Sezione 6. La terapia elettrica delle aritmie. Defibrillazione

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1 Sezione 6 La terapia elettrica delle aritmie Riccardo Sperlinga Le aritmie cardiache possono essere trattate oltre che farmacologicamente anche tramite l utilizzo di terapia elettrica. Le diverse metodologie con cui si possono attuare le terapie elettriche sono direttamente dipendenti dal tipo di aritmia e dal carattere acuto o di cronicità che interessa gli individui. In questo manuale si è deciso di fornire informazioni generali sulle diverse terapie elettriche e si è altresì deciso di non entrare nel merito delle applicazioni dell utilizzo per cui si rimanda alle linee guida e ai protocolli adottati dalle singole aziende e/o dalle singole unità di cura per un maggior livello di dettaglio e approfondimento. La terapia elettrica delle aritmie cardiache si distingue in: defibrillazione; cardioversione elettrica; pacing. Defibrillazione Ogni anno in Italia 1 persona per 1000 abitanti è vittima di una fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia ventricolare (TV) senza polso, e per ciascuna è necessario impostare una terapia di tipo elettrico definita defibrillazione. La defibrillazione è definita come il termine della fibrillazione o, più precisamente, l assenza di FV o di TV a cinque secondi dopo la somministrazione dello shock elettrico. Perché questo possa essere realizzato è necessario far passare una certa quantità di energia elettrica intorno al muscolo miocardico per depolarizzare simultaneamente la maggior parte delle cellule del muscolo cardiaco stesso. Questo dovrebbe permettere al pacemaker naturale sito nel nodo del seno atriale di riassumere il controllo della conduzione elettrica cardiaca. La defibrillazione precoce è la fase critica nella sopravvivenza di un arresto cardiaco per varie ragioni: la FV è il ritmo prevalente nell arresto cardiaco (la FV e la TV senza polso sono presenti nell 85% degli arresti cardiocircolatori); la FV va trattata con defibrillazione elettrica; la probabilità di defibrillazione efficace diminuisce con il tempo; la FV evolve molto rapidamente in asistolia. La terapia elettrica delle aritmie 99

2 Senza l attuazione delle manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP) la sopravvivenza in caso di FV o TV senza polso si riduce del 7-10% per ogni minuto che trascorre tra arresto cardiaco e defibrillazione. Una RCP efficace porta tale riduzione al 3-4%. La RCP raddoppia o triplica la probabilità di sopravvivenza nella FV pur non potendo da sola eliminare l FV o la TV senza polso e riportare a un ritmo perfusivo. I fattori che influenzano il successo della defibrillazione sono: l impedenza transtoracica; l entità dello shock energetico: comunemente espressa in joule, quale unità di base della corrente da somministrare (mentre il voltaggio si riferisce alla forza richiesta per fornire i joule richiesti); la posizione delle piastre; la pressione delle piastre (circa 12 kg). L impedenza si riferisce alla forza di opposizione (resistenza) ad una corrente elettrica. L impedenza media di una persona adulta è di ohm (Ω). Qualora questa sia eccessivamente alta, shock con bassa potenza non genereranno i risultati desiderati in termini di defibrillazione. I pazienti con un impedenza molto alta richiederanno voltaggi maggiori per assicurare la somministrazione della carica desiderata. Alcune condizioni sono associate ad un alta impedenza: cute bagnata; torace molto irsuto; broncopneumopatia cronico-ostruttiva; fase respiratoria; posizione delle piastre per defibrillazione non corretta; pasta elettroconduttrice. Le condizioni di sicurezza che devono essere previste dai soccorritori in corso di defrillazione sia automatica che manuale sono: non defibrillare se il paziente è bagnato oppure se è disteso su una superfice acquosa; non defibrillare in presenza non controllata di ossigeno (almeno 1 metro); non posizionare le piastre del defibrillatore sui cerotti transdermici, in prossimità del PM o dell ICD; non toccare il paziente durante l analisi: possono presentarsi artefatti riconoscibili come FV; durante la scarica non toccare il paziente per il pericolo di folgorazione del soccorritore. L operatore che utilizza il defibrillatore può ridurre l impedenza toracica utilizzando materiali elettroconduttivi come i gel da applicare su piastre o elettrodi oppure le piastre autoadesive. Ad oggi non esistono prove di efficacia in grado di orientare la scelta verso un presidio piuttosto che un altro. Un altro sistema è quello di radere i peli negli uomini irsuti al fine di evitare che tra le piastre ed il torace si possa intrappolare dell aria, risultando così in aumento dell impedenza e diminuzione della corrente che raggiunge il cuore della persona assistita. 100 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

