Al Responsabile del Dipartimento di Prevenzione dell Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste via de Ralli n.

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1 Marca da bollo Al Responsabile del Dipartimento di Prevenzione dell Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste via de Ralli n TRIESTE MODELLO AL3 Data: Rev. 08 OGGETTO: Comunicazione di variazioni intervenute nell autorizzazione sanitaria per la vendita di prodotti fitosanitari ai sensi dell art. 21 del D.P.R n Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Cittadinanza: Sesso: M F Residenza: Provincia Comune Via/piazza n CAP Tel. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Rappresentante Pro Tempore della società Codice fiscale Partita I.V.A (se diversa da C.F.) con sede in: Provincia Comune Via/piazza n CAP Tel. iscritta presso il registro delle imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. di dal / / al n ovvero in attesa di iscrizione (domanda presentata in data / / ) in possesso dell autorizzazione sanitaria n dd. per l attività di ubicata a via/piazza n CAP QUADRO A COMUNICA LA VARIAZIONE DI: E CHIEDE 1 titolare 2 ragione sociale il rilascio della nuova autorizzazione sanitaria 3 legale rappresentante 4 sede legale dell impresa QUADRO B COMUNICA LA VARIAZIONE DI: 1 caratteristiche dei locali, dei prodotti venduti E CHIEDE il rilascio della nuova autorizzazione sanitaria

2 ALLO SCOPO ALLEGA (barrare la relativa casella) N.2 planimetrie in scala 1:100 con la sezione quotata dei locali e relazione descrittiva. (vedi Note punto (2)) Dichiarazione di variazioni inerenti il titolare dell azienda (MOD. VD) (vedi Note punto (1) ) N. 1 marca da bollo di valore corrente per il documento autorizzativo Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici ( ) (vedi Note punto (2) ) Documentazione edilizia ( )(vedi Note punto (2) ) N.1 dichiarazione attestante che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 L: 31/05/1965 n. 575 (normativa antimafia) ( )(vedi Note punto (1) ) attestazione del versamento su bollettino postale intestato a A.A.S. N. 1 Triestina Dipartimento di Prevenzione Serv. Tes. n della tariffa corrispondente al rilascio dell atto autorizzativo ( ) documentazione attestante le variazioni intervenute (vedi Note punto(3) ) da presentarsi in fotocopia o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sottoscritta dall interessato concernente fatti e stati personali che siano a diretta conoscenza di questi ( es. trasferimento d azienda, subentro, affitto, ecc.) ( ) dichiarazione di non aver apportato modifiche ai locali e impianti (MOD. ML) Dichiarazione di assunzione di responsabilità per la gestione di rivendita e depositi di prodotti fitosanitari e dei relativi coadiuvanti (MOD. AR) ( ) Per le spiegazioni dettagliate vedi MOD. DA T R I E S T E / / F I R M A (leggibile e per esteso) Note (1) Da presentare solo in caso di variazione Quadro A (2) Da presentare solo in caso di variazione Quadro B (3) Es. Atto notarile, iscrizione registro Ditte C.C.I. A. A., contratto di gestione, ecc.

