Il Ritmo sinusale. La bradicardia. La tachicardia

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1 U.O. di Cardiologia Ospedale Civile di Venezia Direttore Dott. Gabriele Risica I RITMI CARDIACI E LE ARITMIE AUTORE: : Diego Giubilato

2 OBIETTIVI: Apprendere i principi generali del sistema di conduzione dell impulso Riconoscere i ritmi normali e i disturbi del ritmo Riconoscere tempestivamente i ritmi non pericolosi, ma che potenzialmente lo possono diventare Riconoscere tempestivamente i ritmi nell ACC Semplici cenni terapeutici delle aritmie e delle emergenze cardio-circolatorie circolatorie (ECC) compresa la terapia elettrica

3 Il Ritmo sinusale La bradicardia sinusale La tachicardia sinusale

4 Le aritmie Le Tachi-aritmie sopravetricolari Le Bradi-aritmie Le Tachi-aritmie Ventricolari Tachicardia parossistica Sopraventricolare TPSV Flutter Atriale FlA Fibrillazione Atriale fa Blocco Seno Atriale Arresto Sinusale Blocco AV I grado Blocco AV II grado LW Mb 1 Blocco AV II grado Mb 2 Blocco AV III grado Il Ritmo Giunzionale Asistolia Il Ritmo da Pace-Maker Le extasistoli Ventricolari Tachicardia Ventricolare Flutter Ventricolare Torsione di Punta Fibrillazione Ventricolare

5 IL SISTEMA DI CONDUZIONE: struttura

6 0,20 sec 0,08/ 08/ 0,12 sec

7 La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,0404 sec/mm) La carta millimetrata è suddivisa in: Quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 0 sec 5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec

8 L ECG DI BASE L ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) è la registrazione della attività elettrica prodotta dal cuore. La traccia ottenuta t dalla registrazione i dell attività elettrica del cuore forma una serie di onde e complessi che sono stati arbitrariamente denominati: - onda P - complesso QRS - onda T Le onde o deflessioni i sono separate in gran parte dei pazienti da intervalli che si ripetono con regolarità.

9 SUL TRACCIATO ECG L impulso origina nel nodo SA e l onda di depolarizzazione si diffonde attraverso gli atri, determinando l onda P R T P QS

10 Dopo un breve ritardo nel nodo AV l impulso attraversa il fascio di HIS e le branche dx e sx causando la depolarizzazione ventricolare che genera il QRS R P T Q S

11 Quando il cuore è completamente depolarizzato, per un breve periodo non vi è alcuna attività elettrica (tratto ST). Quindi inizia la ripolarizzazione ventricolare che produce l onda T R P T Q S

12 La depolarizzazione degli atri produce L onda P Mentre quella dei ventricoli genera Il complesso QRS La ripolarizzazione dei ventricoli da luogo All onda T

13 COME IDENTIFICARE I RITMI E LE ARITMIE QUALI LE DOMANDE DA PORSI: C E UN NORMALE COMPLESSO QRS? E PRESENTE UN ONDA P? QUALE E LA RELAZIONE TRA QRS E ONDE P?

14 Analisi dell attività ventricolare (QRS) Sono presenti i complessi QRS? NO:>>FV o ASISTOLIA SI:>> PROSEGUI CON LE DOMANDE Qual è la frequenza cardiaca? >100 bpm: TACHIARITMIE <60 bpm: BRADIARITMIE Durata del QRS? <0,12 : QRS stretto (origine sopraventricolare) >0 12 : QRS largo (origine SV o V) Intervallo RR? Regolare o Irregolare Intervallo PR? Normale o superiore a 0.20 sec

15 Analisi dell attività atriale ( onda P) ESISTE UN ONDA P NORMALE? In alternativa, esistono onde P, onde F, onde f QUALE E LA FREQUENZA ATRIALE? Intervalli: 100/150min - 150/250min - 250/350min - 350/600min SEQUENZA ATRIO-VENTRICOLARE Rapporto P:QRS Ogni onda P è seguita da un complesso QRS? Ogni complesso QRS è preceduto da un onda P?

