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1 Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Dipartimento Oncologico U.O.S.A Centro trapianti e terapia cellulare Responsabile Dott. Giuseppe Marotta Il trapianto di midollo autologo A cura di Dott. Giuseppe Marotta Dott.ssa Simona Sammassimo Dott.ssa Monica Tozzi I.P. Marzia Berni e del personale infermieristico della Sezione Trapianti

2 Il trapianto di midollo osseo (TMO) è una procedura medica, relativamente nuova, usata per trattare malattie che un tempo erano considerate incurabili. Sin dal primo successo nel 1968, il TMO è stato impiegato nella cura delle leucemie, dell anemia aplastica, dei linfomi, del mieloma multiplo e dei tumori solidi come il cancro della mammella e delle ovaie. Condizioni necessarie per il trapianto di midollo osseo Per effettuare il trapianto è necessario che il paziente sia in discrete condizioni generali: età, diagnosi e stadio della malattia sono i fattori presi in considerazione dai medici prima di proporlo. Prima di avviare la procedura per il trapianto vengono effettuati diversi Cos è il midollo osseo? Il midollo osseo è un tessuto del nostro organismo che si trova all interno delle ossa e che, in particolare a livello di sterno, vertebre, coste e bacino, contiene le cellule staminali che producono le cellule circolanti del sangue. Queste ultime comprendono i globuli bianchi (leucociti) che combattono le infezioni, i globuli rossi (eritrociti) che trasportano l ossigeno a tutti gli esami per valutare la funzionalità cardiaca, polmonare, renale e di altri organi vitali. Il successo di un trapianto di midollo osseo richiede un esperto team medico e infermieristico che possa prontamente riconoscere ed intervenire su eventuali problemi ed effetti collaterali. Inoltre, è da sottolineare l importanza di un supporto psicologico che, qualora richiesto, può essere messo a disposizione per i pazienti ed i loro familiari. organi e le piastrine, che fronteggiano eventuali perdite di sangue facendo coagulare il sangue. Raccolta delle cellule staminali emopoietiche Le cellule mature che circolano nel sangue periferico derivano da cellule Perché il trapianto? Nei pazienti con leucemia le cellule malate interferiscono con la produzione di cellule normali, accumulandosi nel midollo osseo e nel sangue ed mamme che sono chiamate cellule staminali. Quando i medici raccolgono il midollo osseo per utilizzarlo in un trapianto, stanno cercando proprio le cellule staminali. invadendo anche altri tessuti. Per distruggere queste cellule malate bisogna impiegare alte dosi di chemioterapici e/o radiazioni. Queste terapie però non uccidono solo le cellule malate ma colpiscono anche le cellule staminali sane che si trovano nel midollo. Il trapianto consente di utilizzare radiazioni Queste cellule sono concentrate nel midollo osseo ma possono essere rilevate anche nel sangue periferico. La loro concentrazione in circolo è comunque 1/100 di quella presente nel midollo. e/o chemioterapici altamente tossici perché permette poi la sostituzione del tessuto malato e/o danneggiato con il midollo da trapiantare. La procedura impiegata per prelevare le cellule staminali dal sangue periferico è simile al processo utilizzato per raccogliere le piastrine dal sangue Tipi di trapianto Nel TMO, il midollo del paziente viene distrutto ed un midollo sano, reinfuso nel circolo sanguigno, migra nelle cavità all interno delle ossa, attecchisce e comincia a produrre cellule del sangue normali. Se il midollo da reinfondere viene prelevato da un donatore, il trapianto viene definito allogenico. In una situazione di questo tipo il nuovo midollo osseo dovrà essere compatibile con quello del paziente. Il donatore potrà essere un fratello o una sorella (nel 25% dei casi) oppure un donatore non-familiare (iscritto al Registro Internazionale dei donatori di midollo osseo). In altri casi, può essere utilizzato il midollo del paziente stesso e questo tipo di dei donatori. I pazienti (o i donatori) sono collegati ad una macchina detta separatore cellulare. Questa procedura viene eseguita dopo appropriate manovre di mobilizzazione, ovvero tecniche che consentono di aumentare il numero delle cellule staminali nel sangue periferico. A questo scopo viene utilizzato un farmaco, il fattore di crescita granulocitario, da solo o in coda ad una chemioterapia. La raccolta delle cellule staminali o staminoaferesi è una manovra indolore che dura in genere 4 ore. Le cellule raccolte vengono successivamente congelate e conservate a C (criopreservazione). trapianto viene definito autologo. 2 3

