Responsabilità dell infermiere

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1 L infermiere ed il PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE DISFAGICO PER LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPOLMONITE AB-INGESTIS in Fondazione PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Rappresenta la pianificazione standardizzata e multidisciplinare, fondato sulle evidenze scientifiche, dei risultati da raggiungere e quindi degli interventi da attuare nei confronti di una persona a seconda della diagnosi clinica o della tipologia del caso. Un PDTA non tiene conto dei bisogni specifici del singolo assistito ai quali occorre dedicare un piano di assistenza personalizzato. S.Tezzon/A. Formenton SITRA Art. 1 Profilo professionale dell'infermiere D.M. 14 settembre 1994, n. 739 Responsabilità dell infermiere 1.E' individuata la figura professionale dell'infermiere con il seguente profilo: l'infermiere è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile dell'assistenza generale infermieristica. 2.L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria. 3 - L'infermiere: a) partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c) pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico; d) garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche; e) agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali; f) per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto; ( )

2 Legge 10 agosto 2000, n. 251 "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica" (Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 2000) Art. 1 (Professioni sanitarie infermieristiche professione sanitaria ostetrica) 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza. 2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell'esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico - ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, all'integrazione dell'organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli altri Stati dell'unione europea. 3. Il Ministero della sanità, previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, emana linee guida per: 4. l'attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni; Codice Deontologico dell Infermiere 2009 Art. 10 l infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso l uso ottimale delle risorse disponibili. Art. 14 l infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito. Art. 26 l infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi. Art. 47 l infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale a) la revisione dell'organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata. LA DISFAGIA PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE DISFAGICO PER LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPOMONITE AB INGESTIS La disfagia rappresenta un alterazione quantitativa o qualitativa della deglutizione e quindi non è una malattia vera e propria ma è un segno o un sintomo di una patologia. Le disfagie possono essere suddivise in:. Orofaringee (compromissione di una o più fasi che vanno da quella anticipatoria fase 0-, dove s innescano modificazioni secretorie e muscolari alla visione del cibo, sino alla fase 3. Fase in cui avviene il passaggio del bolo in esofago oltrepassando il carrefour tra la via respiratoria e la via digestiva). Esofagee (compromissione delle fasi 4 e 5 che prevedono il passaggio del bolo attraverso l esofago, lo stomaco ed il duodeno)

3 Oggetto del PDTA Le disfagie orofaringee Complicanze della disfagia orofaringea Disfagia in costante aumento, essenzialmente in relazione a: 1) Incremento della vita media della popolazione con conseguente aumento dell incidenza di patologie neurologiche correlate; 2) Aumento delle patologie cerebro vascolari e degli incidenti stradali; 3) Maggior diffusione della chirurgia demolitiva cervico-cefalica; 4) Altro (uso di farmaci, malattie infettive, malattie miopatiche ) Broncopolmonite ab-ingestis; Malnutrizione e al disidtratazione; Inalazione di alimenti con asfissia Scopo del PDTA Fornire le linee di condotta uniformi per la corretta gestione del paziente disfagico od a potenziale rischio di disfagia. Il percorso di riferimento rappresenta la pianificaizone logica e cronologica delgi interventi necessari ed ottimizzati per la diangosi e la terapia, allo scopo di prevenire le broncopolmoniti ab ingestis e/o le complicanze della disfagia Criteri di inclusione Tutti i ricoverati ad eccezione di: Pazienti in età pediatrica (<14 anni); Disfagia ostruttiva derivante da ostruzione delle strutture intrinseche da processi flogistici, patologie benigne o maligne, compromissioni ab-estrinseco da problematiche cervico-toraciche; Disfagi esofaega e psicogena;