16 QRS? NO SI FV ASISTOLIA FREQUENZA? Durata del QRS >100=tachi <60=bradi INTERVALLI RR - PR QRS LARGO= SUP. 0,12 QRS STRETTO= =INF. 0,12 regolare irregolare > a 0,20 sec

17 Esiste un onda P normale? NO SI ONDE P F -f QUALE è LA FREQ.? QUALE è LA FREQ.? SEQ./RAPP. A-V 100/ / / /600 OGNI ONDA P è SEGUITA DA UN QRS? OGNI QRS è PRECEDUTO DA UN ONDA P?

18 Il ritmo regolare

19 IL RITMO SINUSALE NORMALE Frequenza: normale (tra 60 e 100 bpm) QRS: normale (stretto) Ritmo: regolare Attività atriale: P sinusale Frequenza atriale: tra 60 e 100 bpm Rapporto A-V: 1:1 PR nei limiti; RR regolare

20 Tachicardia sinusale Frequenza: tra 100 e 160 bpm QRS: normale (stretto) Ritmo: regolare Attività ità atriale: P sinusale Frequenza atriale: tra 100 e 160 bpm Rapporto A-V: 1:1 PR nei limiti; RR regolare

21 Bradicardia sinusale Frequenza < 60 bpm QRS: normale (stretto) Ritmo: regolare Attività atriale: P sinusale Frequenza atriale: < 60 min Rapporto A-V: 1:1 PR nei limiti; RR regolare

22 LA TERAPIA PER LA BS, VA RISERVATA A PAZIENTI SINTOMATICI PER: IPOTENSIONE, VERTIGINI, SINCOPE, BASSA GITTATA CARDIACA ATROPINA 1 MG RIPETIBILE OGNI 3-5 STIMOLAZIONE CARDIACA DI EMERGENZA- PACING

23 Le Aritmie Sopraventricolari

24 Tachicardia Parossistica SV (TPSV) QRS: normale (stretto) Frequenza: tachicardia ( tra 150 e 250 bpm) Ritmo: regolare Attività i atriale: non identificabile ifi Rapporto A-V: 1:1

25 Terapia della TPSV ADENOSINA (Krenosin) Azione: ha un effetto dromotropo negativo e cronotropo negativo Indicazioni: trattamento delle TPSV Avvertenze e controindicazioni: puo provocare bradicardia d spiccata e tachicardia di riflesso. Non somministrare nei BAV II e III grado Farmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata max di secondi Posologia: 6 mg in cc fisiol bolo veloce 12 mg in cc fisiol bolo dopo mg in cc fisiol bolo dopo 1-2 Non superare i 30 mg

26 Flutter Atriale Frequenza: tra 75 e 175 bpm QRS: normale (stretto) Ritmo: regolare/irregolare e correlata alla conduzione AV (variabile) Attività atriale: onde F (denti di sega) di morfologia costante, ad andamento ondulante con assenza di isoelettrica Frequenza atriale: tra 250 e 350 bpm Rapporto A-V: n:1 (in genere 2:1 3:1)

27 Terapia del Flutter Atriale (FlA) A volte, per fare diagnosi i differenziale i tra TPSV e FA e utile praticare, sotto monitoraggio, le manovre vagali (compressione carotidea) per evidenziare le onde di flutter. La terapia del FlA va differenziata in base alla sintomatologia del Pz (ricordate trattare il Pz e non il monitor) e può essere: FARMACOLOGICA: Verapamil (Isoptin) 1 fl in 10cc di fisiol in bolo in 5 min poi eventuale infusione ELETTRICA: pacing overdrive transesofageo) ( con catetere

