Il Medico Professionista e Dirigente. Riccardo Cassi

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1 Il Medico Professionista e Dirigente Riccardo Cassi Con il D. Lgs. 502/92 i Medici acquisiscono funzioni dirigenziali in senso proprio cioè di direzione di struttura che nel D.P.R. 761/79 neppure al livello apicale (primario) avevano. Inoltre, anche a prescindere dalla titolarità di poteri direttivi in senso proprio, per il personale medico la qualifica dirigenziale è connessa alla specifica caratterizzazione professionale, in quanto è il possesso dei requisiti professionali (certificati dal percorso di formazione e richiesti in sede di selezione per l accesso al rapporto di dipendenza) la condizione costitutiva per l attribuzione e l esercizio delle funzioni dirigenziali e, caso mai, è il possesso di competenze anche manageriali ad essere strumentale alla miglior resa ed organizzazione delle prestazioni sanitarie. Le funzioni mediche sono quindi reputate dirigenziali a prescindere dello svolgimento di funzioni di direzione di struttura, oppure di studio e ricerca, le uniche riconosciute dirigenziali nelle altre amministrazioni. I dirigenti di struttura complessa coniugano, come d altro canto quelli di struttura semplice, le funzioni di tipo manageriale con quelle più prettamente tecniche secondo la logica che prevede che, ai più alti livelli della dirigenza, una parte cospicua dell attività debba essere dedicata a compiti organizzativi di direzione di struttura, piuttosto che ad attività concrete di diagnosi e cura. I rapporti tra i diversi profili della dirigenza medica non sono improntati in termini rigidamente gerarchici, in quanto a tutta la dirigenza medica è riconosciuta autonomia tecnico-professionale, nonché la responsabilità per il risultato dell attività svolta Qualche precisazione meritano gli incarichi dirigenziali di struttura complessa, la cui procedura si connota per una fase pubblicistica che precede l atto, privatistico, di conferimento dell incarico. La norma vigente prevede infatti che il direttore generale proceda al conferimento dopo aver pubblicato un avviso in G.U. e sulla base di una rosa di candidati idonei selezionati da un apposita Commissione, nominata dallo stesso direttore generale e presieduta dal direttore sanitari La dissociazione tra l appartenenza al ruolo della dirigenza e l effettivo svolgimento delle funzioni dirigenziali (cioè autonomia di decisione e di spesa) mina, peraltro, nel settore sanitario la possibilità di corretto funzionamento del sistema di evidenziazione delle responsabilità dirigenziali previste dal legislatore. Molto più comodo è, infatti, per il direttore generale non rinnovare l incarico alla naturale scadenza di esso, anziché attivare la procedura di revoca del medesimo. Per quanto riguarda i rapporti tra direttore generale e dirigenti medici responsabili delle singole strutture aziendali, rispetto all attività di gestione delle strutture stesse, il direttore generale, coadiuvato dai direttori amministrativo e sanitario, conserva un potere di indirizzo e controllo, ma non di gestione diretta.

2 Il D. Lgs. 502 riconosce al Medico alcune specificità, riguardanti in particolare l autonomia del medico, ma in quanto deroghe del D. Lgs. 165/2001, di conseguenza è principalmente un Dirigente pubblico, in cui la componente professionale è presente, ma non preponderante. Il Medico del SSN è comunque un Dirigente atipico nel contesto del Pubblico impiego: non a caso vi sono circa Dirigenti di Area IV, dato che ritroviamo solo nella Dirigenza del SSN. Il fatto di operare in un contesto non chiaro crea numerosi problemi. Prendiamo ad esempio l orario di lavoro. I Direttori di Struttura non lo hanno e di conseguenza non viene loro riconosciuto il pagamento delle ore effettuate in pronta disponibilità, ora se è corretto che il Dirigente vero sia pagato per obiettivi, nessun altro Dirigente viene chiamato di notte per operare anche per diverse ore ed è difficile credere che questa attività che solo alcuni hanno non debba avere una remunerazione ad hoc, prescindendo dal ridicolo gettone per la pronta disponibilità. Ma la questione diventa più complessa per i gli altri Dirigenti, i contratti su questo sono confusi, perché tentano di conciliare l inconciliabile: l orario esiste o non esiste; che logica ha prevedere il pagamento come straordinario per una parte di attività (guardia, PD), come libera professione verso l Azienda per una seconda (produttività aggiuntiva, il 12% delle guardie), nulla per il raggiungimento degli obiettivi di budget? Diventa impossibile andare a distinguere le singole attività correttamente (è extraorario la copertura delle guardie oppure il lavoro diurno?). La mancata chiarezza su quale status prevalga nel Medico del SSN, Dirigente o Professionista, da parte del legislatore ha espresso i suoi effetti negativi sulla carriera, dove è stato imposto un sistema basato su incarichi dirigenziali a tempo che sembra non considerare il fatto che la mission del SSN è la tutela della salute dei cittadini. Il 502/92 riconosce al dirigente medico l autonomia tecnico-professionale, alla quale si affianca la responsabilità del raggiungimento del risultato concordato in sede di budget e prevede che nell assegnazione degli incarichi dirigenziali si tenga conto della sua professionalità, ma il comma 3 dell art. 15-ter prevede la revoca degli stessi incarichi, compresi quelli più propriamente professionali in caso di: inosservanza delle direttive impartite, mancato raggiungimento degli obiettivi assegnati, responsabilità grave e reiterata; si tratta di una tipica responsabilità dirigenziale. I contenuti dell incarico dirigenziale, determinati a seguito della graduazione delle funzioni effettuata dalle azienda, sono determinati dal contratto individuale di lavoro, il quale deve indicare l incarico conferito e la relativa tipologia tra quelle indicate nel CCNL, obiettivi generali da conseguire. Per incarichi professionali si intendono quelli che hanno rilevanza all interno della struttura di assegnazione e si caratterizzano per lo sviluppo di attività omogenee e richiedono una competenza specialistico-funzionale di base nella disciplina di appartenenza (art. 27, c. 9). Per incarico professionale di alta specializzazione si intendono articolazioni funzionali della struttura connesse alla presenza di elevate competenze tecnico-professionali che si traducono in prestazioni

