T-series. T-series VSF13 (Vitatron CareLink) Manuale di riferimento

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1 T-series T70 DR T60 DR T20 SR T70A2 T60A2 T20A2 T-series VSF13 (Vitatron CareLink) Manuale di riferimento

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3 Contenuto 1 Introduzione Informazioni sul manuale Istruzioni relative alla programmazione Il pacemaker Introduzione Il Vitatron T70 DR (modello T70A2) Il Vitatron T60 DR (modello T60A2) Il Vitatron T20 SR (modello T20A2) Configurazione dei connettori Patient Assistant Il paziente Introduzione Indicazioni Controindicazioni Possibili effetti indesiderati Codice di stimolazione Descrizione dei vari modi, indicazioni e controindicazioni per ciascun modo Il programmatore Introduzione Avvio di una sessione con il programmatore Utilizzo del cardiac dashboard Visualizzazione della diagnostica del pacemaker Programmazione dei parametri Avvio dei test Immissione delle informazioni sui pazienti Salvataggio e ricarica dei dati Stampa Modifica delle impostazioni del programmatore Manuale di riferimento 3

4 4.11 Modifica della finestra ECG Programmazione di emergenza Il follow-up Introduzione Configurazione post impianto Registrazione di un ECG Programmazione delle informazioni sul paziente Controlli e programmazione Ottimizzazione del pacemaker L ECG/EGM Frequenza di follow-up e durata Ottimizzazione della stimolazione e del sensing Introduzione Ottimizzazione della stimolazione Ottimizzazione del sensing Misurazione elettrocatetere Misurazione dell intervallo VA Test temporaneo Stimolazione Burst atriale Cronologia test Diagnostica Introduzione Consigli Terapeutici Raccolta dati e periodi di memorizzazione Visualizzazione dei dati diagnostici Valutazione del ritmo atriale e della FA Valutazione del ritmo ventricolare Valutazione della sincronia A-V Valutazione della risposta in frequenza Valutazione del sensing Episodi selezionati Introduzione Raccolta dati Manuale di riferimento

5 8.3 Configurazione della selezione degli episodi Panoramica degli episodi selezionati Tempistica degli episodi selezionati: Istogrammi degli episodi selezionati Diario episodi selezionati Episodi selezionati con memorizzazione EGM Introduzione alle terapie di stimolazione della Vitatron Introduzione Le terapie di stimolazione di base Temporizzazione del pacemaker Frequenza minima di stimolazione Frequenze massime Periodo refrattario Blanking Stimolazione ventricolare di sicurezza (VSP) Isteresi atriale Gestione delle interferenze Stabilità della frequenza Introduzione Classificazione del ritmo atriale Funzionamento del trascinamento atriale Bradiaritmia Tachiaritmia atriale Ventricular Rate Stabilization Sincronismo A-V Introduzione Ritardo AV stimolato e rilevato Ritardo AV adattato Refined Ventricular Pacing (RVP) Intervallo di stimolazione atriale di sincronizzazione (ASP) Conduzione retrograda e gestione delle PVC Risposta in frequenza Introduzione Manuale di riferimento 5

6 12.2 Il sensore di attività Slope Apprendimento quotidiano Apprendimento rapido Accelerazione e decelerazione delle attività Terapie di prevenzione della FA Introduzione Continuous Overdrive Stimolazione Triggered Overdrive A Funzioni di sicurezza A.1 Introduzione A.2 Ripristino del pacemaker B Precauzioni B.1 Effetti di condizioni estreme B.2 Limitazioni sulle zone B.3 Sterilizzazione B.4 Pericoli per l ambiente e rischi della terapia medica C Specifiche del prodotto Vitatron, T70 DR, Vitatron T60 DR C.1 Programmazione dei parametri C.2 Parametri tecnici D Specifiche del prodotto Vitatron, T20 SR D.1 Programmazione dei parametri D.2 Parametri tecnici Glossario Indice Manuale di riferimento

7 1 Introduzione 1.1 Informazioni sul manuale In questa guida di riferimento viene descritta nei dettagli la serie T di pacemaker della Vitatron (il Vitatron T70 DR, il Vitatron T60 DR ed il Vitatron T20 SR). Vengono inoltre descritte le modalità di programmazione dei pacemaker tramite l utilizzo del programmatore CareLink della Vitatron. Vengono fornite informazioni generali sul sistema di stimolazione Vitatron, a cominciare da un introduzione al manuale (vedere Capitolo 1) e da una descrizione di ciascun pacemaker (vedere Capitolo 2). Segue una descrizione di ciascun modo di stimolazione disponibile, accompagnata dalle relative indicazioni e controindicazioni (vedere il Capitolo 3). Nel Capitolo 4 viene descritto in che modo eseguire le procedure comuni di programmazione e programmare le preferenze del programmatore. Le procedure di base del follow-up sono descritte nel Capitolo 5, a cui fa seguito una descrizione maggiormente dettagliata su come ottimizzare le caratteristiche di stimolazione e sensing (vedere il Capitolo 6). Nel Capitolo 7 vengono forniti alcuni suggerimenti su come utilizzare in modo ottimale le funzioni diagnostiche del pacemaker. La funzione diagnostica Episodi selezionati è illustrata nel Capitolo 8. Nel Capitolo 9 vengono illustrate le terapie di stimolazione di base, tra cui le caratteristiche di sincronizzazione, a cui fanno seguito alcuni suggerimenti sul mantenimento della stabilità di frequenza (vedere il Capitolo 10), sull importanza di mantenere e ripristinare la sincronia A-V (vedere il Capitolo 11), sulla risposta in frequenza (vedere il Capitolo 12) e sulle terapie per la prevenzione della FA (vedere il Capitolo 13). Nelle appendici sono riportate informazioni tecniche. Le funzioni di sicurezza sono descritte nel Appendice A, mentre le precauzioni sono riportate nel Appendice B. Nel Appendice C e nel Appendice D sono elencati i parametri programmabili di ogni singolo pacemaker e le specifiche più importanti. Manuale di riferimento 7

