LINEE GUIDA AZIENDALI

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1 ALLEGATO al documento PRT.DMP.02, REV. 01 AZIENDA OSPEDALIERA G. SALVINI Viale Forlanini, GARBAGNATE MILANESE (MI) PRESIDI OSPEDALIERI: BOLLATE, GARBAGNATE MILANESE, PASSIRANA, RHO PROGETTO CRS-SISS REGIONE LOMBARDIA LINEE GUIDA AZIENDALI Il presente documento è destinato ai formatori SISS aziendali, ai Referenti SISS di reparto, ai membri dei Tavoli di Coordinamento di presidio, che devono procedere alla diffusione capillare degli strumenti SISS presso tutti i reparti e ambulatori aziendali. E consultabile sul sito intranet aziendale. 1^ edizione maggio ^ edizione giugno 2010 Pagina 1 di 35

2 1. DEFINIZIONI Sigla Descrizione Note AASP Area Amministrazione e Sviluppo del Ufficio Personale Personale dell Azienda Ospedaliera ADT Accettazione Dimissione Trasferimento In genere: software per la gestione dei ricoveri AMB Si intende qui il software aziendale di Gestione ambulatoriale, con il quale vengono prodotti referti validi per il SISS Applicativo gestionale Con questa espressione si intendono i software aziendali usati per: 1. gestione ricoveri (ADT) 2. gestione ambulatoriale (CUP) 3. pronto soccorso (PS) 4. laboratorio (LIS) 5. radiologia (RIS) 6. anatomia patologica (AP) 7. cartella clinica (Infoclin) APC Anagrafe Pazienti Centralizzata Si intende l anagrafica dei pazienti posseduta dall AO AR Anagrafe Regionale degli Assistibili BAC Banca Assistibili Centralizzata Sinonimo di APC CNIPA Centro Nazionale per l Informatica nelle Pubbliche Amministrazioni Ex AIPA; definisce regole tecniche di integrazione e sviluppo dei sistemi informativi nelle PPAA; dal 2010 CNIPA si chiama DigitPA CRS Carta Regionale dei Servizi La smart-card (CRS) inviata a ogni cittadino lombardo CNS Carta Nazionale dei Servizi DH DAO Day Hospital Documento di Autorizzazione e Oscuramento DAP Direzione Amministrativa di Presidio DRG Diagnosis Related Groups Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) Pag. 2 di 35 Accompagna il documento clinico oscurato dal medico o dal paziente Tabella di circa 500 codici ai quali vengono ricondotti tutti i ricoveri, indipendentemente dalla loro complessità o durata, ai fini tra l altro del rimborso regionale. DMP Direzione Medica di Presidio EPRR Electronic Patient Record Repository L archivio centrale di tutta la refertazione sanitaria aziendale

3 Sigla Descrizione Note FSE Fascicolo Sanitario Elettronico E l obiettivo finale dell intero progetto CRS-SISS: consentire la collezione virtuale di tutti i documenti clinici riferibili ad un certo assistito, indipendentemente dai luoghi in cui sono stati prodotti e memorizzati GROUPER Software prodotto da 3M, su esclusiva mondiale, per la determinazione dei DRG. ICD9-CM International Classification of Disease 9 edition Clinical Modification Pag. 3 di 35 Sistema di classificazione delle diagnosi e delle procedure usato in gestione ricoveri per la determinazione del DRG IUP Identificativo Unico di Prescrizione E il codice a barre stampato sull impegnativa del MMG/PLS che contiene codificato il numero assegnato a quella impegnativa. Lettore di Smart Card Il dispositivo a invito per la lettura della CRS operatore e/o cittadino. E collegato direttamente alla PDL SISS. LIS Laboratory Information System In genere, software di gestione del servizio di laboratorio di analisi e centro trasfusionale MEF MMG/PLS MPI NAR Ministero dell Economia e delle Finanze Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta Master Patient Index, vale a dire il Registro degli eventi sanitari associati ad un certo paziente. Nuova Anagrafe Regionale dei pazienti assistibili; contiene i cittadini lombardi e eventuali non lombardi che hanno avuto accesso al SSR Il MPI è presente nei server regionali del SISS e, se acceduto dall esterno, consente a chi ne ha titolo il reperimento dei documenti clinici che sono memorizzati nei server delle strutture erogatrici. Certificata MEF: le posizioni anagrafiche presenti in NAR sono allineate con l anagrafe tributaria nazionale (MEF) NOC Nucleo Operativo di Controllo Organismo dell ASL per controllare l appropriatezza delle attività sanitarie delle AO e la relativa rendicontazione. PACS Pictures Archiving Communication System Sistema informatico di memorizzazione delle immagini digitali. Se ne parla principalmente in ambito radiologico Patient ID Identificativo unico del paziente Numero che identifica in modo

4 Sigla Descrizione Note univoco ogni cittadino nell anagrafica centrale e nei diversi sistemi applicativi gestionali (degenza, CUP, laboratorio, ecc.) PDL SISS Postazione Di Lavoro SISS Personal computer in rete che integra i servizi SISS. Di norma è distinguibile da un comune PC perché ha collegato uno o due lettori di smart-card. PIN PRIVACY PUK Personal Identification Number (Numero Identificativo Personale) In sintesi si intende il riferimento al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, detto anche Codice della Privacy Personal Unlocking Key (chiave di sblocco personale) Codice segreto per firma digitale Codice segreto per sbloccare il PIN della firma, se perduto o dimenticato REPOSITORY Vedi EPRR RIS Radiology Information System In genere, software di gestione del servizio di radiologia e medicina nucleare SC Smart-card: carta digitale in formato tessera (tipo bancomat) CRS Operatore: colore azzurro CRS Cittadino: colore giallo SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera SISS Sistema Informativo Socio-Sanitario della Regione Lombardia SSN Servizio Sanitario Nazionale SSR Servizio Sanitario Regionale STP Straniero Temporaneamente Presente TCP Tavolo di Coordinamento di Presidio TEAM Tessera Europea Assicurazione Malattia Sostituita dalla CRS cittadino TFP Task Force di Presidio TSO Nella maschera Permessi di ADT sta per Da non confondersi con il più Trattamento Senza Oneri, da usarsi in caso noto Trattamento Sanitario di assenze autorizzate dal reparto di Obbligatorio degenza. UE USC SII Unione Europea Unità di Struttura Complessa Sistemi Informativi e Informatici GESTIONE AUTENTICAZIONE E PROFILI All atto dell assunzione tutti gli operatori devono essere autenticati per l accesso alla rete Aziendale, con definizione specifica per qualifica, sede operativa e funzioni. Pertanto i Responsabili delle UUOO, Primari e Caposala, devono, al momento della chiamata in servizio, indicare all USC SII, per ciascun nuovo dipendente, i profili e i permessi di accesso ai diversi applicativi sanitari ed amministrativi aziendali. Lo stesso, per quanto riguarda i trasferimenti da un reparto all altro. Pag. 4 di 35