3 Figura 22. Posizione standard delle piastre per defibrillazione. Infine, l operatore deve assicurare un ottima aderenza delle piastre al torace del paziente ed evitare il contatto di queste ultime con altri presidi quali elettrodi per il monitoraggio cardiaco, pacemaker e defibrillatori impiantati. La posizione delle piastre è di fondamentale importanza. Esse devono essere posizionate (figura 22) in corrispondenza della linea emiclaveare in posizione parasternale destra. La seconda piastra deve essere posizionata al livello del quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore (la regione che corrisponde agli elettrodi V5 e V6 nell elettrocardiogramma). Normalmente i defibrillatori sia automatici sia manuali indicano sulle piastre la loro posizione sul torace dell assistito (figura 23). Altre posizioni ritenute accettabili prevedono la collocazione delle piastre sulle due linee emiascellari oppure la piastra sinistra nella classica posizione apicale e l altra a sinistra o a destra sulla parte alta del torace. Posizionare le piastre ad una distanza minima di 2,5 cm dagli altri presidi. Se una vittima è portatrice di un defibrillatore interno che sta funzionando (è possibile osser- Figura 23. Indicazioni sulle piastre della posizione corretta sul torace della vittima. La terapia elettrica delle aritmie 101

4 vare le contrazioni della muscolatura del torace) aspettare 30 o 60 secondi per attaccare le piastre per defibrillazione (l ICD termina il suo ciclo) al fine di evitare conflitti tra i due presidi. Non posizionare le piastre sopra i cerotti transdermici (ad es., cerotti di nitroglicerina, analgesici, antipertensivi ecc.) in quanto il cerotto può bloccare la propagazione della corrente al cuore e può causare ustioni cutanee superficiali. Se la vittima si trova immersa nell acqua o è molto sudata o comunque se il torace è bagnato, portare la vittima in un luogo asciutto e asciugare il torace prima di attaccare le piastre e somministrare la carica elettrica. I defibrillatori possono essere utilizzati se la vittima è appoggiata su una superficie ghiacciata. Lo strumento che consente la defibrillazione dei ritmi cardiaci pericolosi per la vita (TV e FV) è il defibrillatore. Esistono diversi tipi di defibrillatori: manuali: prevedono la conoscenza e la competenza dell operatore sanitario professionale. Possono essere utilizzati dal personale medico o dal personale infermieristico adeguatamente formato (infermieri ACLS o ALS instructor e/o provider); automatici esterni: sono defibrillatori dotati di software che sulla base di protocolli di trattamento preimpostati sono in grado di leggere, analizzare i tracciati elettrocardiografici e decidere se il ritmo del paziente è defibrillabile oppure no. Questi defibrillatori possono essere utilizzati indifferentemente dal personale medico, infermieristico o laico (Legge 15 marzo 2004, n. 69 Modifica all articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 66 del 19 marzo 2004); defibrillatori impiantabili: sono defibrillatori che inseriti attraverso una grossa vena vengono direttamente collegati alle pareti cardiache. Il generatore di corrente viene posizionato in una tasca sottocutanea (ICD - Implantable Cardioverter Defibrillator, vedi figura 24). L utilizzo dei defibrillatori prevede l erogazione di importanti quantità di energia scaricate simultaneamente sui pazienti. Figura 24. Defibrillatore impiantabile. 102 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

5 Onde di defibrillazione e livelli di energia La defibrillazione è un evento elettrofisiologico che avviene in millisecondi dopo la scarica e che equivale alla risoluzione della FV per almeno 5 secondi dopo lo shock. La FV può recidivare, ma questa opportunità deve essere adeguatamente distinta dall insuccesso dello shock. L energia erogata, a seconda della tecnologia a disposizione, può generare onde di tipo: monofasico; bifasico. I defibrillatori monofasici erogano corrente con una sola polarità; il flusso di corrente decresce gradualmente fino a zero in modo sinusoidale forma d onda sinusoidale (figura 25) oppure essere improvvisamente interrotto e andare rapidamente in prossimità dello zero forma d onda esponenziale troncata (figura 26). I defibrillatori bifasici erogano quantità di energia che seguono un flusso in direzione positiva per un determinato periodo di tempo prima che il flusso vada verso una direzione negativa per il rientro della scarica elettrica. È stato dimostrato che le forme d onda bifasiche determinano defibrillazioni efficaci attraverso due meccanismi: la riduzione della disfunzione miocardica conseguente all insulto elettrico e la riduzione della soglia di defibrillazione. Le forme d onda bifasiche a oggi conosciute per la defibrillazione esterna sono di due tipi: bifasica esponenziale tronca (protocollo a bassa e alta energia); bifasica rettilinea (protocollo a bassa energia) (figure 27 e 28). La differenza clinica tra gli utilizzi del protocollo a bassa o ad alta energia è dovuta solo alla disponibilità di tecnologia da parte del personale sanitario. I defibrillatori a bassa energia hanno una disponibilità massima di 200 joule, quelli ad alta energia un massimo di 360 joule. Non esistono a tutt oggi prove di efficacia sull utilizzo di un tipo di onda rispetto ad indicatori come, ad esempio, la mortalità a 30 giorni. In un recentissimo studio di Finamore Sheila si afferma che i professionisti sanitari molte volte sono inconsapevoli del fatto che prendere decisioni sul livello di energia Monofasica sinusoidale smorzata (Edmark, Lown, Pantridge) ~ 5 m/sec Figura 25. Forma d onda monofasica sinusoidale. La terapia elettrica delle aritmie 103

