PRODOTTI PER IL TRATTAMENTO DELLA PEDICULOSI

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1 172 > OSSERVATORIO FARMACEUTICO PRODOTTI PER IL TRATTAMENTO DELLA PEDICULOSI un mercato inadeguato A Carpeggiani, Farmacista di Verona Sconsigliati i prodotti per la prevenzione. Pettini e prodotti chimici restano le terapie più efficaci. Una novità interessante per efficacia e sicurezza? Una preparazione galenica a base di dimeticone. box 1 COME AVVIENE IL CONTAGIO Il contatto diretto testa-testa è la principale modalità di contagio: il pidocchio non salta. Le modalità di gioco e la stretta convivenza portano a far sì che siano i bambini in età scolare i soggetti più colpiti, e, di conseguenza, i loro famigliari. La vergogna, che diffusamente si registra tra i genitori, è ancora legata all erronea convinzione che i pidocchi siano indice di scarsa igiene. Al contrario, nella nostra realtà, infestano tutti, a prescindere dalla pulizia personale. Data la limitata sopravvivenza dei parassiti lontano dall uomo (1 o 2 giorni), il contagio indiretto, attraverso spazzole, pettini, biancheria ed abbigliamento è più difficile e meno frequente. In caso d infestazione, procedere ad un lavaggio in acqua calda, sopra i 60 gradi di: biancheria da letto e da bagno, vestiti ed accessori che sono venuti a contatto con i capelli o la testa della persona infestata. Quando non sia possibile un lavaggio, risulta efficace il lavaggio a secco o, in alternativa, richiudere l oggetto in un sacchetto di plastica e lasciarvelo per almeno una decina di giorni per far morire le ninfe nate da eventuali uova presenti. Lavare in acqua calda pettini e spazzole. PREMESSA A distanza di cinque anni 1, si sente l esigenza di rifare il punto sulle strategie migliori per affrontare la pediculosi del capo, alla luce dei nuovi prodotti e delle evidenze di efficacia riportate dalla letteratura. Diverse, infatti, possono essere le cause che portano ad un insuccesso della terapia: l utilizzo di un prodotto di non provata efficacia, l insorgenza di resistenza da parte del pidocchio a principi attivi largamente utilizzati 2 e la mancata osservanza delle loro modalità d impiego. Altri fattori possono influenzare, in modo indiretto, il successo della battaglia. Principalmente, l intempestiva od omessa segnalazione da parte dei soggetti infestati alle comunità frequentate, che, provocando un ritardato o mancato controllo della capigliatura, favoriscono la diffusione del contagio (box 1). LA RILEVAZIONE L infestazione si presenta in modo subdolo in quanto, soprattutto nella fase iniziale, la pediculosi del capo è asintomatica. Il prurito, causato da una reazione allergica alla saliva del parassita, si presenta solo in alcuni soggetti (15-36%) e può manifestarsi anche dopo tre mesi. Nei soggetti che presentano prurito è frequente rilevare piccole croste, dovute alle escoriazioni provocate dal grattarsi. Le escoriazioni si possono infettare causando una piodermite. È determinante un accurato controllo per effettuare una diagnosi precoce. Nei bambini si consiglia di controllare sempre la capigliatura ad ogni lavaggio, anche tutti i giorni, nel caso di infestazioni presenti nelle comunità che il bambino frequenta. Se un soggetto risulta affetto da pediculosi, tutte le persone che abbiano avuto contatti con lui nell ultimo mese vanno sottoposte a controllo. Come già detto, quindi, è importante avvertire subito tutte le comunità frequentate dal soggetto per evitare o ridurre successive infestazioni. Per effettuare la diagnosi si consiglia di ricercare le uova piuttosto dei pidocchi, in quanto questi ultimi si muovono. Le uova, più piccole della capocchia di uno spillo, sono bianche, traslucide e, a differenza della forfora, sono saldamente attaccate alla base del capello. La zona della nuca e quella dietro alle orecchie vanno controllate con particolare attenzione, poiché rappresentano le aree dove la femmina preferisce deporre le uova. Per una rilevazione efficace si consiglia di scegliere un luogo ben illuminato, di pettinare ciocca per ciocca i capelli umidi con un pettine a denti fitti, tenendo la testa sopra di un foglio di carta per rilevare la caduta del