3 Inoltre, verranno presi provvedimenti precauzionali al fine di minimizzare l esposizione del paziente a virus e batteri. Una volta raggiunti i normali valori dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine, saranno gradualmente diminuiti antibiotici e trasfusioni; il paziente potrà essere dimesso purché non siano sopraggiunte altre complicazioni. Il ricovero per un trapianto dura mediamente dalle quattro alle cinque settimane. Nei pazienti per i quali è difficile ottenere un numero sufficiente di cellule staminali attraverso la staminoaferesi, si procede alla raccolta con un prelievo di midollo osseo. Questa manovra viene effettuata in sala operatoria per mezzo di aspirazioni multiple dalle creste iliache e richiede una anestesia generale. Quando si esaurisce l effetto dell anestesia, il soggetto può avvertire un senso indolenzimento a livello della sede di raccolta. Tale procedura comporta un basso rischio ed un minimo disagio. Cosa avverte il paziente durante il trapianto? Regimi di condizionamento Una volta ricoverato nella Sezione Trapianti, il paziente viene sottoposto a diversi giorni di chemioterapia con lo scopo di distruggere il midollo osseo (ed in particolare le cellule malate) e creare spazio nelle cavità ossee midollari per il nuovo midollo. Questa terapia viene definita regime di condizionamento. Prima del condizionamento, viene inserito un piccolo tubicino flessibile, chiamato Catetere Venoso Centrale (CVC), in una grande vena al di sopra del cuore, che viene utilizzato per la reinfusione delle cellule staminali, per la somministrazione di farmaci e per l eventuale supporto trasfusionale. La procedura trapiantologica Un trapianto di midollo osseo è una procedura impegnativa fisicamente e psicologicamente, sia per il paziente che per i suoi familiari; è un percorso debilitante. Possono essere avvertiti i sintomi tipici dell influenza come nausea, vomito, diarrea, febbre e debolezza ma ovviamente per un periodo più lungo. Anche le normali azioni quotidiane come alzarsi e guardare la TV possono richiedere più energia di quella che il paziente possiede. Complicazioni come infezioni, sanguinamenti o risentimento epatico possono creare un disagio aggiuntivo. Il dolore è generalmente controllato con i farmaci. Possono verificarsi irritazioni a livello della mucosa della bocca che rendono difficoltosa l alimentazione. I medici e gli infermieri sono comunque a disposizione per aiutare i pazienti ad affrontare queste evenienze. Dopo un giorno o due dal termine della terapia di condizionamento, le cellule staminali precedentemente raccolte, vengono scongelate e reinfuse tramite il CVC. Non è una procedura chirurgica e pertanto viene effettuata nella camera del paziente e non in una sala operatoria. Complicanze associate al trapianto di midollo osseo L attecchimento Le 2-4 settimane successive al trapianto sono le più critiche. Infatti, le alte dosi di chemioterapici somministrate con il condizionamento hanno distrutto il midollo osseo, riducendo la produzione delle cellule circolanti nel sangue. In tale periodo le cellule staminali raggiungono le cavità ossee midollari e cominciano a produrre le normali cellule del sangue. Pertanto, in questo periodo, il paziente è soggetto a infezioni e a sanguinamenti e potrà aver bisogno della somministrazione di diversi antibiotici, di trasfusioni di piastrine per prevenire emorragie e di globuli rossi per contrastare l anemia. Le infezioni L aria che respiriamo, il cibo che mangiamo, gli oggetti che tocchiamo - ogni cosa con cui entriamo in contatto nella vita quotidiana - sono potenziali sorgenti d infezione batterica, virale o fungina. Per una persona sana queste situazioni non destano particolare preoccupazione in quanto l organismo con il suo sistema immunitario lavora per difendersi da questi microrganismi. Per un paziente trapiantato, invece, la situazione è del tutto diversa. La te- 4 5

