del Vecchio et al., 2013). Di questi, circa 40 pro-capite sono destinati alla nonautosufficienza, per un totale della spesa privata out of pocket delle famiglie di circa milioni di euro per la sola LTC. I volumi di spesa complessivi, come visto, risultano considerevoli; tuttavia, a causa della forte frammentazione a livello istituzionale che si riflette su tutte le funzioni fino alla produzione delle prestazioni socio-sanitarie, quota parte del possibile valore collettivo viene distrutta e si riduce fortemente l efficacia del sistema stesso. Analisi dei principali servizi erogati In un sistema così complesso, in cui manca un chiaro quadro regolatorio ed una vision complessiva, è altissimo il grado di frammentazione anche a livello di servizi offerti. Si analizza, di seguito, il sistema di servizi corrente per la Long- Term Care anziani e per la disabilità adulta (si intendono le persone comprese nella fascia d età che va dai 15 ai 64), aree per le quali sono impiegati i fondi per il sociosanitario quasi nella loro totalità. Per quel che riguarda gli interventi destinati alla non-autosufficienza (NA) ed invalidità degli anziani si possono individuare due macro-categorie: 1. le prestazioni cash, per le quali si prevede un trasferimento monetario all individuo il cui utilizzo può essere o meno vincolato; 2. i servizi reali, che si distinguono in tre principali categorie in funzione del setting d intervento: servizi residenziali, servizi semi-residenziali, servizi domiciliari. Le prestazioni monetarie includono varie misure sviluppatesi nel tempo ed erogate da soggetti diversi che hanno il compito di sostenere i caregivers 3 familiari nell organizzazione ed erogazione del supporto al proprio caro. La principale tra queste è l indennità d accompagnamento, erogata dall INPS sia agli anziani nonautosufficienti sia agli invalidi di età inferiore ai 65 anni. Istituita con la L.18/1980, e successivamente modificata dall art.1 della L. 508/1998, spetta agli anziani dipendenti ed agli invalidi civili totali che, a causa di minorazione fisica o psichica, siano nell impossibilità di deambulare autonomamente e richiedano, quindi, l aiuto permanente di un accompagnatore per svolgere le funzioni primarie. L importo monetario corrispondente viene ogni anno aggiornato e consiste, per il 2014, in un ammontare fisso mensile pari a 504,07, senza alcun vincolo di utilizzo. Attualmente circa due terzi degli anziani non-autosufficienti ricevono l indennità INPS, con una rilevante variabilità tra contesti regionali e maggiori tassi di fruizione nelle regioni meridionali. L indennità INPS non costituisce l unico trasferimento monetario esistente: i comuni sono responsabili di altre prestazioni cash per la non-autosufficienza. Per garantire, infatti, ulteriore sostegno economico alle famiglie, nella seconda metà degli anni 90 sono stati istituiti assegni di cura e voucher. Si tratta di strumenti che rivestono, complessivamente, un ruolo marginale nella gestione della NA ed i cui criteri per l assegnazione e l importo variano in modo capillare su tutto il territorio. Gli assegni di cura sono prestazioni monetarie pure, senza vincolo d uso ma con la previsione di verifiche periodiche; i voucher, invece, rappresentano titoli per l acquisto di prestazioni sociali presso 137

13 strutture accreditate e costituiscono, per gli enti locali, una modalità alternativa alla produzione diretta di servizi di cura. Fig. 7 Ai benefici monetari appena analizzati si affiancano le varie tipologie di servizi disponibili. I servizi residenziali prevedono l assistenza continuativa presso strutture specializzate, che hanno denominazione e forma diversa a seconda della regione considerata. Si tratta di un servizio che garantisce un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello alto di assistenza tutelare e alberghiera (DPR 14/1/1997). Al finanziamento di queste prestazioni contribuiscono i SSR per la quota sanitaria, mentre, per quanto riguarda la quota sociale/alberghiera, il costo è in capo agli utenti, a meno di un eventuale partecipazione da parte del Comune di