28 PACING OVERDRIVE Stimolazione del cuore tachicardico a una frequenza superiore del pacemaker dominante cardiaco Tale stimolo va condotto per pochi secondi interrompendolo bruscamente al fine di abbassare la FC maligna Indicato nel FlA, TSV, TV sostenute con polso (con esame endocavitario)

29 Fibrillazione Atriale Frequenza: tra 100 e 160 bpm QRS: normale (stretto) Ritmo: totalmente irregolare Attività atriale: onde f numerose, piccole, irregolari Frequenza atriale: tra 350 e 600 bpm Rapporto A-V: variabile

30 Terapia della Fibrillazione Atriale (fa) Anche per la fa, la terapia varia in base ai seguenti parametri: Sintomatologia del paziente Tempo di insorgenza dell aritmia Essa può essere: Farmacologica: : Digitale, Amiodarone, Propafenone, Flecainide ev. Elettrica: : CVE in modalita sincro Se l insorgenza della fa non e datata con certezza (più di 48 ore),è necessario anticoagulare il Pz con ACO per 4 settimane prima di eseguire la CVE onde evitare complicanze tromboemboliche

31 Bradiaritmie e Blocchi di Conduzione

32 Blocco senoatriale (BSA) Nel BSA il segnapassi (nodo SA) si arresta per almeno un ciclo ECG per poi riprendere la sua normale attività Onde P morfologicamente identiche prima e dopo il BSA. L impulso generato dal nodo del seno non si propaga agli atri e compare una pausa corrispondente a un multiplo del ciclo normale. Esistono diversi gradi di BSA (I-II II-III III grado) BSA

33 Arresto sinusale Breve periodo di asistolia (pochi secondi) QRS: assente (durante la pausa sistolica) Ritmo: temporaneamente irregolare Attività atriale: assente Frequenza atriale: == Rapporto A-V: == Altre caratteristiche: può emergere un battito di sfuggita dopo la pausa e in genere il battito di ripresa non è preceduto dall onda P Arresto sinusale

34 ARRESTO SINUSALE (durante manovra vagale). Durata: 10 secondi. SEGUE COMPLESSO QRS

35 Blocco AV di I grado Frequenza: quella del ritmo sinusale di base QRS: normale Ritmo: regolare Attività atriale: P sinusale (morfologia normale) Frequenza atriale: quella del ritmo sinusale di base Rapporto A-V=1:1 - PR allungato (>0,20 20 )

36 BAV I grado SOLO INTERVALLO PR ALLUNGATO

37 Blocco AV di II grado Möbitz 1 - Wenckebach Frequenza: dipende dal grado di blocco QRS: abitualmente normale (stretto) Ritmo: ciclicamente irregolare Attività atriale: P sinusali; periodicamente P non condotta Frequenza atriale: normale Rapporto A-V= n:1 (es.: 3:2, 4:3, ); progressivo incremento di PR, fino a P non condotta

38 BAV II grado Möbitz 1 Wenckebach GRADUALE INCREMENTO DELL INTERVALLO PR FINO A P NON CONDOTTA

39 Blocco AV II grado - Möbitz 2 Frequenza: dipende dal grado di blocco QRS: abitualmente t stretto tt Ritmo: ciclicamente irregolare Attività atriale: P sinusali; periodicamente P non condotta Frequenza atriale: normale Rapporto A-V= n:1 (es.: 3:2, 4:3); PR costante talora di grado maggiore (es.: 4:2, 5:3)

40 BAV II grado Möbitz 2 GLI INTERVALLI NON SI ALLUNGANO E POI IMPROVVISAMENTE COMPARE UNA P NON CONDOTTA

41 BLOCCO AV III GRADO Frequenza: abitualmente < 60 bmp QRS: normale (se nasce dal tratto giunzionale); largo (se di origine ventricolare) Ritmo: regolare Attività atriale: presente (onde P, onde F, onde f) Frequenza atriale: dipende dal tipo di ritmo atriale Rapporto A-V= V=dissociazione A-V completa