3 quali-quantitative complesse riferite alla organizzazione interna della struttura di riferimento (art. 27, c.8). Ma l'individuazione degli incarichi viene effettuata sulla base dei seguenti criteri e parametri uguali per tutte le tipologie di incarico, che sono prevalentemente organizzativi e gestionali, rispetto a quelle tecnico-professionali (in grassetto): a) complessità della struttura in relazione alla sua articolazione interna, con particolare riguardo ai Dipartimenti; b) grado di autonomia in relazione anche ad eventuale struttura sovraordinata; c) affidamento e gestione di budget; d) consistenza delle risorse umane, finanziarie e strumentali ricomprese nel budget affidato; e) importanza e delicatezza della funzione esplicitata da espresse e specifiche norme di legge; f) svolgimento di funzioni di coordinamento, indirizzo, ispezione e vigilanza, verifica di attività direzionali; g) grado di competenza specialistico - funzionale o professionale; h) utilizzazione nell'ambito della struttura di metodologie e strumentazioni significativamente innovative e con valenza strategica per l'azienda od ente; i) affidamento di programmi di ricerca, aggiornamento, tirocinio e formazione in rapporto alle esigenze didattiche dell'azienda o ente; j) produzione di entrate proprie destinate al finanziamento generale dell'azienda od ente; k) rilevanza degli incarichi di cui all'art. 53 interna all'unità operativa ovvero a livello aziendale; l) ampiezza del bacino di utenza per le unità operative caratterizzate da tale elemento e reale capacità di soddisfacimento della domanda di servizi espressa; m) valenza strategica della struttura rispetto agli obiettivi aziendali, purché collegata oggettivamente con uno o più dei precedenti criteri. Anche i criteri di valutazione che il CCNL prevede per la valutazione delle attività professionali sono al confine con criteri dirigenziali: a) della collaborazione interna e livello di partecipazione multi - professionale nell organizzazione dipartimentale; b) del livello di espletamento delle funzioni affidate nella gestione delle attività e qualità dell apporto specifico; c) dei risultati delle procedure di controllo con particolare riguardo all appropriatezza e qualità clinica delle prestazioni, all orientamento all utenza, alle certificazioni di qualità dei servizi; d) dell efficacia dei modelli organizzativi adottati per il raggiungimento degli obiettivi ; e) della capacità dimostrata nel motivare, guidare e valutare i collaboratori e di generare un clima organizzativo favorevole all uso ottimale delle risorse, attraverso una equilibrata individuazione dei carichi di lavoro del personale, dei volumi prestazionali nonché della gestione degli istituti contrattuali; f) della capacità dimostrata nel gestire e promuovere le innovazioni tecnologiche e procedimentali, in particolare per quanto riguarda il rispetto dei tempi e modalità nelle procedure di negoziazione del budget in relazione agli obiettivi affidati nonché i processi formativi e la selezione del personale; g) della capacità di promuovere, diffondere, gestire ed implementare

