LO SCONGELAMENTO EMBRIONARIO

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1 1 di 7 LO SCONGELAMENTO EMBRIONARIO FUTURA DIAGNOSTICA MEDICA P.M.A s.r.l. CENTRO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA CENTRO PRIVATO - CONVENZIONATO Responsabile Dr.ssa Carolina Becattini Autorizzazione comunale N 2014/DD/03449 del 30/04/2014 Al fine di consentire l acquisizione di una informazione puntuale, dettagliata ed esaustiva sulle tecniche di PMA, il modulo di consenso informato sottoscritto deve ritenersi integrato dal seguente opuscolo informativo che ne costituisce parte integrante e sostanziale.

2 2 di 7 PREMESSA Quello che segue è un fascicolo informativo che ha lo scopo di risolvere eventuali dubbi che possono insorgere dopo l appuntamento in Clinica. Sappiamo che la quantità di informazioni è notevole per cui non è facile fornirle tutte in un solo momento e pretendere che queste restino in memoria. Quello che è importante sapere da un punto di vista organizzativo è che, una volta deciso di intraprendere questo percorso, avrete bisogno di: - qualche ora di permesso per eseguire i monitoraggi, - i farmaci a seguito delle relative prescrizioni (alcuni sono a carico del SSN, altri sono a pagamento). Lo staff sanitario vi spiegherà volta per volta quale è il farmaco da usare, in che dose e in che modo somministrarlo. Vi fornirà un report in cui scriverà questi dettagli e vi consigliamo di far riferimento a questo foglio una volta tornati a casa. Ora passiamo alla descrizione del percorso che state per intraprendere. Gli embrioni ottenuti dopo un ciclo di fecondazione in vitro possono essere crioconservati per successive trasferimenti. Le metodiche di crioconservazione consentono di rendere i tentativi successivi più semplici, meno costosi e meno invasivi per la paziente, dal momento che non è richiesta la stimolazione ovarica e il prelievo ovocitario. Gli embrioni possono essere conservati per periodi anche lunghi e sono state riportate nascite in seguito all utilizzo di embrioni conservati anche dopo 20 anni. Tuttavia è importante sottolineare che non tutti gli embrioni sopravvivono al processo di congelamento e scongelamento, e le probabilità di successo negli anni scorsi sono state inferiori rispetto alle quelle ottenute con cicli a fresco. I recenti sviluppi sulle tecniche di crioconservazione e l impiego della metodica di vitrificazione hanno però portato ad un aumento della percentuale di sopravvivenza degli embrioni e delle probabilità di nascita che non sono così diverse dai cicli a fresco. In merito ai rischi del congelamento, non sono stati segnalati casi di trasmissione di infezione, nè aumento dei casi di malformazione nei bambini, anomalie cromosomiche o complicazioni in gravidanza rispetto ai cicli in cui vengono impiegati embrioni freschi. Gli embrioni scongelati in laboratorio vengono trasferiti nell utero della donna (ricevente) lo stesso giorno dello scongelamento o dopo 1-2 giorni di coltura in base al numero di embrioni e allo stadio di sviluppo al momento del congelamento. A questo punto l attecchimento dell embrione può proseguire come in una gravidanza naturale. Tutta la procedura avverrà in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero. Tuttavia per le coppie che risiedono fuori dalla nostra regione potrà essere necessario prevedere un soggiorno a Firenze di 1-2 giorni in vicinanza del trasferimento embrionario. Il dettaglio delle fasi del trattamento è spiegato nei paragrafi successivi. Molto importante per l esecuzione di queste tecniche è la preparazione ormonale dell utero. E per questo motivo che la comprensione e il corretto uso dei farmaci da impiegare è fondamentale. FASI DEL TRATTAMENTO 1. GLI ESAMI PREPARATORI 2. LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE 2.1 LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE 2.2 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO 2.3 EFFETTI COLLATERALI DELLA STIMOLAZIONE OVARICA