5 2. SMART-CARD OPERATORE 2.1. Ruoli SISS Il SISS prevede i seguenti ruoli operativi: Ruolo card Ruolo Applicativo Codice Ruolo Applicativo Ruolo con firma digitale Special. Ambulatoriale 12 Sì Special. Ospedaliero 13 Sì Altro Medico 10 Direttore Medico 05 Medico di P.S. 02 Sì Refertatore Non Medico 21 Sì Amministrativo (ASL/AO) 03 Direttore Amministrativo 09 Sì Ufficio Privacy 11 Operatore Call Center Progetto 23 Farmacista Titolare 01 Farmacista Collaboratore 07 Infermiere 15 Altro Operatore P.S. 16 RA (Registration Authority) Richiesta di CRS operatore Scaricare dal sito intranet aziendale il modulo di richiesta di rilascio Smart-Card, compilarlo a firma del Responsabile dell U.O., facendo attenzione in particolare al ruolo assegnato, e inviarlo all Area Amministrazione e Sviluppo del Personale. Per informazioni, int Nel caso di nuovo assunto, l AASP, prima di effettuare la chiamata in servizio, invita il primario (nel caso dei medici) o il coordinatore (nel caso di infermieri), affinché - contestualmente alla chiamata in servizio del nuovo assunto trasmettano anche la richiesta di CRS compilata a firma del Responsabile dell U.O. L AASP provvede a inoltrare la richiesta di CRS a Lombardia Informatica, così da assicurare la disponibilità della CRS fin dal primo giorno di servizio. L AASP provvede a chiamare l interessato non appena la CRS sia disponibile. Per l attivazione della CRS, l interessato deve presentarsi all AASP munito di documenti di identità e codice fiscale validi Richiesta di sostituzione per smarrimento o altro In caso di smarrimento della CRS operatore, l interessato deve sporgere denuncia alla Pubblica Autorità, in particolare segnalando se trattasi di CRS dotata di firma digitale. Copia della denuncia va allegata alla richiesta di sostituzione, da inoltrarsi con le stesse modalità descritte al punto precedente Autenticazione dell operatore tramite CRS La CRS deve essere inserita dall operatore sanitario ogniqualvolta inizia il suo lavoro sulla PDL SISS, in modo da farsi riconoscere dal sistema e vedersi attribuite le abilitazioni consone al suo ruolo SISS. A tal fine, in occasione del primo accesso, la PDL chiede all operatore utente e password. Pag. 5 di 35

6 Nel caso l operatore, accostandosi alla PDL, trovi giù inserita un altra CRS operatore, deve obbligatoriamente rimuoverla, sentito il collega che ne è titolare, ed inserirvi la propria, onde consentire al sistema di tracciare correttamente le attività svolte sulla PDL stessa Single Sign On In fase di prima attivazione dei servizi SISS, l operatore è obbligato a ripetere le operazioni di autenticazione (utente e password) ad ogni nuovo programma applicativo (es. gestione ricoveri, gestione richieste di laboratorio, gestione ambulatoriale, ecc.), nonché in fase di prima accensione del sistema. Su circa 250 PDL aziendali, scelte su indicazione dei Referenti SISS di reparto, è attiva la cosiddetta Single Sign On, ovvero un programma di autenticazione che consente di accedere ai diversi applicativi mediante un unica procedura di autenticazione Abilitazione alla firma digitale Per alcuni specifici ruoli (cfr. tabella dei ruoli SISS), è previsto l utilizzo della firma digitale, in particolare per la firma dei documenti clinici di interesse SISS (lettera di dimissione, referto ambulatoriale, referto diagnostico, verbale di PS). In questo caso, al momento dell attivazione della CRS al richiedente viene consegnato il PIN e il PUK, necessari rispettivamente per apporre la firma stessa e per sbloccare il PIN nel caso in cui lo si dimentichi. Per entrambi i problemi fare riferimento all AASP CRS con firme digitali per personale amministrativo Regione Lombardia, attraverso il SISS, consente alle Aziende erogatrici di acquisire firme digitali per altro personale dell Azienda (ad esempio Dirigenti amministrativi con delega alla firma) titolari di ruolo SISS direttore amministrativo. La richiesta, autorizzata dalla Direzione Amministrativa di Azienda, va inoltrata all AASP e, per conoscenza, all USC SII. 2.8.Personale infermieristico dipendente da Cooperative esterne L infermiere professionale dipendente da Cooperative esterne e assegnato a un certo reparto, deve disporre della CRS. La richiesta deve essere inoltrata dall Ufficio Infermieristico del Presidio all AASP, a valle del periodo di prova (se previsto dal contratto) concluso positivamente. 2.9.Personale infermieristico interinale L infermiere professionale assunto con contratto interinale e, pertanto, dipendente dall Agenzia di Lavoro Interinale deve comunque disporre della CRS. La richiesta deve essere inoltrata all AASP a firma del coordinatore infermieristico del reparto a cui viene assegnato, a valle del periodo di prova, previsto da contratto, concluso positivamente Medici specialisti ambulatoriali convenzionati (ex SUMAI) La CRS operatore con firma digitale deve essere richiesta dal Direttore dell UO di assegnazione Medici specializzandi La CRS operatore può essere richiesta su indicazione del Tutor, ma con ruolo applicativo 10, ovvero senza potere di firma. Lo specializzando può accedere al SISS regionale e in particolare ai FSE dei cittadini Medici frequentatori La CRS operatore non deve essere richiesta. Pag. 6 di 35