3 MODELLO DA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE A. n. 2 copie della pianta planimetrica in scala 1:100, firmate, sotto la propria responsabilità dal titolare o dal legale rappresentante, con sezione quotata dei locali, il calcolo distinto dei rapporti aeroilluminanti, la destinazione d'uso dei locali e la disposizione spaziale delle attrezzature e degli arredi. E indispensabile che le planimetrie abbiano le caratteristiche specificate: In casi particolare (es: grossi complessi industriali o commerciali, piccole attività, ecc.) si può rendere necessaria l acquisizione di planimetrie in scale diverse per un corretto inquadramento delle strutture o per una maggiore definizione del dettaglio. B. documentazione attestante le variazioni intervenute da presentarsi in fotocopia o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sottoscritta dall interessato concernente fatti e stati personali che siano a diretta conoscenza di questi ( es. trasferimento d azienda, subentro, affitto, ecc.) (*) C. Impianti nuovi o rifacimento totale di impianti vecchi: Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico (DM 22 gennaio 2008 n 37) della ditta installatrice. (N.B. con lavoratori dipendenti od ad essi assimilabili il datore di lavoro, entro 30 giorni dalla messa in esercizio dell'impianto, deve inviare la dichiarazione di conformità rispettivamente all'inail e alla Struttura Semplice Dipartimentale Servizio Sicurezza Impiantistica dell A.A.S. N. 1 Triestina competente per territorio, nel caso di Sportello Unico non operante. Nei comuni singoli o associati ove sia operante lo Sportello Unico per le Attività Produttive ai sensi del DPR 447/98, la suddetta dichiarazione è presentata allo stesso, che provvede all'inoltro ai soggetti di cui sopra territorialmente competenti). Impianti esistenti: Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico (DM 22 gennaio 2008 n 37 L. 5 marzo 1990 n 46) della ditta installatrice o dichiarazione di rispondenza ove applicabile (DM 22 gennaio 2008 n 37). (N.B. con il DPR 462/01 è cura del datore di lavoro sottoporre l impianto a verifica periodica ogni 5 o 2 anni dalla data dell ultimo verbale di verifica o dalla data di invio della dichiarazione di conformità di cui al punto precedente. La scadenza di 5 anni si applica a tutte le attività ordinarie, quella di 2 anni a luoghi con maggior rischio di incendio es.: scuole, ospedali, case di cura, case di riposo). La suddetta documentazione va presentata solo nei casi di variazione delle caratteristiche locali e impianti) D. n. 2 relazioni descrittive dei locali, degli impianti, delle attrezzature e dei prodotti alimentari che si intendono preparare, firmate dal titolare o dal legale rappresentante. (solo nei casi di variazione delle caratteristiche locali e impianti e/o prodotti venduti) E. In caso di nuove realizzazioni o interventi edilizi eseguiti non in edilizia libera, dovrà essere allegata copia della domanda di rilascio del certificato di agibilità presentato ai sensi della L.R. 19/2009. Nel caso di modifiche interne eseguite in edilizia libera dovrà essere prodotto il nuovo accatastamento. (*) (solo nei casi di variazione delle caratteristiche locali e impianti) F. dichiarazione che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 10 L: 31/05/1965 n. 575 (normativa antimafia) (*)

4 G. attestazione del versamento di 161,39 su bollettino postale intestato a A.S.U.I di Trieste Dipartimento di Prevenzione Serv. Tes. n della tariffa corrispondente al rilascio dell atto autorizzativo come previsto dal D.P.Reg. n. 0252/Pres. dd (solo nei casi di variazione delle caratteristiche locali e impianti e/o prodotti venduti) N.B. Si ricorda che gli importi di cui sopra comprendono un solo sopralluogo e che eventuali visite successive verranno contabilizzate a parte nella misura di 96,31 cad. Si evidenzia che la causale del versamento a favore delle PP.AA. è obbligatoria, e dovrà contenere l indirizzo e il n. civico dei locali oggetto dell autorizzazione richiesta (*) Le dichiarazioni, i certificati, le attestazioni richieste possono essere prodotte secondo le seguenti modalità: in originale in originale ad un pubblico dipendente preposto alla ricezione degli atti amministrativi che provvede a farne fotocopia, a vistarla restituendone l originale mediante presentazione di dichiarazione sostitutiva di certificazione (ex art. 46 del D.P.R. 445 dd. 28/12/2000) sottoscritta dall interessato, utilizzando la modulistica già predisposta dalla Struttura Complessa Igiene Alimenti e Nutrizione. Informazioni rese dall Amministrazione competente in applicazione della normativa sul procedimento amministrativo ed in materia di tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. - Amministrazione competente: A.S.U.I di Trieste -Oggetto del procedimento: Comunicazione di variazioni intervenute nell autorizzazione sanitaria per prodotti fitosanitari - Ufficio e persona responsabile del procedimento: Dipartimento di Prevenzione Struttura Complessa Igiene Alimenti e Nutrizione Dirigente dott. Tiziana Del Pio Luogo - Ufficio in cui si può prendere visione degli atti: via de Ralli, 3, con il seguente orario: tutti i giorni escluso il sabato, dalle ore 8.30 alle ore 10.00, il giovedì anche dalle ore alle ore (TEL / / Tipo dei dati personali trattati/ contenuti nella domanda: dati essenziali affinché l Ufficio addetto all istruttoria possa svolgere le proprie attività istituzionali che non possono essere adempiute mediante il trattamento dei dati anonimi o di dati personali di natura diversa, con l esclusione del trattamento dei dati sensibili. - Controllo sulla veridicità delle dichiarazioni e delle autocertificazioni ricevute dall Ufficio addetto all istruttoria: attività limitata ad un campione scelto mediante un sistema di ricerca casuale.

