LA GESTIONE DEL DOLORE IN AMBIENTE Codice PR01 RIABILITATIVO Rev 1 del

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1 PROCEDURA Pagina 1di 13 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ 5. RIFERIMENTI 6. INDICATORI 7. ALLEGATI LISTA DI DISTRIBUZIONE Direzione Presidio Ospedaliero Direzione di Dipartimento Riabilitativo Direzione Infermieristica Aziendale tutti gli operatori del Dipartimento Riabilitativo Redatto da Verificato Approvato Data di emissione P. Marchetti Marchetti Paola Lusuardi Mirco L. Franchini Albertini Chiara S. Mastrangelo firma firma S. Abriani F. Ferrari A. Briganti A. Nadalini N. Rossi L. Spagnolatti D. Zoboli Revisioni Data Pagine modificate Tipo di modifica / /

2 PROCEDURA Pagina 2di SCOPO Migliorare l assistenza del paziente in riabilitazione con una corretta rilevazione ed un adeguato trattamento del dolore, attraverso la definizione di indicazioni di comportamento che siano: a) omogenee e condivise fra gli operatori; b) in linea con i dati di letteratura scientifica EBM/EBN e con le indicazioni regionali; c) applicabili nella peculiarità del contesto lavorativo 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Servizi di Rieducazione Funzionale (RRF) del Dipartimento di Riabilitazione; U.O. di Neuroriabilitaizone Intensiva e U.O. di Riabilitazione Neurologica intensiva ed estensiva, U.O. Riabilitazione Respiratoria dell Ospedale di Correggio; RSR di Albinea. 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI RRF = Servizi di Rieducazione Funzionale VNS = scala numerico verbale di valutazione del dolore già in uso nella Azienda LCF = Level of Cognitive Functioning PDQ = Pain Disability Questionaire 4. DESCRIZIONE ATTIVITÀ E RESPONSABILITÀ Premessa La peculiarità del paziente in riabilitazione 1. il recupero funzionale del paziente può essere compromesso dal dolore 2. Il dolore può ridurre la capacità del paziente di collaborare alle attività riabilitative 3. Le stese manovre riabilitative possono causare dolore 4. Il paziente può essere incapace di comunicare il suo dolore a causa delle sue menomazioni, quali i deficit cognitivi causati dagli esiti della sua patologia neurologica (stato vegetativo o di minima responsività, afasie, demenza, eccetera) Attività Il dolore dovrà essere considerato come un parametro vitale (PA, FC, temperatura coroporea, eccetera). E quindi necessario nei pazienti ricoverati: misurare quotidianamente il dolore rilevato dal personale IP/OSS, quando vengono valutati gli altri parametri fisiologici, utilizzando la scala Abbey (Allegato 1) (paziente incapace di comunicare) o la scala VNS (Allegato 3) (paziente capace di comunicare). Trascrivere la misura del dolore, come dato numerico, nel foglio di grafica cartaceo o informatico. trattare con farmaci sintomatici per poi accertarne la causa (così come trattiamo la febbre anche prima di accertarne le cause)

3 PROCEDURA Pagina 3di 13 PAZIENTE RICOVERATO INCAPACE DI COMUNICARE IL SUO DOLORE * Tabella 1 Segni indiretti: -agitazione - smorfie viso - sudorazione - midriasi - Ipertono muscolare SE DOLORE parametri fisiologici alterati e/o segni indiretti (Tabella 1) L infermiere rileva il dolore con la scala ABBEY L infermiere verifica la pervietà delle vie respiratorie, vie urinarie, alvo ed eventuali posture scorrette ed effettua le relative manovre di primo approccio L infermiere rileva di nuovo il dolore con la scala ABBEY Dolore NO Dolore SI Il medico prescrive un trattamento sintomatologico e estemporaneo del dolore (Tabella 2) e contemporaneamente avvia l iter diagnostico Monitoraggio a 45 minuti con ABBEY Trattamento del dolore sulla base della diagnosi NO PERSISTE DOLORE SI Il medico prescrive una ulteriore terapia antalgica estemporanea sintomatologica

