Focus sull osteoartrosi. Dott.ssa Fulvia Rossi UO di Reumatologia Arcispedale SMN Reggio Emilia 25 Settembre 2013

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1 Focus sull osteoartrosi Dott.ssa Fulvia Rossi UO di Reumatologia Arcispedale SMN Reggio Emilia 25 Settembre 2013

2 LE MALATTIE REUMATICHE

3 DEFINIZIONE Gruppo di affezioni genericamente denominate reumatismi, artriti, dolori ossei, che interessano prevalentemente le articolazioni e le strutture periarticolari

4 DIARTROSI

5 SINTOMI Dolore Rigidità Deformità Deficit funzionale Compromissione stato generale

6 SEGNI OBIETTIVI arrossamento calore dolore alla palpazione tumefazione deficit funzionale mobilità anomala crepitio articolare deformità

7 FREQUENZA Al 2 posto rispetto a tutte le malattie ( subito dopo le malattie cardiovascolari ) 70% reumatismi degenerativi 16% reumatismi infiammatori 13% reumatismi extraarticolari 1% altre forme

8 FREQUENZA NELLA POPOLAZIONE SECONDO ETA 1% fino a 18 anni 18% dai anni 81% oltre i 60 anni

9 INCIDENZA IN ITALIA 1 italiano su 10 soffre di una affezione reumatica Circa =10% dell intera popolazione Il 27% delle pensioni di invalidità è determinato dalle malattie reumatiche

10 LE MALATTIE REUMATICHE 1. Infiammatorie 2. Degenerative

11 REUMATISMI INFIAMMATORI ARTRITE REUMATOIDE REUMATISMI DEGENERATIVI ARTROSI

12 ARTRITE REUMATOIDE DEFINIZIONE malattia infiammatoria sistemica a decorso cronico e progressivo caratterizzata da evidenti fenomeni infiammatori a carico della membrana sinoviale articolare (organo bersaglio)

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14 Linfo-plasmociti

15 PANNO SINOVIALE CARTILAGINE

16 REUMATISMI INFIAMMATORI ARTRITE REUMATOIDE REUMATISMI DEGENERATIVI ARTROSI

17 OSTEOARTROSI DEFINIZIONE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY Malattia articolare conseguente ad una perdita di integrità della cartilagine in associazione ad una correlata modificazione del tessuto osseo adiacente

18 ANATOMIA

19 STRUTTURA GENERALE DELLE DIARTROSI Costituite da un complesso apparato strutturale che svolge una funzione sinergica biomeccanica atta a garantire lo scorrimento dei capi articolari, conferendo mobilità in assenza di attrito. La stabilità articolare è garantita da strutture accessorie: sistema capsulolegamentoso e muscoli.

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21 1 FISIOLOGIA ARTICOLARE CARTILAGINE Costituzione: acqua, condrociti, condroblasti e fibrociti che secernono matrice e fibre; glicosaminoglicani e proteoglicani; fibre collagene tipo II ed elastina. Non contiene vasi o nervi si nutre per diffusione durante il carico intermittente: Aume nto del carico cessione di acqua e cataboliti deformazione Diminuzione del carico acquisizione di acqua e penetrazione nutrienti ripristino LIQUIDO SINOVIALE funzione meccanica, nutritiva, smaltimento dei cataboliti. Contiene ac jaluronico, enzimi, elettroliti, complemento, IG, leucociti, citokine. In parte prodotto localmente, in parte filtrato sierico. MEMBRANA SINOVIALE Sinoviociti. Funzione metabolica immunoregolatrice

22 Diapositiva 21 1 Le fibre collagene sono insolubili nelle soluzioni presenti nei tessuti biologici, si caratterizzano per un turnover metabolico particolarmente basso e per una elevata forza tensile. Gli altri tipi di fibre presenti sono rappresentate sostanzialmente dalla elastina, conformata come un gomitolo statico che può essere allungato fino al % della sua dimensione, e da fibre non collageniche con funzioni di sostegno e di sito di legame. La fitta e sottile trama fibrillare, che le fibre collagene e le altre vanno a costituire, rappresentano un vero e proprio scheletro del tessuto che assicura alla struttura particolari caratteristiche di elasticità e resistenza, indispensabili alla funzione. Nell insieme, le fibre si dispongono ad arcata, con le due estremità parallele inserite sulla superficie ossea e la parte ricurva coincidente con la superficie libera dello strato cartilagineo. Grazie a questa disposizione, la cartilagine acquista gran parte delle sue proprietà elastiche, in quanto tutte le arcate, per effetto della pressione, si piegano reversibilmente come le molle, ammortizzando così gli urti tra i segmenti ossei ; 17/09/2012

23 m1 OSTEOARTROSI FISIOPATOLOGIA NORMALE FUNZIONE ARTICOLARE DIPENDE DA: 1) Geometria dei capi articolari 2) Caratteristiche biomeccaniche della matrice extra-cellulare 3) Anatomia dell apparato capsulo-legamentoso QUALSIASI ALTERAZIONE A CARICO DI CIASCUNO DI QUESTI ELEMENTI E IN GRADO DI INNESCARE IL PROCESSO ARTROSICO

24 Diapositiva 22 m1 Per comprendere alcuni dei meccanismi fisiopatologici dell'artrosi è necessario fare un breve cenno sulla fisiologia normale.l'articolazione è costituita da un insieme di strutture anatomiche atte ad una una precisa funzione biomeccanica. meeffugit g; 23/09/2012

25 DEFINIZIONE L artrosi è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare. Il processo coinvolge anche l osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell articolazione. Sul piano clinico si manifesta sotto forma di dolore, rigidità e disabilità.