pidocchio o passare successivamente il pettine su di un tessuto, per verificare la presenza di uova. Mentre il mercato italiano negli anni 90 offriva solo pettinelle per la crosta lattea, di recente sono stati immessi in commercio una serie di pettini utili, non solo per la rimozione meccanica delle uova, ma anche per la diagnosi della pediculosi (tabella 1). TRATTAMENTO I prodotti a base di sostanze naturali o chimiche ad attività pediculocida si possono ricondurre essenzialmente a due principi attivi: piretrine e malathion. Le piretrine sono estratti naturali, tra esse, per analoga azione insetticida, ma di derivazione sintetica, permetrina e fenotrina. Il malathion è un pesticida organo-fosforico, che agisce bloccando irreversibilmente le colinesterasi dell insetto. Non vi sono dimostrazioni di maggiore efficacia di un principio attivo rispet-

2 OSSERVATORIO FARMACEUTICO < 173 schema 1 TRATTAMENTO DELLA PEDICULOSI DEL CAPO 6 SOSPETTA INFESTAZIONE DA PIDOCCHI prurito e escoriazione presenza di pidocchi nei famigliari e/o nelle comunità frequentate OSSERVARE LE CIOCCHE CON UN APPOSITO PETTINE INFESTAZIONE ATTIVA ASSENZA DI INFESTAZIONE Trattamento pediculocida + eliminazione meccanica Non trattare. Pettinare e osservare regolarmente Ripetere il trattamento dopo 7-10 giorni Osservare e pettinare le ciocche dopo 1 settimana dal secondo trattamento Assenza di pidocchi TRATTAMENTO EFFICACIE Presenza di pidocchi APPLICAZIONE CORRETTA? Presenza di pidocchi vivi e assenza di lendini RE-INFESTAZIONE TRATTAMENTO ALTERNATIVO: se le prime applicazioni sono state a base di pietrine, passare a malathion SÌ RESISTENZA NO INFORMARE IL PAZIENTE CONTROLLARE I CONTATTI to ad un altro. Come già anticipato, una delle possibili cause di inefficacia è la resistenza, dovuta a mutazioni genetiche dei pidocchi, sviluppatasi nei confronti dei prodotti più impiegati ossia piretrine e permetrina 2. Le procedure da seguire in caso di infestazione sono descritte nello schema 1. EFFICACIA DEI PRODOTTI Un elemento importante ai fini dell efficacia del trattamento è la formulazione del prodotto 3. Sono da preferirsi gel, schiume, creme e lozioni per il maggiore potere penetrante nelle uova. Nel caso di lozioni alcoliche, va ricordato che possono essere controindicate negli asmatici, poiché potenziale causa di broncospasmo (tabella 2/a). Gli shampoo sono sconsigliati in quanto vengono diluiti in acqua ed il tempo di contatto è troppo breve per esercitare un azione ottimale. Le polveri non penetrano le uova ed è molto difficile effettuarne una distribuzione omogenea su tutta la capigliatura (tabella 2/b). L efficacia dipende anche dal corretto utilizzo del prodotto, che va applicato in giusta quantità ed in modo uniforme. È bene utilizzare la pettinella o un pettine a denti fitti, per impregnare i capelli ciocca per ciocca, senza dimenticare di trattare tutto il cuoio capelluto. È inoltre indispensabile rispettare il tempo di applicazione del prodotto, dai minuti fino a qualche ora. Il trattamento va ripetuto a distanza di 7-10 giorni, impiegando lo stesso prodotto. Nessuno dei prodotti in commercio, utilizzato in vivo, possiede la capacità di uccidere tutte le uova, per cui è consigliabile, dopo il primo trattamen- box 2 NOTIFICA: A CHI COMPETE? I medici che diagnosticano l infestazione hanno l obbligo (D.M. 15/12/90) della notifica presso al Servizio Igiene Sanità Pubblica (SISP) del Dipartimento di Prevenzione. La pediculosi rientra tra le malattie per le quali sono applicabili le misure di profilassi per esigenza di sanità pubblica, vale a dire misure di prevenzione, sia a livello individuale sia collettivo che permettono l interruzione della catena di contagio. È raro che ci si rivolga al proprio medico per un problema di pediculosi: spesso è il farmacista l unico sanitario consultato al riguardo. Il farmacista non ha alcun obbligo di notifica ma riveste un ruolo molto importante sia nel consigliare i prodotti da utilizzare, sia sottolineando l importanza di avvertire subito tutte le comunità frequentate dal soggetto, sia suggerendo di far controllare tutti i componenti della famiglia dal medico del Distretto o dal medico curante.