42 BAV III grado - DISSOCIAZIONE AV COMPLETA

43 RITMO GIUNZIONALE Frequenza: generalmente nt è bradi- tachicardia (40/60 fino a 100bpm QRS: normale Ritmo: regolare Attività atriale: assenza di onde P; onde P (negative) prima del QRS con PR corto; onde P invertite successive al complesso QRS Frequenza atriale: variabile Rapporto A-V: variabile

44 Ritmo giunzionale onde P ATRI DEPOLARIZZATI PRIMA DEI VENTRICOLI CONTEMPORANEA DEPOLARIZZAZIONE DI ATRI E VENTRICOLI VENTRICOLI DEPOLARIZZATI PRIMA DEGLI ATRI

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46 ASISTOLIA Frequenza: 0 QRS: assenza di complessi QRS Ritmo: == Attività atriale: possibile evidenziare onde P Frequenza atriale: dipende dalla presenza delle onde P Rapporto A-V: assente

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48 Terapie delle bradiaritmie e dei blocchi di conduzione Bsa Arr. Sin - se sporadico, no terapia - se sintomatico, indicazione a PM. Sin - indicazione a PM solo se sintomatico BAV I i i t t l t - nessuna, viene riscontrato casualmente durante esecuzione dell ecg. Attenzione alla assunzione di farmaci antiaritmici o betabloccanti II - può essere conseguente ad un episodio ( tipo 1) ischemico, di norma regredisce spontaneamente -se sintomatico, ti Atropina o Alupent ev BAV II

49 BAV II - dipende dal grado di blocco AV (tipo 2) Es: fc sinusale 80 bpm, blocco AV 4:1 ( di 4 AVANZATO stimoli atr. ne viene condotto 1 ai ventr.) fc ventricolare = 20 bpm a) ) terapia farmacologica: Isoprenalina ev. mai usare ATROPINA b) ) terapia elettrica: in questo caso STIMOLAZIONE CARDIACA DI EMERGENZA- PACING esterna piastre o transcatetere PMT - se persistente, indicazione al PM definitivo BAV III - dissociazione completa tra attività ( o completo ) atriale e ventricolare. Possono comparire ritmi di compenso GIUNZIONALI con fc 35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più basse 20/30 bpm. terapia elettrica: - pacing esterno con piastre - stimolazione con PMT - se persistente, indicazione al PM definitivo ASISTOLIA -MCE MCE - adrenalina ev - stimolazione cardiaca di emergenza

50 STIMOLAZIONE CARDIACA DI EMERGENZA - PACING Periodica e ciclica somministrazione di corrente al miocardio al fine di indurre una depolarizzazione e contrazione miocardica Nelle bradicardie sintomatiche, nei blocchi completi della conduzione o ventricolare e (asistolia sto a ventricolare) e) Non indicata nelle bradicardie da ipotermia e nelle asistolia da oltre 20 minuti La soglia di cattura rappresenta la quantità minima i d energia capace di stimolare e far contrarre il cuore; al monitor si avrà la comparsa di: Spike QRS largo, ampia onda T Tratto ST costante

51 Ritmo indotto da pace-maker elettronico spike

52 Le aritmie ventricolari

53 Complessi prematuri ventricolari (BEV) Frequenza: vedi ritmo di base QRS: largo (>0 12 ) ), anticipato Ritmo: temporaneamente irregolare Attività atriale: generalmente non identificabile Frequenza atriale: == Rapporto A-V: == Altre caratteristiche: spesso pausa compensatoria, tranne nei casi in cui non sono particolarmente precoci; onda T anomala

54 Altri elementi dei BEV Monomorfe/polimorfe bigeminismo: i i 1b sin.: 1 BEV trigeminismo: 2b sin.: 1 BEV quadrigeminismo: 3b sin.: 1 BEV coppie: 2 BEV consecutivi Fenomeno R su T