4 PROCEDURA Pagina 4di 13 * il paziente viene definito incapace di comunicare il suo dolore quando è in condizioni di minima responsività, o di stato vegetativo, o di deterioramento cognitivo definiti da una LCF inferiore a 5. Anche un paziente con LCF maggiore di 5 può essere definito incapace di comunicare il suo dolore in caso di difficoltà della produzione verbale (afasia o mezzo meccanico che impedisce la parola, come una cannnula tracheale cuffiata) e non riesca ad usare forme di comunicazione alternative (ad esempio tabelle alfa numeriche). Tabella 2 DOLORE LIEVE- Abbey 3-7 Paracetamolo 1000 mg DOLORE MODERATO Abbey 8-13 Tramadolo mg (=20-40 gtt) + paracetamolo 1000 mg DOLORE SEVERO Abbey Morfina mg sc oppure Lorazepam 1 fiala in 10 ml di s. fisiologica, in 2 minuti ev + chetoprofene 160 mg in 100 ml di s.fisiologica, ev

5 PROCEDURA Pagina 5di 13 PAZIENTE RICOVERATO CAPACE DI COMUNICARE SE DOLORE Causa nota Causa non nota VNS PQRST** e VNS Il medico prescrive un trattamento sintomatologico estemporaneo del dolore (Tabella 1) e contemporaneamente avvia l iter diagnostico Monitoraggio con VNS dopo 45 minuti PERSISTE DOLORE SI Il medico prescrive una ulteriore terapia antalgica estemporanea e sintomatologica NO trattamento combinato del dolore sulla base della diagnosi ** PQRST (Allegato 2) valore qualitativo e non quantitativo, di cui l IP/OSS può a sua discrezione dare conto nel diario infermieristico e che contribuisce alla diagnosi di cui è responsabile il medico

6 PROCEDURA Pagina 6di 13 Tabella 1 DOLORE-LIEVE VNS 1-4 paracetamolo 1000 mg DOLORE MODERATO VNS 4-6 tramadolo 100 mg + paracetamolo 1000 mg DOLORE SEVERO VNS 6-10 ossicodone mg PAZIENTE AMBULATORIALE VALUTAZIONE DEL DOLORE Il dolore viene valutato: 1. Dal medico durante la visita specialistica con scala VNS (Allegato 3), registrata nel campo numerico già predisposto sul modulo informatico delle visite fisiatriche e neurofisiatriche di MEDOFFICE. 2. Dal terapista in palestra, a inizio e fine del progetto riabilitativo mediante la compilazione del questionario PDQ (Pain Disability Questionnaire) (Allegato 4) in aggiunta alle scale di valutazione già in uso. Il valore numerico risultato dalle due compilazioni del PDQ saranno dal fisioterapista registrate nell apposito campo nel supporto informatico GEPRE. TRATTAMENTO DEL DOLORE: - il medico prescrive o conferma la terapia antalgica + eventuale protocollo specifico per la sindrome dolorosa (trattamenti integrati farmacologici, fisioterapici, cognitivo/comportamentali e di medicina non convenzionale) e un eventuale controllo a distanza - in caso di necessità il terapista (come di prassi) concorda con il medico specialista una visita di controllo durante lo svolgimento del progetto riabilitativo. Se interviene dolore durante un trattamento ambulatoriale in palestra si rimanda alla procedura per urgenze o all attenzione del Medico di Medicina Generale.