7 2.13. Medici consulenti non dipendenti La CRS operatore può essere richiesta, salvo il caso che il medico non ne sia già in possesso perché dipendente di un altra azienda sanitaria lombarda Infermieri tirocinanti Non sono previste funzioni in carico a infermieri tirocinanti che richiedano l uso di CRS, che pertanto non deve essere richiesta Trasferimento di INFERMIERE da un reparto all altro Nel caso di infermiere titolare di CRS (dipendente dall AO o da cooperative, ecc.) che viene trasferito da un reparto all altro, si danno due diverse situazioni: Nell ambito dello stesso presidio ospedaliero in questo caso la CRS è immediatamente utilizzabile anche nel nuovo reparto, senza ulteriori incombenze In un altro presidio ospedaliero in questo caso basta una all AASP a firma del Coordinatore o del Referente SISS del reparto ricevente; la CRS sarà utilizzabile dopo l aggiornamento a cura dell AASP Trasferimento di MEDICO da un reparto all altro Nel caso di medico titolare di CRS che viene trasferito da un reparto all altro si danno due diverse situazioni: Medico di reparto ospedaliero o di Pronto Soccorso Per i Medici, la CRS nasce associata a uno specifico reparto e pertanto, per poter essere utilizzata anche nel nuovo reparto, per quanto dello stesso presidio, deve essere aggiornata. A tal fine basta una all AASP a firma del Responsabile del CDR ricevente; la CRS sarà utilizzabile dopo l aggiornamento a cura dell AASP Medico di ambulatorio In questo caso, la CRS non nasce associata a uno specifico reparto, ma al presidio ospedaliero. Pertanto, deve essere aggiornata solo in caso di cambio di presidio; a tal fine basta una all AASP a firma del Responsabile del CDR ricevente; la CRS sarà utilizzabile dopo l aggiornamento a cura dell AASP Trasferimento da o verso un altra Azienda sanitaria lombarda La CRS medico o infermiere vale in tutte le aziende sanitarie lombarde. Pertanto, in caso di cambio di azienda non deve essere restituita all Azienda che si lascia e può essere utilizzata anche nella nuova, previo accesso all AASP che aggiornerà il profilo in base alle indicazioni del responsabile del CDR a cui la persona viene assegnata. Questa indicazione si applica anche al personale infermieristico interinale e a quello dipendente da cooperative, che in caso di trasferimento (da o verso altre strutture lombarde) potranno pertanto far valere la CRS di cui sono già in possesso. 3. CRS CITTADINO 3.1. Caratteristiche generali La Regione ha inviato a ogni cittadino lombardo la CRS cittadino. Essa riporta in chiaro, oltre ai dati anagrafici, anche il codice fiscale e il numero di tessera sanitaria, che la CRS ha sostituito. Pag. 7 di 35

8 Sulla CRS sono memorizzate informazioni anagrafiche e i dati sull esenzione. Il cittadino che fosse sprovvisto di CRS, deve farne richiesta all ASL di competenza Principali funzioni Per prima cosa, la CRS cittadino dà accesso alle informazioni direttamente memorizzate sulla CRS, in particolare quelle anagrafiche, che riproducono le informazioni presenti nell anagrafe regionale lombarda. La CRS non ha memorizzato alcun dato clinico o referto. La CRS è soprattutto una chiave di accesso ai sistemi informativi delle aziende sanitarie, come descritto al paragrafo Accesso al SISS Abilitazione CRS Cittadino La CRS Cittadino per poter funzionare deve essere stata abilitata dall interessato, secondo le procedure indicate nel pieghevole che accompagna la CRS stessa. In particolare, per far attivare la CRS, il cittadino deve recarsi all ASL di appartenenza dove tra l altro consegnerà il modulo di consenso al trattamento dei dati per la legge sulla Privacy. A seguito dell abilitazione in posta, arriveranno a casa dell interessato in busta oscurata il PIN e il PUK necessari per accedere al Fascicolo Sanitario Elettronico individuale Altri usi in ambito regionale La CRS cittadino è tessera europea di assicurazione malattia, valida nei paesi UE, e sostituisce pertanto il vecchio modello E111. Dal dicembre 2006 la CRS sostituisce a tutti gli effetti il tesserino del Codice Fiscale e la tessera sanitaria. La CRS cittadino è predisposta per essere utilizzata anche come carta di pagamento, anche via internet, in forma prepagata o via POS con addebito in banca. Via internet e tramite CRS, sarà anche possibile effettuare prenotazioni di prestazioni e relativi pagamenti La CRS come CNS La CRS lombarda inoltre è già stata dichiarata conforme agli standard per essere utilizzata anche come CNS (Carta Nazionale dei Servizi), ovvero come strumento di accesso ai servizi di tutte le Pubbliche Amministrazioni Italiane. 4. IDENTIFICAZIONE CITTADINO 4.1. Patient ID Gli applicativi gestionali sanitari dell Azienda sono tutti integrati tra loro. Ogni cittadino utente è riconosciuto all interno degli applicativi gestionali attraverso un numero identificativo, il Patient ID, che lo identifica in modo univoco in tutti i sistemi informativi dipartimentali e garantisce che documenti clinici diversi possano essere riferiti correttamente alla stessa persona (integrità referenziale) Anagrafiche centralizzate Il sistema informativo aziendale ha una propria anagrafica dei cittadini lombardi (BAC, Banca Assistibili Centralizzata), costituita da diversi milioni di posizioni anagrafiche, quotidianamente allineata con la NAR (Nuova Anagrafica Regionale) a sua volta allineata con l anagrafe del Ministero dell Economia e delle Finanze (MEF). La BAC aziendale dialoga con le anagrafiche dei singoli applicativi gestionali (es. Pronto Soccorso, ADT, CUP, ecc.), supportando l allineamento e il costante aggiornamento delle posizioni anagrafiche. Pag. 8 di 35