5 MODELLO VD Dichiarazione di variazioni inerenti il titolare dell azienda IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: le seguenti variazioni intervenute nella: ditta individuale residenza anagrafica codice fiscale Ditta individuale Dati precedenti Dati attuali Residenza anagrafica Comune.. via/piazza..... n.... CAP..... Comune.. via/piazza... n. CAP.... Codice fiscale ffffffffffffffff ffffffffffffffff società ragione sociale, forma giuridica, sede legale compagine sociale legale rappresentante delegato alla somministrazione Società Dati precedenti Dati attuali Ragione sociale... Forma giuridica Sede legale Compagine sociale Legale rappresentante... Comune.. via/piazza.. n... CAP Socio.. Sig... Comune.... via/piazza.. n. CAP Socio Sig. Delegato Sig... Sig. Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come richiamato dall art. 76 del DPR 28/12/2000 n Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che ai sensi dell'art. 21 della legge 7 agosto 1990 n. 241, in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni non è ammessa la conformazione dell'attività e dei suoi effetti a legge o la sanatoria prevista dagli articoli 19 e 20 della suddetta ed il dichiarante è punito con la sanzione prevista dall'art. 483 del codice penale, salvo che il fatto costituisca più grave reato. F I R M A

6 MODELLO ML Dichiarazione di non aver apportato modifiche ai locali e impianti Il/la sottoscritt Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita: / / Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Cittadinanza: Sesso: M F Residenza: Provincia Comune via/piazza n. CAP in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della società sita a Via/Piazza n. CAP : D I C H I A R A di essere in possesso dell autorizzazione sanitaria n. dd e della relazione tecnica e della planimetria allegate e di non aver apportato alcuna modifica ai locali, agli impianti ed alle attrezzature rispetto a quanto indicato in tale documentazione. Trieste, Firma (firma per esteso - leggibile -) Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali come richiamato dall art. 76 del DPR 28/12/2000 n.445. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 21 della legge 7 agosto 1990 n. 241, in caso di dichiarazioni mendaci o di false attestazioni non è ammessa la conformazione dell attività e dei suoi effetti a legge o la sanatoria prevista dagli articoli 19 e 20 della suddetta ed il dichiarante è punito con la sanzione prevista dall art. 483 del codice penale, salvo che il fatto non costituisca più grave reato.

7 MODELLO AR Dichiarazione di assunzione di responsabilità per la gestione di rivendita e depositi di prodotti fitosanitari e dei relativi coadiuvanti ( art. 21 del D.P.R. 23 aprile n. 290) Il sottoscritto Nato nel Comune di il residente nel Comune di loc. -via n. in possesso di regolare certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari e dei loro coadiuvanti n. rilasciato da il e valido sino al con la presente dichiara di assumersi la responsabilità di cui all art. 21 del D.P.R. 23 aprile n. 290 relativamente alla conduzione del deposito dei prodotti fitosanitari e dei loro coadiuvanti della ditta sita nel Comune di loc. - via n. data (firma) N.B. ai sensi dell art. 3 comma 10 della Legge 191/98 (Bassanini ter) la firma non deve essere autenticata se la stessa viene apposta in presenza del funzionario che la riceve o se sia presentata insieme alla fotocopia in carta libera (non autenticata) di un documento di identità valido. Allegati: 1. copia in carta libera del certificato di abilitazione alla vendita dei presidi sanitari per l agricoltura copia in carta libera della carta d identità