RELAZIONE DI TIROCINIO

Transcript

1 PELLACHIN SABRINA MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO IN NURSING ONCOLOGICO 1 ANNO A.A RELAZIONE DI TIROCINIO presso il servizio TRAPIANTO MIDOLLO OSSEO Prof. GALLO AZIENDA OSPEDALIERA S. GIOVANNI BATTISTA TORINO Periodo dal al

2 INTRODUZIONE: Il tirocinio si è svolto presso in Centro Trapianti Midollo Osseo prof. Gallo, situato all interno dell Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino Molinette. Il Centro è costituito da 6 stanze di degenza singole, non sono però previsti servizi igienici interni; nella stanza il paziente usufruisce del lavandino e di un WC da campeggio. Le stanze sono inoltre dotate: di televisore e telefono fisso comodino, letto, una sedia, un tavolino un carrello dove vengono appoggiati sul piano superiore gli oggetti utilizzati dal paziente per la propria igiene personale e sul piano inferiore padelle, pappagalli, sacchetti per il WC. L arredamento è ridotto al minimo così da poter agevolare le pulizie che avvengono quotidianamente e che consistono nel sanificare stanza ed arredi, tra cui anche le pompe infusionali utilizzate per somministrare le terapie. Inoltre, anche il paziente esegue l igiene personale ed il cambio della biancheria giornalmente. Tutto ciò al fine di ridurre al minimo il rischio di esposizioni a microrganismi patogeni che potrebbero generare complicanze infettive in un paziente che durante la degenza viene portato all aplasia midollare. 2

3 Ho scelto questo tirocinio per poter frequentare una realtà a me sconosciuta e mi sono posta come obbiettivi conoscere: Quali sono le principali patologie destinate al Trapianto di Midollo. Il percorso che compie un paziente destinato al Trapianto di Midollo. Quali sono le principali complicanze che insorgono nel paziente dopo il Trapianto. L esperienza è stata interessante e almeno ora il mondo del trapianto di midollo mi è meno sconosciuto anche se sicuramente non bastano dieci giorni per capire completamente come funziona. 3

4 DEFINIZIONE DI TRAPIANTO Di MIDOLLO OSSEO: Il Midollo Osseo, contenuto nelle ossa piatte come quelle del bacino, coste, sterno, scapole ed estremità prossimali dell omero e del femore, è un tessuto in cui vengono prodotte le cellule che compongono il sangue. Esse hanno origine da cellule progenitrici dette staminali. Il TMO (Trapianto Midollo Osseo) consiste nella sostituzione dell emopoiesi (processo di formazione degli elementi cellulari del sangue) del paziente con l emopoiesi di un donatore idoneo. TIPOLOGIA di TMO: Esistono due tipi diversi di trapianto di cellule staminali: AUTOLOGO O AUTOTRAPIANTO: le cellule staminali vengono prelevate al paziente stesso e reinfuse dopo averlo sottoposto ad un ciclo di chemioterapia, pertanto risulta essere il donatore e il ricevente al medesimo tempo. Questo tipo di intervento permette di somministrare al paziente dosaggi di sostanze terapeutiche molto efficaci sul tumore che, tuttavia, senza l aggiunta delle cellule staminali provocherebbero una tossicità a livello midollare troppo alta. Le cellule staminali, che dopo la raccolta vengono conservate in azoto liquido e quindi non sono sottoposte alla chemioterapia, consentono di sopportare queste dosi elevate di farmaci. ALLOGENICO O ALLOTRAPIANTO: il donatore può essere il fratello, un famigliare oppure un donatore non famigliare volontario da registro (midollo osseo o sangue placentare) in questo ultimo caso si parlerà di MUD, è per ora più rischioso di quello da consanguineo e pertanto è indicato per un numero minore di pazienti, più giovani, con malattia non curabile altrimenti ed in condizioni generali buone, in modo da rendere il rischio accettabile. Nel caso in cui il donatore sia il gemello omozigote si parlerà di trapianto Singenico. Questo tipo di intervento oltre alla possibilità di aumentare le dosi della chemioterapia stessa si sfrutta la possibilità che le cellule del donatore, trovandosi a contatto con le cellule malate residue, le distruggano considerandole come estranee. Tale evento viene definito come reazione delle cellule trapiantate verso il tumore/leucemia (graft vs tumor / graft vs leucemia). 4