residenza. I servizi semiresidenziali, invece, rappresentano una soluzione di tipo intermedio ed offrono un alternativa al ricovero a tempo pieno. Si tratta di strutture di tipo diurno, che sostengono anziani solitamente in condizioni di parziale autosufficienza e permettono alla famiglie di condividere il carico assistenziale con gli operatori professionali. L altra sfera dei servizi pubblici in-kind è rappresentata dai servizi domiciliari che sono garantiti principalmente da due attori del sistema: le ASL ed i Comuni. Le ASL organizzano l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), un servizio che consente ai non-autosufficienti di essere assistiti presso il proprio domicilio da infermieri professionisti, ritardando così l istituzionalizzazione. I Comuni, invece, sono responsabili dell organizzazione del Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD), servizio caratterizzato da una ridotta valenza sanitaria delle prestazioni e dal prevalere del contenuto sociale delle stesse. Spesso, a livello operativo, il servizio domiciliare comunale è offerto in convenzione con organismi privati ed organizzazioni di volontariato. Come si ha modo di osservare in Figura Figura 7 Numero di beneficiari e tassi percentuali di fruizione dell indennità di accompagnamento Fonte: Elaborazione 4 rapporto Network Non-Autosufficienza, 2013 su dati ISTAT

14 8 per quanto riguarda l ADI, la presa in carico degli anziani tramite il servizio domiciliare integrato è estremamente variegata a seconda dei territori considerati, come risultato di differenti sistemi di policy. Così la copertura del bisogno tramite ADI è estremamente ridotta nei territori montuosi ed al Sud, mentre in Emilia Romagna raggiunge percentuali superiori al 60%. Fig. 8 Inoltre, per entrambi i servizi domiciliari, si rilevano livelli di intensità assistenziale talmente limitati (siamo, in media, nell ordine delle 2 e 3 ore settimanali rispettivamente per ADI e SAD per caso trattato) che la copertura dei bisogni è certamente solo parziale. Complessivamente, i tassi di copertura dei servizi in-kind sono estremamente limitati e raramente superano il 30%. Più in dettaglio, si considerino, per esempio, i tassi di copertura dei bisogni nell Area Vasta della Regione Emilia-Romagna che, come si è visto, ha un modello di assistenza fortemente incentrato sulla domiciliarità. Fig. 9 Come si può notare dalla Figura 9, i tassi di copertura totali, considerando i servizi residenziali e domiciliari insieme Figura 8 Andamento % anziani NA trattati in ADI nelle diverse regioni, Figura 9 Tassi di copertura anziani, Province di Bologna e Ferrara Fonte: Ministero della Salute, 2013 Fonte: Rielaborazioni CERGAS 2012 su dati Regione, AUSL e Comini 139

15 agli assegni di cura di natura locale, raggiungono il 37% nella provincia bolognese se si considera la spesa totale includendo quella delle famiglie, mentre sono pari al 28% se si considerano solo i finanziamenti pubblici. Ancora più bassi sono i dati relativi alla provincia di Ferrara, per cui la copertura di natura solo pubblica è pari al 21%. Simile a quella per la nonautosufficienza è la conformazione dei servizi per i disabili. Anche in questo caso sono forti le differenze a livello regionale, ma le prestazioni offerte si posizionano, a seconda del livello di gravità del caso considerato, lungo lo stesso continuum individuato per il sistema per la nonautosufficienza. Esistono, dunque, servizi domiciliari di ADI e SAD destinati ai disabili, oltre a specifici servizi residenziali. I Centri Diurni per Disabili (CDD) sono centri diurni che accolgono disabili con differenti livelli di gravità, per ognuno dei quali è previsto un diverso rapporto assistenziale. Due sono, invece, le principali forme di strutture residenziali: le Comunità Socio-Sanitarie per disabili (CSS) sono comunità di accoglienza residenziale continuativa, indirizzate a persone prive di sostegno familiare ed organizzate secondo diverse soluzioni abitative; le Residenze Sanitarie assistenziale per Disabili (RSD), invece, accolgono quei disabili che richiedono interventi