3 174 > OSSERVATORIO FARMACEUTICO tabella 1 PETTINI PER RIMOZIONE MECCANICA PRODOTTO / CARATTERISTICHE COMMENTO COSTO (7) Assy Pettine in acciaio con denti fitti, lunghi, microscanalati. BaByliss Pettine elettrico. Combylice Pettine in metallo e plastica a denti lunghi fitti, con micro-tessitura. Lendix Pettine in acciaio a denti fitti e lunghi. Mom pettine Pettine a denti fitti in plastica. calda. Presenta microscanalature. Abbina il metodo meccanico ad un attività elettrica, che il produttore dichiara rendere il pidocchi incapaci di riprodursi. Non risultano dati di maggiore efficacia. Controindicato in portatori di pacemaker e malati cardiaci. calda. Presenta una microtessitura dei denti. calda. Pettinella per crosta lattea. Da verificare se meno efficace rispetto ad altre tipologie di pettine. Visivamente gli spazi tra un dente e l altro sono maggiori rispetto ad altri. 18,50 19,90 8,70 12,00 3,60 to, l eliminazione meccanica delle uova rimaste. A tale scopo possono essere utilizzati i pettini a denti fitti (tabella 1). Per facilitare il distacco delle uova si possono inumidire i capelli con acqua ed un po di aceto, quindi passare più volte ciocca per ciocca, pulendo il pettine tra una passata e l altra sotto il getto d acqua corrente, meglio calda. L operazione richiede almeno mezz ora, tutti i giorni per due settimane. L aceto non va impiegato né subito prima né subito dopo l utilizzo di un pediculocida poiché può renderlo inattivo. In alternativa, le lendini possono essere sfilate a capelli asciutti una ad una con le dita o si può tagliare il singolo capello. Non è necessario tagliare tutti i capelli. L ALTERNATIVA: DIMETICONE 4% Una promettente alternativa presentata da un recente studio 7 è la lozione di dimeticone. Nello studio è stata impiegata una lozione al 4%, applicata per due volte a distanza di 7 giorni. Ogni applicazione prevede un tempo di contatto di 8 ore o tutta la notte. L efficacia della lozione è stata confrontata con una lozione di fenotrina allo 0,5%, mantenuta sulla capibox 3 GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO In questi casi si può effettuare, pur con i limiti già citati, la rimozione totalmente manuale sia delle uova che dei pidocchi. Nel caso di un trattamento di tipo chimico, seguendo le indicazioni della letteratura disponibile e le raccomandazioni degli organismi internazionali (Centre of Disease Control), la scelta ricade sull impiego di prodotti a base di permetrina, più sicuri in gravidanza. La permetrina è infatti scarsamente assorbita dalla cute intatta (< 2%) e non ha dimostrato attività teratogena nell animale o nell uomo. Riguardo all allattamento, il passaggio al latte materno è risultato scarso negli studi sugli animali e, anche se non esistono dati relativi all uomo, si può supporre che il suo utilizzo sia relativamente sicuro. Per quanto riguarda il dimeticone, non risulta assorbito per via transdermica, quindi il suo uso potrebbe essere considerato in gravidanza. RIMOZIONE MECCANICA La rimozione meccanica di uova e pidocchi può essere un alternativa in caso di controindicazioni o d intolleranza ai prodotti di tipo chimico, al di fuori di questi casi non sembra corretto consigliarla (box 3). La rimozione meccanica associata al trattamento chimico aumenta il successo della terapia 6. Non risultano disponibili, studi sull efficacia di un tipo di pettine rispetto ad un altro che giustifichino le differenze di prezzo rilevate. I produttori dovrebbero inoltre dichiarare la distanza tra un dente e l altro (dato difficilmente rilevabile al solo esame visivo), elemento che sembrerebbe influenzare l efficacia del pettine stesso. Un recente contributo sulla comparazione della rimozione meccanica rispetto al trattamento chimico (permetrina o malathion) è stato fornito da uno studio 4 in cui emerge una maggiore efficacia della rimozione meccanica (57%) effettuata con un particolare kit di pettini (non disponibili in Italia). Tuttavia la scarsa efficacia rilevata per i prodotti chimici (13%) ne fa supporre un loro utilizzo inadeguato oppure un bias di selezione. È però verosimile che la rimozione meccanica sia un trattamento di per sé efficace 5.