9 4.3. Identificazione del cittadino L identificazione del cittadino utente è, in ogni applicativo gestionale aziendale, la prima e più decisiva fase di utilizzo del sistema informativo. La corretta identificazione del cittadino e la validazione dei suoi dati in questa fase rappresentano un fondamentale motivo di semplificazione e di appropriatezza di tutto l iter amministrativo e sanitario che ne consegue. L identificazione può avvenire: Tramite CRS In fase di riconoscimento del paziente, ogni punto di front-office è tenuto a richiedere la CRS del cittadino, per un riconoscimento del cittadino più veloce e più sicuro. Esistono almeno tre modi utili di usare produttivamente la CRS del cittadino: a) l operatore inserisce la CRS cittadino nell apposito lettore e legge direttamente i dati anagrafici dalla CRS, che si presumono corretti, usando gli opportuni comandi software; b) se per qualche motivo non si potesse leggere la CRS via software, si procede alla lettura ottica del barcode del codice fiscale che vi si trova stampigliato, inserendo il codice nel campo a video ad esso riservato, al fine di usarlo come chiave di ricerca nell anagrafe del sistema informativo (se non fosse possibile leggere il barcode con lettore ottico, è sempre possibile digitarlo a mano); c) se anche il barcode non fosse leggibile in automatico, si proceda con la semplice lettura dei dati anagrafici (cognome e nome, data di nascita) stampigliati sulla CRS e loro inserimento nella maschera di identificazione del cittadino. Nei casi a) e c), se la lettura dalla CRS portasse a dati non corretti relativamente ai dati anagrafici di base (cognome e nome, data di nascita, comune di nascita, codice fiscale), l operatore deve correggere quanto gli appare a video, ma contestualmente invitare il cittadino a presentarsi agli sportelli di Scelta e Revoca dell ASL di appartenenza per la correzione dei dati ospitati sulla CRS. Negli stessi casi a) e c), se la lettura dalla CRS portasse a dati non aggiornati relativamente al comune di residenza o al domicilio, l operatore può correggere quanto gli appare a video e contestualmente aggiornare via software la CRS in base alle indicazioni dell interessato. Conclusa la fase di inserimento dei dati di ricerca, in automatico l applicativo gestionale segnala se il cittadino è già presente anche nella BAC aziendale e ne consente l inserimento con assegnazione di Patient ID univoco nell Azienda, ovvero l aggiornamento dei dati che risultano diversi, a seconda dei casi. Tale nuovo inserimento verrà inviato in giornata alla NAR regionale, per verifica ed eventuale conferma della nuova posizione anagrafica Tramite accesso alla BAC Nel caso in cui il cittadino non abbia con sé la CRS (ad es. paziente non lombardo) l operatore, digitando o il codice fiscale, o cognome e nome + data di nascita, accede alla BAC la quale restituisce la posizione anagrafica per esteso, oppure segnala che il cittadino non è presente in BAC e ne propone l inserimento. Nel qual caso, prima di inserire una nuova posizione anagrafica, vanno condotte attente verifiche per escludere i seguenti casi: o errore di digitazione delle chiavi di ricerca o secondi nomi, secondi cognomi, con o senza spazi separatori, apostrofi, spazi bianchi in eccedenza, ecc. che possono ingannare il sistema e non consentire il rinvenimento della posizione anagrafica già presente (basta un solo carattere errato perché la persona sembri una persona sconosciuta). Pag. 9 di 35

10 Evitare la duplicazione di posizioni anagrafiche in conseguenza di tali errori è un vero e proprio obiettivo organizzativo, capace da sé di favorire o compromettere in modo significativo l obiettivo generale del SISS, la costituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico Tessera sanitaria: NON UTILIZZARE Si ricorda che dal novembre 2006 la vecchia tessera sanitaria regionale è stata abolita e sostituita a tutti gli effetti dalla CRS. Pertanto, né si deve chiedere ai cittadini, né si deve utilizzare la tessera sanitaria come chiave di ricerca ai fini del riconoscimento anagrafico. Pur essendo tuttora presente nei sistemi informativi sanitari aziendali, essa deve essere progressivamente abbandonata a vantaggio del codice fiscale, presente sulla CRS, che è per la normativa italiana la chiave di identificazione unica di ogni cittadino Tramite accesso alla Nuova Anagrafe Regionale (NAR) Sempre nel caso in cui il cittadino non abbia con sé la CRS e non sia stato trovato nella BAC, prima di procedere all inserimento manuale, è possibile consultare la NAR, con le stesse chiavi di ricerca della BAC. Se anche la NAR non restituisce alcuna posizione anagrafica, prima di procedere all inserimento in BAC del nuovo assistito, vanno condotte attente verifiche per escludere i seguenti casi: o errore di digitazione delle chiavi di ricerca o secondi nomi, secondi cognomi, con o senza spazi separatori, apostrofi, spazi bianchi in eccedenza, ecc. che possono ingannare il sistema e non consentire il rinvenimento della posizione anagrafica già presente (basta un solo carattere errato perché la persona sembri una persona sconosciuta). Evitare la duplicazione di posizioni anagrafiche in conseguenza di tali errori è un vero e proprio obiettivo organizzativo, capace da sé di favorire o compromettere in modo significativo l obiettivo generale del SISS, la costituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico. A differenza della BAC che in caso di modifiche da parte dell operatore - viene aggiornata, nel caso di correzioni sui dati messi a disposizione dalla NAR, la NAR non viene aggiornata, fermo restando che tali correzioni devono interessare esclusivamente dati secondari quali la residenza, il domicilio, il telefono. Non devono essere portate correzioni su dai primari quali il cognome e nome, la data di nascita, il codice fiscale Duplicazioni di anagrafiche L eventuale duplicazione di una posizione anagrafica o la non corretta identificazione di un cittadino (es.: Rossi Mario nato il è stato confuso con Rossi Mario nato il ) costituisce un errore di assoluta gravità, ai fini della logica complessiva del SISS. Significa che i documenti clinici della stessa persona rischiano di essere attribuiti a una diversa posizione anagrafica, mischiando i dati clinici dei pazienti e vanificando l obiettivo del Fascicolo Sanitario Elettronico. L eventuale errore va segnalato all Ufficio Spedalità/CUP del presidio, che verificherà il caso segnalato interagendo con la NAR e la BAC. 4.5.Gestione BAC L Azienda dispone di uno specifico software per la gestione della BAC; con esso l amministratore dell anagrafica (l Ufficio Spedalità) è in grado di rimuovere le duplicazioni, riconciliando sull anagrafica corretta tutti gli eventi clinici ad essa associati, dandone notizia anche ad eventuali sistemi dipartimentali (laboratorio, pronto soccorso, radiologia, ecc.). I referenti di detti sistemi Pag. 10 di 35

