La terapiadel dolore acuto nell anziano. Daniele Coen AO Ospedale Niguarda Ca Granda- Milano

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1 La terapiadel dolore acuto nell anziano Daniele Coen AO Ospedale Niguarda Ca Granda- Milano

2 Emergency Orthogeriatrics

3 I problemi aperti 1. Riconoscere la presenza di dolore 2. Scegliere il farmaco adeguato e la sua modalità di somministrazione con attenzione al profilo beneficio/rischio 3. Considerare la possibilità di trattamenti alternativi

4 1 Riconoscere la presenza di dolore

5 E documentata una inadeguata valutazione del dolore nell anziano, soprattutto se portatore di demenza I normali strumenti di valutazione del dolore (VAS etc.) sono utilizzabili anche nella maggior parte degli anziani Quando l anziano ha problemi di parola e/o di comunicazione vengono consigliate modalità non verbali di valutazione

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7 1. Use an observational tool (e.g., PAINAD) to measure the presence of pain in older adults with dementia. 2. Ask family or usual caregivers as to whether the patient s current behavior (e.g., crying out, restlessness) is different from their customary behavior. This change in behavior may signal pain. 3. If pain is suspected, consider a time-limited trial of an appropriate type and dose of an analgesic agent. Thoroughly investigate behavior changes to rule out other causes. Use self report and observational pain measures to evaluate the pain before and after administering the analgesic.

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9 2-Scegliere il farmaco adeguato e la sua modalità di somministrazione con attenzione al profilo beneficio/rischio

10 Scegliere il farmaco adeguato Interazioni farmacologiche Patologie concomitanti maggior probabilità di reazioni avverse Insufficienza renale/epatica Maggior sensibilità agli oppioidi

11 FANS

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13 Oral NSAIDs are second line drugs For osteoarthritis and back pain, use paracetamol and topical NSAIDs before consideration of oral NSAIDs, particularly for prolonged treatment. Elderly patients For patients over 75 years old, advise use of topical rather than oral NSAIDs as far as possible. O DayR, et al. BMJ 2013

14 Possibili effetti negativi dei FANS Emorragia GE nell anziano Riduzione del flusso renale Ridotta efficacia ACE inibitori e beta bloccanti iperkaliemia, anemia, ipertensione, ritenzione di liquidi, scompenso cc

15 ChoiNK, et al. Stroke2008

16 Conclusions No increased risk of HS either subarachnoid hemorrhage or intracerebral hemorrhage was found among NANSAIDs users. (Stroke. 2008;39: )

17 OPPIOIDI

18 Opioid analgesics are central to proper pain management in elderly patients with orthopedic injuries. Carpenter & Stern, Emerg Med Clin N Am, 2010

19 Oppioidi: Farmacocinetica e farmacodinamica I soggetti > 50 anni presentano livelli di morfina nel siero significativamente più elevati rispetto ai soggetti < 50 anni trattati con una identica dose (Berkowitz et al. 1975) Gli anziani sono più sensibili all effetto analgesico degli oppioidi perché presentano un picco ematico più elevato e una eliminazione più lenta. (Tintinalli) Un analisi retrospettiva di 947 pazienti trattati con morfina per via parenterale dimostra che l età dovrebbe indurre a variare l intervallo tra le dosi piuttosto che l entità della dose iniziale. (Kaiko 1980)

20 Standing doses of narcotic analgesics should be avoided in older patients with dehydration, acute renal failure, or oliguria pre- or postoperatively. Instead, as-needed administration of the opiate should be initiated, as this has the added benefit of requiring the physician to reassess the patient s pain requirements and general condition on a regular basis The updated Beer guidelines clearly state that certain analgesics should be avoided in the elderly, including pentazocine, propoxyphene, and meperidine Carpenter & Stern, Emerg Med Clin N Am, 2010

21 Scala numerica: 7 MORFINA 2,5 mg e.v. Rivalutazione a 10 MORFINA 2,5 mg e.v. Rivalutazione a 10 Scala numerica: 3 Iter diagnostico appropriato Modificata da De Iaco 2011

22 Il delirio dell anziano è molto più frequentemente correlato ad un inadeguata analgesia piuttosto che ad un effetto avverso da oppiacei Lynch et al, The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium, Anesth Analg, 1998

23 Il delirio dell anziano: - In pazienti con deficit cognitivo: 4 volte più frequente in coloro che ricevono 10 mg/die di morfina rispetto a coloro che ne ricevono >30 mg/die- - In pazienti senza deficit cognitivo: 25 volte più frequente in coloro che ricevono le dosi più basse di morfina Morrison et al: A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture, J Pain Symptom Manag, 2000

24 3 -Considerare la possibilità di trattamenti alternativi

25 Blocchi dei nervi periferici

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27 Nervo femorale Compartimento della fascia iliaca 3 in 1: n. femorale, n. cutaneo laterale, n. otturatorio

28 Blocchi dei nervi periferici Regional analgesia in the emergency department for hip fractures: survey of current UK practice and its impact on services in a teaching hospital. Rashid A, Beswick E, Galitzine S, Fitton L. Emerg Med J Jul 22.

29 Conclusioni Anche nell anziano gli oppiacei sono la principale risposta farmacologica al dolore moderato e intenso da trauma. Le differenze rispetto al giovane stanno nella modalità di uso, che richiede in genere dosi più distanti tra loro ed in un ancora più attento monitoraggio del paziente I blocchi nervosi periferici costituiscono una importante alternativa all uso dei farmaci per via sistemica e meritano maggiore valutazione e diffusione nei reparti di Pronto Soccorso

30 GRAZIE