sia di assistenza sanitaria che sociali tali da richiedere la permanenza in residenza. Fig. 10 Anche per i disabili la copertura dei Figura 10 Tassi di copertura anziani, Province di Bologna e Ferrara Territorio Provincia di Bologna Di cui Imola Territorio Provincia Ferrara Stima persone disabili adulte (18-64) Posti in strutture residenziali Posti in strutture semiresidenziali TASSO DI COPERTURA STRUTTURE % 10% 15% Utenti AD Intensità AD (ore medie settimanali per singolo utente) 6,0 1,6 2,7 Utenti SAD Assegni di cura TASSO DI COPERTURA COMPLESSIVO 32% 34% 32% Fonte: Rielaborazioni CERGAS 2012 su dati Regione, AUSL e Comini 140

16 bisogni tramite servizi si aggira attorno al 30%. Analizzando nuovamente le province emiliane di Bologna e Ferrara, si può notare come la copertura complessiva del bisogna raggiunga, appunto, il 32% per entrambe le provincie. Se, però, a Bologna la copertura tramite servizi residenziali e semiresidenziali prevale e garantisce la copertura del 19% del bisogno, a Ferrara il tasso di copertura in strutture è pari al 15%, mentre è maggiore la copertura tramite servizi domiciliari. A questo riguardo bisogna, però, sottolineare che a Bologna, pur essendoci una copertura percentuale dei disabili inferiore, l intensità assistenziale è più che doppia. Infine, per quanto riguarda l area materno-infantile, i principali servizi erogati dal SSN sono interventi relativi all assistenza consultoriale (prestazioni mediche, sociali e psicologiche), le attività inerenti l interruzione volontaria di gravidanza, la protezione dei minori in stato di abbandono anche tramite affidi ed adozioni e gli interventi di prevenzione, assistenza e recupero psicoterapeutico di minori vittime di abuso. I Comuni, invece, si fanno carico degli interventi a favore di minori soggetti a provvedimenti dell autorità giudiziaria e delle prestazioni di sostegno economico e sociale in favore di famiglie disagiate. Anche dall analisi dei principali servizi del settore socio-sanitario emerge la forte frammentarietà, sedimentatasi nel tempo, che è sempre più in contrasto con il quadro epidemiologico e sociale da affrontare. Emerge, dunque, la necessità di una maggiore ricomposizione. Attualmente, invece, sono le famiglie a dover ricomporre la confusa azione delle amministrazioni e ricercare le prestazioni che più si avvicinino al bisogno espresso dal proprio familiare. Altro risultato di questa impostazione di policy così frammentata è che la razionalizzazione delle prestazioni stesse è assai limitata, tanto che una larga parte dei soggetti percepisce, direttamente o indirettamente, più di una prestazione in un sistema in cui è assente una valvola di regolazione dei cumuli (Mazzotti, 2011). Analisi della geografia dei produttori per tipo di finanziamento e di servizio L estrema frammentarietà riscontrata a livello di governance e di programmazione si ritrova anche per quel che riguarda la produzione di servizi. Nel tempo, infatti, si è sempre più accentuata la tendenza ad affidare la produzione dei servizi core dei vari settori del socio-sanitario a soggetti terzi, tendenzialmente privati, andando così ad accentuare la distanza tra il committente pubblico acquirente ed i produttori. Si sono così moltiplicate le tipologie di soggetti che operano come produttori: agli istituti pubblici, principalmente tramite Aziende pubbliche di servizi alla persona, si sono affiancati, fino a prevalere, produttori privati for profit o sociali, ovvero Cooperative sociali, Fondazioni ed altro. La forte crescita del numero di strutture private accreditate è mostrata dai trend positivi tra il 2005 ed il 2008 nei due principali segmenti di offerta sociosanitaria residenziale: nei servizi semiresidenziali la variazione è stata pari al 3,8%, mentre nel residenziale si è arrivati al 5,8% (Fonte: Ministero della Salute, 2011). Nel 2008 la presenza di strutture pubbliche nel settore semiresidenziale era decisamente superiore rispetto al segmento residenziale: le strutture diurne pubbliche erano, infatti, pari a 979 (41% del totale) contro le (58,3%) private accreditate; nel settore residenziale, invece, le strutture private accreditate prevalgono nettamente ed hanno raggiunto nel 2008 le unità accreditate (73,3% del totale) contro le pubbliche (26,7%). Si tratta, comunque, di dati non aggiornatissimi a cui va aggiunta la completa assenza di dati relativi al setting domiciliare ad ulteriore testimonianza dell assenza di puntuali sistemi conoscitivi che consentano di ricollegare erogatore e beneficiario della singola prestazione e della conseguente mancanza di solide basi quantitative su cui orientare il dibattito. 141