11 dipartimentali procedono a loro volta alle verifiche e riallineamenti del caso, dietro segnalazione dell Ufficio Spedalità, in stretto contatto con l USC SII Integrazione con la NAR - MEF L attività di vigilanza condotta dagli Uffici Spedalità dei presidi consente di mantenere la BAC aziendale allineata con la Nuova Anagrafe Regionale certificata dal Ministero dell Economia e delle Finanze. Tutte le nuove posizioni anagrafiche inserite dagli operatori di front-office vengono sottoposte quotidianamente al livello regionale che conferma la nuova posizione, o la riconduce a una già esistente chiedendo in questo caso la correzione dei dati inseriti. 4.7.Errori di riconoscimento anagrafico Ogni eventuale errore di riconoscimento anagrafico va segnalato all Ufficio Spedalità non appena viene rilevato. Ogni ritardo può favorire la diffusione dell errore in numerosi sistemi informativi dipartimentali e rendere ancora più difficile la sua correzione. Ai fini della costituzione dei FSE dei cittadini lombardi, si tenga presente che dal 2009 il SISS regionale accetterà solo documenti clinici associati a posizioni anagrafiche certificate MEF, onde evitare di attribuire referti a persone sbagliate. 5. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (PRIVACY) 5.1.Regolamento aziendale In conformità a quanto disposto dal D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, Codice della Privacy, l Azienda si è dotata di un Regolamento sulla riservatezza dei dati personali, pubblicato sul sito intranet, a cui si rinvia. In generale, il trattamento dei dati forniti dal paziente è subordinato alla lettura dell informativa e alla raccolta del consenso. Nel caso di ricovero o di dati genetici, il consenso deve essere rilasciato in forma scritta dall interessato. 5.2.La Privacy e il SISS In materia di Privacy, il SISS introduce almeno due nuovi trattamenti che devono essere oggetto di informativa e di consenso: a) L apertura e l aggiornamento del Fascicolo Sanitario Elettronico: come più avanti viene chiarito, il cittadino deve fornire il proprio consenso all Asl di appartenenza, a pena di non poter accedere al proprio FSE; b) Il conferimento del referto all interno del proprio FSE: tale conferimento può avvenire in modalità oscurata, anche per volontà del cittadino, secondo i casi descritti al capitolo Pubblicazione dei documenti clinici. L informativa aziendale è stata modificata per acquisire il consenso al conferimento. I software aziendali sono stati aggiornati per consentire l eventuale oscuramento. 6. PUBBLICAZIONE DEI DOCUMENTI CLINICI 6.1. Pubblicazione referti attraverso internet Il progetto CRS-SISS ha tra i suoi obiettivi l accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) da parte dei cittadini interessati e dei medici abilitati, ovviamente essendo garantita tutta la necessaria riservatezza. Pag. 11 di 35

12 6.2.Consenso per il Fascicolo Sanitario Elettronico Il SISS, nell inviare la CRS cittadino a tutti i cittadini lombardi, chiede a loro di recarsi all ASL di competenza e sottoscrivere il foglio di consenso alla costituzione e custodia del Fascicolo Sanitario Elettronico che li riguarda, e ai trattamenti connessi, in particolare l aggiornamento del Master Patient Index (MPI, il registro degli eventi sanitari associati a un certo paziente, alla base del FSE) e la comunicazione della disponibilità di un nuovo referto agli aventi diritto, in genere il medico prescrittore (MMG/PLS, altri medici ospedalieri, medici di altre strutture erogatrici, ecc.). Nel caso in cui il cittadino non dia il suo consenso all ASL, il FSE non viene costituito e pertanto non è accessibile da nessuno, nemmeno da parte dell interessato, né può integrare eventuali referti Oscuramento del documento clinico A norma, un documento clinico allegato al FSE è sempre consultabile dagli aventi diritto (vedi il successivo capitolo sulle regole di accesso al FSE). In tre casi però si verificano delle limitazioni all accesso: Oscuramento per volontà del paziente Il paziente ha diritto a chiedere all Azienda di inserire nel proprio FSE il documento clinico (referto ambulatoriale o diagnostico, verbale di PS, lettera di dimissione) in modalità oscurata, a suo insindacabile parere. Oscurare il referto significa, in questo caso, che in futuro solo il paziente potrà avere accesso a quel documento, mediante CRS e PIN. Un medico che voglia leggerne il contenuto dovrà pertanto richiedere il consenso dell interessato, che potrà o meno concederlo mediante CRS e PIN. L Azienda segnala il diritto all oscuramento nella propria informativa ed è tenuta a raccogliere sistematicamente l espressione di volontà del paziente: per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale la volontà viene registrata a CUP e trasmessa agli applicativi dipartimentali (LIS, RIS, AMB), che devono peraltro consentirne la successiva modifica a seguito di nuova richiesta dell interessato; per i ricoveri la volontà viene raccolta in reparto con ADT al momento del ricovero e trasmessa al software di produzione della lettera di dimissione, che deve consentirne la successiva modifica su richiesta dell interessato; per gli accessi in PS al momento il software di PS non consente l applicazione dell oscuramento (DAO). Nei casi citati, il medico refertante riceve dal software l indicazione sulla volontà espressa dal paziente ed è così in grado di regolarsi di conseguenza. Se il paziente ha espresso volontà di oscuramento, il medico procede con la firma e pubblicazione del documento clinico, a cui opportunamente guidato dal software - aggiunge il Documento di Autorizzazione e Oscuramento (DAO). Il paziente, peraltro, può cambiare parere fino all ultimo momento (es.: solo all emergere della diagnosi, decide di oscurare). In questo caso, il medico prende atto del cambiamento e, sempre via software, integra o rimuove il DAO Oscuramento imposto dalla normativa Nei seguenti casi previsti dalla normativa, il medico repertante deve procedere obbligatoriamente all oscuramento del referto, che potrà essere letto solo dietro inserimento di doppia CRS, di un medico e del cittadino interessato: Pag. 12 di 35

13 AIDS Legge 5 Giugno 1990 n Piano degli interventi urgenti in materia di prevenzione e lotta all'aids Tossicodipendenze Articolo 120, Legge 26 giugno 1990, n. 162, art. 29, comma 1, sulle tossicodipendenze: terapia volontaria e anonimato Violenza sessuale Art. 734 bis Divulgazione delle generalità o dell'immagine di persona offesa da atti di violenza sessuale IVG Legge 22 maggio 1978 n Maternità ed interruzione volontaria della gravidanza Nei quattro diversi casi, il software di refertazione richiama l attenzione del medico refertante a verificare se ricorra una delle quattro fattispecie. La fattispecie ricorre quando nel testo del referto c è un qualsiasi riferimento alle patologie sopra riportate (es.: rimozione del gesso in paziente sieropositivo è dicitura che già ricade nell obbligo di riservatezza prevista dalla legge). In tali casi, il medico procede alla produzione del documento clinico e all emissione del DAO Oscuramento per volontà del medico Nei casi in cui il medico repertante ritenga di procedere a una comunicazione riservata (es. in caso di diagnosi infausta), deve procedere all oscuramento temporaneo del documento. In questa modalità, il sistema informativo garantisce che il paziente potrà avere accesso sempre al documento, ma la prima volta potrà accedervi solo in presenza di doppia CRS, la sua e quella di un medico. In tali casi, il medico procede alla produzione del documento clinico e all emissione del DAO Oscuramento: gestione transitoria Fino all adeguamento dei software aziendali per la produzione del DAO, il medico qualora ricorrano i casi sopraindicati.- procede a stampa e firma autografa dei documenti, per evitare l invio al SISS. Non deve pertanto apporre la firma digitale Deoscuramento dei documenti I documenti oscurati non compaiono nell elenco dei documenti disponibili nel FSE. Per poterli consultare bisogna avere i diritti di deoscuramento, in base a come è avvenuto l oscuramento: per volontà del paziente possono essere deoscurati solo dallo stesso, con propria CRS e PIN; per obbligo di legge rimangono oscurati per sempre, ma sono accessibili tutte le volte che vengono aperti con doppia CRS (medico e paziente); subito dopo l accesso, tornano ad essere oscurati; il paziente con la sua sola CRS non può avere accesso a documenti oscurati per obbligo di legge; per volontà del medico rimangono in tale stato solo fino al primo accesso, che deve avvenire con doppia CRS (medico e paziente); dopo il primo accesso, tali documenti vengono deoscurati e la loro accessibilità torna ad essere gestita dal paziente; Pag. 13 di 35

