GENERAZIONE E CONDUZIONE DELL ECCITAMENTO CARDIACO ed ECG

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1 GENERAZIONE E CONDUZIONE DELL ECCITAMENTO CARDIACO ed ECG cardiaco_3

2 Generazione e conduzione dell eccitamento cardiaco Il sincronismo di contrazione delle cellule miocardiche deriva da: - zone con attività spontanea (pace-maker) - giunzioni comunicanti fra cellule - conduzione lungo fasci di fibre cardiaco_3 2

3 Propagazione dell eccitazione cardiaca early bird gets the worm nodo SA vie internodali Zona in cui viene generato il pot. pace-maker. Autoeccitazione ritmica (diam. 3-5 µm). Zona semilunare (3x10 mm 2 ). Generano il potenziale ma hanno bassa Vcond. Conducono il pot. di autoeccitazione dal nodo SA al nodo AV (diam µm). Vcond m/s Atri e ventricoli sono separati da un anello fibroso che non conduce. L unica via di conduzione è il NAV e F di His

4 nodo AV fascio di fascio di His fascio AV e fibre del Purkinje miocardio ventricolare Zona in cui il pot. d az. subisce un ritardo (0.1 s) prima di invadere i ventricoli. Fibre giunzionali lunghe e strette (diam. 3-5 µm). Conduzione lenta: Vcond m/s. Conduce l impulso dagli atri ai ventricoli: Vcond 0.9 m/s. Originano dal fascio di His. Si dividono in 2 fasci (destro e sinistro). Fibre grosse (diam µm). Vcond m/s. Conducono l eccitazione nelle parti più lontane del ventricolo. Conduzione intermedia: Vcond m/s. Potenziali d azione cardiaci e loro sincronismo cardiaco_3 4

5 L elettrocardiogramma superficiale 0.2 s L elettrogramma intracardiaco

6 L intervallo AH è influenzato dal tono vagale 0.12 s bpm

7 A= ATRIO H= HISS Stimolazione vagale sx Blocca la conduz. nel NAV

8 Il ritardo AH è funzionalmente importante in quanto consente un ottimo passaggio del poco sangue che dagli atri va ai ventricoli durante la contrazione atriale e in quanto permette un ottimale posizionamento dei lembi valvolari nel momento in cui insorgerà la sistole ventricolare

9 L ELETTROCARDIOGRAMMA cardiaco_3

10 L elettrocardiogramma (ECG) è costituito dalla registrazione delle variazioni di campo elettrico prodotte sulla superficie del corpo dall attività elettrica del cuore. Con l elettrocardiogramma si registrano delle piccolissime differenze di potenziale (dell ordine di 1 mv circa) lungo la superficie del corpo, dovute ai cicli di depolarizzazione e ripolarizzazione del cuore. Queste depolarizzazioni-ripolarizzazioni generano un campo elettrico che è registrabile anche sulla superficie corporea.

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12 Mettiamo ora qui in evidenza la sequenza delle variazioni di carica elettrica fra l esterno e l interno della cellula durante un PdA, che ci tornerà utile quando tratteremo l elettrocardiografia: a) durante la fase 4 l esterno della cellula è positivo rispetto all interno; b) durante le fasi 0-1-2, l interno è positivo e quindi l esterno della cellula è negativo rispetto all interno; c) durante la fase 3, man mano che ci si porta verso potenziali negativi all interno della cellula, l esterno della cellula si ripositivizza fino a giungere alla fase 4, quando appunto l esterno della cellula è positivo rispetto all interno. Quindi in estrema sintesi l esterno della cellula è negativo quando la cellula è depolarizzata ed è positivo quando è polarizzata (cioè a riposo)

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17 The electrocardiogram SLL I SL L II SL L II I Onda P depolarizzazione atriale Complesso QRS - depolarizzazione ventricolare Onda T - ripolarizzazione ventricolare Onda U - ripolarizzazione dei papillari (?)

18 s Pochi mv Decine di mv centinaia di mv

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20 Segmento PQ Segmento ST

21 L ECG fornisce informazioni su: orientamento anatomico del cuore, disturbi del ritmo e della conduzione, effetti delle alterazioni della concentrazione di elettroliti, effetti di farmaci. 1.0 mv Onda P: depolarizzazione atriale sec Intervallo PR (o PQ): misura l intervallo di tempo attraverso il sistema di conduzione AV ( s); dall inizio dell onda P fino alla deflessione seguente. Complesso QRS: depolarizzazione ventricolare. L ampiezza è maggiore rispetto all onda P in quanto è maggiore la massa muscolare attivata. ( s). La forma è complessa xkè il vettore cambia int.direz e verso. Segmento ST: periodo sistolico in cui tutto il ventricolo è depolarizzato Onda T: ripolarizzazione ventricolare (asimmetrica) ha generalmente lo stesso verso del complesso QRS. Intervallo QT: indica la durata complessiva del potenziale d azione ventricolare (0.4 s) che avanza velocemente (dall inizio del QRS alla fine dell onda T) L intervallo RR tra due battiti consecutivi cardiaco_3 di 0.83 secondi, corrisponde 21ad una frequenza di 72 battiti/minuto. Intervalli maggiori = frequenza minore.