17 Una caratteristica comune a tutti i produttori di servizi socio-sanitari è la tendenza a focalizzarsi su uno specifico ambito di cura o su singoli segmenti di disagio, spesso a livello locale. È quindi impossibile offrire una filiera di servizi per la LTC che sia completa - ad es. assistenza a domicilio, a cui aggiungere il periodo di respite care, il counseling alla famiglia, l eventuale ricovero o hospice (Notarnicola, 2012). L estrema frammentazione sul versante produttivo è acuita dalle dimensioni dei produttori, estremamente ridotte. Pur in assenza di dati puntuali per ogni setting assistenziale (nel 2010 il numero medio di posti letto in strutture residenziali pubbliche era pari a 53), il settore mostra tutta la sua scarsa industrializzazione soprattutto nel confronto con i produttori di servizi in sanità (Fosti et al., 2012). Le aziende sanitarie hanno in media un bilancio annuo di milioni, 30 volte maggiore rispetto al fatturato medio di un azienda, pubblica o privata che sia, di produzione di servizi socio-sanitari. Oltre alle evidenti diseconomie di questo problema dimensionale, si ribadisce ancora una volta che diventa allora compito delle famiglie ricomporre l insieme di servizi appropriato, il che genera ulteriore iniquità legata alle differenze nelle competenze e nel capitale umano delle famiglie (Longo, Tanzi, 2010). Ad ogni modo, è in corso, soprattutto alla luce delle dinamiche imposte dalla recente crisi, l aumento di fusioni o accordi di partnership tra produttori, in modo da accrescere la dimensione media e generare vantaggi nella gestione amministrativa e del procurement, oltre alla possibilità di condividere risorse umane e materiali. Seppure solo parzialmente, e solo in alcuni contesti locali, è cresciuta di recente l imprenditorialità e l attenzione alla gestione strategica, il che ha anche permesso ad alcune strutture di risalire la filiera. Si va sviluppando, quindi, una sempre maggiore polarizzazione tra pochi attori di grandi dimensioni che diventano sempre più concentrati, tramite fusioni o acquisizioni di altri players, ed una pletora di tanti piccoli produttori locali. Un altra importantissima peculiarità dei produttori socio-sanitari è il loro quasi esclusivo orientamento al mercato pubblico. Guardando, ad esempio, alle Cooperative sociali, circa il 66% di queste registrava nel 2008 entrate principalmente di natura pubblica, come media ponderata tra il 73% delle cooperative di tipo A, estremamente orientate al pubblico nell offerta dei loro servizi socio-sanitari, ed un valore più moderato per le cooperative sociali di tipo B che si assestavano su un 53% (CNEL, ISTAT, 2008). Più in generale, in una recente ricerca su un panel variegato di aziende produttrici, si è rilevato che il 90% dei fatturati dei produttori è legato al mercato della committenza pubblica (Fosti et al., 2014). Questi dati sono particolarmente allarmanti se si tiene presente che, come analizzato in precedenza, oltre i due terzi delle risorse sono nella diretta disponibilità delle famiglie. Per completare il quadro estremamente frammentato dei produttori, proprio in virtù di questa ingiustificata assenza dal mercato privato della cura, bisogna ribadire che la quota maggioritaria della produzione di assistenza sociosanitaria è delegata al cosiddetto informal care, aspetto peculiare del welfare sociosanitario italiano. Le famiglie, infatti, gestiscono parte importante degli interventi tramite risorse proprie e risultano fondamentali per la tenuta complessiva del sistema. Anche in questo caso i dati sono parziali e non puntuali per via dell alta prevalenza del sommerso, ma estremamente rilevanti. In Italia si stimano, complessivamente, badanti (IRS, 2008). Di queste circa sono immigrate, anche se i recenti trend sociali hanno portato ad un aumento delle assistenti familiari italiane in coincidenza con la crisi e col sempre maggiore inserimento societario delle immigrate. Anche per i disabili si rileva una preponderanza dell autoproduzione: la maggior parte della popolazione disabile con più di 5 anni vive in famiglia 142