6 Monofasica troncata Figura 26. Forma d onda monobasica esponenziale troncata m/sec più appropriato per interrompere una FV o una TV senza polso necessita di conoscenze relative a: forme d onda utilizzate dalla tecnologia; indicazioni del costruttore relative a protocolli ad energia fissa (200, 200, 200 joule) o a energia progressiva (200, 300, 360 joule). NOTA BENE Qualora sia disponibile un defibrillatore bifasico, i professionisti sanitari dovranno utilizzare i protocolli di somministrazione di energia che si sono rivelati efficaci per risolvere la FV (la dose tipica va dai 120 ai 200 joule). Tuttavia, qualora i professionisti ignorino il protocollo efficace per la tecnologia a disposizione, la dose di sicurezza che deve essere utilizzata deve essere di 200 joule per il primo shock e una dose uguale o superiore per i seguenti. Queste forme d onda necessitano di minore energia per ottenere la stessa o migliore percentuale di defibrillazione rispetto a quelle monofasiche (sia per la forma sinusoidale o rettilinea troncata). L energia ottimale di defibrillazione non è stata determinata. Alcuni studi hanno determinato che una energia minore di 200 joule è sicura ed equivalente rispetto allo shock monofasico di più alta energia. Non ci sono studi che confermino una efficacia maggiore di un tipo d onda rispetto ad Bifasica sinusoidale smorzata (Gurvich) Figura 27. Onda bifasica rettilinea. ~ 8 m/sec 104 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

7 Bifasica troncata 5-20 m/sec Figura 28. Onda bifasica esponenziale troncata. un altro. In ogni caso non ci sono ancora studi che confermino una maggiore efficacia rispetto ai seguenti indicatori: incidenza di ritorno di una circolazione spontanea; incidenza di sopravvissuti sino alla dimissione dall ospedale; incidenza di persone che sopravvivono ad un anno dall evento. Inoltre, le più moderne linee guida sulla terapia elettrica delle aritmie cardiache riportano che non ci sono ancora molte evidenze scientifiche a supporto dei protocolli di defibrillazione (per i defibrillatori esterni automatici) a energia fissa (200, 200, 200 joule) oppure a energia crescente progressiva (200, 300, 360 joule). Oltre a ciò gli operatori professionali devono considerare che con i defibrillatori bifasici con onda rettilinea, sia manuali che automatici, l energia selezionata e quella erogata sono differenti, risultando normalmente più alta per livelli normali di impedenza toracica: infatti in pazienti con 80 ohm di impedenza toracica ad una energia selezionata di 120 joule corrisponderà un energia somministrata di 150 joule. Le ultime linee guida sulla gestione delle aritmie cardiache sostengono che i livelli di energia selezionata per i defibrillatori manuali devono essere per il primo shock: joule per i defibrillatori bifasici con onda esponenziale troncata; 120 joule per i defibrillatori bifasici con onda rettilinea. Per la seconda somministrazione di energia e per le seguenti bisognerà utilizzare gli stessi o più alti livelli di energia. Nel caso in cui con i defibrillatori bifasici non sia conosciuta la dose efficace di defibrillazione (per quella specifica tecnologia), il soccorritore dovrà selezionare una dose default di energia corrispondente a 200 joule per la prima somministrazione di corrente, e la stessa o una dose più alta per i successivi shock. Otto monosomministrazioni a joule per i defibrillatori bifasici, 360 joule per quelli monofasici. Gli operatori professionali che per diversi motivi non conoscono molto bene il defibrillatore manuale a loro disposizione dovranno utilizzare livelli di energia specifici per quella tecnologia. Alcuni modelli di defibrillatori manuali sono riportati nella figura 29. La terapia elettrica delle aritmie 105

8 Figura 29. Esempi di defibrillatori manuali. Utilizzo dei defibrillatori automatici in ospedale In Italia, tutti gli operatori sanitari ricevono ad oggi una formazione specifica riguardo alle tecniche di rianimazione cardiovascolare e all uso dei defibrillatori. Nonostante ciò esistono alcuni setting di cura all interno degli ospedali dove gli operatori non gestiscono quotidianamente questo tipo di emergenze. Le raccomandazioni delle linee guida sostengono che, per rendere possibile la realizzazione dell obiettivo assistere con modalità e tecnologia adeguata le persone vittime di arresto cardiaco, sia esso testimoniato o meno, entro tre minuti, l utilizzo dei defibrillatori automatici diviene indispensabile anche in ambiente sanitario: questo permette ai team specializzati, come ad esempio il medical emergency team, di intervenire proseguendo l assistenza già incominciata da altri operatori professionali e laici, e di avere outcomes migliori in termini di incidenza di sopravvivenza, ammissione alle unità di medicina intensiva e dimissione dall ospedale. Il classico funzionamento di tutti i defibrillatori automatici è descritto nella tabella 15, quello dei defibrillatori manuali nella tabella 16. Cardioversione elettrica La cardioversione elettrica (CVE) rimane il metodo piu efficace per l interruzione della fibrillazione atriale e delle tachicardie parossistiche sopraventricolari. La cardio- 106 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

9 Tabella 15. Sequenza di azioni per l utilizzo del defibrillatore au to matico esterno. Accensione Collegamento Analisi Scarica Accendere il defibrillatore digitando i tasto on/off Collegare la tecnologia alla persona assistita: Aprire le piastre adesive Collegare i cavi del defibrillatore alle piastre Esporre la superficie adesiva Posizionare le piastre adesive sul torace della persona assistita Annunciare a tutte le persone che il defibrillatore sta per analizzare il ritmo della vittima Valutare che tutti i membri del team non siano a contatto con la vittima Premere il tasto Analyze (non presente in tutti gli AED) Se è presente un ritmo defibrillabile lo strumento si carica al livello di energia reimpostato e segnala a voce che la scarica è indicata Annunciare lo shock è indicato... state tutti lontani Verificare che nessuno sia in contatto con la vittima Premere il tasto scarica o shock quando il segnale acustico indica di farlo Ripetere la sequenza sino a che la macchina indica che la scarica non è indicata. Intervallare 3 scariche con 1 minuto di rianimazione cardiopolmonare versione consiste nell applicazione transtoracica di corrente continua, sincronizzata con l attivita intrinseca del cuore, al fine di evitare l erogazione durante la fase vulnerabile del ciclo cardiaco. Più in dettaglio, la CVE è sincronizzata con il complesso QRS e ha la finalità di evitare di convertire un ritmo in fibrillazione ventricolare. Indicazioni Questa procedura e comunemente utilizzata per il trattamento delle tachiaritmie instabili associate a complessi QRS organizzati e alla presenza di ritmo di perfusione (polso arterisoso). I ritmi per cui è indicata la cardioversione elettrica sono: fibrillazione atriale; flutter atriale; tachicardia ventricolare monomorfa; TPSV. I segni e i sintomi associati all instabilità clinica sono: alterazione dello stato mentale; dolore toracico crescente; La terapia elettrica delle aritmie 107

10 Tabella 16. Sequenza di azioni per l utilizzo del defibrillatore manuale. Accensione Selezione livello di energia Commutatore leds select Posizione piastre Valutazione Carica Scarica Valutazione Accendere il defibrillatore digitando i tasto on/off Selezionare il livello di energia prendendo in considerazione la forma d onda del defibrillatore (monofasica o bifasica) Selezionare la voce paddles o su derivazione I, II, III se vengono utilizzate le derivazioni del monitor Applicare le piastre metalliche o adesive sul torace della vittima Valutare il ritmo della vittima sul monitor. Se defibrillabile: Annunciare lo shock è indicato... state tutti lontani Verificare che nessuno sia in contatto con la vittima Premere il tasto carica o shock sulla piastra dell apice (mano destra) o sui tasti di controllo del defibrillatore Ripetere la sequenza sino a che la macchina indica che la scarica non è indicata. Intervallare 3 scariche con 1 minuto di rianimazione cardiopolmonare Premere i due tasti scarica sul dorso delle piastre contemporaneamente, applicando su entrambe le piastre una pressione di 12,5 kg. Utilizzare livelli di energia in relazione all onda di shock e ai protocolli locali Rivalutare ad ogni scarica il ritmo al monitor e la presenza del polso ipotensione; altri segni di shock (come, ad esempio, edema polmonare). La possibilità d interruzione della fibrillazione atriale mediante CVE dipende dalla quantità di corrente che attraversa il miocardio atriale; quest ultima e influenzata, così come per la defibrillazione, dall impedenza transtoracica, dalla posizione delle piastre, dalla quantità di energia emessa durante lo shock. Posizione delle piastre È la stessa della defibrillazione, ma può essere variata con l utilizzo di placche adesive, le quali consentono il posizionamento in siti alternativi rispetto alla posizione standard anterolaterale. Il posizionamento delle placche in sede anteroposteriore (regione infraclavicolare destra-apice della scapola sinistra) sembra essere più efficace rispetto al posizionamento standard anterolaterale (margine sternale destro - apice ventricolare). Quantità di energia La quantità di energia necessaria per effettuare la cardioversione elettrica varia da 50 a 100 joule, da incrementare qualora non sufficiente anche sino a 360 joule. 108 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