3 3 di 7 3. IL TRANSFER EMBRIONARIO 4. I RISULTATI 1. GLI ESAMI PREPARATORI Vi sono stati richiesti degli accertamenti che sono necessari per accedere al programma. Sicuramente avete già eseguito un gran numero di controlli ma, vista la breve scadenza di alcuni esami, è possibile che sia necessario ripeterli prima dell esecuzione del trattamento. A grandi linee si dividono in: -esami ematici di routine; -esami di prevenzione (PAP test e controlli strumentali senologici); -esami infettivologici e colturali (Rosolia, Toxoplasmosi, Citomegalovirus (CMV) epatite C e B, sifilide ed HIV, tampone vaginale e spermiocoltura); -esami specifici di approfondimento. Vi invitiamo a prestare la massima attenzione al periodo di validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non sarà eseguito. Una volta effettuati gli accertamenti richiesti, dovrete prenotare un incontro con il medico per CONTROLLO ESAMI e in quella sede verranno controllati gli esami e programmata la procedura. In questa occasione vi verrà richiesto di consegnare il consenso informato al trattamento. Vi preghiamo di leggerlo accuratamente, di procedere alla sua completa compilazione, alla firma negli appositi spazi e alla SIGLATURA DI TUTTE LE PAGINE. I medici del centro sono comunque a Vostra disposizione per risolvere qualsiasi dubbio. 2. LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE La prima tappa del trattamento è rappresentata dalla preparazione farmacologica dell endometrio, cioè la mucosa che riveste la cavità uterina, che rappresenta il luogo in cui avviene l impianto degli embrioni. A questo scopo si utilizzano preparati ormonali a base di estrogeni (per bocca o per via transdermica) che devono essere iniziati in fase mestruale a cui viene aggiunto il progesterone (per via vaginale). 2.1 LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE La terapia di stimolazione endometriale inizia nella fase mestruale di un ciclo naturale. Se la paziente ha eseguito un ciclo di stimolazione è consigliabile un ciclo di pausa prima di programmare lo scongelamento per consentire alle ovaie di tornare alle dimensioni pre-stimolazione. Talvolta si rende necessaria una terapia di preparazione a base di compresse di estrogeni e/o progestinici (Primolut, Progynova, Pillola monofasica), da iniziare in fase mestruale per una durata variabile dai 10 ai 25 giorni che hanno lo scopo di preparare l utero alla successiva stimolazione; alla sospensione della terapia è previsto il ritorno di un sanguinamento mestruale. Talvolta questa terapia di preparazione può prevedere la somministrazione di iniezioni sottocutanee giornaliere (da sole o insieme alle compresse di cui sopra) da iniziare in fase postovulatoria e da continuare anche durante la successiva stimolazione endometriale; anche in questo caso è previsto il ritorno del ciclo mestruale. I farmaci utilizzati per questo scopo sono i farmaci agonisti del GnRH (ENANTONE DIE, FERTIPEPTYL, DECAPEPTYL E SUPREFACT).

4 4 di 7 In casi selezionati, può essere prevista la somministrazione di iniezione sottocutanee nella fase mestruale del ciclo di stimolazione con gli antagonisti del GnRH (Cetrotide, Orgalutran) sempre allo scopo di evitare interferenze da parte delle ovaie. La scelta del tipo di terapia è basata su caratteristiche che possono variare da donna a donna e pertanto verrà individuata la migliore scelta nel Vostro caso dal personale medico dopo aver valutato la situazione clinica. L endometrio della donna deve essere stimolato per raggiungere uno spessore adeguato a garantire la maggior probabilità di impianto degli embrioni. I dati della letteratura hanno dimostrato che uno spessore endometriale superiore o uguale a 7 mm correla con la migliore probabilità di gravidanza. Altro parametro importante è l aspetto ecografico dell endometrio che deve essere trilaminare, come accade nella fase ovulatoria naturale. A questo scopo si impiegano gli estrogeni per via orale o transdermica o entrambi. Il trattamento con estrogeni dura in media giorni durante i quali verranno eseguiti 2-3 controlli ecografici transvaginali allo scopo di misurare lo spessore endometriale e valutare eventuali modifiche nella terapia con estrogeni. Nel momento in cui viene riscontrato un endometrio ottimale, si programma lo scongelamento degli embrioni e deve essere aggiunto alla terapia estrogenica il progesterone per trasformare la mucosa endometriale e renderla recettiva per gli embrioni. Il ruolo di questo farmaco è quello di preparare la mucosa endometriale all eventuale impianto dell embrione e facilitare il corretto proseguimento della gravidanza iniziale. Le preparazioni disponibili sono diverse e si diversificano per la modalità di somministrazione (vaginale, intramuscolare o sottocutanea) e per il dosaggio. Il protocollo standard del centro prevede la somministrazione vaginale di progesterone in capsule (PROGEFFIK PROMETRIUM 200 mg - 3 volte al giorno). In questa fase potranno essere aggiunti farmaci aggiuntivi a seconda della situazione clinica della coppia. E importante non mescolare i diversi farmaci allo scopo di evitare ogni possibile errore durante la terapia. 2.2 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO Durante il trattamento di stimolazione sarà necessario eseguire ecografie di controllo in momenti differenti: al momento della programmazione del trattamento (in genere coincide con l appuntamento di controllo esami); in questa occasione verrà scelto il tipo di protocollo più consono per voi e vi verrà comunicato quando iniziare la terapia di preparazione; prima di iniziare la stimolazione endometriale con gli estrogeni allo scopo di verificare la normalità delle ovaie (controllo soppressione); durante il trattamento di stimolazione allo scopo di monitorizzare l andamento della crescita endometriale. Questi controlli si iniziano intorno al 7-9 giorno di terapia con estrogeni e verranno ripetuti ogni 3-5 giorni. Il controllo ecografico viene effettuato per via VAGINALE per cui non occorre bere acqua prima dell esame e la vescica deve essere VUOTA. 2.3 EFFETTI COLLATERALI