18 (ISTAT, 2006). L autoproduzione familiare comporta in numerosi casi anche la gestione diretta dell assistenza, sia per impossibilità economica di delegarla a badanti sia per volontà di mantenere per se le attività più gratificanti dell assistenza al proprio caro. Per citare un dato, in Lombardia attualmente oltre il 30% degli anziani non-autosufficienti è escluso da programmi in-kind pubblici e non è assistito da badante, perciò dipende interamente dall assistenza della famiglia e dalla solidarietà organizzata. Tuttavia, le dinamiche sociali portano a reti familiari sempre più snelle per via dell allungamento della vita media: invecchiano così anche gli stessi caregiver, tanto che nell ultimo decennio l incremento quantitativo più consistente di questi ultimi si è concentrato proprio nella fascia dai 55 anni in su. La progressiva incapacità dei caregiver familiari ed amicali di sostenere carichi di cura crescenti è testimoniata dalla riduzione delle ore di aiuto. Si tratta, in definitiva, di un sistema che delega oneri eccessivi alle famiglie, scarsamente supportate nelle loro iniziative e decisioni e la cui tenuta psicologica, oltre che finanziaria, è messa a dura prova. Il problema dimensionale impedisce sia di rendere più efficiente la gestione centralizzando alcune funzioni che di fornire una filiera integrata di servizi, cosicché spetta alle famiglie ricostruire un pacchetto di servizi integrati. Punti di forza e di debolezza dei produttori del sistema di servizi socio-assistenziali e sanitari In un sistema d offerta così frammentato come quello appena analizzato prevalgono le criticità derivanti da una geografia così poco sinergica. In prima battuta bisogna sottolineare che le prestazioni offerte dagli operatori sociosanitari risultano scarsamente appropriate, perché poco aderenti agli effettivi bisogni delle persone. Nel settore socio-sanitario, infatti, è l offerta che determina il bisogno: i sistemi d offerta che si sono andati ad affermare sono contenitori rigidi e definiti. I principali servizi, infatti, sono modulati più sulla base delle capacità dell ente erogatore che sui fabbisogni dell utente. Così, di fatto, è l offerta a determinare la domanda: le caratteristiche dell utenza selezionata dal committente pubblico sono basate sulle qualità delle strutture presenti sul territorio più che su un analisi puntuale degli effettivi bisogni dell utente. Si riducono, in questo modo, i livelli di efficacia raggiunti, oltre al grado di copertura dei bisogni, e all utente non resta che incasellarsi nella offerta standardizzata esistente. Un altra evidente problematica è legata alle dimensioni estremamente limitate dei produttori ed all alto grado di specializzazione analizzati nel precedente paragrafo. Se da un lato una profonda specializzazione permette di padroneggiare una nicchia di mercato, garantendo, in linea teorica, livelli più elevati di economie ed efficienza nelle prestazioni e maggiori possibilità di innovazione, sono molteplici le criticità legate a questo sistema. La scarsa flessibilità e l organizzazione poco sinergica delle prestazioni offerte, intanto, impongono alle famiglie di costruire da sole un pacchetto di interventi integrati, combinandoli in un piano assistenziale fai-da-te e dovendo ricorrere, pur all interno della stessa tipologia di disagio, a tanti professionisti diversi quante sono le tipologie di servizi necessarie. Ma è soprattutto il problema dimensionale a generare le criticità (Fosti et al., 2012) che andiamo a descrivere: problema di back-office: non si coglie l opportunità di rendere più efficiente la gestione tramite la centralizzazione di alcune funzioni quali gli acquisti, il facility management e la gestione del personale. Si potrebbe, infatti, prevedere una gestione accentrata del procurement e, in generale, delle risorse aziendali, 143