7 PROCEDURA Pagina 7di RIFERIMENTI 1. American Pain Prof Inferm Oct-Dec;61(4):210-5 A comparison study between two pain assessment scales for hospitalized and cognitively impaired patients with advanced dementia 2. Society, 2000 American Pain Society. Available from: 3. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: World Health Organization, Legge 38/2010 "Terapia del Dolore e cure palliative" 5. EFIC (European Federation of IASP Chapters) l associazione scientifica europea contro il dolore. 6. INDICATORI 1- Percentuale di pazienti ricoverati in cui viene rilevato il dolore almeno una volta al giorno: Standard 80% (standard stabilito senza l aiuto di dati di letteratura o esperienze in altre organizzazioni. Secondo la legge 36 lo standard accettato è del 100%, nella nostra struttura l obiettivo è di raggiungere uno stadnard >90% nelle fasi di implementazione della procedura). Dato statistico rilevabile a cadenza trimetrale o semestrale dal PSC. 2- Percentuale di pazienti ricoverati che ricevono una terapia farmacologica perché riferiscono dolore (sia esso lieve, moderato o severo). Dato statistico rilevabile a cadenza trimetrale o semestrale dal PSC. 3- Percentuale di registrazione del PDQ al primo ed ultimo accesso del paziente ambulatoriale in palestra/numero totale di pazienti ambulatoriali trattati in palestra. Dato statistico rilevabile da GEPRE a cadenza semetrale. Standard: 80%. 4- Percentuale di registrazione della VNS su MEDOFFICE/visite fisiatriche e neurofisiatriche ambulatoriali 7. ALLEGATI

8 PROCEDURA Pagina 8di 13 Allegato 1 ABBEY PAIN SCALE 1. VOCALIZZAZIONI es. piagnucolii, gemiti, urla, pianti, altro (specificare ) ESPRESSIONI DEL VISO es. aspetto teso e nervoso, sguardo spaventato, smorfie,altro (specificare ) CAMBIAMENTI NEL LINGUAGGIO DEL CORPO es. protezione di una parte del corpo, atteggiamento di difesa, dondolamento, altro (specificare ) CAMBIAMENTI COMPORTAMENTALI es. aumento della confusione, rifiuto ad alimentarsi, cambiamento negli schemi usuali, maggiore aggressività, altro (specificare ) CAMBIAMENTI FISIOLOGICI es. sudorazione, arrossamento o improvviso pallore, modificazioni significative della frequenza cardiaca e della pressione, modificazioni della temperatura corporea (specificare ) CAMBIAMENTI FISICI es. aumento dell ipertono e delle contrazioni, blocchi articolari, ferite della cute (specificare ) PUNTEGGIO TOTALE CRITERI DI ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI 0= disturbo non presente 1= disturbo presente di grado lieve 2= disturbo presente di grado moderato 3= disturbo presente di grado severo SCALA DI VALUTAZIONE 0-2 dolore assente

9 PROCEDURA Pagina 9di dolore lieve 8-13 dolore moderato >14 dolore severo SEGNALARE EVENTUALE ELEMENTO SCATENANTE TALE DOLORE (manovre su paziente, posture,trattamento fisioterapico, ecc. ) Prof Inferm Oct-Dec;61(4):210-5 A comparison study between two pain assessment scales for hospitalized and cognitively impaired patients with advanced dementia Allegato 2 SCHEMA PQRST DI VALUTAZIONE DEL DOLORE PROVOCATO DA QUALITA IRRADIAZIONE SEVERITÀ TEMPO domanda Cosa lo provoca? Cosa lo fa peggiorare o migliorare? A cosa assomiglia? Punge? Strappa? Opprime? Dove è il suo dolore? Dove si sposta? Quanto è forte? C è sempre o va e viene? Allegato 3 VNS