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27 OSTEOARTROSI PATOGENESI

28 OSTEOARTROSI ALTERAZIONI ANATOMICHE CARTILAGINE (tessuto bersaglio del processo artrosico) Lesioni regressive (zone sottoposte a carico) Iniziali Perdita della levigatezza, riduzione dello spessore Lesioni produttive (zone non sottoposte a carico) Neoproduzione di cartilagine e conseguente ossificazione periferica (osteofiti) Tardive Ulcerazioni focali o confluenti sino alla denudazione osso subcondrale

29 La cartilagine articolare è il target primario 1. Alterazioni metaboliche e biochimiche: iperreattività enzimatica deficit di glicosil-transferasi 2. Alterazioni meccaniche e strutturali: - fibrillazione, ulcerazione, rimaneggiamento dell osso subcondrale - estensione ad altre strutture articolari

30 CARTILAGINE

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32 OSTEOARTROSI ALTERAZIONI ANATOMICHE OSSO SUBCONDRALE SCLEROSI Aumento di spessore delle trabecole nelle zone sottoposte a carico PSEUDOCISTI O GEODI Da microfratture osso subcondrale e penetrazione di liquido sinoviale EBURNEIZZAZIONE Ispessimento dell osso che funge da superficie articolare nelle aree prive di cartilagine OSTEOFITI Da proliferazione ossea nelle zone non sottoposte a carico (marginali)

33 Sclerosi Subcondrale Cartilagine

34 OSTEOARTROSI ALTERAZIONI ANATOMICHE MEMBRANA SINOVIALE (modificazioni aspecifiche) 1) Edema e congestione 2) Sinovite CAPSULA ARTICOLARE (modificazioni aspecifiche) 1) Ispessimento e fibrosi

35 ARTICOLAZIONE NORMALE

36 OSTEOARTROSI LESIONI INIZIALI

37 OSTEOARTROSI LESIONI AVANZATE

38 OSTEOARTROSI LESIONI TERMINALI

39 Artrosi: caratteristiche morfologiche Normale OA Rimodellamento + addensamento non regolare dell osso subcondrale + sclerosi e presenza di cisti Distensione + fibrosi capsula articolare Assottigliamento + degradazione cartilagine articolare Sinovite cronica Marginale osteofitosi

40 Artrosi: non solo invecchiamento CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA: L OA è una malattia cronica caratterizzata da indebolimento e disintegrazione della cartilagine articolare, con fenomeni reattivi, come la congestione vascolare e L OA differisce dalla semplice usura delle articolazioni per diversi aspetti: 1. Non è necessariamente correlata all età 2. E distribuita asimmetricamente e spesso localizzata ad una sola parte dell articolazione 3. E più chiaramente correlata al carico che all usura per frizione 4. Progredisce assiduamente, spesso esitando in dolore e disfuzione dell articolazione. E più un processo che una malattia L. Solomon, Kelley s Texbook of Rheumatology, 1998

41 L OA è la risultante di processi infiammatori e degenerativi che interessano l intera struttura articolare

42 OA: il ruolo dell infiammazione Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Osteoartrite, una malattia infiammatoria: potenziale implicazione per la selezione di nuovi target terapeutici Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Centre Hospitalier de l'université de Montreal, Hopital Notre-Dame, Quebec, Canada Arthritis Rheum, 2001 Jun; 44(6):

43 Epidemiologia dell osteoartrosi

44 Epidemiologia dell OA Circa 1 europeo su 4 soffre di una forma di artropatia/reumatismo; 1 su 5 è in terapia a lungo termine 1,2 L OA è la più comune patologia articolare ed è responsabile, negli anziani, di un numero di casi di disabilità superiore a quello causato da qualunque altra condizione 1 Nei paesi industrializzati, circa 1 soggetto su 10 con più di 60 anni manifesta problemi clinici significativi attribuiti ad OA 1 1. European Bone and Joint Health Strategies Project. European Action Toward Better Musculoskeletal Health, European Opinion Research Group. EEIG. Health, food and alcohol and safety. Special Eurobarometer 186, 2003.s

45 Artrosi: epidemiologia o E la patologia articolare più diffusa al mondo (10% della popolazione mondiale) o Colpisce soprattutto gli over 65 o Aumenta con l'età: l'80% dei pazienti hanno una età superiore ai 75 anni o Rappresenta la causa principale di invalidità cronica nei paesi civilizzati o Nel 20-80% dei casi presenta una evoluzione cronica o il 10-20% di tutte le visite svolte dai Medici di Medicina Generale vengono dedicate all artrosi Orthopedics, 2005

46 Artrosi: epidemiologia

47 Le artropatie sono la prima causa di disabilità (USA) 1,2 Artropatie Patologie della schiena o della spina dorsale Patologie cardiache, arteriosclerosi Patologie polmonari o respiratorie Sordità o disturbi dell udito Rigidità degli arti o delle estremità Patologie mentali o dell umore Diabete Cecità o disturbi della vista Ictus Circa 39 milioni di visite mediche/anno 2 > ospedalizzazioni/anno M cneil JM, Binette J.MMWR. 2001;50: Disabilità (%) 2. CDC. National Arthritis Action Plan. A Public Health Strategy ,5 1