4 OSSERVATORIO FARMACEUTICO < 175 PRODOTTI PER LA PREVENZIONE In commercio sono disponibili numerosi prodotti che vantano un aziotabella 2/a PEDICULOCIDI: PRODOTTI CONSIGLIABILI PRINCIPIO NOME CONCENTRAZIONE COSTO ATTIVO COMMERCIALE PRINCIPIO ATTIVO (7) PIRETRINE Permetrina Fenotrina Piretrine + Piperonilbutossido MALATHION DIMETICONE NIX crema fluida MOM gel MILICE schiuma CRUZZY lozione** AFTIR gel antiparassitario Dimeticone 4% lozione galenica gliatura per 12 ore o tutta la notte. Nel gruppo trattato con dimeticone i soggetti curati sono risultati 84 su 121 (69%), mentre nel gruppo trattato con fenotrina i soggetti erano 90 su 116 (78%). Pur con una percentuale di efficacia inferiore a fenotrina, il dimeticone risulta essere una sostanza attiva contro i pidocchi, meno irritante rispetto ai prodotti disponibili e priva di problemi di resistenza da parte dei parassiti. In Italia non sono disponibili prodotti industriali preconfezionati a base di dimeticone al 4%. È quindi necessario predisporre una preparazione galenica, che può essere eseguita in farmacia su prescrizione medica (box 4). A completamento del quadro illustrato, si segnala che uno studio 8 ha confrontato la permertina all 1% topica e il trimetoprim/sulfametoxazolo per os, da soli o in associazione, per la pediculosi del capo. I risultati indicano una maggiore efficacia dell associazione, antibiotico per bocca più soluzione topica. Se ne sconsiglia però l utilizzo per gli effetti collaterali che una terapia orale comporta e per il possibile instaurarsi di resistenze. In Italia, inoltre, i prodotti farmaceutici a base di trimetoprim/sulfametoxazolo non sono autorizzati per questa indicazione. Oltre ai prodotti chimici sopra descritti, di recente sono stati introdotti nel mercato italiano dei prodotti a base di principi attivi naturali (Paranix, SOS Pidok), che vantano la capacità di soffocare i pidocchi, arrivando ad ucciderli. Nelle confezioni viene fornito anche un pettine a denti fitti, da utilizzare in combinazione con il prodotto. Per stabilire la loro reale efficacia manca uno studio di confronto rispetto alla semplice rimozione meccanica con il medesimo pettine. Pertanto, al momento, non possono rappresentare una valida alternativa ai prodotti prima indicati. 1% 0,4% Pietrine 0,165%* Piperonilbutossido 1,65% Bioalletrina 0,18%* Piperonilbutossido 0,6% 0,50% 4% 8,60 11,50 13,90 13,50 9,00*** * Le concentrazioni ottimali delle associazioni con piperonilbutossido non sono note ** Lozione alcolica, controindicata negli asmatici *** Il prezzo è riferito a 100 ml di lozione ed è indicativo, poiché in parte dipende dal costo dei componenti, che variano a seconda della ditta fornitrice. box 4 DIMETICONE 4%: PREPARAZIONE GALENICA FORMULA 1. Dimetil polisilossano 4% 2. Ciclometicone q.b. a 100% (m/m) Secondo la Legge n. 94/98, il medico può prescrivere (e di conseguenza il farmacista può allestire) preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi presenti nelle Farmacopee Europee dei Paesi dell Unione Europea. Se la preparazione magistrale è destinata all uso esterno, può includere principi attivi diversi da quelli di cui sopra, qualora siano contenuti in prodotti cosmetici regolarmente in commercio nei Paesi dell Unione Europea. CARATTERISTICHE DELLE SOSTANZE 1. Dimetil polisilossano (dimeticone, polidimetilsilossano): prodotto di polimerizzazione (idrolisi e policondensazione) del diclorodimetilsilano e clorotrimetilsilano, con grado di polimerizzazione di 20 <n<.400, avente PM Ne esistono tipi diversi, distinguibili dal numero generalmente posto dopo il nome della sostanza, il quale indica il valore della viscosità nominale. Trattasi di fluidi incolori idrorepellenti con una bassa tensione superficiale. Sono iscritti nelle seguenti Farmacopee: BP, FUI, PH, EUR, PH, FR, USP. 2. Ciclometicone: silicone ciclizzato. È ottenuto per condensazione delle parti terminali del polimero siliconico, con formazione di un ottametiltetrasilossano ciclico; è possibile anche ottenere il pentamero. Trattasi di fluidi incolori non untuosi idrorepellenti con bassa tensione superficiale. Largamente impiegati nell industria cosmetica perché atossici e ad elevata DL 50 e non penetranti attraverso la cute.