10 PROCEDURA Pagina 10di 13 La scala VNS è in uso presso l Azienda USL di RE, è disponibile nei reparti, e rappresenta una sintesi delle seguenti scale, con valori compresi fra zero e dieci (solo numeri interi): VAS (Visual Analogue Scale o scala analogica visiva) NRS (Numeric Rating Scale o scala numerica) VRS (Verbal Rating Scale o scala verbale) PRS (Happy Face Pain Rating Scale o Scala delle espressioni facciali del dolore ad uso pediatrico) VAS La scala analogica visiva è la rappresentazione visiva dell ampiezza del dolore che un paziente dichiara di avvertire. NRS La scala numerica una semplice scala che consente al paziente di indicare un numero tra 0 e 10 per rappresentare il livello del dolore nessun dolore Esempio di scala numerica Lieve: 0-4 Moderato: 5-6 Severo: 7-10 il più forte dolore immaginabile VRS La scala verbale definisce l intensità del dolore come: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile, atroce.

11 PROCEDURA Pagina 11di 13 (PRS) SCALA DELLE ESPRESSIONI FACCIALI DEL DOLORE Consiste generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Allegato 4 QUESTIONARIO DISABILITÀ CONSEGUENTE AL DOLORE (PDQ) Nome paziente Data Istruzioni: queste domande valutano la sua opinione riguardo a come il suo dolore influenza in questo momento le sue attività di tutti i giorni. Per favore risponda a tutte le domande e segni un solo numero su ciascuna scala, quello che meglio descrive come si sente. 1- Il suo dolore interferisce con la sua normale attività lavorativa dentro e fuori casa? Lavoro normalmente Non sono in grado di lavorare affatto 2- Il suo dolore interferisce con la cura di se (come lavarsi, vestirsi, eccetera?). Mi prendo cura di me stesso da solo Ho bisogno di aiuto per tutte le attività di cura personale 3- Il suo dolore interferisce con la sua possibilità di spostarsi? Posso andare dove voglio Mi sposto solo per andare dal dottore 4- Il suo dolore interferisce con la sua possibilità di sedersi e di alzarsi in piedi? Nessun problema Non posso alzarmi in piedi o sedermi affatto

12 PROCEDURA Pagina 12di Il suo dolore interferisce con la sua possibilità di sollevare, afferrare o raggiungere oggetti? Nessun problema Non è affatto possibile 6- Il suo dolore interferisce con la sua possibilità di sollevare oggetti dal pavimento, piegarsi, chinarsi o accovacciarsi? Nessun problema Non è affatto possibile 7- Il suo dolore interferisce con la sua possibilità di camminare o correre? Nessun problema Non riesco affatto a camminare/correre 8- I suoi guadagni si sono ridotti da quando è iniziato il dolore? Nessuna riduzione delle entrate Ho perso tutti i guadagni economiche 9- Ha necessità di assumere tutti i giorni medicine per controllare il dolore? Non ho bisogno di nessuna medicina Prendo farmaci per il dolore tutti i giorni 10- Il suo dolore la costringe a farsi visitare dal dottore molto più spesso di prima che comparisse? Non vado mai dal dottore Vado del dottore ogni settimana 11- Il suo dolore interferisce con la sua possibilità di stare con le persone a lei care quanto desidera? Nessun problema Non le vedo mai 12- Il suo dolore interferisce con le attività del tempo libero e i passatempi a cui lei tiene di più?

13 PROCEDURA Pagina 13di 13 Nessuna interferenza Non posso svolgere nessuna di queste attività 13- Ha bisogno dell aiuto dei suoi famigliari o dei suoi amici per svolgere le attività di tutti i giorni a causa del suo dolore (incluse le attività fuori casa e i lavori domestici?). Non ho mai bisogno di aiuto Ho sempre bisogno di aiuto 14- Si sente adesso più depresso, teso o ansioso rispetto a prima dell insorgenza del dolore? Nessuna depressione/tensione Ho una forte depressione/stato di tensione 15- Ci sono stati d animo o problemi emotivi causati dal suo dolore che interferiscono nei suoi rapporti con la sua famiglia, nelle sue relazioni sociali o nella sua attività lavorativa? Nessun problema Gravi problemi PUNTEGGIO TOTALE: L esaminatore Altri commenti: