Bradicardie estreme. Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Università degli Studi di Udine Azienda Ospedaliero Universitaria

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1 Bradicardie estreme Specializzandi: Dr. Buttazzoni M. Dr.ssa Tarantino M. Tutor: Dr.ssa Costa M. G. Dr.ssa De Flaviis A. Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Università degli Studi di Udine Azienda Ospedaliero Universitaria

2 Caso clinico ECG: confermato BAV III grado h 07:00 - Pacing transcutaneo (frequenza 60 - > 80 bpm) Consulenza cardiologica che pone indicazione a PM h 08:00 - Trasporto in UCIC per posizionamento PM temporaneo

3 Decorso clinico Posizionato PM derinitivo DDD in 2^ giornata di ricovero Adrenalina sospesa in 2^ giornata, noradrenalina in 5^ Supportato con dobutamina (max 3 ɤ/kg/min) Rino alla 6^ giornata In 5^ giornata estubato (P/F > 300)

4 Algoritmo ACLS AHA ACLS Guidelines Circulation 2010;122[suppl 3]:S729 67

5 Algoritmo ACLS AHA ACLS Guidelines Circulation 2010;122[suppl 3]:S729 67

6 Indicazioni al pacing Blocco AV acquisito in pazienti adulti Blocco AV a seguito di infarto miocardico Blocchi fascicolari cronici Malattia del Nodo del Seno Stimolazione atriale per la prevenzione di aritmie atriali Stimolazione atriale per l interruzione di aritmie atriali FA permanente con bassa risposta ventricolare Ablate & Pace Sincope neuro- mediata Patologie congenite Linee guida AIAC 2007, revisione GIAC 2011; 14.

7 Indicazioni al pacing - Blocco AV acquisito in pazienti adulti Raccomandazioni classe I (livello B e C): BAV di III grado o di II grado avanzato, permanente o parossistico, a qualsiasi livello anatomico (nodale AV, hisiano, sottohisiano) associato a una o più delle seguenti condizioni: Bradicardia associata a sintomi; Aritmie cardiache o situazioni patologiche che richiedano trattamento con farmaci che causano bradicardia sintomatica; Documentazione di asistolia 3 o ogni tipo di ritmo di scappamento con frequenza cardiaca inferiore a 40 bpm in pazienti svegli e senza sintomi; Blocco AV di III grado da ablazione della giunzione AV Ablate and Pace ; Linee guida AIAC 2007, revisione GIAC 2011; 14.

8 Indicazioni al pacing - Blocco AV acquisito in pazienti adulti Raccomandazioni classe I (livello B e C): BAV di II grado con bradicardia sintomatica, indipendentemente dalla sede del blocco. BAV di II grado tipo 2, asintomatico. BAV di II grado tipo 2:1, asintomatico, se a sede infranodale. BAV di II grado tipo I, asintomatico, in cui allo studio elettrorisiologico si documenti la presenza di blocco intrahisiano o sottohisiano. BAV di III grado asintomatico con frequenza ventricolare media <50 bpm, cardiomegalia o disfunzione ventricolare sinistra. Linee guida AIAC 2007, revisione GIAC 2011; 14.

9 Indicazioni al pacing - Blocco AV acquisito in pazienti adulti Raccomandazioni classe II (livello B e C): BAV di II grado 2:1, non persistente, a QRS stretto e a sede nodale. BAV di I o II grado con sintomatologia analoga alla sindrome da PM. BAV di I grado marcato (>0.30 ) in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomatici per scompenso cardiaco. Patologie neuromuscolari con qualsiasi grado di blocco AV (incluso BAV di I grado), con o senza sintomi. Linee guida AIAC 2007, revisione GIAC 2011; 14.

10 Indicazioni al pacing Linee guida AIAC 2007, revisione GIAC 2011; 14.

11 BAV di I grado Ritardo nella conduzione attraverso il nodo A- V PR > 0.20

12 BAV di II grado Tipo Mobitz I PR si allunga progressivamente Rino a che il nodo A- V non viene più stimolato e manca il QRS (periodismo di Luciani- Wenckebach)

13 BAV di II grado Tipo Mobitz II Alcune onde P sono bloccate a livello del sistema His- Purkinje per cui manca la depolarizzazione ventricolare

14 BAV di III grado Blocco completo per cui gli atrii sono depolarizzati dal nodo S- A e i ventricoli da un pacemaker ectopico a livello del nodo A- V (HR ~ 60 bpm) o ventricolare (HR bpm)

15 ClassiRicazione dei PM NBE Code* I Lettera II Lettera III Lettera IV Lettera (opzionale) Camera stimolata Camera sentita Modo di risposta Risposta 0 = Nessuna 0 = Nessuna 0 = Nessuna 0 = Nessuna A = Atrio A = Atrio I = Inibita I = Inibita V = Ventricolo V = Ventricolo T = Trigger R = Risposta in Frequenza D = Doppia D = Doppia D = Inibita e Trigger M = Multipla C = Comunicante *North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group

16 E quando il pz con PM è in sala operatoria? Valutazione preoperatoria Presenza di CIED Tipo di device (PM/ICD) Dipendenza del pz dal device EfRicienza del device (controllo entro i 6 mesi precedenti l intervento) ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247 61

17 E quando il pz con PM è in sala operatoria? Considerazioni preoperatorie Possibilità di interferenza elettromagnetica (EMI) intraoperatoria Necessità di riprogrammazione preoperatoria del CIED Sospendere la funzione antitachiaritmica (se presente) Utilizzare elettrobisturi bipolare o a ultrasuoni Disporre di monitor deribrillatore e pacing temporaneo Valutare l inrluenza della tecnica anestesiologica sul CIED ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247 61

18 E quando il pz con PM è in sala operatoria? Considerazioni intraoperatorie Monitorare il funzionamento del device (oltre che il pz) Posizionare le piastre dell elettrobisturi (monopolare) in modo che l arco non attraversi il device Utilizzare l elettrobisturi in modo intermittente, brevemente, a basse energie, meglio CUT che COAG ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247 61

19 E quando il pz con PM è in sala operatoria? Considerazioni postoperatorie Interrogare e ripristinare la funzione del CIED Monitoraggio del ritmo nel postoperatorio Disporre di monitor deribrillatore e pacing temporaneo ASA Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:247 61

20 Algoritmo per il pz con PM in sala operatoria Avere a disposizione un magnete per disattivare il sensing del device in caso di necessità CIED = Cardiac Implantable Electronic Device ICD = Implantable Cardioverter DeRibrillator EMI = ElectroMagnetic Interference Stone ME, Salter B, Fischer A. Br J Anaest. 2011; 107(S1): i16 i26