Caso clinico 3.1 1º step

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1 Caso clinico 3.1 1º step La signora Anna Maria di 53 anni vi riporta l esito degli accertamenti che le avevate prescritto in vista di una eventuale HRT. Sposata con due figli ha una anamnesi familiare non significativa. Solo durante lo scorso anno ha avuto una colica biliare dopo una abbondante porzione di tiramisù casalingo. L ecografia eseguita dopo questo episodio non aveva evidenziato calcoli biliari, ma solo una bile spessa: il collega che aveva eseguito l ecografia aveva usato l espressione fango biliare. Messa a dieta non ha più avuto disturbi di questo genere. La signora è in menopausa da circa 2 anni. Più volte, conversando con lei, vi ha espresso la sua soddisfazione di non avere più le mestruazioni, che la infastidivano notevolmente. Da circa sei mesi ha una intensa sintomatologia vasomotoria da carenza ormonale; per questo si è rivolta a voi affinché le prescriviate una HRT, che le porti sollievo. La signora è alta 170 cm, pesa 58 kg. Attualmente pensionata, ha insegnato in una scuola materna fino a qualche anno fa. L esame obiettivo è negativo; la pressione arteriosa è 135/80. Ha eseguito lo scorso anno la mammografia e il Pap test; entrambi sono risultati normali. Gli accertamenti che vi porta sono normali.

2 1º interrogativo È controindicata la HRT in questa signora? Sì 1 No 2

3 2º interrogativo Quale regime terapeutico? Sequenziale ciclico 1 Sequenziale continuo 2 Combinato ciclico 3 Combinato continuo 4

4 3º interrogativo Quale estrogeno, a quale dosaggio? Climara ESTROGENI TTS 25 1 Estraderm ESTROGENI TTS 50 2 Estroclym ESTROGENI TTS Premarin ESTROGENI per OS 0,3 4 Prempak ESTROGENI per OS 0,625 5 ESTROGENI per OS 1,25 6 ESTROGENI per OS 2,5 7 Ovestin ESTRIOLO 1 8 Progynova ESTRADIOLO 2 9 Colpogyn ESTROGENI crema vag. 10 Colpotrophine

5 4º interrogativo Quale progestinico, a quale dosaggio? Farlutal Medrossiprogesterone acetato 2,5 mg 1 Medrossiprogesterone acetato 5 mg 2 Medrossiprogesterone acetato 10 mg 3 Colprone Medrogestone 5 mg 4 Primolut-nor Noretisterone acetato 10 mg 5 Dufaston Didrogesterone 10 mg 6 Didrogesterone 20 mg 7 Esolut Progesterone crema vaginale 8 Lutenyl Nomegestrolo 5 mg 9

6 2º step Una volta terminata la spiegazione dello schema terapeutico, dite alla signora che è opportuno risentirvi dopo: 1 mese 1 3 mesi 2 6 mesi 3 1 anno 4

7 3º step 2 mesi dopo la fase precedente La signora vi contatta telefonicamente lamentando di avere avuto le mestruazioni nei due mesi precedenti. Vi chiede se la faccenda durerà ancora per molto e cosa si può fare. Quale consiglio dareste? 1 Aumentare la dose dell'estrogeno 2 Aumentare la dose del progestinico 3 Consigliate di aspettare e vedere cosa succederà in seguito 4 Inviate dallo specialista ginecologo 5 Consigliate la sospensione della terapia

8 4º step 3 mesi dopo Non sentite più la paziente fino a quando un giorno ve la ritrovate in studio. Vi dice che lei aveva deciso di continuare comunque la terapia, anche sopportando le mestruazioni, pur di non avere disturbi. Negli ultimi tre mesi non ha più avuto delle vere e proprie mestruazioni, ma delle perdite ematiche scarse, scure, della durata di 5-6- giorni ogni mese. Quale consiglio dareste? 1 Aumentare la dose dell'estrogeno 2 Aumentare la dose del progestinico 3 Diminuire la dose dell'estrogeno 4 Diminuire la dose del progestinico 5 Consigliate di aspettare e vedere cosa succederà in seguito 6 Ecografia transvaginale 7 Inviate dallo specialista ginecologo 8 Sospensione della terapia