4 Responsabilità dell infermiere in merito al PDTA Identificare i dati al fine di svelare la presenza di uno stato di disfagia conclamata o potenziale; Effettuare, ove indicato, lo screening preliminare per l individuazione del sospetto di disfagia ed iniziare il percorso di prevenzione; Verificare le condizioni del paziente ed assicurare l igiene del cavo orale; Aiutare il paziente a mettere in atto le posture e/o manovre deglutitorie di compenso; Interagire con il medico e il personale sanitario coinvolto Identificare i dati al fine di svelare la presenza di uno stato di disfagia conclamata o potenziale; Al momento del ricovero valutaizone generale dell assistito e mirata: 1. Presenta tosse durante e/o la deglutizione? 2. Ha perso peso negli ultimi mesi? 3. Presenta difficoltà nell assumere qualche alimento? 4. Impiega più di un ora a mangiare? DUE RISPOSTE POSITIVE INFORMARE IL MEDICO E INIZIARE LO SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE. Somministrare al paziente o ai familiari questionario EAT (mod. 20.2) e quello di autovalutazione dello stato nutrizionale (20.3) da inserire in cartella ESITO RISPOSTE TRE RISPOSTE NEGATIVE ESCLUSIONE DALLO SCREENING E RIVALUTAZIONE QUALORA VARIASSERO LE CONDIZIONI DIETA LIBERA Screening della deglutizione Allegato 20.1 (suddivisione in step) 1 Valutare se il paziente è vigile ed è in grado di collaborare per almeno 15 minuti (step 1); 2 Valutare se il paziente presenta: tosse volontaria o evocata efficace (step 2 a); Se gli step 1-2 non sono alterati si procede con i successivi interventi Step 3 valutazione dell igiene del cavo orale: Valutare se è in gado di controllare la saliva, leccarsi le labbra, respirare senza difficoltà (step 2b); Presenta voce normale- step 2c (non umida, gorgogliante o rauca) NON ALTERATO: SI PROSEGUE CON GLI STEPS SUCCESSIVI ESITO STEP 1-2 ALTERATO: informare il medico (richiesta di consulenza nutrizionale e ORL), non somministrare nulla all assistito per OS SI: EFFETTUARE IL TEST DEL BOLO D ACQUA CAVO ORALE PULITO E DETERSO? NO: GESTIRE L IGIENE DEL CAVO ORALE (I.O ALLEGATA)

5 Predictors of Aspiration Pneumonia: How Important Is Dysphagia?* 1,2 1,3 4 4 Susan E. Langmore, PhD, Margaret S. Terpenning, MD, Anthony Schork, PhD, Yinmiao Chen, MS, 155 Joseph T. Murray, MA, Dennis Lopatin, PhD, and Walter J. Loesche, DMD, PhD 123 Veterans Affairs Medical Center, Ann Arbor, Michigan, School of Dentistry, Department of Oral Medicine, Pathology, and Surgery, School of 45 Medicine, Department of Internal Medicine, Division of Geriatric Medicine, School of Public Health, and School of Dentistry, Department of Biologic and Materials Science, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA Oral/Dental Status. The number of decayed teeth and the frequency of brushing teeth and being dependent for oral care were significantly associated with pneumonia. These findings were consistent with our clinical impression that poor oral hygiene is common in hospitalized and nursing home patients. Vigild [78] reported that patients who needed assistance in toothbrushing had more plaque and gingivitis than those who brushed their own teeth. Similarly, Jette et al. [79] found a high cor- relation between oral disease and dependence for activi- ties of daily living, including oral self-care among older persons. Others have documented that a relatively large proportion of the institutionalized, older, adult popula- tion has dental disease and that they rarely seek dental services [80]. Oral/dental disease may have been a contributing factor to pneumonia by increasing the levels of oral bacteria in the saliva, and/or by changing the composition of the salivary flora. Aspiration of the oropharyngeal secretions, mainly saliva, could explain the origin of many of the anaerobic bacteria that have been cultured from aspiration pneumonia [43,45,81]( ) Igiene del cavo orale Spesso considerata meno prioritaria rispetto ad altri bisogni della persona anziana assistita e poco curata dal personale per mancanza di tempo o per carichi eccessivi di lavoro. Nella pratica infermieristica assume particolare significato per la prevenzione di patologie derivanti da una cattiva igiene orale (infezioni della bocca, mucositi, infezioni delle alte vie aeree, ) attraverso: valutazione delle condizioni del cavo orale alla presa in carico dell assistito, gestione dell igiene del cavo orale e delle protesi dentali (anche attribuendola al personale di supporto), educazione sanitaria di sensibilizzazione ad utenti e familiari mediante, l uso di semplici strumenti come la distribuzione di opuscoli informativi maggiore conoscenza dell apparato odontostomatologico. Igiene del cavo orale Una buona igiene del cavo orale dovrebbe essere mantenuta negli utenti disfagici in particolare in quelli con PEG O SNG. L IGIENE DEL CAVO ORALE: favorisce l umidificazione della mucosa orale, stimola la salivazione evita che i residui si stacchino dalla mucosa orale con conseguente rischio di aspirazione Step 4: test del bolo dell acqua Somministrare un piccolo volume d acqua e osservare se dall inizio della deglutizione compare tosse o alterazione della qualità della voce. L assistito deve essere messo i posizione seduta e si somministra un cucchiaino d acqua per tre volte, tenendo un dito sulla laringe ed avvertendone il sollevamento durante l atto deglutitorio. Assenza di deglutizione, comparsa di tosse e/o voce alterata? ALTERATO: informare il medico (richiesta di consulenza nutrizionale e ORL), non somministrare nulla all assistito per OS. NON LATERATO: somministrare un bicchiere d acqua 5