8 1.2 Istruzioni relative alla programmazione Il blocco grigio all inizio di alcune sezioni contiene istruzioni per la programmazione del parametro. Per esempio: Parametri Terapie Frequenza minima Frequenza minima notturna Range: 40 - (5) min -1 Modi disponibili: tutti i modi, tranne OOO Nella prima riga è contenuto il nome dell icona nel pannello di controllo (cfr. la Sezione 4.3). Per programmare il parametro, è possibile premere la scheda o i box di selezione sottoelencati. Il "Range" mostra solitamente i valori più bassi e più alti che si possono programmare. Il numero riportato tra parentesi indica le fasi della programmazione comprese in questo range. In taluni casi è possibile scegliere un opzione, ad esempio "On" oppure "Off". Nella riga "Disponibilità" viene elencata qualsiasi limitazione all utilizzo del parametro, ad esempio in quali modi è disponibile. 8 Manuale di riferimento

9 2 Il pacemaker 2.1 Introduzione La serie T della Vitatron pacemaker multiprogrammabili, di cui due bicamerali (il Vitatron T70 DR e il Vitatron T60 DR) e uno monocamerale (il Vitatron T20 SR). Questi pacemaker consentono di erogare un ampia gamma di terapie per il trattamento antibradicardico e per la prevenzione del flutter o della fibrillazione atriale (FA). Le terapie di prevenzione della FA e la Ventricular Rate Stabilization sono appositamente concepite per ridurre l incidenza e i sintomi della FA. Gli strumenti diagnostici forniscono rapidamente informazioni accurate sull efficacia della terapia erogata dal pacemaker semplificando le sessioni di follow-up. Le informazioni dettagliate e gli elettrogrammi intracardiaci (EGM), registrati durante gli episodi selezionati di ritmo rapido o irregolare, vengono memorizzati per l interrogazione durante la sessione di follow-up successiva. La memorizzazione degli EGM ha un effetto trascurabile sulla durata dei pacemaker. La funzione Consigli Terapeutici esegue automaticamente una scansione dei dati del pacemaker all inizio di una sessione di follow-up (stato della batteria, dati diagnostici e parametri programmati), segnala immediatamente qualsiasi evento importante, tra cui la FA, e fornisce suggerimenti per la programmazione del pacemaker. 2.2 Il Vitatron T70 DR (modello T70A2) Il VitatronT70 DR è un pacemaker bicamerale a risposta in frequenza (rilevamento dell attività mediante un accelerometro) per la stimolazione atriale e ventricolare permanente. Il dispositivo ha le seguenti funzioni: Terapie per la prevenzione della FA, concepite per ridurre l incidenza della fibrillazione atriale o del flutter (FA). Ventricular Rate Stabilization (VRS), per regolare la frequenza ventricolare durante gli episodi di tachiaritmia atriale condotta. Refined Atrial Pacing (RAP) e Refined Ventricular Pacing (RVP), per promuovere il ritmo intrinseco e la conduzione intrinseca/av Manuale di riferimento 9

10 Consigli Terapeutici, che fornisce suggerimenti chiari e concisi sulla programmazione delle impostazioni e delle terapie erogate dal pacemaker, tra cui le terapie per la prevenzione della FA. Episodi selezionati con trigger multipli, che fornisce informazioni dettagliate sugli episodi di ritmo rapido o irregolare 2.3 Il Vitatron T60 DR (modello T60A2) Il Vitatron T60 DR è un pacemaker bicamerale a risposta in frequenza (rilevamento dell attività mediante un accelerometro) per la stimolazione atriale e ventricolare permanente. Il dispositivo ha le seguenti funzioni: Ventricular Rate Stabilization (VRS), per regolare la frequenza ventricolare durante gli episodi di tachiaritmia atriale condotta. Refined Atrial Pacing (RAP) e Refined Ventricular Pacing (RVP), per promuovere il ritmo intrinseco e la conduzione intrinseca/av Consigli Terapeutici, che fornisce suggerimenti chiari e concisi sulle impostazioni e le terapie erogate dal pacemaker. Episodi selezionati con trigger multipli, che fornisce informazioni dettagliate sugli episodi di ritmo rapido o irregolare 2.4 Il Vitatron T20 SR (modello T20A2) Il Vitatron T20 SR è un pacemaker monocamerale a risposta in frequenza (rilevamento dell attività mediante un accelerometro) per la stimolazione atriale o ventricolare permanente. Il dispositivo ha le seguenti funzioni: Stabilizzazione della frequenza ventricolare (VRS), per stabilizzare la frequenza ventricolare durante gli episodi di irregolarità probabilmente causati da una tachiaritmia atriale condotta (solo in modo VVI (R)) Consigli Terapeutici, che fornisce suggerimenti chiari e concisi sulle impostazioni e le terapie erogate dal pacemaker. Episodi selezionati con trigger multipli, che fornisce informazioni dettagliate sugli episodi di ritmo rapido o irregolare 10 Manuale di riferimento

11 2.5 Configurazione dei connettori Tutti i pacemaker digitali della Vitatron sono provvisti di connettori IS-1. L accesso alle viti dei connettori avviene dall alto nei pacemaker monocamerali o dal lato inciso nei pacemaker bicamerali (cfr. la Figura 1). Figura 1. Configurazione dei connettori 1 Collegamento bicamerale 2 Collegamento monocamerale 2.6 Patient Assistant Il Patient Assistant è un dispositivo tascabile di comunicazione a distanza che può essere utilizzato dai pazienti per comunicare con un pacemaker Vitatron della serie T quando non si trovano in ospedale o in clinica. Il suo scopo principale è quello di attivare la registrazione del ritmo cardiaco quando il paziente avverte dei sintomi e di fornire informazioni utili al medico per individuarne le cause durante la sessione di follow-up successiva. Il Patient Assistant consente al paziente di eseguire le seguenti operazioni: Memorizzare nel pacemaker informazioni sul ritmo cardiaco premendo il pulsante Registra sintomi. Durante la sessione di follow-up successiva, il medico può analizzare tali informazioni e l EGM memorizzato utilizzando la funzione Episodi selezionati del programmatore (cfr. il Capitolo 8). Controllare il ritmo cardiaco premendo il pulsante Interroga. Se il pacemaker rileva una tachiaritmia atriale in quel momento, l indicatore FA del Patient Assistant si illumina (fare riferimento al Capitolo 10 conoscere il modo in cui il pacemaker rileva le tachiaritmie). Un terzo pulsante (Terapia) non funziona nei pacemaker della Vitatron. Per ulteriori informazioni sul dispositivo Patient Assistant, fare riferimento al relativo manuale. Manuale di riferimento 11

