ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 1/11

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1 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 1/11 TETANO: MISURE DI PROFILASSI Introduzione Il tetano è una malattia neurologica che si manifesta con trisma e grave spasmo muscolare. E causata dal batterio Clostridium Tetani, bacillo anaerobio (non sopravvive in presenza di ossigeno) che produce una neurotossina molto pericolosa. Il microrganismo, sotto forma di spora, è ampiamente diffuso nel suolo, nella polvere, nell intestino di animali, specie cavalli, cani e cavie, nel terreno trattato con letame di animali erbivori, dove può persistere per mesi o anni. Le spore possono contaminare ferite cutanee visibili o inapparenti e, in condizioni di anaerobiosi, passano nella forma vegetativa, con produzione della tossina. Il C. tetani non invade i tessuti, ma agisce attraverso le sue tossine, in particolare la tetanospasmina (o tossina del tetano). Questa è la seconda sostanza più velenosa al mondo (dopo la tossina botulinica); la dose letale per l uomo è di 2,5 ng/kg di peso del paziente. La sintomatologia insorge dopo un periodo di incubazione che va da 1 giorno ad alcuni mesi dopo una ferita, nella maggior parte dei casi è di 3-21 giorni dopo l inoculazione delle spore. Vi è una diretta correlazione tra il sito di inoculazione e il periodo di incubazione: le ferite della testa e della parte alta del tronco hanno un periodo di incubazione più breve e hanno una prognosi peggiore. La malattia è caratterizzata da contrazioni muscolari dolorose che interessano inizialmente i muscoli del collo, seguiti da spasmi generalizzati spesso indotti da stimoli sensoriali. La letalità varia da 10 a 90% ed è più elevata nei bambini e negli anziani. La diagnosi di tetano è sostanzialmente clinica 1. Il caso è probabile qualora il soggetto presenti almeno due delle seguenti tre manifestazioni: - contrazioni muscolari dolorose, principalmente del massetere e dei muscoli del collo, che producono spasmi facciali noti come trisma e riso sardonico - contrazioni muscolari dolorose dei muscoli del tronco - spasmi generalizzati, spesso con opistotono Il caso è confermato qualora oltre al criterio clinico, sia soddisfatto almeno uno dei due seguenti criteri di laboratorio: - isolamento di Clostridium tetani da un focolaio di infezione - identificazione della tossina del tetano in un campione di siero. Tuttavia gli esami colturali danno raramente esito positivo e la negatività delle colture non esclude la diagnosi, così come non esclude la diagnosi la presenza di un livello anticorpale contro la tossina 2; 3. L immunità nei confronti della malattia dipendente dalla presenza di specifici anticorpi verso la tossina tetanica, non si acquisisce naturalmente, ma solamente attraverso la vaccinazione con tossoide tetanico (immunizzazione attiva) o, per periodi brevi, con la somministrazione di immunoglobuline (immunizzazione passiva); devono, pertanto, essere sottoposti a vaccinazione anche coloro che hanno superato la malattia. PREVENZIONE Al contrario di quanto avviene per le malattie che si trasmettono da persona a persona, per il tetano il raggiungimento di coperture vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta di popolazione (herd immunity). Inoltre, la presenza ubiquitaria nell ambiente delle