6 STEP 4: test del bolo dell acqua (continua) La somministrazione di un bicchiere d acqua (circa 50 ml) STEP 5: prova di deglutizione dei semisolidi Si procede con la somministrazione di acqua gelificata. Difficoltà alla deglutizione, comparsa di tosse e/o voce alterata NON ALTERATO: step V. Informare il medico, prenotare il pasto urgente per la prevenzione della disfagia (Mod. 20.5) al fax 1585 e per i giorni successivi dieta semiliquida attraverso il programma gestione pasti ALTERATO: informare il medico (richiesta di consulenza nutrizionale e ORL), non somministrare nulla all assistito per OS. Difficoltà alla deglutizione, comparsa di tosse o voce alterata? NO: STEP 6 prova di deglutizione dei cibi solidi. SI: informare il medico (paziente con con sospetta patologia ostruttiva faringo esofageadisfagia funzionale oro-faringea) Mantiene dieta liquida (richiesta consulenza dietetica)uscita dal PDTA e richiesta consulenza Otorinolaringoiatrica STEP 6: prova deglutizione cibi solidi Si somministrano alimenti solidi come compatti (banana o ravioli): il test è alterato se compare tosse, difficoltà alla deglutizione, voce alterata o ristagno del bolo alimentare nel cavo orale Controllo dell assistito durante i pasti Difficoltà o ritardo ad iniziare la deglutizione; Difficoltà a ingoiare il cibo; Sciallorrea; Residui alimentari in bocca; Test cibi solidi NON ALTERATO: richiedere pasto urgente per la prevenzione della disfagia ed in seguito dieta per disfagici ALTERATO: informare il medico che provvederà alla richiesta di cosnulenza ORL, di Dietetica, nutrizionale Sensazione di soffocamento; Tosse; cianosi:; Voce gorgogliante; Deglutizioni multiple per singolo bolo; Monitoraggio quantità reali di alimenti e liquidi ingeriti

7 ALCUNE REGOLE PER L ASSISTENZA AL PASTO Posionare l assistito prima del pasto; la persona che somministra il pasto, dovrebbe sedersi tenendo gli occhi alla stessa altezza o piu in basso di chi deve mangiare evitare di chiedere all utente di parlare mentre mangia somministrare piccole quantita di cibo alla volta l alternanza di liquidi e solidi (se concessa dallo specialista) puo aiutare a pulire la gola incoraggiare la tosse dopo la deglutizione (o lo schiarimento di gola) incoraggiare rimozione di residui con la lingua e per ridurre il rischio di aspirazione non lasciare mai l utente da solo mentre mangia o beve evitare l estensione del collo utilizzare ausili adeguati, per es. tazze con coperchio e una piccola apertura laterale (può aiutare a rallentare l assunzione di liquidi). evitare l utilizzo di cannucce o siringhe per la difficolta di controllare il flusso dei liquidi e semi-liquidi E dopo il pasto. Provvedere all igiene del cavo orale Far mantenere alla persona la posizione Fowler per circa minuti Monitorare i rumori respiratori, la comparsa di tosse involontaria, la presenza di febbre predisporre un aspiratore Documentare la quantità di cibo assunta ad ogni pasto Ricercare i segni e sintomi di malnutrizione e disidratazione essere preparati alle manovre di emergenza relative al soffocamento ALCUNE REGOLE GENERALI DA TENERE IN CONSIDERAZIONE Il supporto idrico va immediatamente garantito mediante somministrazione endovenosa, mentre il supporto nutrizionale enterale va effettuato mediante posizionamento di SNG. Si raccomanda di non dilazionare l inizio della nutrizione enterale oltre i 5-7 giorni nei soggetti normo nutriti e oltre le ore nei soggetti malnutriti. Lo screening della deglutizione deve essere effettuato dal personale di reparto (medico e/o infermieristico) opportunamente addestrato. La nutrizione e/o idratazione del paziente, in attesa della consulenza ORL e nutrizionale, deve essere gestita in modo da assicurare il mantenimento di un corretto stato di nutrizione ed idratazione. Interventi educativi alla persona e alla famiglia La famiglia e care - giver devono essere coinvolti nella pianificazione assistenziale E necessario fornire istruzioni e counselling alla persona e a chi se ne prende cura I familiari devono essere educati su: modalità corrette per somministrare il cibo rispetto dei tempi delle persona conoscere gli alimenti indicati e quelli controindicati la postura corretta da far assumere alla persona e da mantenere riconoscere i principali segni e sintomi della disfagia e delle complicanze riferire e/o documentare la quantità e i tipi di cibi assunti