12 3 Il paziente 3.1 Introduzione La stimolazione cardiaca rappresenta un metodo accettato di controllo della frequenza cardiaca dei pazienti affetti da bradiaritmie sintomatiche. I pacemaker della Vitatron sono pertanto destinati all uso su pazienti per i quali è indicata la stimolazione cardiaca permanente per il trattamento di disturbi nella formazione o conduzione di impulsi. In questo capitolo vengono riportate indicazioni e controindicazioni specifiche, oltre ad una descrizione dei singoli modi di stimolazione disponibili. 3.2 Indicazioni La stimolazione bicamerale è indicata nel caso in cui fosse necessario ripristinare la sincronia A-V per ottimizzare la gettata cardiaca (ad esempio nei pazienti che presentano un blocco AV sintomatico di secondo o terzo livello). I modi di stimolazione bicamerale a risposta in frequenza risultano particolarmente efficaci nei pazienti affetti da incompetenza cronotropa del nodo sinusale. Le terapie per la prevenzione della FA e la Ventricular Rate Stabilization sono indicate per i pazienti che possono trarre beneficio dalla riduzione dell incidenza e dei sintomi del flutter o della fibrillazione atriale. I modi a risposta in frequenza possono aiutare i pazienti che necessitino di un aumento della frequenza di stimolazione in risposta all attività fisica. La stimolazione ventricolare monocamerale può aiutare i pazienti affetti da tachiaritmie atriali permanenti, compresi fibrillazione atriale e flutter. La stimolazione atriale monocamerale può aiutare i pazienti affetti da bradiaritmie sintomatiche con conduzione A-V normale. 3.3 Controindicazioni Non vi sono controindicazioni note all utilizzo di pacemaker come strumento per controllare la frequenza cardiaca. La condizione clinica individuale del paziente detterà quale particolare sistema di stimolazione e modalità operativa saranno scelti dal medico. 12 Manuale di riferimento

13 Le terapie per la prevenzione della FA sono controindicate per i pazienti con tachiaritmie atriali permanenti, compresi fibrillazione atriale e flutter. I modi a risposta in frequenza, le terapie per la prevenzione della FA e la Ventricular Rate Stabilization possono essere controindicati se si prevede che possano aggravare i sintomi clinici (come l angina pectoris, ad esempio) o l insufficienza cardiaca congestizia causata da frequenze cardiache elevate. I pacemaker sono controindicati nelle seguenti situazioni: pacemaker bicamerale tachiaritmie sopraventricolari permanenti, inclusi flutter e fibrillazione atriale previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate complessi atriali intracavitari inadeguati pacemaker monocamerali AAI(R) disturbi della conduzione AV complessi atriali intracavitari inadeguati pacemaker monocamerali VVI(R) sindrome da pacemaker nota necessità di sincronia A-V previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate 3.4 Possibili effetti indesiderati Tra gli effetti indesiderati associati ai sistemi di stimolazione vi sono: perforazione cardiaca, tamponamento cardiaco, decesso, erosione cutanea, ematomi/sieromi, infezioni, funzionamento improprio causato da sistemi antitaccheggio, sensing del miopotenziale, stimolazione nervosa, stimolazione muscolare, sindrome da pacemaker, fenomeni di rigetto (reazioni dei tessuti locali, formazione di tessuto fibrotico, migrazione del pacemaker), aumento della soglia e trombosi transvenosa imputabile all elettrocatetere. Manuale di riferimento 13

14 3.5 Codice di stimolazione I diversi modi di funzionamento del pacemaker sono definiti in base al codice NBG. Il codice NBG 1, composto da cinque lettere, che prende il nome da The North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) e dal British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG), indica un tipo specifico di funzionamento dei generatori di impulsi impiantabili. Il codice NBG, che sostituisce il codice ICHD, viene descritto nella Tabella 1. Tabella 1. Il codice generico revisionato NASPE/BPEG per la stimolazione antibradicardica Posizione: I II III IV V Categoria: Solo su indicazione del produttore: Camera(e) stimolata(e) O = Nessuna A = Atrio V = Ventricolo D = Duplice (A + V) S = Mono (A o V) Camera(e) rilevata(e) O = Nessuna A = Atrio V = Ventricolo D = Duplice (A + V) S = Mono (A o V) Risposta al sensing O = Nessuna T = Sincronizzato I = Inibito D = Duplice (T + I) Modulazione di frequenza O = Nessuna R = Risposta in frequenza Stimolazione multisito Nota: Il programmatore visualizza A o V (non S) per le camere stimolate e rilevate. O = Nessuna A = Atrio V = Ventricolo D = Duplice (A + V) 3.6 Descrizione dei vari modi, indicazioni e controindicazioni per ciascun modo Modo DDDR Il pacemaker rileva e stimola sia nell atrio che nel ventricolo. Gli eventi atriali rilevati inibiscono il canale atriale ed avviano un ritardo AV. Gli eventi atriali rilevati condotti ai ventricoli prima della fine del ritardo AV inibiscono il canale ventricolare. Gli eventi atriali rilevati non condotti prima della fine del ritardo AV attivano l erogazione di uno stimolo ventricolare (trascinamento della frequenza atriale). Anche gli eventi atriali stimolati avviano un ritardo AV. Gli eventi atriali stimolati condotti ai ventricoli prima della fine del ritardo AV inibiscono il canale ventricolare. Gli eventi atriali stimolati non condotti prima della fine del ritardo AV attivano l erogazione di uno stimolo ventricolare. 1 Bernstein A.D, et al., The Revised NASPE/BPEG Pulse Generator Code, Pace, 25, No 2, Feb Manuale di riferimento

15 In assenza del ritmo sinusale e della conduzione A-V spontanea, entrambe le camere vengono stimolate alla frequenza indicata dal sensore, dalla frequenza Flywheel o alla frequenza minima programmata (verrà selezionata quella più alta). In presenza di tachiaritmie atriali, ha avvio il cambio modo battito a battito (la frequenza ventricolare viene stabilizzata dalla stimolazione ventricolare a risposta in frequenza). La frequenza atriale viene controllata battito a battito e la stimolazione sincrona A-V viene ripristinata nel minor tempo possibile. Indicazioni: incompetenza cronotropa dovuta a bradiaritmia atriale o a blocco A-V. malattia del nodo del seno, inclusa la sindrome bradicardica-tachicardica aritmie atriali parossistiche in pazienti che necessitano di ripristino della sincronia A-V Controindicazioni: tachiaritmie atriali permanenti, tra cui fibrillazione atriale e flutter previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate Modo DDD Il pacemaker rileva e stimola sia nell atrio che nel ventricolo. Gli eventi atriali rilevati inibiscono il canale atriale ed avviano un ritardo AV. Gli eventi atriali rilevati condotti ai ventricoli prima della fine del ritardo AV inibiscono il canale ventricolare. Gli eventi atriali rilevati non condotti prima della fine del ritardo AV attivano l erogazione di uno stimolo ventricolare (trascinamento della frequenza atriale). Anche gli eventi atriali stimolati avviano un ritardo AV. Gli eventi atriali stimolati condotti ai ventricoli prima della fine del ritardo AV inibiscono il canale ventricolare. Gli eventi atriali stimolati non condotti prima della fine del ritardo AV attivano l erogazione di uno stimolo ventricolare. In assenza di ritmo sinusale e di conduzione A-V spontanea, entrambe le camere vengono stimolate alla frequenza di Flywheel oppure la frequenza minima programmata (verrà selezionata quella più alta). In presenza di tachiaritmie atriali, ha inizio il cambio modo battito a battito. La frequenza atriale viene controllata battito a battito e la stimolazione sincrona A-V viene ripristinata nel minor tempo possibile. Manuale di riferimento 15

16 Indicazioni: blocco A-V intermittente o completo con ritmo sinusale normale malattia del nodo del seno, inclusa la sindrome bradicardica-tachicardica aritmie atriali parossistiche in pazienti che necessitano di ripristino della sincronia A-V Controindicazioni: aritmie atriali permanenti, tra cui fibrillazione atriale e flutter previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate Modo DDIR Il pacemaker rileva e stimola sia nell atrio che nel ventricolo. L inibizione atriale non attiva un ritardo AV. In assenza di conduzione spontanea al ventricolo, il pacemaker risincronizza in modo attivo l atrio e il ventricolo mediante una stimolazione atriale di sincronizzazione (ASP). La frequenza di stimolazione è determinata dalla frequenza del sensore. Indicazioni: bradiaritmia atriale in pazienti affetti da tachiaritmie atriali parossistiche, con o senza conduzione A-V normale sindrome bradicardica-tachicardica Controindicazioni blocco A-V completo con ritmo sinusale normale (consente l esecuzione del sensing di onde retrograde P o della stimolazione di sincronizzazione atriale continua) Modo DDI Il pacemaker rileva e stimola sia nell atrio che nel ventricolo. L inibizione atriale non attiva un ritardo AV. In assenza di conduzione spontanea al ventricolo, il pacemaker risincronizza in modo attivo l atrio e il ventricolo mediante una stimolazione atriale di sincronizzazione (ASP). La frequenza di stimolazione è determinata dalla frequenza minima programmata. Indicazioni: bradiaritmia atriale in pazienti affetti da tachiaritmie atriali parossistiche, con o senza conduzione A-V normale sindrome bradicardica-tachicardica 16 Manuale di riferimento

17 Controindicazioni blocco A-V completo con ritmo sinusale normale (consente l esecuzione del sensing di onde retrograde P o della stimolazione di sincronizzazione atriale continua) Modo DOO Il pacemaker eroga una stimolazione sequenziale A-V asincrona alla frequenza minima programmata. Indicazioni: svolge principalmente la funzione di modo temporaneo per ridurre la possibilità di attivazione o inibizione durante l elettrochirurgia o interferenze elettromagnetiche Controindicazioni: attività cardiaca intrinseca con una frequenza tale da causare la stimolazione competitiva Modo VDDR Il pacemaker rileva sia nell atrio che nel ventricolo ma può stimolare soltanto il ventricolo. Trascina il ritmo sinusale spontaneo ed è inibito dal sensing ventricolare. In assenza di ritmo sinusale, o in presenza di tachiaritmie atriali, si avvia la stimolazione ventricolare a risposta in frequenza. Indicazioni: blocco A-V intermittente o completo con ritmo sinusale normale, con o senza tachiaritmia atriale parossistica Controindicazioni: possibilità di perdita di sincronia A-V (bradiaritmia atriale) e relative complicazioni (conduzione retrograda, sindrome da pacemaker prevista o nota) tachiaritmie atriali permanenti, tra cui fibrillazione atriale e flutter previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate complessi atriali intracavitari inadeguati Manuale di riferimento 17

18 3.6.7 Modo VDD Il pacemaker rileva sia nell atrio che nel ventricolo ma può stimolare soltanto il ventricolo. Trascina il ritmo sinusale spontaneo ed è inibito dal sensing ventricolare. In assenza di ritmo sinusale o in presenza di tachiaritmie atriali, si avvia la stimolazione ventricolare (VVI) alla frequenza minima programmata. Indicazioni: blocco A-V intermittente o completo con ritmo sinusale normale, con o senza tachiaritmia atriale parossistica Controindicazioni: possibilità di perdita di sincronia A-V (bradiaritmia atriale) e relative complicazioni (conduzione retrograda, sindrome da pacemaker prevista o nota) tachiaritmie atriali permanenti, tra cui fibrillazione atriale e flutter complessi atriali intracavitari inadeguati Modo VVIR Il pacemaker rileva e stimola nel ventricolo ed è inibito dagli eventi ventricolari rilevati. In assenza di ritmo ventricolare spontaneo, si avvia la stimolazione ventricolare a risposta in frequenza. Indicazioni: fibrillazione e flutter atriale permanente con bradiaritmia ventricolare sintomatica Controindicazioni: previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate sindrome da pacemaker prevista o nota necessità di ripristino della sincronia A-V Modo VVI Il pacemaker rileva e stimola nel ventricolo ed è inibito dagli eventi ventricolari rilevati. In assenza di ritmo ventricolare spontaneo, si avvia la stimolazione ventricolare alla frequenza minima di stimolazione programmata. Indicazioni: fibrillazione e flutter atriale permanente con bradiaritmia ventricolare sintomatica 18 Manuale di riferimento

19 Controindicazioni: sindrome da pacemaker prevista o nota necessità di ripristino della sincronia A-V Modo VVT Il pacemaker stimola e rileva nel ventricolo. Il funzionamento è identico a quello del modo VVI. L unica differenza consiste nel fatto che gli eventi rilevati durante l intervallo di fuga ventricolare attivano un impulso di stimolazione immediato. Indicazioni: svolge principalmente la funzione di modo diagnostico temporaneo, consentendo di verificare il sensing e di valutare le aritmie. Questo modo può anche essere utile per prevenire un inibizione inappropriata in presenza di interferenze elettromagnetiche. Controindicazioni: sindrome da pacemaker prevista o nota necessità di ripristino della sincronia A-V Modo VOO Il pacemaker stimola il ventricolo alla frequenza minima programmata (stimolazione ventricolare asincrona). Non viene inibito dagli eventi ventricolari rilevati. Indicazioni: svolge principalmente la funzione di modo temporaneo per ridurre la possibilità di attivazione o inibizione durante l elettrochirurgia o interferenze elettromagnetiche Controindicazioni: attività cardiaca intrinseca con una frequenza tale da causare la stimolazione competitiva Modo AAIR Il pacemaker rileva e stimola nell atrio ed è inibito dagli eventi atriali rilevati. In assenza di ritmo spontaneo, si avvia la stimolazione atriale a risposta in frequenza. Indicazioni: bradiaritmia atriale con conduzione A-V normale. Manuale di riferimento 19

20 Controindicazioni: disturbi della conduzione AV fibrillazione atriale e flutter previsione di un peggioramento dei sintomi clinici (p. es. angina pectoris) o insufficienza cardiaca congestizia provocata da frequenze cardiache elevate complessi atriali intracavitari inadeguati Modo AAI Il pacemaker rileva e stimola nell atrio ed è inibito dagli eventi atriali rilevati. In assenza di ritmo atriale spontaneo, si avvia la stimolazione atriale alla frequenza programmata. Indicazioni: bradiaritmia atriale con conduzione A-V normale. Controindicazioni: disturbi della conduzione AV fibrillazione atriale e flutter complessi atriali intracavitari inadeguati Modo AAT Il pacemaker stimola e rileva nell atrio. Il funzionamento è identico a quello del modo AAI. L unica differenza consiste nel fatto che gli eventi rilevati durante l intervallo di fuga atriale attivano un impulso di stimolazione immediato. Indicazioni: svolge principalmente la funzione di modo diagnostico temporaneo, consentendo di verificare il sensing e di valutare le aritmie. Questo modo può anche essere utile per prevenire un inibizione inappropriata in presenza di interferenze elettromagnetiche. Controindicazioni: complessi atriali intracavitari inadeguati Modo AOO Il pacemaker stimola l atrio alla frequenza minima programmata (stimolazione atriale asincrona). Non viene inibito dagli eventi atriali rilevati. 20 Manuale di riferimento

21 Indicazioni: svolge principalmente la funzione di modo temporaneo per ridurre la possibilità di attivazione o inibizione durante l elettrochirurgia o interferenze elettromagnetiche Controindicazioni: attività cardiaca intrinseca con una frequenza tale da causare la stimolazione competitiva disturbi della conduzione AV Modo OOO In modo OOO, la stimolazione è disattivata. Indicazioni: questo modo viene utilizzato per scopi diagnostici, come l analisi del ritmo spontaneo Controindicazioni: pazienti senza ritmo spontaneo Manuale di riferimento 21

22 4 Il programmatore 4.1 Introduzione I pacemaker della serie T della Vitatron possono essere programmati utilizzando un programmatore Vitatron CareLink dotato di software della serie T della Vitatron. In questo manuale viene descritto soltanto il software per i pacemaker della serie T della Vitatron. Per informazioni specifiche sul programmatore, consultare il manuale del programmatore fornito a corredo con il programmatore. In questo capitolo vengono descritte le modalità di esecuzione di una sessione di follow-up tramite l utilizzo del programmatore. avvio di una sessione del programmatore (cfr. la Sezione 4.2) utilizzo del cardiac dashboard (cfr. la Sezione 4.3) visualizzazione della diagnostica (cfr. la Sezione 4.4) programmazione dei parametri (cfr. la Sezione 4.5) avvio dei test (cfr. la Sezione 4.6) immissione delle informazioni sui pazienti (cfr. la Sezione 4.7) salvataggio e ricarica dei dati (cfr. la Sezione 4.8) stampa e impostazione delle opzioni di stampa (cfr. la Sezione 4.9) In due sezioni vengono descritte le modalità di modifica delle impostazioni del programmatore e della visualizzazione. modifica delle impostazioni del programmatore (cfr. la Sezione 4.10) modifica delle impostazioni di visualizzazione dell ECG (cfr. la Sezione 4.11) Nell ultima sezione vengono illustrate le modalità di esecuzione della programmazione di emergenza (cfr. la Sezione 4.12). Note: I programmatori diversi dal Vitatron CareLink non sono compatibili. Se si utilizza un secondo programmatore durante la stessa sessione di follow-up, la prima sessione deve essere conclusa prima di iniziare la seconda. Le schermate illustrate in questo capitolo mostrano esempi relativi a pacemaker bicamerali e sono soggette a variazioni di lieve entità. Le schermate relative ai pacemaker monocamerali hanno una disposizione più semplice poiché molte funzioni non sono applicabili a tutti i modelli. 22 Manuale di riferimento

23 4.2 Avvio di una sessione con il programmatore Dopo l accensione del programmatore, compare il desktop Vitatron. Figura 2. Il desktop Vitatron Le parti principali del desktop sono descritte brevemente in questa sezione. La barra delle applicazioni, visualizzata sopra la riga superiore, viene descritta nel manuale del programmatore. 1 Riga superiore Nella riga superiore del desktop compare sempre il logo della Vitatron. Durante una sessione di follow-up, vengono visualizzati anche il nome del paziente ed il nome e il numero di modello del pacemaker. Generalmente, la riga superiore non è inclusa nelle illustrazioni utilizzate in questo manuale. 2 Finestra ECG e comandi Quando il desktop è attivo, la finestra ECG visualizza l elettrocardiogramma predefinito di superficie (Derivazione I, II o III ECG). Durante una sessione di follow-up, sono disponibili anche gli elettrogrammi intracardiaci atriali e ventricolari filtrati (AEGM e VEGM), le annotazioni Marker Channel e gli intervalli Marker. Per una descrizione di questa finestra, cfr. la Sezione Manuale di riferimento 23