4 rapia di condizionamento eseguita compromette il sistema immunitario e, fino a quando il nuovo midollo non attecchisce e non produce cellule del sangue circolante, i pazienti sono estremamente vulnerabili. Le infezioni virali che intercorrono dopo il trapianto possono anche essere il risultato di virus già presenti nell organismo in fase dormiente. Le infezioni più comuni sono causate da: Le prime due settimane che seguono il trapianto sono le più critiche e, sebbene il rischio di infezione si riduca costantemente man mano che si verifica il recupero ematologico, il sistema immunitario della maggior parte dei pazienti rimane compromesso anche per più di un anno dopo il trapianto. Herpes Simplex: può provocare lesioni a livello della bocca o dei genitali. Citomegalovirus: può colpire diversi organi tra cui fegato, colon, occhi e polmoni. Le più preoccupanti sono le polmoniti e le enteriti. Varicella Zoster: può provocare un rush eritematoso pruriginoso con vescicole, che segue il territorio di distribuzione di un nervo infetto e che determina dolore. Il sistema immune Consiste in una rete difensiva di cui il nostro organismo dispone per combattere infezioni; è costituito da molti organi, tessuti, cellule e proteine, ognuno dei quali con un ruolo specifico. L infertilità La pelle e la mucosa della bocca e del naso fungono da prima barriera. Se vi sono delle lesioni i microrganismi possono entrare in circolo, causando infezioni in qualsiasi parte del nostro organismo. Una delle informazioni più delicate da trasmettere al paziente che si appresta al trapianto di midollo osseo è la possibilità di riduzione della capacità riproduttiva dovuta, più che al trapianto in sè, alle alte dosi di chemioterapia e/o radioterapia che possono danneggiare le cellule germinali. Non tutti i pazienti sottoposti a trapianto vanno incontro alla sterilità. Le Le infezioni batteriche Le infezioni batteriche sono le più comuni nelle prime due settimane dopo probabilità variano a seconda dell età, del sesso, della maturità sessuale, oltre al tipo ed al dosaggio di chemioterapia. il trapianto e sono soprattutto di tipo intestinale, cutaneo e mucoso (in modo particolare nella bocca). Quando individuate e trattate prontamente con antibiotici, le infezioni batteriche sono facilmente risolvibili. Le infezioni fungine I funghi sono primitive forme di vita che noi incontriamo quotidianamente (per esempio la muffa del pane). Anche queste infezioni sono frequenti nei primi mesi dopo il trapianto, in particolare le più comuni sono dovute alla Norme comportamentali per il paziente Nella Sezione Trapianti sono osservate precise norme comportamentali per prevenire le infezioni causate da virus, batteri e funghi. Candida (intestino, vagina) e all Aspergillo (seni paranasali, polmoni). Le infezioni virali I virus sono microrganismi molto piccoli, più piccoli dei batteri che per sopravvivere devono invadere altri organismi e moltiplicarsi al loro interno. Sono molto difficili da trattare in quanto non sono disponibili molti farmaci ad azione antivirale. L igiene personale L immunodepressione dovuta alle terapie rende necessaria una scrupolosa igiene personale per prevenire possibili infezioni. E importante quindi adottare i seguenti comportamenti: igiene scrupolosa delle mani e delle parti intime; 6 7

5 igiene del cavo orale; doccia giornaliera; cambio giornaliero della biancheria intima e del pigiama; mattino entro le ore 7.30 per non ostacolare le attività di pulizia e consentire l esecuzione delle terapie e delle medicazioni. Il sapone liquido, acquistato a scelta del paziente, deve essere di buona qualità. taglio totale dei capelli prima dell ingresso nella Sezione Trapianti. Nell esecuzione della doccia occorre: E inoltre importante controllare la cute e le mucose e comunicare tempestivamente agli infermieri ed ai medici l eventuale comparsa di alterazioni o lesioni. Il reparto fornisce teli sterili per asciugarsi dopo la doccia e salviette di carta per le mani. utilizzare le ciabatte di plastica dedicate esclusivamente alla doccia; bagnarsi e quindi insaponarsi procedendo dall alto verso il basso (dalle zone più pulite a quelle più sporche : viso, collo, spalle, braccia, ascelle, busto, ombelico, area genitale, gambe e piedi); porre particolare attenzione alle zone genitali, alle ascelle, all ombelico e a tutte le pieghe cutanee che andranno sciacquate e lavate nuovamente; La rasatura della barba deve essere effettuata dal paziente utilizzando il rasoio elettrico; infatti questo tipo di rasoio provoca più difficilmente tagli o abrasioni che, in presenza della piastrinopenia (abbassamento del numero delle piastrine), possono essere causa di un sanguinamento più abbondante conservare il flacone del sapone liquido ben chiuso, pulito ed asciutto; al termine della doccia, asciugarsi utilizzando il telo da bagno fornito dal reparto e seguendo lo stesso