9 1º step Caso clinico 3.2 Conoscete la signora Lidia da molto tempo. Ne avete conosciuto anche i genitori e i familiari. Il padre (iperteso e diabetico) è morto diversi anni fa a 61 anni per infarto miocardico; la madre è vivente, ma emiparetica per un ictus che l'ha colpita due anni prima. La signora Lidia ha 52 anni pesa 75 kg per 169 cm di altezza, fuma 15 sigarette al dì da circa 30 anni. Ha avuto due gravidanze nelle quali è aumentata molto di peso ed ha partorito due figli entrambi oltre i 4 kg alla nascita. Nonostante ciò al fuori della gravidanza non si è mai evidenziato un disturbo del metabolismo glicidico. Solo recentemente, quando era venuta da voi lamentando un discreto aumento ponderale, è stata riscontrata una dislipidemia. La signora, che è in menopausa da circa 1 anno, sta cercando (a fatica) di attuare la terapia dietetica che le avete suggerito sei mesi prima. Il controllo attuale degli esami mostra i seguenti risultati: colesterolo totale: 282 mg/dl; trigliceridi: 412 mg/dl. Gli altri accertamenti sono normali. La signora vi riferisce anche che attualmente ha una sintomatologia vasomotoria particolarmente intensa, si sente gonfia e vorrebbe far qualcosa perché "da quando non ho più le mie mestruazioni sto proprio male. Quando avevo i miei cicli andava tutto meglio." Controllando la cartella vedete che la signora ha eseguito 2 anni fa la mammografia e lo scorso anno il Pap test. Entrambi sono risultati normali. La pressione arteriosa è normale e l'esame obiettivo non evidenzia nulla di particolare.

10 1º interrogativo È controindicata la HRT in questa signora? Sì 1 No 2

11 2º interrogativo Quale regime terapeutico? Sequenziale ciclico 1 Sequenziale continuo 2 Combinato ciclico 3 Combinato continuo 4

12 3º interrogativo Quale estrogeno, a quale dosaggio? Climara ESTROGENI TTS 25 1 Estraderm ESTROGENI TTS 50 2 Estroclym ESTROGENI TTS Premarin ESTROGENI per OS 0,3 4 Prempak ESTROGENI per OS 0,625 5 ESTROGENI per OS 1,25 6 ESTROGENI per OS 2,5 7 Ovestin ESTRIOLO 1 8 Progynova ESTRADIOLO 2 9 Colpogyn ESTROGENI crema vag. 10 Colpotrophine

13 4º interrogativo Quale progestinico, a quale dosaggio? Farlutal Medrossiprogesterone acetato 2,5 mg 1 Medrossiprogesterone acetato 5 mg 2 Medrossiprogesterone acetato 10 mg 3 Colprone Medrogestone 5 mg 4 Primolut-nor Noretisterone acetato 10 mg 5 Dufaston Didrogesterone 10 mg 6 Didrogesterone 20 mg 7 Esolut Progesterone crema vaginale 8 Lutenyl Nomegestrolo 5 mg 9

14 2º step La signora inizia la terapia che le avete prescritto. Dopo circa due mesi vi contatta telefonicamente dicendovi che le sono arrivate le mestruazioni regolarmente, ma che è aumentata la sensazione di gonfiore generalizzato e che le mammelle sono diventate dolenti e gonfie e anche che è tormentata da dolori e crampi persistenti ad entrambe le gambe. Quale consiglio dareste? 1 Aumentare la dose dell'estrogeno 2 Aumentare la dose del progestinico 3 Diminuire la dose dell'estrogeno 4 Diminuire la dose del progestinico 5 Consigliate di aspettare e vedere cosa succederà in seguito 6 Consigliate una eco transvaginale 7 Inviate dallo specialista ginecologo 8 Sospendete la terapia

15 3º step Dopo la modifica della terapia le cose vanno meglio. Passati altri sei mesi la signora viene in studio perché ha in corso una mestruazione piuttosto abbondante che non accenna a diminuire. Il ciclo è iniziato tre giorni dopo l'ultima pastiglia di progestinico e dura da 12 giorni. Quale consiglio dareste? 1 Aumentare la dose dell'estrogeno 2 Aumentare la dose del progestinico 3 Diminuire la dose dell'estrogeno 4 Diminuire la dose del progestinico 5 Consigliate di aspettare e vedere cosa succederà in seguito 6 Consigliate una eco transvaginale 7 Inviate dallo specialista ginecologo 8 Sospendete la terapia