5 PATOLOGIE INDICATE AL TMO: Le patologie nelle quali trova indicazione il TMO possono essere distinte in: Malattie Ematologiche Neoplastiche: Leucemia linfatica acuta Leucemia mieloide acuta Leucemia mieloide cronica Mielodisplasia Linfomi Mielosa multiplo Malattie Ematologiche NON Neoplastiche: Anemia aplastica severa Anemia di Franconi Talassemia Maior Malattia granulomatosa cronica Anemia ipoplastica congenita Eritroblastoma puro Malattie Neoplastiche NON Ematologiche: Neuroblastoma Carcinoma del testicolo Carcinoma ovario Carcinoma mammario Carcinoma renale Malattie genetiche: Osteopetrosi Mucopolisaccaridosi Sindrome di Lesch-Nyhan Immunodeficienza severa combinata Sindrome di Wiskott-Aldrich 5

6 ILTRAPIANTO PER IL PAZIENTE: Nell affrontare il trapianto è fondamentale che il paziente possa dare la massima partecipazione alla propria guarigione, per questo motivo è necessario che venga ben informato riguardo alla propria malattia e alle cure previste pertanto vengono discusse con lui le possibilità di successo ed i rischi a breve e lungo termine. Il paziente deve giungere al trapianto nelle migliori condizioni possibili quindi: Viene controllata la possibile tossicità delle precedenti terapie Sono valutati e curati eventuali focolai infettivi Si invita il paziente ad eseguire una visita odontoiatrica e le eventuali cure necessarie. La degenza prevista è di circa una settimana per la fase del condizionamento, ma la parte più lunga è data dalla fase di attecchimento, ossia il periodo che occorre per permettere al nuovo midollo di ricrescere, generalmente sono necessari perché i valori ematici tornino nella norma: 30 GIORNI per i globuli bianchi 60 GIORNI per le piastrine 90 GIORNI per i globuli rossi Quando il paziente ha una condizione generale discreta ed ha raggiunto una capacità minima di autodifesa immunitaria (neutrofili con un valore superiore ai 1000mmc), associato ad alcune accortezze quali attenzioni sulle abitudini di vita personali e dei familiari e di alimentazione, può essere dimesso. Generalmente il periodo dall ingresso alla dimissione è di circa giorni, salvo complicanze, a cui seguono dopo controlli frequenti, tre volte a settimana, in day hospital che vanno pian piano a diradarsi fino a diventare uno ogni due - tre mesi. Prima che il paziente si senta di nuovo normale e possa tornare alle sue abitudini ci vorrà almeno un anno. 6

7 In circa la metà dei pazienti può verificarsi l insorgenza di infezione da Citomegalovirus, che solitamente compare dopo il 30 giorno dal trapianto; questo può portare ad un ritardo delle dimissioni o se insorge dopo, alla necessità di un ricovero presso il reparto di degenza qualora non sia trattabile in regime di day hospital. Il paziente per tutta la degenza rimane isolato in camera singola con flusso laminare, può portare dall esterno gli oggetti necessari per la cura dell igiene personale quali: sapone neutro e dentifricio in dispenser crema idratante in dispenser spazzolino da denti morbido con setole sintetiche nuovo schiuma da barba spray e rasoi confezionati monouso I giornali o libri portati dall esterno dovranno essere nuovi e chiusi in confezione sigillata così a venir scartati dal personale infermieristico solo in camera. E necessario che provveda all igiene quotidiana completa, con particolare attenzione al cavo orale, i denti devono essere lavati dopo ogni pasto e deve sciacquare la bocca con soluzioni apposite per la prevenzione ed il controllo di mucositi. Al momento dell ingresso il paziente viene sottoposto a doccia con sapone antisettico e gli abiti vengono cambiati con quelli preventivamente portati nel Centro. Sia il personale che i parenti che vengono in visita devono adottare misure di protezione quali indumenti protettivi, cuffie, mascherine. Tutte queste misure di isolamento sono necessarie per evitare che germi presenti normalmente sulla cute e sulle mucose diventino pericolosi provocando gravi infezioni durante l aplasia. 7