ordine del lavaggio; evitare l utilizzo di spugne. del solito. Si ricorda che la doccia quotidiana è molto importante e deve essere fatta Il lavaggio delle mani anche in presenza di febbre. Le mani sono il principale veicolo di infezione ed è quindi evidente come L igiene intima L igiene intima va curata con particolare attenzione. Oltre al detergente intimo potranno essere utilizzati disinfettanti specifici su indicazione medico-infermieristica. La comparsa di eventuali irritazioni, arrossamenti o lesioni andrà immediatamente comunicata all infermiere ed al medico, che prescriverà eventuali presidi medici. il loro lavaggio accurato sia, nella sua semplicità, il mezzo più importante e più efficace per prevenire l insorgenza di infezioni. Le mani devono essere mantenute in ordine e curate, con le unghie corte, senza smalto e prive di anelli e monili. Il lavaggio deve essere accurato, facendo particolare attenzione agli spazi tra le dita, senza eccedere nel quantitativo di sapone che potrebbe determinare irritazione cutanea. Il lavaggio va ripetuto sempre: prima e dopo i pasti; prima dell esecuzione della terapia orale; dopo l utilizzo dei servizi igienici; sempre al rientro in stanza; dopo aver toccato oggetti parzialmente sporchi provenienti dall esterno (per esempio giornali e riviste). La cura della pelle In seguito alle terapie la pelle può presentarsi arrossata e disidratata. Oltre ad eventuali terapie farmacologiche che verranno prescritte dal medico, è opportuno curare la pelle mantenendola idratata con prodotti adeguati ed utilizzando un detergente poco aggressivo. Il personale infermieristico fornirà le informazioni sui prodotti più adatti (per esempio olio di mandorle dolci o una buona crema idratante). La doccia La doccia deve essere eseguita sempre, tutti i giorni, preferibilmente al L igiene del cavo orale Nell ambito dell igiene personale la cura del cavo orale ha un enorme im- 8 9

6 portanza: una delle più frequenti complicanze dopo il trapianto è appunto la mucosite, che può manifestarsi in maniera più o meno marcata. che inizialmente potrà sembrare strano e difficoltoso diventerà rapidamente semplice e familiare. Gli infermieri sapranno dare i suggerimenti ed i consigli necessari. La mucosite è un infiammazione della mucosa sulla quale possono instaurarsi delle infezioni, in particolar modo fungine, e comparire delle vere e proprie lesioni. Inoltre, le mucose possono sanguinare facilmente a causa della piastrinopenia indotta dalle terapie. Fino a quando le condizioni del cavo orale lo consentiranno, è consigliabile l utilizzo di dentrificio e spazzolino (a setole L alimentazione Durante e dopo il regime di condizionamento al trapianto, a causa degli effetti collaterali, il paziente troverà difficile ed a volte impossibile alimentarsi in modo normale. sintetiche, morbide ed a punta arrotondata), più volte al giorno e sempre dopo l assunzione di cibo, dopodiché sciacquare la bocca con colluttori e soluzioni antifungine fornite dal personale infermieristico. In presenza di sanguinamento e/o di mucosite il paziente verrà istruito dagli infermieri su come eseguire la pulizia della bocca con cotton-fioc e batuffoli di garza sterili. In presenza di lesioni sarà il personale infermieristico ad eseguire la pulizia A causa della suscettibilità alle infezioni, aggravata nella fase acuta dalla fragilità della mucosa intestinale, è necessaria l assunzione di una dieta a bassa carica microbica adottata fin dall ingresso nella Sezione Trapianti. Anche dopo la dimissione il paziente dovrà sottostare a restrizioni dietetiche. I consigli dietetici e le informazioni dettagliate sul regime alimentare da seguire verranno forniti durante la degenza e al momento della dimissione. del cavo orale utilizzando medicamenti più specifici. Il catetere venoso centrale e le pompe infusive Per la reinfusione del midollo osseo, la somministrazione della chemioterapia, il supporto trasfusionale e l alimentazione parenterale totale è indispensabile il posizionamento di un CVC. Questo catetere viene posizionato, generalmente nella vena succlavia, nei giorni precedenti il ricovero da un medico anestesista, in anestesia locale e con una manovra non particolarmente impegnativa. Il catetere fuoriesce dalla cute all altezza della clavicola. Gli infermieri di reparto effettueranno la medicazione del CVC secondo le modalità previste e al bisogno qualora se ne presenti la necessità. La medicazione sarà protetta da un