48 Impatto delle artropatie Impatto significativo sulla QoL del paziente 1 Molti pazienti sono incapaci di svolgere le loro attività quotidiane Il 57-81% dei pazienti accusa dolore costante che ne limita la vita di tutti i giorni 1,2 Il 38-52% dei pazienti con OA afferma di non riuscire a fare ciò che vorrebbe nelle attività di tutti i giorni 1 1. Woolf AD et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63: Arthritis Care. OA Nation. Report of the TNS Arthritis Care Survey. 2003

49 Fattori di rischio

50 Artrosi: principali fattori di rischio Età Razza Fattori genetici Sesso Ormoni Obesità Alterazioni metaboliche Traumi o anomalie di sviluppo Malattie articolari infiammatorie pregresse J Rheumatology, 2001

51 OSTEOARTROSI FATTORI DI RISCHIO FATTORI PREDISPONENTI Ereditarietà Età Obesità Sesso Ipermobilità articolare Fumo FATTORI MECCANICI LOCALIZZATI Dismorfismi articolari Attività professionali Attività sportive Traumi Patologie articolari pre-esistenti

52 QUADRO CLINICO I segni cardinali dell artrosi sono: Il dolore; La rigidità; La progressiva limitazione funzionale

53 DOLORE E un dolore di tipo meccanico. Esordisce in modo subdolo e insidioso; insorge tipicamente all inizio del movimento, si accentua con esso e con l insorgere di un certo affaticamento muscolare. Si attenua pressoché invariabilmente con il riposo e, nelle fasi iniziali, manca il dolore notturno. Con il progredire della malattia, il dolore tende comunque a farsi più continuo e può presentarsi anche di notte poiché viene meno la funzione vicariante della muscolatura che, durante il riposo, contrasta la mobilità dolorosa dell articolazione. La presenza di dolore notturno può inoltre essere facilitata dal sovrapporsi di una reazione flogistica sinoviale.

54 RIGIDITÀ La presenza di una certa rigidità e difficoltà ad iniziare il movimento è tipica delle ore mattutine o dopo un periodo di immobilità ed è un elemento costante nell artrosi. Essa è generalmente limitata a pochi minuti, raramente eccede i minuti, quantunque in alcuni casi possa presentarsi una rigidità mattutina prolungata, ma comunque meno marcata di quella che si osserva comunemente nell Artrite Reumatoide. Tale manifestazione, a volte più che il dolore, è fonte di notevole preoccupazione per il paziente.

55 LIMITAZIONE FUNZIONALE Si instaura insidiosamente con il progressivo aggravarsi della malattia e diviene francamente palese solo dopo molti anni dall esordio della stessa. Nelle prime fasi può coinvolgere movimenti meno consueti come ad esempio l intra e extrarotazione nel caso dell articolazione coxo-femorale e quindi può sfuggire ad un esame clinico, tuttavia successivamente compromette anche movimenti più abituali e viene avvertita come un fardello insopportabile dal paziente. La limitazione funzionale è favorita dalla contrattura muscolare riflessa e involontaria con indebolimento della cartilagine articolare e della incongruità dei capi articolari.

56 OSTEOARTROSI STORIA NATURALE ESORDIO Generalmente lento ed insidioso PROGRESSIONE lenta e graduale (anni) lenta con riacutizzazioni rapida (mesi) rara

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58 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER L OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO dolore al ginocchio e evidenza radiologica di osteofiti + almeno uno dei seguenti 3 criteri: età > 50 anni rigidità mattutina < 30 minuti crepitazione al movimento

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60 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER L OSTEOARTROSI DI ANCA dolore all anca e almeno 2 dei seguenti 3 criteri: VES < 20 mm/i ora evidenza radiografica di osteofiti femorali o all acetabolo evidenza radiografica di restringimento dello spazio articolare

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62 OSTEOARTROSI CLASSIFICAZIONE PRIMITIVA o IDIOPATICA SECONDARIA

63 PRIMITIVA o IDIOPATICA OSTEOARTROSI CLASSIFICAZIONE SUBSET CLINICI PARTICOLARI OA generalizzata OA nodulare mani /OA ginocchia OA infiammatoria erosiva : OA rapidamente progressiva

64 ARTROSI PRIMARIA SUBSET CLINICI -Sulla base di criteri radiologici ben definiti sono stati descritti alcuni sottotipi dell OA primaria o idiopatica anche se a volte non è possibile classificare i pazienti nell ambito di una di queste categorie -marker genetici e immunologici utili per la distinzione di tali subset non sono stati identificati.

65 ARTROSI PRIMARIA Artrosi generalizzata: SUBSET CLINICI articolazioni delle mani,trapezio-metacarpale, anche,ginocchia,mtf,rachide cervicale e lombare Primaria generalizzata o OA nodulare: IFD,IFP delle mani (F/M 10:1) OA erosiva: IFP,IFD,Trapezio-metacarpale,anche,ginocchia

66 ARTROSI PRIMARIA SUBSET CLINICI -OA generalizzata : OA con tre o più sedi articolari coinvolte -OA generalizzata di tipo nodulare:donne con tumefazione dolorosa delle IFD o IFP dopo circa un anno dalla menopausa e con forte familiarità -OA erosiva: erosioni e osteofitosi IFD delle mani

67 ARTROSI DELLA MANO E caratterizzata da: Noduli di Heberden (artrosi delle interfalangee distali), assai frequenti, con nettissima predilezione per il sesso femminile. Hanno un importanza più estetica che clinica; si manifestano di norma dopo la cinquantina e l età menopausale costituisce un periodo di elezione per la comparsa delle nodosità. Noduli di Bouchard ( artrosi delle interfalangee prossimali) sono più rari e contestualmente presenti ai noduli di Heberden. Meno netta è la predilezione per il sesso femminile. Rizoartrosi del pollice (artrosi trapezio metacarpale), è abbastanza frequente, è inizialmente monolaterale; l esordio è insidioso ed è il dolore che solitamente apre la scena. I dolori sono legati alla funzione e si attenuano con il riposo; vengono esacerbati dalla digitopressione, dagli urti. In seguito si instaura una progressiva limitazione funzionale

68 Heberden Heberden Bouchard Bouchard

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72 OSTEOARTROSI CLASSIFICAZIONE Secondarie CAUSE ENDOCRINE acromegalia, ipotiroidismo, iperparatiroidismo, obesità, M. di Paget CAUSE EREDITARIE emocromatosi, emofilia, emoglobinopatie, M.di Gaucher, M.di Wilson, ocronosi secondaria CAUSE ANATOMICHE displasie e disformismi, ipermotilità articolare Sindrome E-D. CAUSE ARQUISITE TRAUMATICHE e NON fratture dell articolazione, traumi cronici occupazionali, lesioni menisco-legamentose, osteonecrosi ARTRIOPATIA CAUSE INFIAMMATORIE a. infiammatorie, a. settiche, artriti da microcristalli.

73 ARTROSI SECONDARIA CAUSE -endocrine: Acromegalia Ipotiroidismo Iperparatiroidismo Obesità M.di Paget

74 ARTROSI SECONDARIA Cause ereditarie : Emocromatosi,emofilia,emoglobinopatie M.di Gaucher,ocronosi,M.di Wilson Sindromi displasiche osteo-cartilaginee Sindrome di Enler-Danlose Sindrome da ipermobilità articolare

75 ARTROSI SECONDARIA Cause acquisite Fratture articolari Meniscectomie Osteonecrosi Artropatia neuropatica (articolazione di Charcot)

76 ARTROSI SECONDARIA Cause Artropatie infiammatorie Gotta,pseudogotta,deposizione di cristalli di idrossiapatite Artriti croniche infiammatorie Artrite settica

77 ARTROSI SECONDARIA Cause Artropatie infiammatorie Il danno erosivo e la fibrillazione della superficie articolare cartilaginea che conseguono alla deposizione di cristalli determinano la comparsa di artrosi secondaria; se poi si aggiunge il danno di un panno sinoviale come nel corso di AR e/o di una sepsi,il deterioramento sarà maggiore.

78 OSTEOARTROSI DIAGNOSI

79 OSTEOARTROSI RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE La diagnosi clinica di OA è supportata dalla presenza di sintomi e segni tipici, laboratorio, caratteristiche di imaging. Prima di fare una diagnosi clinica OA idiopatica va fatta una diagnosi differenziale. Ad esempio: L evidenza clinica e radiografica che coinvolge articolazioni solitamente meno colpite da OA (spalla, gomito, polso e caviglia) deve indurre a ricercare una causa sottostante (condrocalcinosi/gotta/ar/ap/ecc.). Il dolore acuto è una manifestazione non comune di OA. Si consiglia esame del liquido sinoviale.

80 OSTEOARTROSI RADIOLOGIA CONVENZIONALE 1) Diagnosi e determinazione severità OA 2) Valutazione progressione 3) Diagnosi delle complicanze

81 OSTEOARTROSI QUADRO RADIOLOGICO CAUS A Perdita di tessuto cartilagineo articolare Ispessimento riparativo dell osso subcondrale Proliferazione ossea-cartilaginea marginale Microfratture osso subcondrale ASPETT O Riduzione rima Sclerosi Osteofitosi Pseudocisti o geodi

82 OSTEOARTROSI ESAMI DI LABORATORIO ASPECIFICI E POCO SIGNIFICATIVI INDICI DI FLOGOSI (VES e PCR) Normali o lievemente aumentati FATTORE REUMATOIDE - Ab ANTINUCLEO Negativi o a basso titolo ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE Carattere non infiammatorio

83 OSTEOARTROSI LOCALIZZAZIONI FREQUENTI Mani (IFD, TMC, IFP) Anca Ginocchio Piede (MTF) Colonna lombare (ultime vertebre) Colonna cervicale LOCALIZZAZIONI RARE Metacarpofalangee Polso Gomito Spalle

84 OSTEOARTROSI ARTICOLAZIONI DELLA MANO

85 OSTEOARTROSI ARTICOLAZIONI DELLA MANO Predisposizione genetica (OA primaria) Associazione con artrosi del ginocchio nelle donne obese INTERFALANGEE (IFD>IFP) Tumefazioni dure sulle superfici dorsali di: IFD (noduli di Heberden) IFP (noduli di Bouchard) Evoluzione in pochi anni con con fasi di riacutizzazione (segni di infiammazione, dolore) e stabilizzazione con deformità TRAPEZIO-METACARPALE (rizoartrosi del pollice) Evoluzione progressiva ed insidiosa sino a quadro conclamato

86 OSTEOARTROSI ARTROSI EROSIVA DELLA MANO CARATTERISTICHE Variante poco frequente Accentuazione dei sintomi Evoluzione verso anchilosi Erosioni centrali ala di gabbiano DIAGNOSI DIFFERENZIALE Artrite reumatoide Artrite psoriasica Artrite psoriasica

87 DIFFERENZE TRA OA E AR Feature Rheumatoid arthritis Osteoarthritis Primary joints affected Metacarpophalangeal Distal interphalangeal Proximal interphalangeal Carpometacarpal Heberden's nodes Absent Frequently present Joint characteristics Soft, warm, and tender Hard and bony Stiffness Worse after resting (eg, morning stiffness) If present, worse after effort, may be described as evening stiffness Laboratory findings Positive rheumatoid factor Rheumatoid factor negative Positive anti-ccp antibody Elevated ESR and C reactive protein Anti-CCP antibody negative Normal ESR and C reactive protein

88 OSTEOARTROSI ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

89 OSTEOARTROSI ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO TIPOLOGIA DI PAZIENTI In età giovanile: uomini, monolaterale, post-trauma In età media ed avanzata: donne, bilaterale, obese CARATTERISTICHE CLINICHE Dolore alla marcia, difficoltà nel fare le scale, camminare in discesa, accovacciarsi Tumefazione dura, modesto versamento articolare, dolorabilità, varismo o valgismo, ipotrofia muscolare STORIA NATURALE Evoluzione lenta con riacutizzazioni periodiche

90 OSTEOARTROSI ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

91 OSTEOARTROSI ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE CARATTERISTICHE CLINICHE Dolore alla marcia: inguine e/o parte anteriore della coscia, talvolta al ginocchio Limitazione dei movimenti: inizialmente di rotazione, poi di abduzione ed adduzione, infine di flessione Obiettività: atteggiamento viziato in adduzione, flessione STORIA e NATURALE Evoluzione rotazione progressiva esterna con sino elevazione all intervento del bacino chirurgico in omolateralmente molti casi

92 OSTEOARTROSI TERAPIA (premessa) NON CI SONO, AL MOMENTO, TERAPIE SPECIFICHE FARMACOLOGICHE IN GRADO DI PREVENIRE LA PROGRESSIONE DEL DANNO ARTICOLARE CAUSATO DA OA

93 Obiettivi della Terapia

94 ALBERO DECISIONALE * Inflammatory arthritis is evidenced by history of swelling, night pain, morning stiffness greater than 30 minutes; active synovitis on physical examination; chondrocalcinosis on radiographs; rhomboid, positivelybirefringent crystals from arthroscentesis; or visualization of crystalline material upon arthroscopy.

95 OSTEOARTROSI TERAPIA FARMACOLOGICA SINTOMATICI Analgesici (paracetamolo, tramadolo) FANS Inibitori specifici della COX-2 Iniezione intra-articolare di steroidi CONDROPROTETTORI Iniezione intra-articolare di acido ialuronico Glucosamina solfato, condroitin solfato

96 TERAPIA INFILTRAZIONI INTRA-ARTICOLARI GLUCOCORTICOIDI Indicati in pz che hanno una o poche articolazioni dolorose, nonostante l'uso di un FANS, e nei pazienti in cui i FANS sono controindicati. Rallenterebbero il catabolismo cartilagineo e la formazione di osteofiti (negli animali). Migliorano il sintomo (e recidive) e la funzione articolare ma non si osserva aumento dello spazio articolare Sicurezza a lungo termine (rischio infettivo nullo se procedure condotte correttamente) Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48:370

97 OSTEOARTROSI TERAPIA ACIDO IALURONICO INTRA-ARTICOLARE Gli effetti dei ialuronici intra-articolari sono stati oggetto di una serie di studi. Il loro obiettivo è stato quello di determinare la riduzione dei sintomi di OA. I dati disponibili suggeriscono che i Ialuronici intraarticolari possono avere un piccolo vantaggio sul dolore rispetto al placebo o FANS. In alcuni studi sono paragonabili ai glucocorticoidi intra-articolari. Ci possono essere sottopopolazioni di pazienti con OA con risposta ottimale e duratura a questo tipo di terapia. Arrich J, Piribauer F, Mad P, et al. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005; 172:1039 Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Med Lett Drugs Ther 2006; 48:25.

98 TERAPIA CONDROPROTETTORI ORALI L'uso di glucosamina e condroitina per l'oa appare controversa. L'insieme delle prove, da studi di alta qualità, dimostra poca o nessuna evidenza di beneficio clinicamente significativo (nessuna differenza rispetto al placebo). Le prove che suggeriscono benefici sono state criticate per vari motivi metodologici. Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675.

99 FARMACI «OFF LABEL» Farmaci antimalarici (idrossiclorochina ) Uno studio retrospettivo di pazienti con OA erosiva trattati con l HCQ ne dimostra l efficacia. Sulfasalazina:? Colchicina:? TERAPIA Necessari altri studi prospettici, randomizzati, in doppio cieco di un gran numero di pazienti. Das SK, Ramakrishnan S, Mishra K, et al. A randomized controlled trial to evaluate the slow-acting symptom-modifying effects of colchicine in osteoarthritis of the knee: a preliminary report. Arthritis Rheum 2002; 47:280. Bryant LR, des Rosier KF, Carpenter MT. Hydroxychloroquine in the treatment of erosive osteoarthritis. J Rheumatol 1995; 22:1527.

100 OSTEOARTROSI TERAPIA FISICA FISIOTERAPIA (antidolorifica, miorilassante) TENS Ionoforesi Ultrasuoni Massoterapia Altre KINESITERAPIA (riabilitazione funzionale) Idroterapia (piscina) CURE TERMALI Fangoterapia

101 OSTEOARTROSI TERAPIA CHIRURGICA ARTROPROTESI DELL ANCA ARTROPROTESI DEL GINOCCHIO

102 La gestione dell osteoartrosi

103 La gestione dell OA 1,2 Educazione Esercizio fisico Correzione della meccanica articolare/trattamento dell obesità Analgesia semplice Gestione dell OA Fisioterapia Cure termali Trattamenti ad-hoc Lavaggio articolare Chirurgia Topici FANS, inibitori selettivi della COX-2 Oppioidi Nutriceutici (integratori) Cortisonici intra-articolari Acido ialuronico intra-articolare 1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62: Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:

104 DOLORE: PRINCIPALI CAUSE (soggetto anziano) Dolore osteoarticolare Dolore neoplastico Dolore neuropatico Herpes zoster Neuropatia diabetica

105 Strumenti per la gestione dell OA 1,2 Analgesia Paracetamolo Trattamento topico con FANS/capsaicina FANS/inibitori selettivi della COX-2 Oppioidi Interventi psicologici Trattamenti ad-hoc Iniezioni intra-articolari Cortisonici Acido Ialuronico Personale sanitario di supporto Fisioterapisti Chirurgia Lavaggio articolare Sostituzione protesica 1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62: Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:

106 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOARTROSI In particolare sono state elaborate dall American College of Rheumatology (ACR ) e successivamente dalla European League against Rheumatism (EULAR ) linee guida per l artrosi del ginocchio e dell anca, le forme più diffuse ed invalidanti.

107 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLA OSTEOARTROSI DI ANCA E GINOCCHIO Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. ACR subcommittee on osteoarthritis guidelines. Arthritis Rheum 2000; 43: EULAR reccomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCIST). Ann Rheum Dis 2003; 62:

108 CONSENSUS ITALIANA SULLE RACCOMANDAZIONI EULAR 2003 PER IL TRATTAMENTO DELL ARTROSI DEL GINOCCHIO Nel 2003 è stata costituita una Consensus italiana formata da un gruppo di esperti nel campo della gonoartrosi, che hanno valutato l applicabilità delle linee guide EULAR alla realtà del nostro paese.

109 CONSENSUS ITALIANA SULLE RACCOMANDAZIONI EULAR 2005 PER IL TRATTAMENTO DELL ARTROSI DELL ANCA Nel 2005 in accordo con quanto già effettuato per la gonoartrosi la SIR ha organizzato una Consensus Italiana sulle raccomandazioni Eular per l OA dell anca.

110 OSTEOARTROSI TERAPIA CHIRURGICA ARTROPROTESI DELL ANCA ARTROPROTESI DEL GINOCCHIO

111 Le 10 raccomandazioni finali (1-5) La gestione ottimale dell OA del ginocchio richiede una combinazione di modalità di trattamento farmacologiche e non-farmacologiche Il trattamento dell OA del ginocchio dovrebbe essere personalizzato considerando: fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanic i avversi, attività fisica) fattori di rischio generali (età, comorbilità, più trattamenti) livello di intensità del dolore e invalidità segni di infiammazione-per esempio, versamento localizzazione e grado del danno strutturale Il trattamento non-farmacologico dell OA del ginocchio dovrebbe includere: una corretta educazione, esercizio, tutori (stecche, solette, supporto per ginocchio) e riduzione del peso corporeo Il paracetamolo è l analgesico orale che deve essere utilizzato per primo e, se attivo, l analgesico orale di elezione a lungo termine EULAR Recommendations 2003 I trattamenti topici (FANS, capsaicina) hanno un efficacia clinica e sono sicuri

112 Le 10 raccomandazioni finali (6-10) I FANS dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti non responsivi al trattamento con paracetamolo. In pazienti con aumentato rischio di eventi avversi a livello gastro-intestinale, dovrebbero essere somministrati FANS non-selettivi più farmaci gastro-protettori o inibitori selettivi della COX 2 Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, sono valide alternative nei pazienti in cui i FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX 2, sono controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati I farmaci sintomatici lenti SYSADOA- (glucosamina solfato, condroitin solfato, diacereina, acido jaluronico) hanno dimostrato effetti sui sintomi e possono inoltre modificare la struttura L iniezione intra-articolare di corticosteroidi long acting è indicata per la riacutizzazione del dolore al ginocchio, specialmente se accompagnata da versamento La protesizzazione deve essere considerata in pazienti con evidenza radiologica di OA del ginocchio che presentano contemporaneamente dolore intrattabile e disabilità EULAR Recommendations 2003

113 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOARTROSI DELL ANCA 1) Trattamento ottimale richiede combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici 2) Trattamento deve essere personalizzato 3) Trattamento include programmi educazionali,esercizio, ausili, perdita di peso

114 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOARTROSI DELL ANCA 4) Paracetamolo per la sua efficacia e tollerabilità (fino a 3gr/die )è l analgesico di prima scelta ; se efficace anche a lungo termine 5) I FANS alle dosi efficaci minori e per il più breve tempo possibile in caso di non risposta al paracetamolo( FANS non selettivi associati a gastroprotettori o COX 2).

115 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOARTROSI DELL ANCA 6) Analgesici oppioidi con o senza paracetamolo in pazienti non responsivi,non tolleranti o con controindicazioni al loro utilizzo. 7) I SYSADOA (glocosamina solfato,condroitin solfato, acido ialuronico ) hanno effetti sintomatici e possono influire favorevolmente sulla struttura cartilaginea. 8) Iniezione intra-articolare di steroidi a lunga durata non indicata nella routine ma solo in casi selezionati e sotto ecoguida.

116 RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOARTROSI DELL ANCA 9)L osteotomia e le procedure chirurgiche di correzione preventiva vanno prese in considerazione nei giovani con OA sintomatica specie in presenza di displasia o deformazione in varo/valgo. 10) L artroprotesi in caso di evidenza radiologica di OA dell anca, dolore e disabilità refrattari alle altre terapie.

117 Dolore e terapia

118 Terapia a lungo termine con Paracetamolo: potenziali limitazioni L utilizzo >15 giorni/mese (>3g/die) è associato ad un aumento significativo del rischio di eventi CV Chan AT et al: Circulation 2006;113: settimane di PCT 4 g/die aumentano le ALT rispetto a placebo Watkins PB et al: JAMA 2006;296:87-93

119 Efficacia FANS = COXIB Ragionando sul complesso delle evidenze pubblicate, i tfans ed i COXIB presentano un profilo di efficacia simile, sia nell OA che nell AR.

120 CRITERI di scelta di un FANS o COXIB Efficacia Profilo di sicurezza

121 Riassumendo COX-2 inibitori tfans TOSSICITA CARDIACA TOSSICITA GASTRICA Adapted by Boers, Lancet 2001

122 Riassumendo COX-2 inibitori tfans TOSSICITA GASTRICA TOSSICITA CARDIACA

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124 Il Liquido Sinoviale Lubrificazione delle diverse componenti articolari e riduzione dello stress superficiale Trasporto di sostanze nutritive, citochine ed altre molecole dalla membrana sinoviale alla cartilagine articolare

125 Artrocentesi 1. L artrocentesi, definibile come aspirazione di liquido presente nel cavo articolare e, per estensione, nelle borse e nelle guaine, è parte essenziale dell attivita professionale dello specialista delle malattie dell apparato locomotore ed è indicata per motivi diagnostici e/o terapeutici 2. L artrocentesi a scopo diagnostico è indicata in caso di versamento articolare, soprattutto quando la diagnosi è ancora ignota, ed è mirata all analisi del liquido sinoviale per definire la sua natura ed in particolare per la ricerca di microrganismi e di cristalli; in questi ultimi casi, l artrocentesi rappresenta un priorità assoluta ed urgente.

126 Artrocentesi

127 Principali caratteristiche del liquido sinoviale in relazione al tipo di infiammazione Tipo I non infiammatorio Globuli bianchi/m mc Colore Aspetto Viscosità < 2000 Giallo chiaro Limpido Conservata II moderatamente infiammatorio III francamente infiammatorio Giallo chiaro Sublimpido Moderatament e ridotta Giallo carico Torbido Ridotta IV infettivo > Giallo verdastro Opaco Variabile

128 Artrocentesi

129 Artrocentesi

130 Concetto di VISCOSUPPLEMENTAZIONE Il concetto di viscosupplementazione è basato sull ipotesi che l iniezione intra-articolare di ACIDO IALURONICO può aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale, migliorando la funzionalità articolare e riducendo il dolore

131 Infiammazione sinoviale OA Concentrazione e Peso Molecolare AI nel Liquido Sinoviale Danno cartilagine articolare Perdita di VISCOELASTICITA del Liquido Sinoviale

132 Nell OA il peso molecolare e la concentrazione di ACIDO IALURONICO sono diminuiti Diluizione secondaria al versamento Degradazione dell AI nel liquido sinoviale Alterata sintesi di AI

133 Concetto di VISCOSUPPLEMENTAZIONE Nuova terapia dell OA basata sull iniezione intra-articolare di AI esogeno con peso molecolare comparabile o superiore a quello endogeno, in grado di ristabilire le proprietà reologiche del liquido sinoviale. Balasz, 1993

134 Stimolazione della crescita e del metabolismo dei condrociti Inibizione della condrodegradazione Inibizione dell apoptosi condrocitaria Effetto anti-infiammatorio

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136 Preparati di Acido Ialuronico Nome commercialeproduttore Peso molecolare Dose ( ml) N. infiltrazioni (Dalton) Artz Selkagaku (J) Healon Biotrics (USA) Hyalgan Fidia (I) Ostenil Chemedica (CH) NRD 101 Roussel (J) 1, ,5 5 Orthovisc Anika (USA) 1, Adant Meiji Selka (J) ,5 5 Athrum LCA (F) Hyalart Fidia (I) Hyalubrix Fidia (I) > Synvisc (Hylan) Genzyme (USA) gel 2 3 Durolane (NASHA) Q-Med AB (S) > gel 3 1