2 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 2/11 spore tetaniche rende praticamente impossibile l eliminazione della malattia. Qualunque individuo non adeguatamente vaccinato è potenzialmente a rischio. La prevenzione della malattia si basa essenzialmente sulla vaccinazione, prevista in Italia per tutti i nuovi nati. VACCINO Il vaccino è disponibile sia in formulazione singola che variamente combinata e, secondo i requisiti stabiliti dall OMS, per il ciclo primario deve contenere non meno di 40 IU di tossoide tetanico 3. Le strategie di immunizzazione attiva sviluppate nei diversi Paesi perseguono i seguenti obiettivi: eliminare il tetano materno e neonatale raggiungere e sostenere elevate coperture vaccinali con cicli di prima vaccinazione e successive dosi booster al fine di prevenire il tetano nella popolazione di qualsiasi età. La quantità, l avidità degli anticorpi e la durata della protezione dipendono da numerosi fattori quali l età del soggetto, il numero di dosi e l intervallo tra le dosi. La schedula universalmente raccomandata per la vaccinazione dell età evolutiva è di 5 dosi: un ciclo di 3 dosi nel primo anno di vita una dose booster in età prescolare (4-7 anni) una dose booster in età adolescenziale (12-15 anni). Ogni Paese individua i calendari di somministrazione in accordo con le proprie strategie di vaccinazione 3. La permanenza di un titolo anticorpale protettivo nel tempo è di almeno 10 anni (ma in alcuni studi si è osservato la presenza di livelli di anticorpi protettivi anche oltre 20 anni) ed è ulteriormente garantita dall'esecuzione dei richiami. E stata definita la quantità minima di anticorpi circolanti considerata protettiva 2 tuttavia, poiché sono stati documentati casi di tetano in soggetti con livello anticorpale specifico superiore al valore soglia, il titolo anticorpale non può essere considerato un valore di riferimento di assoluta certezza in tutte le situazioni. Esistono comunque casi eccezionali di tetano clinico in soggetti vaccinati anche con titoli anticorpali molto elevati (4 casi su 100 milioni di soggetti immunocompetenti). Le ipotesi per spiegare questi casi sono: - un carico di tossina superiore alle difese immuni dell ospite - una variabilità antigenica della tossina nei confronti dell antitossina - una soppressione selettiva della risposta immune Il dosaggio degli anticorpi per valutare la protezione del soggetto, pertanto, va effettuato solo in casi particolari (es. controindicazione alla somministrazione del vaccino, importanti reazioni sistemiche e/o locali alla somministrazione di una precedente dose di tetano). Tale indicazione è altresì coerente con quanto disposto nella Circ. Min. 16/92 in materia di trattamento post-esposizione. Il vaccino è disponibile in formulazione singola o variamente combinata con altri antigeni (difterite, pertosse acellulare, Haemophilus influenzae b (Hib), polio (IPV), epatite B) ed è considerato immunogeno, efficace e sicuro. 1. Numero e Frequenza delle Dosi Booster Nella letteratura scientifica risultano estremamente rari i casi di tetano in adulti che hanno effettuato il ciclo vaccinale di base più una dose booster e sono virtualmente assenti i casi letali in tali soggetti; nel contempo

3 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 3/11 risulta documentato un aumento delle reazioni avverse con l aumentare del numero di dosi somministrate. Per tale motivo la necessità dei richiami decennali è spesso oggetto di dibattito. Tuttavia, il Piano Nazionale Vaccini e l aggiornamento stilato per il triennio confermano l indicazione alla somministrazione di una dose di richiamo ogni 10 anni, in analogia con le attuali indicazioni internazionali 4;5 e in accordo con la normativa in vigore in materia di vaccinazione antitetanica, in considerazione del fatto che: nella popolazione vaccinata la sieronegatività aumenta con l aumentare dell età l utilizzo del vaccino combinato (dt o dtp) permette di soddisfare le indicazioni e ottimizzare anche la strategia di prevenzione della difterite e della pertosse. Nell adulto nel ciclo di base o per i richiami di routine è indicato somministrare una dose di vaccino dtpa, per una volta, in sostituzione di una dose di vaccino dt, 6. E particolarmente importante rivaccinare con dtpa la donna nel 2-3 trimestre di gravidanza o immediatamente