cerotto impermeabile che consente di effettuare la doccia senza bagnare la medicazione stessa. Attraverso il CVC verranno effettuati anche i prelievi ematici e tutte le terapie infusive; quindi, non sarà necessario utilizzare le vene periferiche delle braccia, tranne che per particolari prelievi. Le terapie e l alimentazione parenterale (quando presente) vengono infuse tramite apposite pompe, che regolano la velocità ed il tempo di infusione nel modo voluto. Per un certo periodo le terapie saranno continue nelle 24 ore e quindi occorre abituarsi a compiere le normali attività della giornata collegati alla staffa dove sono attaccati i flaconi delle infusioni. Quello Caratteristiche della Sezione Trapianti La Sezione Trapianti della Struttura complessa di Ematologia è situata al IV piano del III lotto del Policlinico Le Scotte ed è così organizzato: una zona filtro ; sei camere singole, a bassa carica microbica, ognuna fornita di servizi igienici; una medicheria. La Sezione Trapianti ospita i pazienti che devono essere sottoposti a Trapianto di Midollo Osseo allogenico e Trapianto di Midollo Osseo autologo. Le camere sono provviste di: letto articolato che può essere regolato, in base alle necessità del paziente, azionando le leve poste lateralmente; comodino per riporre gli effetti personali dotato di un ripiano snodabile da usare, in caso di necessità, anche come tavolino per il pranzo ma non come piano d appoggio; pulsantiera prensile per richiamare l attenzione del personale infermieristico e per accendere la luce posta alla testiera del letto

7 In aggiunta al letto ed al comodino, le camere sono dotate anche di armadio, cassettiera, TV, poltrone relax, cyclette, piano d appoggio e telefono (per ricevere chiamate). un équipe di infermieri professionali; personale ausiliario che fornisce le prestazioni di tipo alberghiero. L isolamento protettivo Tutta la Sezione Trapianti è concepita in modo da ridurre il rischio infettivo: l aria, per esempio, viene filtrata e purificata da un sistema ad alta efficienza. Oltre a questi elementi strutturali, di fondamentale importanza per la riduzione del rischio infettivo, vi sono norme comportamentali, procedure igieniche e di pulizia da seguire scrupolosamente. Questi argomenti sono già stati trattati nei precedenti paragrafi, soprattutto per quanto riguarda i comportamenti richiesti al paziente e ai suoi familiari. L organizzazione delle attività di reparto ore 6.00 rifacimento dei letti e pulizia degli ambienti; ore 7.00 somministrazione della terapia e prelievi ematochimici; ore 8.15 colazione; ore pranzo; ore somministrazione della terapia pomeridiana e del tè; ore cena; Lo staff medico ore somministrazione della terapia. Nella Sezione Trapianti sono normalmente presenti due medici: un medico strutturato responsabile ed un assistente. Essi sono entrambi presenti al mattino mentre il pomeriggio è generalmente presente uno dei due, coadiuvato dal medico di guardia, il quale si fa carico delle necessità del reparto il pomeriggio, la notte e i giorni festivi. I pasti La colazione viene preparata dal personale di reparto. I due pasti principali sono predisposti dalla cucina centralizzata dell ospedale e, compatibilmente con le restrizioni dietetiche, è possibile effettuare la scelta del menu. Le tecniche di preparazione ed il metodo di distribuzione sono finalizzati Le visite mediche a garantire un igiene adeguata. La visita medica viene effettuata tutte le mattine e generalmente anche al pomeriggio; quando è presente soltanto il medico di guardia, la visita verrà effettuata in caso di necessità. Gli orari e le modalità di visita ai pazienti Le visite ai pazienti sottoposti a trapianto sono soggette a precise restrizioni per l elevato rischio di contrarre infezioni. Qualsiasi eccezione viene I colloqui con i medici Per avere notizie sulle condizioni del proprio congiunto, i parenti autorizzati potranno rivolgersi ai medici della Sezione Trapianti il lunedì ed il giovedì dalle ore alle ore Il direttore della Struttura complessa riceve il martedì dalle ore alle Si precisa che, al fine di garantire la riservatezza delle persone ricoverate, accolta solo in casi molto particolari, dietro motivazione clinica e con il consenso del medico. Si raccomanda quindi di attenersi scrupolosamente alle seguenti regole: per tutto il periodo del ricovero sono ammesse solo due persone i cui nomi vanno comunicati al momento dell ingresso; può entrare una sola persona durante ogni turno di visita; non si forniscono notizie telefoniche. Orario di entrata Orario di uscita Il personale infermieristico Il personale infermieristico che lavora nella Sezione Trapianti è costituito da: un infermiera diurnista; in alcune occasioni il parente dovrà allontanarsi dalla stanza di degenza per sostare nella zona filtro adiacente, senza uscire nel corridoio; 12 13