14 6.6. Il Documento di Autorizzazione e/o Oscuramento Come detto, qualora ricorrano le condizioni per oscurare il documento clinico, questo deve essere pubblicato al SISS corredato dal DAO (Documento di Autorizzazione e Oscuramento). Tale documento, a firma del medico che redige il referto, trasporta le informazioni in base alle quali si è oscurato il referto, ivi compresi i riferimenti di rintracciabilità del medico refertante (note di reperibilità). 6.7.Note di reperibilità Nel DAO il medico deve indicare informazioni utili al paziente sul come mettersi in contatto col medico stesso o una struttura autorizzata che possa rispondere al paziente in caso di richieste di chiarimento. Tali note sono proposte di default in base all ambulatorio o reparto interessato, ma possono essere modificate e meglio precisate dal medico, se del caso. La frase di default, nel caso di accesso ambulatoriale, è personalizzata per ambulatorio ; nel caso di ricovero è personalizzata per reparto; in entrambi i casi è modificabile dal medico refertante. 6.8.Consultazione on line dei referti: gestione transitoria In attesa che i software applicativi consentano una efficace gestione del DAO su richiesta della Regione, l AO ha autorizzato l accesso on line al FSE da parte dei cittadini limitatamente ai referti di laboratorio analisi, per i quali è già attiva una funzione di filtro automatico dei referti riservati. Tutti gli altri referti divengono consultabili on line due mesi dopo la loro pubblicazione. Dopo l attivazione del DAO, tale limitazione verrà tolta e pertanto i referti saranno tutti consultabili nel FSE al momento della loro pubblicazione al SISS. 7. IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO 7.1. Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) È il principale obiettivo del Progetto CRS-SISS: rendere possibile il collegamento virtuale di tutti i documenti clinici riferibili a un dato assistito, indipendentemente da quale struttura erogatrice lombarda li conservi, così da renderne leggibile, a chi ne abbia titolo, la sua storia sanitaria. Alimentato progressivamente da tutti gli accessi sanitari a cui il cittadino va incontro, il FSE restituisce in tempo reale l elenco dei referti associati a quegli eventi e i referti stessi Regole di accesso al FSE Sono definite dal SISS regionale Solo medici Regola base è che hanno accesso al FSE solo titolari di CRS con ruolo medico. A nessun altro ruolo è concesso accedervi Il MMG / PLS può consultare il FSE dei suoi pazienti, ad eccezione dei referti oscurati dai pazienti stessi. I referti oscurati potranno essere visti dal MMG/PLS solo se il paziente fornisce la sua CRS o quando il medico si dichiari in stato di emergenza (rischio vita del paziente), evenienza questa che viene dovutamente tracciata e documentata Il medico ospedaliero di reparto Può vedere il FSE dei pazienti ricoverati nel suo reparto o in quanto si dichiari in stato di emergenza (rischio vita del paziente), evenienza questa che viene dovutamente tracciata e documentata. Pag. 14 di 35

15 Alla dimissione o trasferimento in altro reparto cessa di vederli e può accedervi solo in presenza del paziente che gli mette a disposizione la CRS Il medico o laureato di servizio diagnostico Il SISS al momento non prevede che abbia accesso al FSE Il medico di PS o in stato di emergenza Il Medico di Ps può accedere al FSE senza la CRS del paziente, esclusi i referti oscurati da quest ultimo. Tutti gli accessi sono tracciati a tutela dei diritti del paziente, che può avere accesso su richiesta al registro degli accessi da PS o in stato di emergenza. Lo stato di emergenza si determina quando un medico (anche non in PS), di fronte a uno stato critico improvviso del paziente, si dichiara al SISS in stato di emergenza ed acquisisce così l abilitazione ad accedere al FSE senza CRS dell interessato, ivi compresa la facoltà di vedere referti oscurati dal paziente. Come detto, questa circostanza molto particolare è debitamente tracciata e comunicata all interessato o agli aventi diritto. 8. IL REPOSITORY AZIENDALE 8.1. Il Repository aziendale L Azienda contribuisce alla costituzione dei FSE memorizzando su unico sistema aziendale centralizzato, chiamato Electronic Patient Record Repository (EPRR, in breve Repository) i seguenti documenti clinici, solo se firmati digitalmente: - lettere di dimissione, - verbali di PS, - referti ambulatoriali, - referti di diagnostica strumentale (laboratorio e radiologia). 8.2.Il Dossier Sanitario I referti presenti nel Repository aziendale sono associati al paziente tramite il Patient-ID, ovvero il codice che lo identifica univocamente nel sistema informativo, costituendo nel loro insieme il Dossier Sanitario, ovvero la collezione dei referti di un dato paziente prodotti nel tempo dall Azienda Ospedaliera. Di norma, i referti presenti nel Dossier Sanitario sono anche consultabili nel FSE, che però è un entità informativa più ampia perché integra anche eventuali referti prodotti da altre strutture erogatrici lombarde. Al contrario, nel Dossier Sanitario aziendale possono essere presenti referti comunque prodotti in Azienda ma non inviati al FSE (es: referti di laboratorio o di radiologia per pazienti interni o di PS) Referti oscurati Se un documento è stato oscurato (cfr. DAO, al capitolo 6) in occasione del suo conferimento al FSE, lo stesso referto è presente nel Repository in forma comunque accessibile ai medici ospedalieri. Questa apparente contraddizione si spiega con il fatto che l oscuramento interviene solo in ordine alla consultabilità del documento all interno del FSE, ma non incide sulla consistenza e fruibilità del referto all interno dell Azienda. Si tratta infatti di trattamenti per i quali il paziente ha dato il suo consenso Regole di accesso al Repository L accesso ai dati del Repository avviene mediante utente e password, ed è consentito soltanto ai medici titolari di CRS, anche senza potere di firma. Pag. 15 di 35