dopo il parto e i familiari a stretto contatto con il lattante, per proteggere il bambino nei confronti della pertosse (cosiddetta strategia del bozzolo o cocoon strategy) 6;7. Alla luce di quanto sopra, pertanto, le modalità operative sono: indicare dosi di richiamo a cadenza decennale al completamento del ciclo vaccinale eseguire le dosi booster decennali richieste direttamente dall utenza e/o dai datori di lavoro non è prevista la chiamata attiva per l esecuzione dei richiami Le rivaccinazioni dei lavoratori sono senza onere a carico, visto quanto precisato dalla DGR n.411/2008 in tema di vaccinazioni per le categorie a rischio previste da leggi e regolamenti. 2) Protocollo Operativo A) Nuovi nati e bambini prima del compimento del 7 anno di vita (DGR Veneto n.411 del 26/02/2008): ciclo di base di 3 dosi al 3, 5, 13 mese di vita, in associazione nel vaccino esavalente, come da calendario regionale 1 richiamo: 5-6 anni (o dopo 4-5 anni dal ciclo di base o dopo almeno 2 anni dal ciclo di base) con dtpa 2 richiamo: anni compiuti (o dopo 10 anni dal 1 richiamo o almeno dopo 5 anni) con dtpa richiami a distanza di 10 anni con dt B) Bambini dopo il compimento del 7 anno di vita (dai 7 anni compiuti) e adulti mai vaccinati ciclo di base di 3 dosi (0, 1, 6-12 mesi) con vaccino T/dT 7 per le prime 2 dosi e dtpa per la terza dose una dose di richiamo con dtpa dopo 10 anni dal completamento del ciclo di base richiami a distanza di 10 anni con dt C) Soggetti di età 65 anni. Il calendario vaccinale della Regione del Veneto prevede: una dose di richiamo con dt o dtpa al compimento del 65 anno di età se siano trascorsi almeno 5 anni dalla precedente dose. l offerta gratuita del ciclo completo (3 dosi) T/dT e dtpa per la terza ai soggetti con anamnesi negativa Pertanto, in occasione della chiamata attiva alla vaccinazione antipneumococcica e antiinfluenzale si potrà valutare lo stato vaccinale antitetanico del soggetto e procedere come segue: - soggetto con documentazione di precedenti vaccinazioni:

4 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 4/11 - a) se ha ricevuto l ultima dose da più di 10 anni proporre una dose di richiamo. - b) se ha ricevuto l ultima dose da meno di 10 anni: valutare l opportunità di un richiamo se sono passati almeno 5 anni dall ultima dose. D) Lavoratori a rischio mai vaccinati previsti dalla normativa vigente e sportivi associati al CONI ciclo di base di 3 dosi (0, 1, 6-12 mesi) con vaccino dt per le prime 2 dosi e dtpa per la terza dose una dose di richiamo con dtpa dopo 10 anni dal completamento del ciclo di base successivi richiami ogni 10 anni con dt 3. Interruzione del Ciclo Vaccinale Il prolungamento degli intervalli raccomandati tra le varie somministrazioni del ciclo di base non pregiudica, entro certi limiti, l efficienza della risposta anticorpale. Alcuni studi indicano che intervalli più lunghi tra le dosi, non riducono il livello anticorpale finale anche se la protezione può non essere assicurata fino a che non siano state somministrate tutte le dosi previste 8; 9 Una volta iniziato il ciclo vaccinale non è necessario ricominciarlo qualunque sia il tempo trascorso dall ultima dose. L interruzione della schedula vaccinale raccomandata, infatti, o il ritardo delle dosi successive non riduce la risposta al vaccino Formulazioni da Utilizzare Il vaccino antitetanico è disponibile in formulazione singola o variamente combinata. Le formulazioni singole e quelle combinate pediatriche contengono tutte non meno di 40 UI di anatossina tetanica e le indicazioni riportate in scheda tecnica sono per l effettuazione sia del ciclo primario che delle dosi booster. Le formulazioni combinate per adulti hanno tutte un contenuto ridotto di anatossine o altri antigeni e la quantità di anatossina tetanica è 20 UI; le schede tecniche però non riportano per tutte