La gestione del dolore non espresso

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1 Firenze, 29 Giugno 2013 La gestione del dolore non espresso Marco Trabucchi Università di Roma Tor Vergata Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Associazione Italiana Psicogeriatria 1

2 Vecchiaia, sofferenza psichica e sofferenza fisica. Una storia che nasconde segreti, che non sempre la medicina è in grado di gestire. Ma chi è un alleato più fedele e sicuro del vecchio fragile, se non il suo medico? 2

3 Il mistero della demenza Il mistero del dolore nella demenza 3

4 4

5 50% - 86% older adults experience pain 32% - 53% older with dementia experience it daily The high prevalence is associated with proliferation of pain-related health conditions in late life, such as osteoarthritis, hip fractures, peripheral vascular disease, and cancer Dementia complicates pain assessment, because it impairs - Memory - Judgment - Verbal communication. 5

6 Il dolore nelle demenze. Un esempio di medicina basata sulle evidenze e di medicina narrativa. L esigenza di una sintesi continua ad opera del medico. 6

7 Le varie fasi della storia naturale: nella demenza lieve il paziente che ha insight di malattia tende a enfatizzare i sintomi somatici, per polarizzare su questi le sue difficoltà, cercando così di nasconderle. 7

8 La demenza grave. Il misterioso significato clinico di un dolore del quale non si ha esperienza: sempre nuovo, inspiegabile, angosciante 8

9 NON riceve cura per il dolore 30% ultra 80 enni 25% anziani con cancro < 10% riceve morfinico nonostante dolore severo 1,5 volte probabilità maggiore nei dementi gravi vs cognitivamente integri 9

10 Nonostante dolore acuto ben diagnosticato 44% of cognitively intact individuals reported severe to very severe pain preoperatively and 42% reported similar pain postoperatively 50% cognitively intact patients with moderate to very severe pain had inadequate analgesia for their level of pain pre postoperatively < 33% morphine sulfate equivalents in advanced dementia vs cognitively intact patients 10

11 Dementia greatly modifies the cancer discovery process, reduces prevalence of cancer pain and analgesic requirement. 11

12 Demented patients were accidentally discovered to have cancer (48%) or by an unexpected unfolding of clinical signs (44%), whereas most non-demented patients (63%) voluntarily sought medical evaluation (p=.000). Cancer pain 76% of non-demented patients (stages I-II, 64%; III-IV, 84%), 22% of demented patients (stages I-II, 16%; III-IV, 26%; p=.000). Drug Non-demented patients non-narcotic analgesics (stages I-II, 64%; III-IV, 84%) narcotics (stages I-II, 0%; III-IV, 41%) Demented patients non-narcotic analgesics (stages I-II, 11%; III-IV, 13%) narcotics (stages I-II, 0%; III-IV, 1%; p=.000) 12

13 Older people with advanced dementia who cannot verbally self-report their symptoms are tragically vulnerable to unnecessary suffering 13

14 La relazione medico-paziente e la sua peculiarità nel corso di una demenza. 14

15 I feel your pain : l empatia ha basi biologiche? 15

16 Dobbiamo ipotizzare che la vista del viso altrui che esprime un emozione attivi nell osservatore gli stessi centri cerebrali che si attivano quando è lui stesso ad avere quella specifica reazione emotiva. (Rizzolatti e Sinigaglia, So quel che fai, 2006) 16

17 SCALE OSSERVAZIONALI PER VALUTAZIONE DOLORE DEMENZA MODERATA - SEVERA DOLOPLUS2 (Wary, 1992, France) ECPA (Echelle Comportamentale pour le Personne Agées)(Alix, 1993, France) ECS (Echelle Comportamentale simplifée) (Baulon, 1995, France) The Observational Pain Behaviour Tool (Simons &Malabar, 1995, UK) CNPI (Checklist of Non-verbal Pain Indicators)(Feldt, 2000, USA) PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) (Hadjistavropoulos, 2002, Canada) PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) (Warden, Hurley and Volicer, 2002, USA) PADE (Pain Assessment in Dementing Elderly)(Villanueva, 2003, USA) RaPID (Rating Pain In Dementia) (Sign &Orrel, 2003, UK) The Abbey Pain Scale (Abbey, 2004, Australia) NOPPAIN (NOn communicative Patient s Pain Assessment INstrument (Snow, 2004, USA) Pain Assessment Tool for Use with Cognitive Impaired Adults (Davies,2004,Australia) PATCOA (Pain Assessment Tool in Confused Older Adults)(Decker & Perry, 2003) 17

18

19 ASSESSMENT ALGOLOGICO GERIATRICO Self-report verbale NON attendibile Deterioramento cognitivo moderato-severo Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, Houde S, Volicer L. Assessment of discomfort in advanced Alzheimer patients. Res Nursing Health 15: , 1992 Reynolds KS. Disparities in pain management between cognitively intact and cognitively impaired NH residents. J Pain Sympt Manage 35: ,

20 Physiother Can. 2010;62: MMSE scores of 13 or lower are least likely to provide valid reports 20

21 Terapia farmacologica Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons Guideline Recommendations

22 BMJ 346 (7911): 19-21,

23 23

24 Oppiacei e demenza: una relazione difficile. L esigenza di una personalizzazione per ottenere risultati adeguati e per prevenire effetti indesiderati che peggiorano la condizione del paziente. 24

25 Necessario un forte agreement fra staff infermieristico e medico per trasformare le informazioni raccolte con l assessment in terapia antalgica.assessment protocols linked to analgesic interventions 25

26 Date al dolore la parola: il dolore che non parla sussurra al cuore affranto e gli dice di spezzarsi Macbeth IV,3 W. Shakespeare 26

27 Impact 2013: closing the gap. Una particolare attenzione a rilevare e curare il dolore non espresso. Il ruolo della formazione. 27

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