16 Presupposto per accedere al Repository è che il paziente abbia già avuto contatti con l AO Salvini e che pertanto ci siano documenti memorizzati nel Repository aziendale. L accesso ai dati sanitari contenuti nel Repository aziendale, al livello più generale, varia a seconda che il paziente sia: - presente, ovvero è fisicamente presente presso la struttura erogatrice - assente, ovvero è fisicamente assente dalla struttura Il paziente è presente I medici della U.O. che lo sta trattando hanno accesso a tutti i documenti clinici presenti nel Repository, anche prodotti da altre UU.OO Il paziente è assente In questo caso, il medico può vedere i documenti del paziente presenti sul Repository: a) il giorno prima del contatto, in caso di prestazione ambulatoriale prenotata; b) una settimana prima, in caso di ricovero programmato, se la data è conosciuta dal sistema informativo (inserimento della data presunta nella Lista di attesa di ADT) c) se il paziente è conosciuto dalla U.O., cioè l U.O. lo ha già avuto in trattamento nel passato, i medici dell U.O. possono vedere i documenti prodotti a suo tempo dalla stessa U.O. e i referti diagnostici richiesti dall U.O Accesso al Repository da postazioni di PS Il medico di PS può accedere ai documenti del paziente che sta trattando, limitatamente al periodo di presenza in PS fino alla chiusura del verbale. 9. IMMAGINI CLINICHE DIGITALI (PACS) 9.1. Il PACS aziendale Il sistema aziendale di archiviazione digitale delle immagini cliniche interessa ad oggi la produzione delle immagini radiologiche. Obiettivo dell Azienda è estenderne progressivamente l uso a tutti gli ambiti diagnostici che digitalizzano immagini così da poterle archiviare e rendere automaticamente riferibili alla storia clinica di ciascun paziente (Repository e FSE) 9.2. Regole di accesso al PACS radiologico Un conto sono le immagini (archiviabili nel PACS), un conto sono i referti delle immagini, già oggi archiviati nel Repository aziendale dei referti. Fermo restando che l accessibilità ai referti radiologici (sul Repository) è subordinata alla regola generale di cui al precedente capitolo, l accesso alle immagini (radiologiche in particolare) sul PACS aziendale è consentita di norma in caso di referto in stato definitivo, con accesso mediato dall applicativo gestionale. 10. PRESCRIZIONI SANITARIE Impegnativa con IUP Il MMG compila sul suo PC la prescrizione e la invia al SISS. All utente consegna una impegnativa cartacea su cui viene stampato anche lo IUP (Identificativo Unico di Prescrizione), ovvero un codice a barre che contiene codificato il numero di prescrizione SISS assegnato a quella impegnativa. Pag. 16 di 35

17 10.2. Accettazione di impegnativa SISS Allo sportello di front-office, ma ciò può valere anche per qualsiasi PDL dedicata alla gestione ricoveri o ambulatoriale, leggendo lo IUP con apposita penna ottica (in carenza di penna ottica va digitata a mano la sequenza di numeri stampata sotto il barcode), è possibile richiamare dal SISS la prescrizione originaria e accettarla come erogata dall Azienda. Tale attività, detta Identifica prescrizione, consente di non ridigitare per intero la prescrizione e non dover riconoscere con CRS o altra ricerca anagrafica il cittadino intestatario della prescrizione. Qualora lo IUP, pur presente nell impegnativa, non fosse acquisibile in automatico, l operatore di front-office deve preoccuparsi comunque di registrare il codice nell apposito campo previsto dal software Accettazione di esami di laboratorio La funzione di identifica prescrizione nel caso di esami di laboratorio può dare origine a problemi di transcodifica corretta degli esami richiesti dal MMG/PLS in quelli effettuabili dalla Salvini. L applicativo in questi casi si ferma e segnala le prestazioni non mappate (non transcodificabili), chiedendo all operatore un abbinamento manuale. Tale anomalia deve essere segnalata dall operatore al Referente Codifiche del Dipartimento dei servizi diagnostici, che provvederà al corretto abbinamento. In alternativa all abbinamento manuale è sempre possibile procedere all inserimento manuale della prescrizione Stampa della ricetta Attualmente, l applicativo aziendale di gestione ambulatoriale consente di editare una impegnativa, ereditando la parte anagrafica e consentendo la scelta tra profili di esami predefiniti o di farmaci, e di stampare il tutto sull impegnativa rossa, opportunamente inserita nella stampante. La prescrizione così stampata va consegnata all interessato, per essere usata come una comune prescrizione non SISS (ovvero senza IUP). E anche possibile fare prescrizioni farmaceutiche con le stesse modalità Prescrizione SISS del medico ospedaliero Entro la fine del 2010 è prevista l attivazione del modulo software per la generazione di prescrizioni SISS da parte del medico ospedaliero (le cosiddette impegnative interne). A differenza delle prescrizioni tradizionali o quelle di cui al punto precedente ( Stampa delle ricette ), queste prescrizioni vengono memorizzate nei domini centrali del SISS e consentono al paziente, tra l altro, di prenotarsi le prestazioni da casa via internet e comunque di utilizzare rapidamente quella prescrizione presso qualsiasi struttura erogatrice. 11. FIRMA DIGITALE Abilitazione alla firma La procedura di abilitazione alla firma digitale è già stata descritta nel paragrafo Smart Card Operatore a cui si rinvia Documenti clinici da firmare Chi è titolare di firma digitale SISS in generale può firmare digitalmente qualsiasi documento. Ai fini del Progetto CRS-SISS i documenti da firmare digitalmente sono: 1. lettere di dimissione 2. referto ambulatoriale 3. referto di diagnostica strumentale e di laboratorio Pag. 17 di 35