5 5 di 7 La terapia di preparazione endometriale a base di estrogeni e progesterone, non è associata ad effetti collaterali di rilievo. Tuttavia sono stati descritti senso di gonfiore addominale, aumento del muco cervicale, nausea e aumento della tensione mammaria. Altri effetti collaterali descritti in letteratura ma di scarso riscontro clinico sono rappresentati da cefalea, reazioni locali nel sito di applicazione dei cerotti (in caso di terapia transdermica) e da rari casi di tromboembolia (legata probabilmente ad un rischio aumentato personale quale ad esempio eventuali alterazioni trombofiliche). La frequenza di aborto e di gravidanza extrauterina è paragonabile a quella riscontrata nella popolazione generale. I dati mostrano che le gravidanze iniziali possono complicarsi nelle prime settimane con aborto e gravidanza ectopica rispettivamente nel 20% e 1,5%, con conseguente riduzione delle gravidanze evolutive. La percentuale di gravidanza multipla è aumentata rispetto alla popolazione generale ed è la diretta conseguenza del trasferimento di embrioni multipli (in media circa il 20% delle gravidanze). Allo scopo di ridurre la percentuale di gravidanza multipla i Medici del centro seguono le linee guida della Società Americana di Riproduzione Assistita procedendo al trasferimento di massimo 2 embrioni soprattutto in caso di primo ciclo. In casi selezionati potrà essere valutata la opportunità di procedere al trasferimento di un singolo embrione. In riferimento ad un possibile effetto negativo delle tecniche di PMA sui nati, non è possibile avere delle conclusioni univoche. I dati ottenuti dai Registri Nazionali di diversi paesi hanno mostrato un lieve aumento delle malformazioni nei bambini nati con le tecniche di Fecondazione assistita, senza riuscire a chiarire se questo dato sia da ricondurre ad un effetto della procedura oppure piuttosto ad un effetto genetico della infertilità dei genitori. In riferimento al rischio di malformazioni, non è stata dimostrata alcuna differenza nei nati da PMA se da ciclo fresco o da ciclo di scongelamento; recenti evidenze hanno dimostrato un miglioramento dell outcome gravidico nei nati da scongelamento per un possibile effetto positivo placentare dell assenza della stimolazione ovarica nei cicli da scongelamento con aumento del peso alla nascita dei bambini. 3. IL TRANSFER EMBRIONARIO Prima di effettuare il transfer, il personale di laboratorio vi informerà sulla evoluzione del ciclo di trattamento, sul numero di embrioni scongelati e sulla qualità morfologica degli embrioni da trasferire. Gli embrioni possono essere scongelati lo stesso giorno del trasferimento oppure possono essere scongelati e lasciati poi in coltura 1-3 giorni per valutare la loro evolutività eseguendo poi il trasferimento con embrioni allo stadio di blastocisti. Al fine di eseguire il transfer con embrioni più selezionati, gli embrioni possono essere tenuti in coltura fino allo stadio di blastocisti se sussistono i presupposti biologici. Infatti, dal momento che non tutti gli embrioni riescono ad arrivare allo stadio di blastocisti, questo programma viene proposto in presenza di un numero e qualità di embrioni adeguato. Tuttavia è possibile che gli embrioni si arrestino nella divisione e pertanto in questi casi non sarà possibile procedere al loro trasferimento. Il transfer embrionario non richiede nessuna preparazione e non è necessaria l anestesia (NON RICHIESTO DIGIUNO). In pratica verrà posizionato lo speculum per evidenziare il collo dell utero e successivamente verrà introdotto un catetere sottile all interno dell utero per posizionare gli embrioni sul fondo uterino. Dal momento che durante il trasferimento viene monitorizzata la procedura con l ecografia transaddominale, vi chiediamo di non urinare nelle 2 ORE precedenti al transfer in modo da avere la vescica semipiena ed eventualmente bere ½ litro di acqua.

