IL DOLORE : RICONOSCIMENTO, VALUTAZIONE E GESTIONE

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1 IL DOLORE : RICONOSCIMENTO, VALUTAZIONE E GESTIONE Bergamo 16 aprile e 14 maggio 2016

2 MISURARE IL DOLORE Dott. Stefano Guerini Medico Responsabile Hospice Fondazione I.P.S. Card. Gusmini ONLUS Via San Carlo, VERTOVA (Bg) Tel

3 PERCHE MISURARE IL DOLORE Migliorare la relazione medico/paziente e il rapporto di fiducia, (si mostra al malato di credere al suo dolore) Quantificare con un numero la soggettività del dolore, (importante per la scelta del regime terapeutico) Disporre di un parametro di riferimento, (valutare nel tempo l efficacia del trattamento) Confrontare i risultati tra medici Ricavare dati per la ricerca in medicina generale

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5 IL DOLORE E UN FENOMENO COMPLESSO CARATTERIZZATO DA VARIE DIMENSIONI: INTENSITA QUALITA ANDAMENTO TEMPORALE SEDE ESPERIENZA PERSONALE QUESTE DIMENSIONI SONO VISSUTE DALLA PERSONA IN MANIERA SOGGETTIVA DOLORE ESPERIENZA SOGGETTIVA E UN ELEMENTO IMPORTANTISSIMO IL QUINTO SEGNO VITALE (Jama, 1999, 281 (11): 978)

6 CARATTERISTICHE DEL DOLORE SCHEMA P Q R S T PROVOCAZIONE: cosa lo provoca, migliora, peggiora? QUALITA : a cosa assomiglia? (caratteristiche qualitative) RADIAZIONE: come si diffonde? SEVERITA : quanto influisce sulla vita? (scale) TEMPO: peggiora in particolari momenti (giorno o notte)?

7 STRUMENTI DI VALUTAZIONE

8 STRUMENTI DI VALUTAZIONE (caratteristiche) Strumenti validati e condivisi Hanno come scopo il miglioramento dell intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici Consentono una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali Favoriscono una omogenea valutazione quali quantitativa dell assistenza al paziente

9 COME DEVE ESSERE LO STRUMENTO DI VALUTAZIONE Facile da utilizzare Non deve richiedere molto tempo per compilazione e registrazione dei dati Facile comprensione e chiaro Deve esprimere ciò che va a valutare (VALIDITA ) Deve evidenziare mutamenti nello stato (SENSIBILITA ) Deve essere ripetibile (AFFIDABILITA )

10 Scale MONODIMENSIONALI

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15 Per l utilizzo di tutte le scale algometriche è necessaria una preliminare valutazione cognitiva, emozionale e sensoriale (udito e vista). Se la persona è cognitivamente compromessa, l utilizzo potrebbe essere problematico.

16 Scale MULTIDIMENSIONALI

17 SCALE MULTIDIMENSIONALI Le caratteristiche qualitative del dolore vengono indagate tramite scala multidimensionale

18 2006 by American Association for Cancer Research Charles S. Cleeland Clin Cancer Res 2006;12:6236s-6242s

19 2006 by American Association for Cancer Research Charles S. Cleeland Clin Cancer Res 2006;12:6236s-6242s

20 SOGLIA di INTERFERENZA Soglia di intensità del dolore al di sopra della quale il dolore interferisce significativamente con le attività della vita quotidiana è soggettiva e corrisponde all intensità accettabile per il paziente nella percezione dello stato di salute

21 Valutazione efficacia nel trattamento I livelli di giudizio comunemente adottati per la valutazione globale di minima del dolore sono: Ottimo Abbastanza buono Sufficiente Stazionario Peggiorato Livello sufficiente quando si rileva un miglioramento e la rilevazione sulla scala numerica risulta 4

22 MISURATORI OGGETTIVI?

23 NOCI MARKER Nessuna distinzione fra tipologie di dolore Dolore inteso come effetto dell instaurarsi di precise dinamiche fisiopatologiche: - CCL5, CXCL6 Chemochine proinfiammatorie in discopatia vertebrale - IL 1 beta, TNF, IL 8, in particolare IL6, in sd. tunnel carpale, nevralgia post erpetica, fibromialgia, artrosi.