11 Le linee guida non riportano una maggiore efficacia dell onda bifasica rettilinea rispetto all onda esponenziale troncata per i ritmi sopraventicolari. La tachicardia ventricolare monomorfa instabile deve essere trattata con livelli di energia a partire da 100 joule incrementati in modo graduale (100, 200, 300, 360 joule). Sincronizzazione Ogni defibrillatore fornisce la possibilità di sincronizzare la scarica con il complesso QRS della persona assistita. Tenere presente la probabile necessità di resincronizzare dopo ogni tentativo di cardioversione. In caso di ritardi nella sincronizzazione o se la situazione clinica è critica passare immediatamente alla scarica non sincronizzata. Preparazione La cardioversione viene eseguita con il paziente a digiuno e sottoposto ad adeguata anestesia. Anestetici a breve emivita (propofol, midazolam) sono da preferirsi perché i pazienti che vengono sottoposti a cardioversione elettrica potrebbero essere tranquillamente gestiti in day-hospital. La cardioversione richiede inoltre che il paziente sia sottoposto a trattamento anticoagulante preventivo. Alcune tachiaritmie (FC > 150 battiti/minuto potrebbero necessitare di una cardioversione immediata). Le condizioni di sicurezza che devono essere previste dai soccorritori in corso di defibrillazione sia automatica che manuale sono: non defibrillare se il paziente è bagnato oppure se è disteso su una superfice acquosa; non defibrillare in presenza non controllata di ossigeno (almeno 1 metro); non posizionare le piastre del defibrillatore sui cerotti transdermici, in prossimità del PM o dell ICD; non toccare il paziente durante l analisi: possono presentarsi artefatti riconoscibili come FV; durante la scarica non toccare il paziente per il pericolo di folgorazione del soccorritore. Monitoraggio La cardioversione è una tecnica che viene effettutata in condizioni cliniche instabili e che in ogni caso possono degenerare in arresto cardiaco o in fibrillazione ventricolare. Per questi motivi è necessario: effettuare un monitoraggio della traccia cardiaca, FC, PAO, Sat O 2 ; reperire un accesso venoso; avere a disposizione fonte di ossigeno, carrello delle emergenze, materiale per intubazione tracheale. Nella figura 30 è riportato un esempio elettrocardiografico di cardioversione. La terapia elettrica delle aritmie 109

12 Figura 30. Cardioversione elettrica di una tachicardia ventricolare monomorfa. Differenza fra cardioverisone e defibrillazione La cardioversione ha l obiettivo di terminare il loop di rientro, invece la defibrillazione depolarizza l intero miocardio simultaneamente Pacemaker Strumento che stimola la depolarizzazione del miocardio, generando impulsi elettrici e conducendoli al cuore attraverso le sue fibre. Un pacemaker o generatore di impulsi è un dispositivo che consente di stimolare elettricamente il cuore e di normalizzarne il ritmo; è costituito da un involucro in cui è posta una batteria ed una serie di circuiti elettrici ed è a sua volta collegato al cuore tramite fili elettrici chiamati elettrocateteri, la cui funzione è quella di veicolare impulsi elettrici dalla batteria al cuore; alla stimolazione elettrica del cuore segue la risposta in contrazione del muscolo miocardico. Lo sviluppo tecnologico e la ricerca sui materiali biocompatibili hanno fatto sì che questi dispositivi abbiano oggi raggiunto dimensioni contenute ed un alto grado di sofisticazione. I più semplici generatori di impulsi sono chiamati monocamerali in quanto sono collegati ad un elettrodo fissato ad una sola camera cardiaca, di solito il ventricolo o l atrio destro; generatori bicamerali sono invece quelli dotati di due elettrodi, solitamente uno nell atrio destro e l altro nel ventricolo destro (figura 31). Indicazioni Il pacing transucutaneo è indicato per il trattamento delle bradicardie sintomatiche con presenza di polso, quando la terapia con atropina non sia efficace: problemi di conduzione cardiaca irreversibile; blocco ventricolare; bradicardia sintomatica; disfunzione del nodo del senoatriale; bradicardia indotta da farmaci; funzione rate response (risposta in frequenza): resincronizzazione cardiaca in caso di scompenso cardiaco (attraverso la stimolazione biventricolare). 110 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