19 con percorsi di formazione e personale condivisi. I dipendenti, infatti, potrebbero ruotare tra le varie strutture in modo da migliorare le condizioni di lavoro e affrontare con più tranquillità le situazioni giornaliere di sostituzione; problema di front-office: per via della settorializzazione molto accentuata, i produttori sono raramente in grado di fornire la filiera integrata dei servizi per ogni singolo tipo di utenza (non soltanto combinando assistenza domiciliare e residenziale, ma anche limitandosi ad offrire tutti i servizi relativi ad uno specifico setting), non riuscendo a garantire un interfaccia unica agli utenti. Particolarmente complesso risulta anche l orientamento quasi esclusivo dei produttori verso il mercato dei committenti pubblici, il che ha impedito al sistema di offerta di servizi socio-sanitari di crescere in modo organico. I produttori, infatti, si sono concentrati a rincorrere i finanziamenti pubblici piuttosto che ad ideare una value-proposition innovativa e coerente con i bisogni espressi dagli utenti che permettesse loro di guadagnare quote del mercato privato di cura. Questo ha determinato l esposizione alle congiunture pubbliche, così che l andamento degli erogatori è andato di pari passo con la situazione macroeconomica delle amministrazioni pubbliche. La disattenzione al mercato privato ha permesso l affermazione del sistema dei caregiver informali, a cui i produttori non hanno saputo contrapporre una proposta che generasse per gli utenti un valore superiore rispetto al vantaggio competitivo che garantisce il dumping di prezzo del mercato informale della cura (Fosti et al., 2014). Come risultato di scelte strategiche poco oculate e come conseguenza delle debolezze fin qui elencate, i produttori di servizi socio-sanitari versano, spesso, in condizioni economiche problematiche. L economicità corrente è messa ulteriormente a dura prova dai cambiamenti indotti nel settore sociosanitario dalla recenti crisi economica. È pur vero che le risorse complessivamente dedicate all assistenza sociosanitaria si sono tendenzialmente stabilizzate ed hanno visto, in alcuni contesti, una crescita, anche se contenuta, nel Tuttavia risorse stabili hanno dovuto far fronte a bisogni non solo in aumento a livello quantitativo, ma anche più intensi. È peggiorato il case mix degli utenti soprattutto nelle strutture residenziali, con la necessità, dunque, di una maggiore intensità assistenziale per garantire lo stesso livello di soddisfazione nella copertura del bisogno. In definitiva, si sono ridotte le risorse per caso trattato. Parallelamente si sono inaspriti i controlli da parte pubblica, sia relativamente all appropriatezza delle prestazioni erogate sia di tipo amministrativo, legati alle procedure di accreditamento e contrattualizzazione. Questo ha contribuito a soffocare l attività dei produttori, inibendo la vena innovativa ed interrompendo quelli che erano stati i tentativi di incrementare la copertura della popolazione o rivedere il mix di servizi offerto (Gori, Pelliccia, 2013). Infine, anche le famiglie hanno mutato i loro comportamenti per effetto della crisi andando a modificare i parametri della loro domanda di servizi sociosanitari. In un quadro in cui il reddito disponibile tende a contrarsi insieme al potere d acquisto, le famiglie sempre più spesso rinunciano ai servizi sociosanitari per i quali è prevista una compartecipazione e rimodulano l organizzazione degli interventi sostituendo l assistenza formalizzata pubblica con l assistenza di caregiver informali e con il ricorso a sistemi irregolari (Tidoli, 2014). Per la prima volta i produttori si sono così trovati a gestire, con frequenza, sia situazioni di insolvenza che la riduzione delle liste d attesa in strutture o servizi che avevano tradizionalmente operato in situazione di saturazione della capacità produttiva disponibile. Tenendo in considerazione il fatto che il mercato pubblico rappresenta per le aziende la quota quasi totale del proprio fatturato, questi sconvolgimenti, oltre ad avere l impatto diretto sulla situazione economica, impongono anche un generale ripensamento della postura strategica. 144