4 linee guida, protocolli e raccomandazioni diagnostico terapeutiche aziendali; h) delle attività di ricerca clinica applicata, delle sperimentazioni, delle attività di tutoraggio formativo, della docenza universitaria e nell ambito dei programmi di formazione permanente aziendale; i) del raggiungimento del minimo di credito formativo di cui all art. 16 ter, comma 2 del d.lgs. 502 del 1992 tenuto conto dell art. 23, commi 4 e 5; j) del rispetto del codice di comportamento allegato n. 1 del presente contratto, tenuto conto anche delle modalità di gestione delle responsabilità dirigenziali e dei vincoli derivanti dal rispetto dei codici deontologici. Su 10 criteri, solo il punto c) ed il punto g) possono in parte comportare una valutazione delle capacità professionali del Medico e dei risultati in termini di qualità delle prestazioni diagnostico assistenziali erogate, ammesso che questo criterio venga effettivamente utilizzato. Inoltre la stragrande maggioranza delle Aziende non effettua né la graduazione degli incarichi, né la prevista verifica triennale e di conseguenza non vi sono effetti né positivi, né negativa in termini di carriera o economici. L unica valutazione regolarmente effettuata annualmente è invece quella sul raggiungimento dei risultati con conseguente attribuzione o meno del premio, che è tipicamente dirigenziale. I Medici non hanno tratto alcun vantaggio dall esser diventati Dirigenti; attualmente, infatti, assistiamo ad un appiattimento della retribuzione e della carriera, a gravi problemi di gestione delle dinamiche interne e di chiara identificazione delle responsabilità decisionali ed ad una demotivazione diffusa dei colleghi. Anche i cittadini (e non solo loro!!) non hanno capito questo cambiamento e credono che la carriera medica preveda ancora al suo apice un Primario divenuto tale esclusivamente per le capacità professionali. Per quanto fin qui detto, è evidente che tutti i medici pubblici dipendenti sono dei professionisti, perché professionale è la loro formazione e cultura, perché professionali sono i titoli richiesti per l accesso al rapporto di lavoro (diploma di laurea, diploma di specializzazione, iscrizione all Albo professionale), perché sulla base dell esperienza e qualificazione professionale è modulata la loro evoluzione in carriera. E vero tuttavia che solo ad alcuni di essi (quota minoritaria) è attribuita la responsabilità di direzione di strutture (complesse o semplici), ma comunque mai i medici dipendenti (neppure ai più alti livelli di responsabilità) possono dire, oggi, di avere potere autonomo di decisione e spesa, seppur a nome e per conto del datore pubblico di lavoro. A riprova di ciò valgono le seguenti considerazioni, con relative esemplificazioni, a dimostrazione che la figura del medico-manager (cioè di colui che organizza e dirige) è una astrazione piena di contraddizioni e priva di concreta attuazione, persino nelle posizioni di responsabile del dipartimento. Infatti a sostegno della figura del medico-manager:

5 - manca sostanzialmente una formazione manageriale dei medici; - manca una chiara definizione di ruoli e percorsi di carriera per i medical manager; - mancano adeguati sistemi di verifica e responsabilizzazione a supporto dei processi di controllo dell attività dei clinici; - l oggetto dell attività del medico è centrato sulla persona; il manager invece deve focalizzare prevalentemente il suo interesse sulla struttura e sulle risorse; - al medico si chiede un alta specializzazione tecnica, dimensione dominante del ruolo e strumento di carriera; al manager si chiede invece un certo grado di despecializzazione, cioè la capacità di non concentrarsi su singoli aspetti ma di avere una visione sistemica e lungimirante del tutto. Questa unica figura (medico-manager) dovrebbe: fare la diagnosi; scegliere la cura; organizzare il personale; fare formazione, studio e ricerca; parlare con i malati; studiare e fornire dati sull attività complessiva dell ospedale e della struttura di propria responsabilità; gestire un budget; fare le ordinazioni del materiale per 12 mesi; controllare le entrate e le uscite del reparto, ecc., ecc.. Altro aspetto critico, che dovrebbe essere invece paradigmatico per le figure dirigenziali vere, è la negoziazione e la gestione del budget. Ci sono da fare queste premesse: - gli strumenti dell aziendalizzazione, e la stessa cultura economico-aziendale, non posseggono una razionalità assoluta che li renda neutrali rispetto ai contesti organizzativi, cioè trasferibili automaticamente dal mondo della produzione materiale di beni a quello dei servizi di cura alla persona. - precondizione per la gestione di un budget è la possibilità di disporre in tempo reale dei dati aggiornati sull attività delle varie U.O., e dell ospedale in generale, relativamente alle attività di ricovero e ambulatoriali (per gli interni e per gli esterni), e relative fatturazioni, al peso medio dei DRG, al numero delle giornate di degenza, al tasso di occupazione, ai dati sulle liste d attesa, nonché sul consumo delle risorse (farmaci, materiali sanitari d uso, materiali economali, ma anche per il personale, ecc.). Sarebbe inoltre utilissimo conoscere il costo-medio per paziente, distinto per tipologia; - per avviare una gestione budgetaria delle U.O. e monitorare le relative attività occorre predisporre un gigantesco sistema di Uffici e servizi, solitamente in staff con la direzione generale, quali il Servizio Piani e programmi ed il Servizio controllo di gestione, ecc., accompagnati da un mostruoso sistema di computerizzazione che produrrà, a sua volta, una montagna di documentazione cartacea. Laddove questo sforzo è stato compiuto, si nota tuttavia: - che la logica budgettaria è molto più attenta, ed ha per così dire più vocazione, per gli obiettivi quantitativi che per quelli qualitativi;