13 Figura 31. PM atriale, ventricolare e bicamerale. Pacing in emergenza Diversi studi hanno dimostrato l intervento terapeutico sia da parte dei medici sia degli infermieri di applicazione del pacing (nel setting preospedaliero e in quello di emergenza interna) nei pazienti in asistolia come non efficace rispetto agli indicatori di ammissione in ospedale e dimissioni dallo stesso. Data la recente importanza attribuita alla non interruzione del massaggio cardiaco esterno il pacing nei pazienti in asistolia non è consigliato (tabella 17). Tabella 17. Posizionamento pacing in emergenza (fonte: American Hearth Association. Manuale di ACLS. Centro Scientifico Editore, Torino 2003). Bradicardie sintomatiche con frequenza cardiaca troppo bassa che non rispondono all atropina (BAV completo, BAV II grado sintomatico, sick sinus sindrome sintomatica, bradicardie da tossicità farmacologica amiodarone, β-bloccanti, digitale, calcioantagonisti, procainamide, rottura del PM, bradicardia idioventricolare, fibrillazione atriale sintomatica a bassa penetranza, bradicardie refrattarie in corso di rianimazione dopo shock ipovolemico, bradiaritmie con ritmo ventricolare di scappamento maligno). I sintomi associati possono essere: PAO < 80 mmhg, alterazioni dello stato di coscienza, angina, edema polmonare Bradicardia con ritmi di scappamento che non rispondono alla terapia farmacologica Pacing per pazienti in arresto cardiaco con una bradicardia severa o con una PEA (purseless electrical activity) dovute a tossicità farmacologica, acidosi o alterazioni elettrolitiche Prepararsi al pacing per i pazienti con alterazioni del ritmo associate a infarto miocardico acuto: disfunzioni sintomatiche del nodo del seno atriale, BAV II grado tipo Mobitz II, BAV III grado, nuovi blocchi destri, sinistri o BBB alternati o bifascicolari Pacing per overdrive (superamento) della tachicardia sopraventricolare o ventricolare refrattaria alla terapia farmacologica o alla cardioversione elettrica Arresto cardiaco con bradiasistolia La terapia elettrica delle aritmie 111

14 I pacemaker hanno tre componenti principali: generatore di impulsi; fili generatori; elettrodi (con funzione di sensing). Gli elettrodi del pacemaker possono, a seconda delle esigenze, essere posizionati posizionati in atrio o in ventricolo destro per la stimolazione di una sola camera cardiaca. Invece per la stimolazione bicamerale (atrioventricolare) i cateteri sono posizionati sia nell atrio sia nel ventricolo destro. Nella stimolazione biventricolare invece i cateteri sono posizionati nell atrio destro ed in entrambi i ventricoli [i pacemaker con stimolazione biventricolare si utilizzano per trattare pazienti con scompenso cardiaco (classe NYHA III o IV) in terapia di resincronizzazione cardiaca]. I pacemaker possono essere: sincroni: a domanda, cioè si attivano in caso di assenza o riduzione sotto i limiti prefissati del ritmo cardiaco; asincroni: stimolazione a frequenza fissa indipendentemente dalla frequenza cardiaca spontanea; temporanei (per risolvere un problema acuto); permanenti (bradiaritmia sintomatica, tachiaritmia atriale o ventricolare dopo interventi di cardiochirurgia, malattia del nodo del seno, blocchi atrioventricolari, evidenza di ridotta portata cardiaca che si manifesta con ipotensione marcata e/o sincope); invasivi; non invasivi. Posizione degli elettrodi del pacemaker esterno per la stimolazione transcutanea Il pacing esterno si utilizza normalmente in situazioni di emergenza sino a che non sia possibile impiantare un PM interno. La posizione delle piastre può essere: anteroposteriore: un elettrodo deve essere posto sulla parte toracica anteriore a sinistra dello sterno a livello del IV o V spazio intercostale, a metà strada tra il processo xifoideo e l area del capezzolo sinistro; antero-apicale come per la defibrillazione cardiaca. Un ulteriore modalità di attivare un pacing esterno è quella transtoracica. Utilizzata nelle emergenze cardiache consiste nell inserimento di un ago direttamente nel ventricolo destro attraverso l approccio subxifoideo. Attraverso l ago viene inserito il catetere stimolatore (come un mandrino) che viene poi collegato al generatore di impulsi. Monitoraggio delle persone assistite FC, pressione arteriosa; verificare le soglie di stimolazione e di sensing giornalmente per prevenire i problemi quali l undersensing o l oversensing; 112 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