55 BIGEMINISMO COPPIA DI BEV

56 BEV POLIMORFE

57 Tripletta Run di TV

58 RsuT..un BEV che coincide con la T del complesso precedente Il fenomeno R su T, puo innescare pericolose tachiaritmie maligne

59 TV Monomorfa Frequenza: bmp QRS: largo e distorto Ritmo: regolare o lievemente irregolare Attività atriale: in genere non identificabile Frequenza atriale: == Rapporto A-V: ==

60 Terapia della tachicardia ventricolare (TV) TV emodin.: - Le forme non sostenute ( durata< a stabili 30 sec.) si risolvono spontaneamente - Le forme sostenute possono essere trattate con farmaci quali: Amiodarone : 5 mg in 5 Lidocaina : 1-1,51,5 mg in 1-2 ripetibile TV emodin.: : DC shock, come da protocollo instabili

61 Flutter Ventricolare Frequenza: 150/250 bpm QRS: largo 0,14 mms Ritmo: regolare Attività atriale: in genere non identificabile ifi Frequenza atriale: == Rapporto A-V: ==

62 Torsioni di Punta Frequenza: bpm QRS: largo; morfologia variabile Ritmo: lievemente irregolare Attività atriale: non identificabile Frequenza atriale: == Rapporto A-V: ==

63 TORSIONE O DI PUNTA

64 Terapia della torsione di punta (TdP) TdP emodin. : - corregere le anomalie elettrolitiche stabili - Solfato di Magnesio 1-2mgin5 -Pacing ( per aumentare la fc se la TdP è bradicardia dipendente) - Sospendere la terapia causa della TdP (antiaritmici, antidepressivi) TdP emodin. : - DC shock, come da protocollo instabili

65 Fibrillazione Ventricolare Frequenza: == QRS: assenti (irregolarità della linea di base) Ritmo: == Attività ità atriale: == Frequenza atriale: == Rapporto A-V: ==

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68 Fibrillazione ill i Ventricolare

69 Terapia della Fibrillazione Ventricolare (FV) Effettuare RCP fino all arrivo del DEFIBRILLATORE DC SHOCK COME DA PROTOCOLLO La defibrillazione precoce è la procedura indispensabile per la conversione del ritmo cardiaco ed è la maggior determinante per la sopravvivenza

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71 il defibrillatore ill

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73 RICORDA: TRATTA IL PAZIENTE, NON IL MONITOR

74 L E.C.G. nella diagnosi di Infarto Miocardico Acuto

75 STADI SUCCESSIVI DELL IMA E MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI

76 STADI SUCCESSIVI DELL IMA E MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI

77 CASCATA ISCHEMICA DEFICIT DI O2 ALTERAZIONI METABOLICHE ALTERAZIONI DEL RILASCIAMENTO/CONTRAZIONE ALTERAZIONI DEL POTENZIALE D AZIONE (ECG) DOLORE

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83 GRADI CRESCENTI DI ISCHEMIA RIDUZIONE DI FLUSSO ASSENZA DI FLUSSO Ischemia Subendocardica Ischemia Transmurale

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86 Segni e sintomi dell infarto Durante le prime fasi di un evento ischemico i cardiaco possono comparire i seguenti segni e sintomi: Dolore toracico retrosternale, a volte irradiato all arto arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte riferito all epigastrio Sudorazione profusa Astenia Non sempre questi segni compaiono singolarmente, a volte possono comparire anche tutti contemporaneamente

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88 Infarto inferiore acuto

89 Infarto inferiore post PTCA

90 Infarto anteriore esteso acuto

91 Infarto anteriore post PTCA

92 Infarto anteriore con persistenza di st sopraslivellato

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95 Lesione subendocardica st sotto

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97 GRAZIE PER L ATTENZIONE diego.giubilato@libero.it

98 e ora. al lavoro