5 176 > OSSERVATORIO FARMACEUTICO tabella 2/b PEDICULOCIDI: PRODOTTI SCONSIGLIABILI PER LA FORMULAZIONE INADEGUATA PRINCIPIO NOME CONCENTRAZIONE ATTIVO COMMERCIALE PRINCIPIO ATTIVO PIRETRINE COSTO (7) CRUZZY shampoo potenziato alla sumitrina 0,5% Fenotrina MEDIKER A.P. shampoo antiparassitario 0,23% 9,50 MOM shampoo schiuma 0,3% 10,20 Fenotrina + Tetrametrina MOM shampoo NEOMOM polvere antiparassitaria Fenotrina 0,368% Tetrametrina 0,276% Fenotrina 0,4% Tetrametrina0,4% 9,00 6,65 Piretrine + Piperonilbutossido CRUZZY shampoo Bioalletrina 0,075 Piperonilbutossido 0,5% BIBLIOGRAFIA 1. Ferri M e Carpeggiani A. Occhio al pidocchio. Dialogo sui Farmaci 2001; 3: T.M. Letter, 15 Ottobre 2005 anno XXXIV n Chosidow O. Scabies and pediculosisis. Lancet 2000;355: N.Hill et al. Single blind,randomised, comparative study of the Bug Buster kit over the counter pediculicide treatments against head lice in the UK. BJM; 2005; 331: M Dawes. Combing and combating head lice. BJM 2005; 331: Pediculosis. INFAC 2004; 12: Burgess IF. C. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ 2005; Ronaldo B. Head lice infestation: single drug versus combination therapy con one percent permethrin and trimethoprim/sulfamethoxazole. Pediatrics 2001; 107: E30. Si ringraziano il Prof. Realdon di Padova e il dott. Padovani di Verona per la gentile consulenza prestata nella stesura dell articolo. ne preventiva del contagio. Si tratta di prodotti a base di benzoato di benzile (Mom lozione), sostanza impiegata come repellente per zanzare e mosche, oppure a base di estratti vegetali, che creerebbero un ambiente sfavorevole all insediamento dei pidocchi. Tali affermazioni, non sono supportate da rigorosi studi. La mancata efficacia di questi prodotti si può tradurre in un inutile spesa, e, soprattutto, in una riduzione del controllo del capo. D altro canto, anche l impiego di prodotti più o meno efficaci, indicati per il trattamento (tabella 2/a e 2/b), deve avvenire solo in caso di infestazione dato che, se utilizzati in modo indiscriminato e con frequenza ingiustificata, favoriscono l insorgere di resistenze esponendo le persone ad antiparassitari inutili. CONCLUSIONI Sul mercato italiano sono disponibili numerosi prodotti per la pediculosi. Solo 5 di questi, più una preparazione galenica, sono consigliabili (tabella 2/a). Agli sconsigliabili, per inadeguatezza nella formulazione elencati nella tabella 2/b, si aggiungono anche quelli di non dimostrata efficacia (Pre Aftir lozione, Pre Aftir olio shampoo, Aftir shampoo, Freelice shampoo, Step 2, Seres olio di pid, Paranix, S.O.S. Pidok) e con inadeguata concentrazione del principio attivo di per sé efficace, il Pre clean Mom (0,4% di permetrina), che viene indicato per la disinfestazione degli indumenti dei soggetti colpiti. L industria farmaceutica, in questi ultimi anni ha commercializzato per lo più prodotti ad attività preventiva la cui efficacia non è scientificamente supportata. La politica perseguita pare rispondere più all esigenza del marketing di coprire una fetta di mercato incline all acquisto d impulso o preda del panico pidocchi, anziché offrire nuovi prodotti di documentata efficacia a prezzi inferiori agli attuali. Il Ministero della Salute e l AIFA dovrebbero garantire un adeguato controllo, limitando le autorizzazioni a quelli di comprovata efficacia ed impedendo che i messaggi pubblicitari esaltino effetti non documentati, con parole talvolta fuorvianti.