24 Quali SCALE utilizzare?

25 Scelta strumento valutazione dolore SCELTA IN BASE AI RISULTATI DELLE SCALE COGNITIVO COMPORTAMENTALI (CDR e MMSE) CDR 0-2 e MMSE 18-30: scale soggettive (VAS-NRS -FACE PAIN) CDR 3 e MMSE 18-23: decisione paziente per paziente CDR 4-5 e MMSE 0-17 o non applicabile: scale osservazionali eterovalutative (es. NOPPAIN o PAINAD)

26 Physiother Can. 2010;62: MMSE scores of 13 or lower are least likely to provide valid reports

27 IL DOLORE VA AFFRONTATO E PER FARLO VA CONOSCIUTO ATTRAVERSO ANAMNESI, RELAZIONE, DIALOGO MA QUANDO MANCA LA RELAZIONE? QUANDO L ALTRO E UNA PERSONA AFFETTA DA DEMENZA CHE NON RICORDA O NON SA VERBALIZZARE?

28 IL DOLORE SARA SOTTO STIMATO SOTTO VALUTATO SOTTO TRATTATO

29 Strategie di Assessment per il dolore Indicatori di presenza del dolore Espressioni facciali Movimenti fisici Cambiamenti nelle attività Vocalizzazioni

30 Strategie di Assessment per il dolore Espressioni facciali: fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta. Verbalizzazioni, vocalizzazioni: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti. Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumento dell andatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità.

31 Strategie di Assessment per il dolore Modificazioni nelle interazioni interpersonali : aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento. Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo, modificazioni dell appetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio. Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della confusione, dell irritabilità e irrequietezza. Informazioni dal caregiver

32 Strumenti di valutazione Quando la comunicazione verbale non è più efficace ed il sintomo dolore diventa un segno, è essenziale l'utilizzo di scale appropriate osservazionali per determinarne il valore The use of an appropriate observational assessment tool to gather this area this is therefore essential. Scherder E, et al. Recent development in pain and dementia. BMJ 2005: 461-4

33 SCALE OSSERVAZIONALI PER VALUTAZIONE DOLORE DEMENZA MODERATA - SEVERA DOLOPLUS2 (Wary, 1992, France) ECPA (Echelle Comportamentale pour le Personne Agées)(Alix, 1993, France) ECS (Echelle Comportamentale simplifée) (Baulon, 1995, France) The Observational Pain Behaviour Tool (Simons &Malabar, 1995, UK) CNPI (Checklist of Non-verbal Pain Indicators)(Feldt, 2000, USA) PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) (Hadjistavropoulos, 2002, Canada) PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) (Warden, Hurley and Volicer, 2002, USA) PADE (Pain Assessment in Dementing Elderly)(Villanueva, 2003, USA) RaPID (Rating Pain In Dementia)(Sign &Orrel, 2003, UK) The Abbey Pain Scale (Abbey, 2004, Australia) NOPPAIN (NOn communicative Patient s Pain Assessment INstrument (Snow, 2004, USA) Pain Assessment Tool for Use with Cognitive Impaired Adults (Davies,2004,Australia) PATCOA (Pain Assessment Tool in Confused Older Adults)(Decker & Perry, 2003)

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35 PAINAD Pain in Advanced Dementia Develpment and psycometric evaluation of the pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Warden V., Hurley A.C., Volicer L. (2003). Journal of the American Medical Director, Jan/Feb, 9-5 The italian version of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Costardi D., Rozzini L., Costanzi C., Ghianda D., Franzoni S., Padovani A., Trabucchi M. (2007). Archives of Gerontology and Geriatrics 44,

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38 NOPPAIN Non-Communicative Patient's Pain Assesment Instrument A Nursing Assistant-Administered Pain Assessment Instrument for Use in Dementia. Lynn Snow et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2004;17:240-6 Pain assessment in non communicativepatients: the italian version of the Non-Communicative Patient Pain Assessment Instrument (NOPPAIN). Ferrari R et al. Aging Clin Exp Res 2009; 21:

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40 Strumenti osservazionali - eterovalutativi Nei pazienti con decadimento cognitivo più grave (CDR 3-4), per i quali gli strumenti di valutazione self-report sono scarsamente applicabili, la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all'osservazione degli operatori: ad es: un'agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente comunica la propria sofferenza. E estremamente difficile in questi pazienti misurare l'intensità del dolore. Pain in severe dementia: self-assesment or observational scales? Pateux S. JAGS 2006; 54:1040-5

41 VALUTAZIONE DOLORE DI ORIGINE PSICOSOMATICA O SIMULATO (Criterio di esclusione dal trattamento antalgico) EFFICACIA DELLA TERAPIA ANTALGICA CON PLACEBO NON E UNA DISCRIMINANTE

42 Nulla è così facilmente sopportabile come il dolore degli altri François de La Rochefoucauld