137 Indicazioni OA dolorosa del ginocchio refrattaria alle terapie farmacologiche, radiologicamente moderata, con modesto versamento, senza sintomi meccanici Trattamento di seconda linea dopo una fase di condrolisi radiologica acuta, a ginocchio secco OA dolorosa grave quando la protesi è controindicata o rifiutata dal paziente Alternativa ai FANS quando sono controindicati, non tollerati o inefficaci

138 IL PERCORSO REUMATOLOGICO Costruire un percorso integrato e condiviso tra Medici di Medicina Generale, Specialisti ed Utenti prescinde dal fatto di formulare una corretta diagnosi La diagnosi di malattia reumatica si basa squisitamente su elementi clinici,confortata da esami strumentali (documentano visivamente il danno articolare ) ed esami di laboratorio

139 IL PERCORSO REUMATOLOGICO OSTEOARTROSI DEL GINOCCHIO (Prototipo di malattia da danno cartilagineo) Criterio per l inclusione dei pazienti nel percorso reumatologico integrato è la diagnosi di OA del ginocchio secondo i criteri ARC

140 IL PERCORSO REUMATOLOGICO CRITERI ARC (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) PER LA CLASSIFICAZIONE DI OA 1.dolore presente cronicamente o recidivante legato al carico 2.evidenza radiologica di osteofiti

141 IL PERCORSO REUMATOLOGICO CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI 1 criterio clinico: secondo i sintomi già descritti consente di porre diagnosi di OA in quei pazienti con età superiore a 50 anni che presentino crepitii articolari

142 IL PERCORSO REUMATOLOGICO CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI 2 criterio radiologico utile per valutare la gravità dell artrosi e l evoluzione del quadro clinico (non sempre vi è congruità tra clinica e aspetto radiologico ), per identificare condizioni predisponenti,per escludere altre patologie (condrocalcinosi,calcificazioni meniscali)

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144 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO PRIMO STEP La figura professionale più adeguata per il primo approccio clinico al paziente è il Medico di Medicina Generale che esegue la diagnostica differenziale e pone la diagnosi di OA del ginocchio secondo i criteri ACR.

145 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO PRIMO STEP Compito del MMG in questa fase: -esposizione al paziente della patologia di cui è affetto e verificare l adesione alla terapia proposta -esplicitazione di comportamenti idonei -impostazione del supporto farnacologico.

146 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO PRIMO STEP Compito del MMG alla visita successiva (30-40 giorni dopo): - valutare la remissione o meno della sintomatologia dolorosa,la risposta funzionale dell articolazione rispetto alla prima visita - l uso dei farmaci proposti.

147 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO SECONDO STEP In caso di insuccesso del trattamento proposto si prevede l invio allo specialista secondo i criteri di competenza.

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149 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO SECONDO STEP Invio al Reumatologo in caso di : - intolleranza o non risposta alla terapia farmacologica - poliartropatia a genesi da definire - episodio acuto con versamento articolare e dolore particolarmente intenso

150 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO Accertamenti proposti SECONDO STEP Invio al Reumatologo Indagini siero-ematiche,su liquido sinoviale,indagini strumentali (TAC,RMN,ECO) Terapie proposte Infiltrativa locale e sistemica

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152 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO SECONDO STEP Invio all 0rtopedico in caso di: -importanti deviazioni dell asse femoro-tibiale -episodio acuto con intenso dolore e versamento endoarticolare

153 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO Accertamenti proposti SECONDO STEP Invio all 0rtopedico Studio RX dell asse femoro-rotuleo in carico con appoggio monopodalico, TAC e/o RMN Terapie proposte Infiltrativa locale(steroidi e/o acido ialuronico ) Eventuale correzione chirurgica.

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155 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO SECONDO STEP Invio al Fisiatra in caso di: - dolore non particolarmente intenso e possibile trattamento riabilitativo-conservativo -quando si associa rilevante ipotrofia del quadricipite

156 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO Accertamenti proposti SECONDO STEP Invio al Fisiatra Studio RX dell asse femoro-rotuleo in carico con appoggio monopodalico, TAC e/o RMN Terapie proposte Programma personalizzato anche a scopo antalgico e utilizzo di ortesi.

157 IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO STEP CONCLUSIVO Alla fine del percorso il fisiatra invierà il paziente al mmg che chiude così il percorso valutando il miglioramento sia dei dati obiettivi (VAS, minor consumo di analgesici ) che soggettivi (grado di soddisfazione del percorso proposto ).In caso di insuccesso del programma terapeutico il paziente sarà inviato all ortopedico per trattamento chirurgico.

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160 IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL DANNO CARTILAGINEO CONCLUSIONI Attualmente il trattamento del danno cartilagineo non può avvalersi altro che di terapie che mirano alla riduzione del dolore e dell impotenza funzionale e alla prevenzione basata più su norme igieniche di vita che sulla prescrizione di farmaci

161 IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL DANNO CARTILAGINEO CONCLUSIONI L approccio terapeutico del danno cartilagineo e il percorso reumatologico entrambi richiedono un intervento integrato multidisciplinare

162 Il malato deve essere considerato non solo come malattia ma va inquadrato in una visione biopsico-sociale, olistica e dinamica dell uomo inserito nel suo contesto sociale, in una prospettiva non solo terapeutica ma anche di prevenzione e promozione della salute in cui giocano un ruolo rilevante il benessere soggettivo e la qualità della vita. Al di là della malattia l informazione e le norme relative alle abitudini di vita assumono grande importanza:da ciò l autogestione della malattia.

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