22 +50 mv intracell extracell -70 mv -3 mv cellula eccitabile +3 mv I pot. d azione misurati extracellularmente sono 20 volte più piccoli di quelli misurati intracellularmente Il movimento di un onda depolarizzante si indica con un vettore, con la freccia verso la zona ri-iperpol. (a riposo) Relazione tra le fasi dell ECG e l attività elettrica del cuore cardiaco_3 22

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25 I derivazione

26 L elettrocardiogramma (ECG) registrazione extracellulare dell attività cardiaca segnale elettrico di circa 1 mv, misurato con elettrodi esterni disposizione degli elettrodi di misura triangolo di Einthoven I a, II a e III a derivazione il cuore si trova all interno di un triangolo equilatero, i cui vertici sono il braccio sinistro (BS), braccio destro (BD) e gamba sinistra (GS). le forze elettromotrici presenti nel cuore sono rappresentate da un vettore tridimensionale. cardiaco_3 26 l ECG è la proiezione dei vettori su un lato del triangolo.

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29 V Parete V - +

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31 Asse medio manifesto del cuore (qrs) e somma algebrica dei QRS

32 D1 D1 = braccio destro collegato al polo negativo e braccio sinistro al polo positivo D2 D3 D2 = braccio destro collegato al polo negativo e gamba sinistra al polo positivo D3 = braccio sinistro collegato al polo negativo e gamba sinistra al polo positivo

33 A B Dx B Sx B Dx B Sx B Dx B Sx + - CT CT CT G Sx G Sx G Sx B Derivazione VR Derivazione VL Derivazione VF B Dx B Dx B Sx B Sx B Dx B Sx + - CT CT CT G Sx G Sx G Sx Derivazione avr Derivazione avl Derivazione avf

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35 - + avr e avl assumono segno negativo Selettore Sistemadelle scrivente derivazio ni e Amplifica tore + + Scala del voltagggio : di solito deflession e di 10 mm per ogni ddp di 1 mv Velocità di Scorrime nto: della carta di solito = 25 mm/s

36 La posizione degli elettrodi esploranti nelle derivazioni unipolari: Derivazioni precordiali e Derivazioni unipolari dagli arti avr avl avf

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39 Fra le varie informazioni che si possono ricavare dal tracciato ECGrafico ricordiamo le seguenti: Alterazioni del quadro elettrolitico del LEC

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41 Foci ectopici (o pace-makers ectopici) Zone cardiache dove possono iniziare ritmicità non desiderate I foci ectopici diventano pace-makers quando: 1 - aumenta la loro attività 2 - il pacemaker SA è depresso 3 - sono bloccate le vie tra il pacemaker del nodo SA e il focus ectopico In assenza di altre autoritmicità le cellule AV possono dare il passo al cuore Scariche ectopiche ventricolari

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45 Extrasistole SopraVentricolare Pausa Post-Extrasistolica Non Compensatoria Extrasistole Ventricolare Pausa P.E. Compensatoria Extrasistole Ventricolare Interpolata

46 Extrasistoli e blocchi AV visti attraverso l ECG

47 Fibrillazione atriale e ventricolare

48 Blocchi A-V I Tutte le P vengono condotte, ma con ritardo II Non tutte le P vengono condotte, ma solo alcune (rapporto 2:1; 3:1,...) III Nessuna P viene condotta, e i ventricoli battono ad una loro frequenza che è molto più bassa di quella atriale.

49 Nel blocco A-V di I grado vi è solo un allungamento dell intervallo PR oltre i 0.2 s, ma ad ogni P fa seguito un QRS. Nel blocco A-V di II grado si ha ogni tanto una onda P non seguita da un QRS. Questo può accadere con un incremento dell intervallo PR nei battiti precedenti (fenomeno di Wenckebach, Mobitz 1) o all improvviso (Mobitz 2), cioè senza incremento dell intervallo PR nei battiti precedenti. In ogni caso la frequenza atriale è superiore a quella ventricolare. Per blocco A-V di III grado o completo si intende quella condizione per cui nessun impulso atriale riesce a passare ai ventricoli. Di conseguenza mentre gli atri continuano a pulsare secondo un loro ritmo, rilevabile nell ECG con il susseguirsi a frequenza normale di onde P, i ventricoli pulsano di un ritmo idioventricolare evidenziato nell ECG dalla presenza di complessi ventricolari di forma irregolare (se non si originano nel fascio di His) susseguentisi ad una frequenza generalmente inferiore a 40 battiti al minuto.

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51 Blocco Atrio-Ventricolare di Primo Grado Blocco Atrio-Ventricolare di Secondo Grado Blocco Atrio-Ventricolare di Terzo Grado Frecce rosse indicano una serie di onde P non condotte ai ventricoli. Si notino complessi ventricolari detti complessi di scappamento, alcuni dei quali indicati con le frecce blu. La Frequenza cardiaca media è di circa 30 bpm.

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64 A B C D E

65 L aritmia più bella che c è! E dovuta principalmente ad una variazione ciclica (riflessa) del tono vagale (diminuisce in inspirazione) ed a una distensione dell atrio dx durante l inspiraz.

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