6 6 di 7 Dopo il transfer la paziente rimarrà distesa sul lettino della saletta operatoria per circa minuti. Al termine di questo periodo potrà andare a casa. Il giorno del trasferimento e il giorno successivo è consigliabile limitare gli sforzi anche se non esistono evidenze scientifiche che il riposo aumenti le probabilità di successo del ciclo. Dal 2 giorno la paziente può ricominciare la sua normale attività evitando però lavori pesanti ed attività sportiva. Non è necessaria l astinenza dai rapporti sessuali anche se sarà possibile avere delle perdite ematiche dopo il rapporto, che tuttavia non sembrano correlare negativamente con l esito del ciclo. Evitare l assunzione di farmaci ad eccezione di quelli prescritti dai Medici del Centro o eventualmente consultare gli stessi qualora si rendesse necessaria la loro utilizzazione. Dopo aver effettuato il trasferimento embrionario vi verrà chiesto di proseguire la terapia con estrogeni e progesterone. I giorni che seguono il transfer sono probabilmente i più difficili da passare dal momento che l unica cosa che è possibile fare è aspettare (oltre a continuare la terapia con estrogeni e progesterone). Solo dopo 9-12 giorni dallo scongelamento degli embrioni è possibile sapere come è andato il ciclo mediante un prelievo ematico per il dosaggio di βhcg da effettuarsi come da prescrizione. La risposta di questo prelievo vi verrà fornita telefonicamente dal personale del Centro. Se il risultato è positivo significa che è avvenuto l impianto dell embrione e potrà esservi chiesto di ripetere il prelievo qualche giorno per valutare l evolutività del quadro. E possibile visualizzare ecograficamente la camera gestazionale con l embrione e l attività cardiaca solo dopo giorni dalla esecuzione del test di gravidanza. In questi giorni di attesa dovrete continuare la terapia di supplementazione ed evitare grossi sforzi. Se il risultato del prelievo è invece negativo significa che per questo ciclo non è andata bene. Dovrete sospendere la somministrazione della terapia ed attendere l arrivo della mestruazione. 4. I RISULTATI Nella tecnica di SCONGELAMENTO EMBRIONARIO le probabilità di successo dipendono strettamente dal buon esito delle singole fasi del trattamento e soprattutto dal numero e dalla qualità degli embrioni scongelati. I risultati del nostro laboratorio (in linea con le migliori casistiche internazionali) dell anno 2015 sono riportati a seguire. La Tabella a seguire riporta i risultati del nostro Centro con trasferimento di embrioni scongelati da ciclo omologo. ETÀ DONNA (ANNI) TOTALE TRANSFER GRAVIDANZE % GRAVIDANZA/TRANSFER 45,2 17,2 36,3 0 31,9 SINGOLE GEMELLARI MULTIPLE % GEMELLARI 35, ,4 PARTI

7 7 di 7 % BIMBO IN BRACCIO (per trasferimenti eseguiti) 45,2 17,2 27,2 0 30,5 Le probabilità di successo sono sovrapponibili a quelle ottenute nei cicli a fresco e anche nelle tecniche di scongelamento l età femminile (al momento del congelamento) rappresenta il principale fattore prognostico sul risultato. La seconda Tabella riporta la percentuale di sopravvivenza allo scongelamento suddivisi per embrioni e blastocisti. N. embrioni scongelati % sopravvivenza Embrioni (day2+day3) ,6 Blastocisti (day5-6-7) TOTALE ,5 Un altro punto fondamentale riguarda il numero di embrioni da trasferire che negli ultimi anni si è ridotto proprio per diminuire la percentuale di gravidanze multiple che sono associate a maggiori rischi ostetrici; in molti paesi del Nord Europa è addirittura obbligatorio trasferire un singolo embrione nelle pazienti a buona prognosi, per ridurre il rischio di gravidanza gemellare che rispetto alla gravidanza singola è associata a maggiori rischi sia per la madre che per i neonati. Tuttavia è importante ricordare che il numero di embrioni rappresenta un fattore importante per aumentare le probabilità di successo e il trasferimento di un singolo embrione è associato ad una minore probabilità di successo rispetto al trasferimento di 2 embrioni anche se in parallelo si verifica una diminuzione della probabilità di gravidanza gemellare. Per quanto riguarda le probabilità di successo dei cicli di scongelamento da eterologa il basso numero dei casi eseguiti nel nostro Centro non ne consente una valutazione specifica; tuttavia i risultati nei trattamenti di fecondazione in vitro con seme di donatore non dovrebbero differire dai risultati soprariportati mentre in caso di donazione di ovociti vista l età favorevole della donatrice i risultati dovrebbero essere in linea o migliori di quelli ottenuti con le procedure omologhe al di sotto dei 35 anni. Questo opuscolo informativo ha lo scopo di aiutarvi durante l esecuzione del ciclo di FIVET/ICSI. I medici del Centro rimangono ovviamente a vostra disposizione per ogni ulteriore chiarimento. BUONA FORTUNA! Il vostro sogno è anche il nostro obiettivo.