24 I comandi ECG sulla destra consentono di congelare lecg, di impostare i parametri e marker dell ECG o di richiamare gli ECG precedentemente memorizzati. Per una spiegazione dettagliata, cfr. la Sezione Per le istruzioni sul collegamento del cavo e degli elettrodi dell ECG, fare riferimento al manuale del programmatore. 3 Pannello di controllo Premendo una delle icone del pannello di controllo, si apre la relativa finestra nella finestra principale. 4 Finestra principale All avvio, all interno della finestra principale vi è sempre la finestra Seleziona modello. Durante una sessione di follow-up, all interno della finestra principale vi è il cardiac dashboard o una delle finestre dettagliate. 5 Riga dei pulsanti Quando il desktop è attivo, nella riga inferiore vi sono il pulsante [Auto identif.] ed un pulsante Vitatron/Medtronic, che consente di passare da applicazioni Vitatron ad applicazioni Medtronic e viceversa. Durante una visita di controllo o una sessione dimostrativa, nella riga inferiore vi sono pulsanti che sono disponibili in tutte le finestre. In taluni pulsanti, tre punti indicano che premendo il pulsante si aprirà un altra finestra in cui è possibile programmare i relativi parametri Avvio di una sessione dimostrativa Selezionare un modello dalla finestra Seleziona modello e premere [Demo] per avviare una sessione di programmazione simulata Avvio di una sessione di follow-up Per avviare il riconoscimento automatico del pacemaker, posizionare la testina di programmazione e premere [Auto identif.]. Così facendo, si avvia l interrogazione iniziale del pacemaker. Il cardiac dashboard viene visualizzato nella finestra principale (cfr. la Sezione 4.3). Premere [Fine] per ritornare alla finestra Seleziona Modello. Il pulsante [Avvio] può essere utilizzato soltanto per avviare applicazioni che non si sono avviate con l auto identificazione. Note: Se il programmatore non è in grado di individuare il pacemaker, appare il seguente messaggio: Posizionare la testina di programmazione. Nel caso improbabile in cui più di un pacemaker si trovasse nelle immediate vicinanze della testina di programmazione, il programmatore segnalerà che è stato rilevato più di un pacemaker. Verrà quindi visualizzata una lista di tali pacemaker e apparirà la richiesta di selezionare quello da interrogare. 24 Manuale di riferimento

25 4.2.3 Avvio di una sessione con dati ricaricati Selezionare l icona Programmatore e selezionare l opzione di ricarica dei dati di sessione per ricaricare i dati di sessione memorizzati su dischetto. Per ulteriori informazioni, cfr. la Sezione Avvio del programma Analizzatore Se il software e l hardware Medtronic di analisi dell elettrocatetere sono stati installati nel programmatore, il desktop Vitatron conterrà l icona Analizzatore. Facendo clic sull icona, si avvia il programma Analizzatore. Dopo aver chiuso il programma Analizzatore, il programmatore riavvia il software Vitatron. Per ulteriori informazioni sull analizzatore, si rimanda alla documentazione fornita in dotazione Modifica delle impostazioni del programmatore Selezionare l icona Programmatore per modificare l ora e la data del programmatore, la lingua, le opzioni audio o della stampante, per attivare o disattivare la funzione Consigli Terapeutici, gestire i file del contenuto della memoria o controllare la versione del software. Per ulteriori informazioni, cfr. la Sezione Utilizzo del cardiac dashboard Una volta individuato il pacemaker con [Auto identif.], il programmatore dà avvio all interrogazione iniziale del pacemaker. Una volta completata l interrogazione del pacemaker (indicata da una barra di avanzamento), viene visualizzato il cardiac dashboard. Il cardiac dashboard fornisce una panoramica del funzionamento del pacemaker durante l ultimo periodo di follow-up. I messaggi della funzione Consigli Terapeutici e le informazioni più importanti sul paziente e sul pacemaker indicano se il pacemaker debba essere riprogrammato al fine di ottimizzare la terapia di stimolazione. Se si modificano le impostazioni o le misurazioni del pacemaker durante la sessione di follow-up, il cardiac dashboard viene aggiornato. Per ritornare al cardiac dashboard, si può selezionare in qualsiasi momento l icona Dashboard. Manuale di riferimento 25

26 Figura 3. Finestra del cardiac dashboard 1 Finestra della funzione Consigli Terapeutici I principali messaggi della funzione Consigli Terapeutici vengono visualizzati in questa finestra, sempre che la funzione Consigli Terapeutici sia attivata. Per una descrizione della funzione Consigli Terapeutici, cfr. la Sezione Finestra dinamica Premere uno dei collegamenti ipertestuali sottolineati del cardiac dashboard per visualizzare informazioni maggiormente dettagliate nella finestra dinamica. Se si preme un collegamento ipertestuale presente nella funzione Consigli Terapeutici, in questa finestra vengono visualizzati i dettagli e un suggerimento relativo alla programmazione. Se si preme un collegamento ipertestuale presente in un parametro o nella diagnostica, la finestra dinamica conterrà un grafico che ne mostra la cronologia durante i periodi di follow-up precedenti. I dati sugli anticoagulanti presenti nel grafico Burden derivano da dettagli immessi nella finestra Paziente. I grafici si basano sui dati cronologici presenti nel pacemaker (cfr. la Sezione 6.8 e la Sezione 7.4.2). In caso di modifica di qualsiasi impostazione significativa dei parametri tra i vari periodi cronologici, nel grafico non verrà visualizzata alcuna linea di tendenza. 3 Riepilogo paziente Fornisce un riepilogo dei dati più importanti relativi alla stimolazione ed al sensing durante il periodo di follow-up, tra cui le note presenti nella finestra Paziente. Le informazioni sugli episodi si applicano ai dati raccolti durante il periodo di follow-up e 26 Manuale di riferimento