15 verificare giornalmente e ogni volta che se ne rilevi la necessità il funzionamento del PM. Se non vi fosse erogazione (necessaria) di energia verificare: l accensione del PM; l erogazione di energia (output); la carica della batteria e il funzionamento del generatore (tecnici specialisti); l eventuale dislocazione degli elettrodi del PM (stimolazione del muscolo pettorale in sincronia con gli shock del PM). Educazione terapeutica A prescindere dal tipo di PM adottato il paziente deve essere informato su: funzione del PM; indicazioni specifiche all inserimento del PM; cura della ferita; segni di complicanze a livello della tasca (ematoma, arrossamento, presenza di liquido trasudato ed essudato, sanguinamento); necessità del follow up e di monitoraggio); istruire il paziente a riferire ai sanitari sintomi e segni che si manifestano in caso di malfunzionamento (o comunque funzionamento inadeguato) del PM: sincope, astenia, palpitazioni, stimolazione muscolare, singhiozzo, bradicardia o al contrario tachicardia; istruire il paziente ad effettuare le normali attività della vita quotidiana come l utilizzo di elettrodomestici, del forno a microonde, del telefono cellulare (dal lato opposto a quello del PM), di automobili o macchine quali i decespugliatori, apparecchiature da ufficio (computer, fax, stampanti); il paziente deve evitare l esposizione prolungata a campi elettromagnetici; informare il paziente che i metaldetector non influenzano l attività del PM ma lo evidenziano (portare sempre il cartellino del PM da esporre eventualmente al personale di sicurezza); un PM mal funzionante (vedi tabella 18) può essere causa di aritmie, sincope, ipotensione e ridotta portata cardiaca. Istruire il paziente a riferire qualsiasi anomalia relativa al funzionamento del PM. La terapia elettrica delle aritmie 113

16 Tabella 18. Sintesi dei problemi relativi al funzionamento del PM. Problema Meccanismo Segni e sintomi Cause del problema Deficit di Assenza di Asintomatico o Aumentata soglia di cattura risposta atriale con segni di ridotta stimolazione (disturbi o ventricolare portata cardiaca metabolici); dislocazione alla stimolazione o rottura del catetere; del PM (è presente mancata connesione tra lo stimolo elettrico cavi ed elettrodi; artificiale) perforazione miocardica Deficit di Assenza di attività Asistolia; grave Batteria scarica, deficit stimolazione del PM e assenza deficit di portata del circuito, sensing di risposta al cardiaca inappropriato, posizionamento malfunzionamento del del magnete catetere stimolatore Undersensing Il PM eroga energia Palpitazione; senso Deficit della batteria; in un qualsiasi di battito mancante. rottura del catetere di momento del ciclo Gli spike sull onda T stimolazione; dislocazione anche in presenza possono provocare della punta dell elettrodo; di attività intrinseca TV/FV cross-talk atrioventricolare Oversensing Il PM rileva Bradicardia Sensing dell onda T; movimenti muscolari malfunzionamento del anche extracardiaci catetere e non eroga energia Bibliografia Abbas G, Alfonzo A. 2 a edizione. Advanced Life Support ALS Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata. Masson Italia, Milano American Hearth Association. Manuale di ACLS. Centro Scientifico Editore, Torino American Hearth Association. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, pacing. Circulation. 2005a; 112: American Hearth Association. Management of cardiac arrest. Circulation. 2005b; 112: Blostrom-Lundqvist C, Scheinmann MM et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrythmias. European Heart Journal 2003; 24: Dubin D. Rapida Interpretazione dell ECG. Marrapese editore-demi, Roma Finamore S, Turris SA. Biphasic external defibrillation for adults in ventricular fibrillation or purseless tachycardia. Journal of cardiovascular nursing 2008; 23 (4): International Liason Committee on Resuscitation. Part 4 Advanced Life Support 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

17 Smeltzer S, Bare G.B. Brunner Suddart: assistenza infermieristica medico chirurgica. Terza edizione. Casa editrice ambrosiana, Milano Stiell IG, Walker RG, Nessbit LP et al. Biphasic trial: a randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy level for defibrillation in out of hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 115: Tartaglino B. Farmaci e procedure in medicina d urgenza. Edizioni Medico Scientifiche, Torino The Sicilian Gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanism. Task force of the Working Group on Arrhytmias of the European Society of Cardiology. Circulation 1991; 84: Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: Zipes PD et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patient with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the american college of cadiology/ American hearth association task force and European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee for develop guidelines for management of patient with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death): developed in collaboration with the European hearth rhythm association and the hearth rhythm society. Circulation 2006; 114: La terapia elettrica delle aritmie 115

18 TV/FV Defibrillabile Bifasico manuale joule Monofasico 360 joule AED: seguire istruzioni Riprendere RCP immediatamente RCP (5 cicli) Verificare ritmo cardiaco Ritmo defibrillabile Defibrillabile Bifasico manuale joule Monofasico 360 joule AED: seguire istruzioni Riprendere immediatamente RCP (5 cicli) Adrenalina 1 mg EV/IO ogni 3-5 minuti Vasopressina 40 U EV/IO in sostituzione della 1 a o 2 a dose di adrenalina Sì Assenza di attività cardiaca Ritmo defibrillabile No No Assistolia/PEA Iniziare RCP immediatamente Adrenalina 1 mg EV/IO ogni 3-5 minuti Atropina 1 mg EV/IO in caso di assistolia o PEA lenta (< 60 b/m) Verificare ritmo cardiaco Sì No Ritmo defibrillabile 116 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