8 IL CONDIZIONAMENTO: Consiste in un trattamento che deprime le difese immunitarie del paziente, portandolo in aplasia, per poter poi procedere al trapianto delle cellule staminali. Può essere dato dalla sola chemioterapia oppure da chemioterapia associata all irradiazione corporea totale (TBI: Total Body Irradiation). In base al dosaggio dei farmaci utilizzati possiamo distinguere: Trapianto convenzionale mieloablativo. Trapianto non mieloablativo con intensità ridotta. Quest ultima tecnica ha permesso di espandere le indicazioni a pazienti con età più avanzata rispetto a quella limite stabilita per il trapianto, che genericamente è di 60anni per il trapianto autologo e per quello allogenico da donatore familiare, o con patologia d organo tali da sconsigliare la procedura convenzionale. I FARMACI più comunemente utilizzati per il condizionamento sono: ciclofosfamide fludarabina thiotepa farmaci immunosoppressori che vengono somministrati sia in fase di condizionamento che nel post trapianto e servono per prevenire o ridurre la reazioni tra cellule del donatore e organismo del ricevente, a differenza dei trapianti d organo, questi farmaci non vanno assunti per tutta la vita ma vengono sospesi dopo qualche mese in relazione alle condizioni cliniche. 8

9 Gli OBIETTIVI del CONDIZIONAMENTO sono: una immunodepressione sufficiente per garantire l attecchimento del trapianto, superando la barriera immunologia fra donatore e ricevente. una eradicazione delle cellule emopoietiche patologiche, che saranno sostituite con quelle del donatore. Le CONSEGUENZE a cui porta il Condizionamento sono però: danni tossici a carico del fegato, del rene e del tubo gastroenterico. rischio infettivo molto elevato generato da germi opportunisti, funghi e virus. 9

10 LE COMPLICANZE: Se le cellule trapiantate non attecchiscono di parla di RIGETTO, ma è abbastanza raro; più frequente è invece il fenomeno detto MALATTIA DEL TRAPIANTO CONTRO L OSPITE ovvero GRAFT VERSUS HOST DISEASE (GvHD). Si manifesta in più di metà dei pazienti, i linfociti presenti nel midollo del donatore riconoscono una certa diversità nel ricevente e cercano di colpire determinati bersagli per distruggerli. Questo conflitto avviene a scapito di alcuni organi del ricevente che sono prevalentemente cute, intestino, fegato. La GvHD si divide in: ACUTA: insorge precocemente dopo il trapianto e dura per convenzione fino a 100 giorni. CRONICA: Spesso fa seguito senza interruzioni a quella acuta, a volte può comparire dopo un certo periodo di tempo, oppure può anche manifestarsi senza essere preceduta dalla forma acuta. La GvHD cutanea è spesso l unica a manifestarsi, con arrossamento delle palme delle mani, della pianta dei piedi e della cute del tronco nei casi lievi, ma può presentarsi anche in forma grave con eruzioni bollose che rompendosi producono perdita di liquidi e di proteine oltre che determinare complicanze infettive. Spesso alla reazione cutanea si accompagna una compromissione epatica con aumento della bilirubina specie diretta con i caratteri dell ittero ostruttivo, di intensità variabile, da 2-3 volte i valori normali, fino a valori molto elevati. Inoltre anche l intestino può essere interessato dalla GvHD con diarrea profusa e conseguente scompenso idroelettrolitico. 10

11 Le lesioni possono essere lievi, ma anche gravemente invalidanti con retrazioni del tessuto sottocutaneo e muscolare, grave insufficienza epatica e sindrome da malassobimento. Oltre alla terapia specifica immunosopressiva, occorre occuparsi anche della sintomatologia della GvHD: in caso di lesioni bollose è necessario intervenire con medicazioni antisettiche e bendaggio oltre a somministrare soluzioni nutritive per bilanciare la perdita proteica; per la diarrea si ricorrerà alla somministrazione di antidiarroici ed alla sostituzione delle perdite di acqua e sali minerali, sospendendo l alimentazione per via orale a favore della nutrizione parenterale totale. PREVENZIONE della GvHD: Attualmente vengono utilizzati due diversi metodi di prevenzione della GvHD Somministrazione al paziente di farmaci come la Ciclosporina A ed il Metotrexate che inibiscono l attività dei linfociti a prezzo però di tossicità renale ed epatica (metodo tradizionale) Rimozione dal midollo spiantato dei cloni linfocitari T responsabili della GvHD (meotodo sperimentale). TERAPIA della GvHD: La cura della GvHD acuta si basa su steroidi ad alte dosi il più delle volte associati ad un aumento della Ciclosporina A, sono sufficienti a fare regredire i sintomi della malattia. In casi particolarmente gravi si utilizza il siero antilinfocitario oppure anticorpi monoclonali. Nel caso della malattia cronica, invece, si utilizza oltre allo steroide l Azatioprina (farmaco antitumorale che blocca la sintesi del DNA, utilizzato come inmmunosoppressore). 11