27 non riguardano alcuna variazione nel trigger episodi durante la sessione di follow-up corrente. 4 Informazioni sul pacemaker In questa sezione vengono visualizzate informazioni tecniche sulle impostazioni dei parametri, sullo stato della batteria e dell elettrocatetere, sui risultati della soglia e dei test. Se non vi sono informazioni disponibili, vengono visualizzati tre trattini ---. Se compaiono tre asterischi ***, durante il test non è stato individuato alcun rilevamento. In caso di modifica di qualsiasi impostazione durante la sessione di follow-up, il cardiac dashboard visualizzerà il nuovo valore. All interrogazione iniziale, l ampiezza dell onda P deriva dall istogramma di ampiezza dell onda P. Se durante la sessione di follow-up viene eseguito un test di ampiezza dell onda P, il risultato del test sostituisce il valore iniziale. Le informazioni sull onda R sono disponibili soltanto dopo l esecuzione di un test di ampiezza dell onda R durante la sessione di follow-up. 5 Pannello di controllo Le icone del pannello di controllo consentono di accedere alle informazioni memorizzate ed eseguire funzioni di programmazione e di prova durante una sessione di follow-up. 6 Riga dei pulsanti Durante una sessione di follow-up, nella riga inferiore vi sono solitamente tre pulsanti: Il pulsante [Emergenza] è sempre attivo durante una sessione di follow-up. Premendolo, si programma il pacemaker sulle impostazioni di emergenza (cfr. la Sezione 4.12). Il pulsante [Stampa] consente di stampare i dati visualizzati nella finestra corrente (cfr. la Sezione 4.9.1). Il pulsante [Termina sessione] consente di chiudere la sessione di follow-up (cfr. la Sezione 4.3.2). C è anche un opzione che consente di salvare su dischetto o in rete i dati del pacemaker prima di chiudere la sessione. Nota: Non è possibile programmare parametri da questa finestra. Selezionare l icona Parametri per modificare i valori dei parametri. Sul cardiac dashboard o nelle finestre di programmazione della diagnostica e dei parametri potrebbero comparire diversi simboli (cfr. la Tabella 2). Manuale di riferimento 27

28 Tabella 2. Simboli visualizzati dal programmatore Simbolo Descrizione Premendolo, nella finestra dinamica vengono visualizzate informazioni maggiormente dettagliate o la cronologia di un parametro. L ultimo collegamento ipertestuale premuto cambia colore passando dal verde al blu. Premendolo, si esce dal cardiac dashboard passando direttamente alla finestra diagnostica, di programmazione del test o della terapia pertinente. Premendolo, si esce dal cardiac dashboard passando direttamente alla finestra dell EGM memorizzato del primo episodio del Diario episodi selezionati. Indica il valore nominale (alla consegna) del parametro in questione. Indica il valore correntemente programmato del parametro in questione. Indica che sono disponibili ulteriori informazioni. Premendo l icona, tali informazioni vengono visualizzate. Indica un avvertenza su una possibile interazione indesiderata con altri parametri o un avviso relativo all utilizzo di una determinata opzione. Premendo l icona, viene visualizzata una spiegazione dell avvertenza o dell avviso. Segnala che determinati parametri non sono programmabili o che certi valori non sono consentiti perché in conflitto con altri parametri Finestra ECG Durante una sessione di follow-up, il programmatore può visualizzare le registrazioni effettuate da un massimo di sette sorgenti. Le derivazioni ECG I, II e III sono sempre disponibili e vengono rilevate mediante elettrodi cutanei se il programmatore è collegato a questi elettrodi tramite il cavo ECG. Gli EGM atriali e ventricolari filtrati (AEGM e VEGM) possono essere attivati e disattivati a piacimento. L annotazione Marker Channel e gli intervalli Marker possono essere sovrapposti su un ECG per agevolarne l interpretazione. Per informazioni sulla disposizione delle registrazioni e sulla modifica della visualizzazione della finestra ECG, cfr. la Sezione Nell angolo in alto a sinistra della finestra ECG compare la frequenza cardiaca corrente (stimolata o rilevata) e l intervallo corrispondente in millisecondi. Queste informazioni sono ricavate dai marker ECG. 28 Manuale di riferimento

29 Durante i test, vengono visualizzate registrazioni multiple. I segnali sono l ECG di superficie precedentemente visualizzato insieme alle annotazioni Marker Channel e all elettrogramma intracardiaco (EGM) della camera sottoposta a test. Intervalli Marker Il programmatore misura automaticamente gli intervalli tra marker di stimolazione e marker per il rilevamento visualizzandoli (in millisecondi) come una registrazione separata. Nei modi bicamerali, vengono visualizzati gli intervalli A-V e gli intervalli VV. Nei modi monocamerali, vengono visualizzati gli intervalli AA o VV, a seconda della camera stimolata. Annotazione Marker Channel Le annotazioni Marker Channel rappresentano il funzionamento del pacemaker visualizzando gli eventi che si verificano. Queste annotazioni sono destinate a semplificare l interpretazione dell ECG. Di solito, il canale di annotazione Marker Channel si sovrappone ad una registrazione dell ECG. Gli eventi atriali vengono visualizzati sopra la linea di base, mentre gli eventi ventricolari sotto. Premere [i] nell angolo in alto a destra della finestra per una spiegazione delle annotazioni Marker Channel. Vengono utilizzate le seguenti annotazioni Marker Channel: Eventi atriali AP Stimolazione atriale AS Rilevamento atriale BS Rilevamento atriale durante il periodo di blanking PC Contrazione atriale prematura RC Rilevamento atriale retrogrado RS Rilevamento atriale durante un periodo refrattario SP Stimolazione atriale di sincronizzazione TS Rilevamento di tachicardia atriale +P Stimolazione atriale sincronizzata Eventi ventricolari RS Rilevamento ventricolare durante un periodo refrattario VE Contrazione ventricolare prematura VP Stimolazione ventricolare VS Rilevamento ventricolare XP Stimolazione ventricolare di sicurezza +P Stimolazione ventricolare sincronizzata Manuale di riferimento 29

30 Nota: La programmazione dei parametri o l interrogazione del pacemaker può interrompere momentaneamente la trasmissione dell EGM o del canale Marker. Ciò può far sì che nella registrazione vi siano marker mancanti Conclusione di una sessione di follow-up Per terminare una sessione di programmazione, premere [Fine sess ]. Se è il caso, apparirà un messaggio per avvertire che la programmazione non è stata completata o che vi è ancora un lavoro di stampa in corso. L opzione [Salva sessione ] consente di salvare i dati del pacemaker su un dischetto (cfr. la Sezione 4.8.1). Ciò consente di eseguire un analisi fuori linea dei dati ricaricandoli in un secondo momento (cfr. la Sezione 4.8.3). Confermare che si desidera terminare la sessione premendo [Termina ora]. Per andare avanti con la sessione di programmazione corrente, premere [Annulla]. Applicando la testina di programmazione ad un altro pacemaker senza spegnere il programmatore o senza premere [Fine sess ], si aprirà automaticamente la finestra Fine sessione. Una volta terminata la sessione, si ritorna al desktop Vitatron e tutte le informazioni memorizzate nella memoria del programmatore vengono cancellate. Spuntare la casella di controllo "Conserva i dati diagnostici fino alla sessione successiva" se si desiderano conservare i dati raccolti dall ultima sessione di follow-up (che altrimenti vengono cancellati automaticamente un ora dopo la conclusione della sessione di programmazione, cfr. la Sezione 7.3.1). Spuntando la casella di controllo SessionSync automatico, i dati della sessione verranno salvati in rete premendo [Termina ora]. Per informazioni sul salvataggio dei dati di sessione in rete, cfr. la Sezione Visualizzazione della diagnostica del pacemaker Selezionare l icona Diagnostica per visualizzare le seguenti schede. Informazioni sul ritmo Questa finestra contiene una panoramica della diagnostica del pacemaker e fornisce accesso ad un istogramma ed ai grafici Holter che contengono informazioni maggiormente dettagliate (cfr. il Capitolo 7). Episodi selezionati Mostra un riepilogo delle informazioni principali sugli episodi selezionati registrate durante il periodo di raccolta e fornisce accesso a informazioni maggiormente dettagliate e ad un EGM memorizzato (cfr. il Capitolo 8). Sensore Questa finestra mostra le prestazioni del sensore accelerometrico dall ultima sessione di follow-up (cfr. la Sezione 7.8.2). 30 Manuale di riferimento