19 Verificare ritmo cardiaco Ritmo defibrillabile Defibrillabile Bifasico manuale joule Monofasico 360 joule AED: seguire istruzioni Riprendere immediatamente RCP (5 cicli) Amiodarone 300 mg EV/IO in unica dose Amodarene 150 mg EV/IO oppure unica dose No Comprimere forte [e rilasciare completamente e velocemente il torace (100 b/m)] Minimizzare le interruzioni delle compressioni toraciche RCP: 30 compressioni/2 respiri ogni 2 minuti Reperire un accesso venoso di grosso calibro Assicurare la ventilazione del paziente (previo inserimento cannula di Majo) Intubare la trachea del paziente e ventilare 8-10 volte al minuto senza interrompere le compressioni toraciche Legenda: TV: Tachicardia ventricolare FV: Fibrillazione ventricolare PEA: Purseless electrical activity (attività elettrica senza polso) EV: Endovenoso IO: Intraosseo RGP: Rianimazione cardiopolmonare Durante la RCP ricercare le potenziali cause (6 I - 5 T) Ipovolemia ipossia ioni idogeno (acidosi) ipo-iperpotassiemia ipoglicemia ipotermia tossicità farmacologica tamponamento cardiaco tensione pneumotoracica trombosi (coronarica o polmonare) trauma La terapia elettrica delle aritmie 117

20 Segni avversi? Sì Cardioversione elettrica sincronizzato sino a 3 tentativi Previa sedazione anestesia generale Amiodarone 300 mg EV in minuti e shock ripetuto Amiodarone 900 mg in 25 ore No Tachicardia con polso Polso? QRS larga. Ritmo largo? No Sì Chiamare esperto FA con blocco di branca (trattare come complessi stretti) FA con pre-eccitazione (considerare amiodarone) TV polimorfa (es. torsione di punta) (magnesio solfato) TV amiodarone 300 mg EV in minuti; poi 900 mg in 24 ore TSC con blocco di branca (adenosina come per tachicardia regolare a complessi stretti) Sì QRS stretto (< 0,12 sec)? No Sì QRS stretto. Ritmo regolare? Sì Manovre avagali Adenosina 6 mg bolo rapido EV rapidamente + 12 mg (se inefficace) + 12 mg (se inefficace) monitoraggio ECG, PAS continuo Tachicardia irregolare a complessi stretti D probabile fibrillazione atriale C controllo della frequenza (β-bloccante) o digossina EV Se la durata? < 48 ore considerare amiodarone 300 mg EV in min poi 900 mg in 24 ore No 118 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

21 Snodo decisionale 1 Alterazioni dello stato di coscienza PA < 50 mmhg FC > 150 b/m Dolore toracico Insufficienza cardiaca Rientro in ritmo sinusale? No Probabile TVS da rientro Registrare ECG in ritmo sinusale a 12 derivazioni Se recidiva ulteriormente adenosina + eventuali altri antiaritmici in profilassi Sì Chiamare l esperto Possibile flutter atriale Controllo della frequenza (β-bloccante) Monitoraggio e interventi assistenziali in urgenza/emergenza Valutazione continua di ABC Monitoraggio parametri vitali (PAOS, FC, duresi, PVC, SatO 2 ) e traccia elettrocardiografica continua Reperimento accesso venoso di grosso calibro Somministrazione O 2 terapia Valutazione elettrodi sierici Valutazione anamnesi La terapia elettrica delle aritmie 119

22 BAV II grado tipo 2 ECG: comparsa di onda P bloccata, proceduta da battiti con PR normale BAV III grado ECG: rapporto causale tra onde P e QRS Sono presenti segni o sintomi avversi? Alterazioni dello stato di coscienza (es. sopore, obnubilamento, confusione ecc.) PA < 90 FC < 40 Ipoperfusione con oliguria e pallore (da bassa portata conseguente all instaurarsi della bradicardia) Dispnea Segni avversi Sì No Monitoraggio non invasivo di PAO, FC, SPO 2, ritmo cardiaco, diuresi (con urinometro) Monitoraggio non invasivo di PAO, FC, SPO 2, ritmo cardiaco, diuresi 120 Aritmie cardiache ed ECG: conoscere, valutare e decidere

23 Far seguire l iniezione di EV da flush con soluzione fisiologica Non somministrare congiuntamente ad amine ma scegliere una ulteriore via infusionale. Effetti collaterali: tachicardia, secchezza delle fauci, disturbi visivi, fotofobia, ritenzione urinaria. No TERAPIA FARMACOLOGICA Atropina 500 µg EV ripetibili fino a 5 mg max TERAPIA ELETTRICA Pacing transcutaneo eventuale pacing transvenoso TERAPIA FARMACOLOGICA Atropina 500 µg EV Segni avversi Verificare segno di cattura PM con presenza polso Sì La terapia elettrica delle aritmie 121