8 nel caso in cui il visitatore autorizzato sia impossibilitato a visitare il ricoverato per oltre 4-5 giorni, è possibile rivolgersi all infermiera diurnista per sostituire la persona. toni di chiamata (bip corto e bip lungo) e digitare il numero della stanza. Chi lo desidera può portare il cellulare. Eccezion fatta per motivi di particolare urgenza, i familiari sono pregati di Le norme che il visitatore deve seguire Il visitatore, una volta giunto nella zona filtro (ambiente situato tra il reparto comune e la zona trapianti), prima di accedere alla Sezione Trapianti dovrà: non chiamare prima delle ore e dopo le 21. E possibile per il paziente comunicare con il personale digitando il numero 41. I pazienti possono ricevere telefonate dalle ore 13 alle 15 e dalle ore 19 alle 21 o comunque in tutti i casi in cui siano presenti urgenti necessità di comunicare con i propri congiunti. L occorrente per il ricovero Il paziente dovrà portare con sè: un ricambio giornaliero, di biancheria intima e pigiama, lavato e disinfettato con Napisan e confezionato in buste di nylon nelle quali dovranno essere successivamente riposti gli indumenti usati. E sempre bene tenere all interno della stanza cambi sufficienti per più di un giorno che potrebbero rendersi necessari in casi particolari; due paia di ciabatte lavabili (un paio per la camera ed uno per la doccia); uno spazzolino da denti nuovo con setole di nylon morbide a punte arrotondate e un dentifricio nuovo dotato di dispersore; sapone detergente; burrocacao; crema idratante nuova dotata di dispersore; bottiglie d acqua da mezzo litro; cucchiaini, bicchieri e tazze monouso (per esempio da macedonia), tovaglioli e fazzoletti di carta; rasoio elettrico (per gli uomini); per chi lo desidera una giacca da camera ed un copricapo; nei primi e negli ultimi giorni di ricovero è utile disporre di una giacca o un giubbotto da indossare per uscire; materiali per lavori manuali (uncinetto, maglia) purché nuovi ed imbustati. 1. Lasciare negli appositi armadietti tutto ciò che non occorre portare nella stanza del paziente; 2. Indossare le sovrascarpe; 3. Indossare il camice monouso; 4. Indossare cappello o cuffia monouso; 5. Indossare la mascherina; 6. Consegnare agli infermieri gli oggetti (indumenti, alimenti, ecc.) che devono essere introdotti nella stanza del paziente. 7. Lavare le mani ed i polsi. Le mani sono un ottimo mezzo di trasmissione delle infezioni ed il semplice lavaggio (apparentemente operazione di poco conto) è un mezzo molto efficace per prevenirle. Prima di procedere al lavaggio, ricordare di togliere anelli e monili. Inoltre, all interno della camera di degenza il visitatore non deve mai togliersi gli indumenti di protezione e non può assolutamente usare i servizi igienici del paziente. In caso di necessità il visitatore deve uscire dalla Sezione Trapianti, lasciando gli indumenti protettivi all ingresso. Rientrando dovrà indossare nuovamente gli stessi e ricordare di lavarsi le mani (eventual mente indossare guanti monouso). Se il visitatore entra in contatto con oggetti potenzialmente sporchi all interno della camera (in particolare padella e pappagallo) deve lavarsi le mani nel bagno della camera (non bisogna stancarsi di lavare accuratamente le mani). All interno della stanza sono disponibili guanti monouso che possono essere usati per manipolare appunto padelle o pappagalli. Oggetti di svago Il telefono Nelle camere è disponibile un apparecchio telefonico abilitato a ricevere chiamate. E necessario comporre il numero , attendere due E possibile portare oggetti personali, libri e riviste imbustati ed il necessario per ascoltare la musica: lo spazio all interno della camera è limitato, ma sarà bene accetto tutto ciò che potrà contribuire a rendere meno no

9 iosa la degenza. Chi lo desidera può portare il computer e/o consolle per videogiochi. Oggetti non consentiti All interno della stanza sterile non possono essere introdotti: teli in spugna e accappatoi; spugne da doccia; alimenti deteriorabili; quotidiani; qualsiasi altro oggetto che non sia stato valutato dal personale