20 Le cooperative devono assumere i caratteri di broker sociale con il compito sia di aggregare e redistribuire i rischi che, allo stesso tempo, di completare la filiera allargando il proprio portafoglio di servizi integrando risorse pubbliche e private. Possibili spazi di mercati inesplorati La tensione derivante dalle criticità accumulatesi nel tempo e da quelle imposte dalle dinamiche economiche attuali impone ai provider di servizi sociosanitari un ripensamento relativamente al proprio atteggiamento competitivo. Cinque sono le principali direzioni qui individuate: 1. aprirsi, finalmente in maniera decisa e convinta, al mercato dei servizi a pagamento per le famiglie; 2. costruire portafogli di servizi completi e integrati; 3. attivare piattaforme di ricomposizione e riaggregazione sociale; 4. sviluppare forme di produzione congiunta; 5. espandersi in ottica mutualistica garantendo la socializzazione dei rischi legati al settore sociosanitario. Aprirsi al mercato dei servizi a pagamento per le famiglie La prima questione è già stata ampiamente dibattuta, almeno nei suoi contorni: i produttori hanno storicamente messo in atto la rincorsa verso i finanziamenti pubblici, regolando la propria offerta non su un analisi profonda dei bisogni degli utenti, correnti ed emergenti, ma solo sulla base di quanto garantito dai fondi pubblici. Solo ora che le dinamiche economiche hanno visto ridotte le disponibilità pubbliche e reso più ostico il percorso per ottenerle, i provider stanno cercando di esplorare il mercato privato delle famiglie, finora trascurato. Il driver di mercato individuato è stato quello dei servizi a media e bassa soglia, tendenzialmente esclusi dal portafoglio pubblico che si focalizza sui servizi a più alta intensità assistenziale destinati ai casi più compromessi. Si tratta di servizi competitivi a livello economico, proprio per via dell intensità assistenziale limitata. Le esperienze fin qui individuate, però, oltre ad essere nuove e quindi a volumi delle operazioni piuttosto contenute, presentano un forte limite: si tratta di iniziative che non consentono alle famiglie la ricomposizione con i servizi pubblici. Non è auspicabile, infatti, che si diffondano produttori specializzati nei soli servizi pagati direttamente dalle famiglie; è desiderabile, invece, che si diffondano produttori capaci di agire contemporaneamente sia sul mercato pubblico che sul mercato privato delle famiglie. È necessario, dunque, che gli attuali provider sviluppino quell innovazione strategica che consenta loro di diventare agenti di integrazione dei servizi, offrendo prestazione coordinate, anche se con fonti di finanziamento differenti, in parte pubbliche, in parte private. Si pensi alla possibilità che, alle prestazioni finanziate dal budget pubblico destinato dalle ASL per interventi domiciliari di ADI, i produttori aggiungano, di comune accordo con le famiglie, un upgrading a pagamento per incrementare l intensità assistenziale o aggiungere altri servizi periferici. Sempre a questo proposito, si pensi alla possibilità di superare il paradigma di caregiving individuale, diffondendo un modello in cui il pooling della domanda porti, ad esempio, a badanti condivise. Questa soluzione, oltre ad andare nella direzione di ridurre l isolamento, favorendo il rafforzamento della rete sociale delle famiglie, renderebbe anche più competitiva l offerta da parte dei produttori privati che, attualmente, sono praticamente fuori dal mercato per via del dumping contrattuale del mercato informale. La badante condivisa, risulterebbe ancora più conveniente, se parte del costo corrispondesse all attuale spesa pubblica per il SAD, ricomponendo in questo modo risorse pubbliche e private. 145