31 Alloggiamento Questa opzione fornisce una stima presunta della durata residua e dati di misurazione della batteria (cfr. la Sezione 5.8.1). Cronologia Questa opzione consente di visualizzare i dati più importanti relativi alla stimolazione e gli episodi selezionati dal periodo di follow-up corrente fino ad un massimo di cinque periodi precedenti (cfr. la Sezione 7.4.2). 4.5 Programmazione dei parametri L icona Parametri consente di programmare i parametri della terapia di stimolazione, la risposta in frequenza con la funzione di apprendimento rapido e di selezionare le impostazioni per la registrazione degli episodi selezionati Programmazione dei parametri della terapia Parametri Terapie Figura 4. Finestra Terapie Per programmare un parametro, ad esempio l ampiezza atriale, premere il box di selezione di parametro visualizzata alla destra del nome del parametro. Così facendo compare una finestra di selezione di valori. Il valore correntemente programmato, ad esempio 2,50 V, sarà evidenziato e seguito da una [P] in una casella (cfr. la Figura 5). Manuale di riferimento 31

32 Figura 5. Selezione della programmazione dell ampiezza Selezionare un nuovo valore, ad esempio 4,00 V. Così facendo, la finestra di selezione dei valori si chiude. Il nuovo valore verrà visualizzato incasellato per indicare che è in sospeso e non è ancora stato programmato (cfr. la Figura 6). Figura 6. Il valore selezionato è in sospeso 32 Manuale di riferimento

33 Per programmare il nuovo valore, premere [Programma]. La casella nella quale è racchiuso il valore in sospeso scomparirà. Premere [Annulla sosp.] per annullare i parametri in sospeso. Se si apre una finestra di selezione dei valori e si decide di non selezionare un nuovo valore, è possibile chiudere la finestra premendo [Chiudi] o la parte esterna alla finestra. Alcuni nomi di parametri (ad esempio Cambio modo ) sono seguiti da tre punti. Ciò indica l apertura di un altra finestra, in cui è possibile programmare i relativi parametri. Programmazione multipla È anche possibile programmare diversi parametri contemporaneamente. Per fare ciò, selezionare un nuovo valore per ogni parametro che si desidera programmare. Tutti i valori del parametro in sospeso appariranno in una casella. I singoli parametri possono essere modificati in un secondo momento prima della programmazione finale. Figura 7. Programmazione multipla Premere ora [Programma]. I valori non saranno più racchiusi in una casella. Ciò significa che i parametri corrispondenti sono stati riprogrammati. Premere [Annulla sosp.] per annullare tutti i parametri in sospeso. Manuale di riferimento 33

34 Nota: Se dovesse verificarsi un interruzione imprevista dell alimentazione del programmatore, rimuovere la testina di programmazione dal pacemaker per annullare qualsiasi funzione temporanea e riportare il pacemaker allo stato di programmazione permanente. Un interruzione di corrente durante la programmazione permanente di un parametro annullerà l operazione di programmazione. Dopo aver riacceso il programmatore e avviato l applicazione appropriata, l operazione di programmazione dovrà essere ripetuta. In caso di interruzione dell alimentazione prima che la programmazione permanente di parametri in contemporanea possa essere completata, l intera riprogrammazione verrà annullata. Tutti i parametri resteranno pertanto sui valori presenti prima che la programmazione multipla fosse avviata. Dopo aver riavviato il programmatore, l operazione di programmazione multipla dovrà essere ripetuta. In caso di interruzione della corrente durante un follow-up, i valori di inizio sessione presenti nella memoria del programmatore andranno persi. Al riavvio del programmatore, il pacemaker viene reinterrogato. I risultati costituiranno il nuovo inizio dei valori della sessione. Pertinenza dei parametri Vengono visualizzati soltanto i valori di parametro applicabili ad una funzione o ad un modo selezionato, ad esempio l ampiezza atriale nel modo AAI. Questa caratteristica viene denominata pertinenza dei parametri. Ad esempio, se il pacemaker è in modo DDD e l ampiezza atriale viene preparata per essere riprogrammata da 3,75 V a 2,50 V, il nuovo valore verrà visualizzato in una casella per indicare che è in sospeso. Se il modo viene quindi modificato in VVI, il valore atriale di 2,50 V nella casella scomparirà. Tuttavia, premendo [Programma] si avrà la programmazione permanente sia del modo VVI che dell ampiezza atriale. Dopo qualsiasi riprogrammazione successiva a un modo atriale o bicamerale, l ampiezza atriale sarà pari a 2,50 V. Attenzione: Selezionando prima un valore in sospeso per qualsiasi parametro e poi un nuovo modo non pertinente al parametro in questione, il valore in sospeso scomparirà. Tuttavia, esso rimarrà in sospeso e premendo [Programma] verrà programmato in modo permanente. Per evitare che ciò avvenga, premere [Annulla sosp.]. Programmazione nominale La programmazione ai valori nominali consente di ripristinare tutti i parametri ai valori nominali (alla consegna) (fare riferimento alle specifiche del prodotto riportate nelle appendici) o alle impostazioni esistenti all inizio della sessione di follow-up. Per la programmazione nominale, premere [Ripristina ] nella parte inferiore sinistra della finestra Terapie. 34 Manuale di riferimento