6 - che i clinici, per i quali i valori sociali sono rappresentati soprattutto dall autonomia professionale del medico e dal rapporto, personale e non standardizzabile, con il paziente, hanno spesso un rigetto rispetto alle tecniche di razionalità manageriale, vissute tuttalpiù come fastidio necessario ; - che le risorse connesse agli obiettivi di budget (retribuzione di risultato) sono di valore così esiguo, mediamente, da non favorire una adesione entusiastica alla nuova metodica. Tuttavia, nonostante queste criticità, la logica budgetaria ha certamente: - contribuito a scalfire la tendenziale e comoda autoreferenzialità della professione medica; - reso evidenti le ricadute economico-finanziarie delle decisioni cliniche e delle scelte di natura gestionale delle Unità operative, con conseguente maggior responsabilizzazione degli stokeholder coinvolti; - accresciuto la consapevolezza dell importanza della negoziazione di budget, non solo relativamente alla retribuzione di risultato, ma anche e soprattutto come strumento per orientare i comportamenti. Credo basti quanto fin qui detto per affermare che il medico pubblico dipendente è un professionista tipico ed altamente specializzato, mentre è un dirigente atipico, certamente non un dirigente nella pienezza del ruolo e per la generalità delle nostre figure professionali. Tuttavia non per questo dobbiamo buttare alle ortiche la qualifica dirigenziale che, seppur in modo nominale, ci è stata riconosciuta, a maggior ragione oggi, tempo in cui l accesso alla dirigenza è stato aperto anche alle professioni infermieristiche. Infatti la dirigenza pubblica, almeno per i livelli iniziali di carriera, non rappresenta una cattiva collocazione contrattuale, anche se porta con sé un implicito appiattimento della carriera, una mortificazione del salario dinamico o di produttività, una crescita delle responsabilità ed una minor sicurezza di lavoro. Purché ci si ricordi sempre (con i necessari riconoscimenti legislativi) che al medico solo compete la responsabilità e la direzione (qui il medico dipendente è dirigente davvero!) dei processi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle malattie fisiche e psichiche della persona, attività che può svolgere in autonomia ovvero con la collaborazione di altro personale sanitario, laureato o non. Tutto ciò rappresenta null altro che il riconoscimento del ruolo del medico, obiettivo strategico che l attribuzione della qualifica dirigenziale ha finito per porre in ombra, negli ultimi quindici anni, con l effetto di un accerchiamento progressivo per i nostri ambiti di esplicazione professionale. In conclusione il Medico del SSN si trova oggi costretto in un ruolo disegnato per una figura con caratteristiche lavorative ben diverse dalla sua preparazione, un ruolo che non ha compreso bene fino in fondo, come non lo hanno compreso le Aziende, l unico beneficio è stato la presa di coscienza sui costi indotti dalla sue scelte diagnostico-

7 terapeutiche. Ma per espletare il nuovo ruolo occorre un adeguata preparazione che l Università non offre. Infine, il miglior professionista non sempre, in realtà quasi mai, è anche il miglior gestore (così come l inverso), perché occorrono percorsi professionali che ad un certo punto devono essere necessariamente diversi. La politica ne prenda atto e disegni finalmente un Medico che sia principalmente un professionista, misurato sulle sue capacità professionali, verificate periodicamente dai suoi pari, con una carriera trasparente e gratificante, indipendentemente dal raggiungimento di un ruolo gestionale. I nuovi modelli organizzativi degli Ospedali per area, superando i reparti tradizionali, riducono le figure gestionali apicali, ma possono consentire la creazione di equipe specialistiche con a capo il miglior professionista, un primario professional al quale garantire un trattamento economico almeno pari a quello del medico-manager.