18 4. verbale di Pronto Soccorso Se il referto viene prodotto con applicativi diversi da quelli aziendali o senza strumenti informatici, non potrà essere pubblicato al SISS e, pertanto, non entrerà nel FSE Validità temporale della firma Ai sensi della normativa vigente, la firma digitale ha una validità limitata nel tempo che è in relazione ai certificati di firma che sono a bordo della CRS. La scadenza delle firme SISS attualmente in uso è prevista per il settembre In corrispondenza di tale data, i certificati di firma digitale dovranno essere rinnovati, previo coordinamento da parte dell USC AASP Marcatura temporale Per far sì che un documento firmato digitalmente non debba essere rifirmato allo scadere della validità della firma stessa, la normativa prevede che sulla firma debba essere apposta la cosiddetta marcatura temporale, così il momento della firma viene fissato nel tempo. Gli applicativi aziendali sono predisposti per consentire la firma digitale con apposizione automatica di marcatura temporale Valore legale della firma digitale La firma digitale sostituisce a tutti gli effetti la firma autografa. In questo senso si richiama l attenzione sul non cedere il proprio PIN a nessuno, a pena di doverne rispondere, in giudizio, come aggravante. Il documento elettronico a cui sia stata apposta la firma digitale è da considerarsi a tutti gli effetti l originale del documento stesso. Ogni eventuale copia stampata è solo una copia dell originale elettronico. E del tutto inopportuno firmare il documento nella doppia modalità, sia digitale che cartacea: in questo modo si costituiscono due originali ugualmente impugnabili. Onde scongiurare equivoci sulla natura dell eventuale copia cartacea, il documento stampato riporta in chiaro l espressione Documento firmato digitalmente ai sensi della normativa vigente in data dal medico ; l originale digitale è conservato nel sistema di conservazione legale sostitutiva dell Azienda Ospedaliera Dematerializzazione e smaterializzazione Dematerializzare significa avere un archivio (o un singolo documento) cartaceo e digitalizzarlo per conservarlo su supporti informatici. Smaterializzare significa invece non far nascere mai il documento cartaceo, generarlo, firmarlo e custodirlo con tecnologie informatiche, dandone all utente se del caso una copia cartacea. Il SISS si muove in una logica di smaterializzazione del documento clinico: i documenti originali sono nativamente digitali e vengono custoditi su supporti elettronici Conservazione sostitutiva Il Codice dell Amministrazione digitale, D. Lgs. N. 82/2005, ha fissato le norme per procedere alla dematerializzazione dei procedimenti che richiedano l uso della carta. Il CNIPA ne ha codificato le regole tecniche. Il sistema di conservazione sostitutiva è funzionante in Azienda dall aprile Responsabile della Conservazione è il Responsabile dell USC Sistemi Informativi e Informatici. Tutti i documenti SISS (firmati digitalmente) sono conservati con tale procedura Mancato funzionamento del sistema In caso di impossibilità di generare un documento informatizzato, si procederà a generazione su supporto cartaceo, con firma autografa. In caso di generazione del documento informatizzato, con impossibilità ad apporre la firma digitale, il documento deve essere stampato e firmato in modo autografo. Pag. 18 di 35

19 In questi casi, copia del documento va conservata con le consuete modalità. 12. GESTIONE RICOVERI (ADT DA REPARTO) Gestione ricovero: flusso operativo Con l avvento del SISS è il reparto stesso che si fa carico delle operazioni di accettazione, dimissione e trasferimento attraverso il software di ADT da Reparto (ADT, Accettazione Dimissione Trasferimento). Ne deriva il seguente nuovo flusso operativo: Accettazione Ricovero urgente Ricovero urgente da PS l accettazione del paziente con il software di ADT viene fatta automaticamente in PS sul reparto di accettazione. Nel momento in cui il paziente arriva in reparto, è necessario che un operatore del reparto provveda su ADT alla comunicazione al SISS dell avvenuto ricovero, con uso della Smart-Card. In carenza di questa operatività, il SISS e il MMG/PLS non vengono informati del ricovero stesso Ricovero urgente con accesso diretto in reparto Nel caso di accesso diretto in reparto l accettazione avviene in ADT con la procedura descritta per il ricovero ordinario, compilando il campo 16 con il valore accesso diretto e il campo 17 con il valore urgente Ricovero urgente in appoggio Con questa espressione ci si riferisce al paziente ricoverato in un reparto diverso da quello di pertinenza, di solito per carenza di posti letto, per una parte del ricovero. Il reparto di degenza è, a tutti gli effetti, quello dove il paziente si trova fisicamente ricoverato; pertanto la responsabilità medica è esclusivamente dei medici di questo reparto e non di quelli del reparto che appoggia il paziente, che sono invece da considerare consulenti. Anche il SISS conferma questa impostazione dando possibilità di gestione informativa tramite CRS ai soli medici del reparto in cui il paziente è fisicamente ricoverato. Lo spostamento del paziente al reparto di pertinenza costituisce, per quanto detto sopra, un trasferimento che va pertanto gestito come indicato nel relativo capitolo Ricovero programmato Identificazione cittadino Al momento del primo contatto col paziente, il reparto procede all identificazione Pazienti attesi E possibile registrare direttamente in reparto la pre-accettazione del paziente così identificato utilizzando la maschera pazienti attesi del programma ADT. Tale maschera non sostituisce l Agenda dei Ricoveri Programmati, prevista dalla normativa vigente e da delibera aziendale. Pag. 19 di 35

20 Attualmente, il software di gestione dei Pazienti Attesi non consente il riconoscimento del paziente tramite la sua CRS Pre-ricovero In caso di attività pre-ricovero, il reparto deve inserire il nominativo nella maschera pazienti attesi (o richiamarlo dalla stessa se già presente) e deve da qui stampare etichette per le richieste di esami diagnostici Accettazione del ricovero Il reparto che effettua l accettazione con ADT non deve più inviare il foglio di accettazione sanitaria alle Spedalità. Se aveva inserito il paziente nella maschera pazienti attesi, l accettazione avviene richiamandolo dalla lista, con immediata disponibilità dei dati del paziente. Diversamente, procede al riconoscimento anagrafico con le procedure già descritte e all inserimento di tutti i dati previsti dalla fase di accettazione ospedaliera Verbale di ricovero Il medico del reparto accettante, ove il reparto utilizzi il software ADT da reparto, una volta completato il caricamento del ricovero, stampa e firma il verbale di ricovero e lo allega alla cartella clinica. Il verbale deve comunque essere sottoposto a verifica da parte del paziente e sottoscritto dallo stesso Raccolta dati Il reparto deve avere cura di inserire tutti i dati previsti dal programma e il più possibile senza commettere errori. Le modalità di compilazione dei campi e le relative responsabilità sono descritte in apposita delibera aziendale. Per la gestione dei pazienti stranieri si rimanda alla delibera aziendale Modulistica Effettuata l accettazione, l operatore di reparto deve produrre con ADT (menù stampe) le seguenti documentazioni cartacee in unica copia: - frontespizio della cartella clinica - verbale di ricovero - foglio di etichette con codici a barre - scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Certificazioni Può essere stampato a richiesta del paziente la certificazione di ricovero, dal menù STAMPE Braccialetto di identificazione Nei reparti che lo utilizzano, si deve stampare il codice barcode sul braccialetto plastificato utilizzando l apposita stampante. Il braccialetto verrà messo al polso del paziente, per facilitarne e securizzarne il riconoscimento in ogni successiva fase della degenza Movimento giornaliero Pag. 20 di 35