le varie formulazioni disponibili in commercio l indicazione per l effettuazione del ciclo primario ma, per alcuni prodotti, riportano l indicazione per l esecuzione delle sole dosi booster. Nei soggetti mai precedentemente immunizzati di età >7 anni e nell adulto, nel caso si ritenga prioritaria l immunizzazione contro il tetano, è indicata la somministrazione di 2 dosi di vaccino antitetanico singolo a distanza di 4 settimane l una dall altra e una terza dose di vaccino dt o dtap, 6-12 mesi dopo la seconda dose Vaccinazione nei Casi Particolari I soggetti con documentazione di registrazione parziale o con anamnesi certa (es. servizio militare) di aver completato o meno il ciclo di base con vaccini contenenti tetano e tossoide difterico, dovrebbero iniziare o completare la serie di vaccinazione primaria che prevede 3 dosi di vaccino, (All. 1). 6;7 N.B. Per documentazione si intende la registrazione dei dati di vaccinazione provenienti dalla scheda vaccinale, dal tesserino personale, dal certificato di vaccinazione, da un referto di pronto soccorso comprovante le dosi di vaccino effettuate. PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE Si rimanda alla Circolare del Ministero della Sanità n. 16/96, paragrafo Trattamento dei traumatizzati, le cui indicazioni sono riassunte nel seguente schema operativo, modificato in parte secondo il Red Book 2009 (Tabella 1).

5 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 5/11 Trattamento dei soggetti esposti. Dopo la vaccinazione primaria un titolo protettivo persiste per almeno 10 anni e dopo un richiamo per un tempo ancora più lungo: L impiego delle immunoglobuline antitetaniche o del vaccino nel trattamento della ferita dipende dalla natura della ferita e dalla storia vaccinale del soggetto (Tab 1) per i bambini di meno di 6 mesi che non hanno completato il ciclo primario di vaccinazione di 3 dosi, la decisione di somministrare le immunoglobuline per una ferita deve basarsi sullo stato immunitario della madre al momento del parto. le ferite sporche espongono ad un rischio aumentato di tetano. se al momento della ferita l immunizzazione contro il tetano è incompleta, bisogna completare la schedula vaccinale secondo quanto previsto. I pazienti con AIDS in caso di ferite devono ricevere sempre le immunoglobuline, qualunque sia la loro situazione vaccinale. se il paziente ha più di 7 anni va somministrata la formulazione per adulti (Td o dtpa). Se il richiamo antitetanico è somministrato a un bambino di meno di 7 anni, bisogna usare la formulazione pediatrica (DT o DTPa). indipendentemente dallo stato di immunizzazione, tutte le ferite devono essere adeguatamente pulite e il tessuto necrotico deve essere asportato chirurgicamente. se la ferita è lineare, non molto grande, pulita in un soggetto che ha completato la vaccinazione primaria o che ha avuto un richiamo negli ultimi 10 anni, non è necessario effettuare un richiamo o utilizzare le immunoglobuline; se la ferita è grande o profonda e se è contaminata con terreno, feci, saliva animale o è presente tessuto necrotico, se il soggetto ha ricevuto meno di 3 dosi di vaccino è necessario usare le immunoglobuline e somministrare una dose di vaccino entro tre giorni, in siti diversi. somministrare sempre una terapia antibiotica. nella profilassi post-esposizione effettuata dai Servizi di Pronto Soccorso non è da ritenere utile l'uso massivo delle immunoglobuline: questa indicazione tiene conto dei rischi connessi alla somministrazione di emoderivati nonostante l'efficacia dei controlli su questi prodotti e alle possibili reazioni da ipersensibilità. prestare particolare attenzione al trattamento delle ferite, soprattutto quelle minori che rappresentano la porta d'ingresso nella maggior parte delle infezioni tetaniche in ragione della scarsa percezione del rischio in chi le contrae. Tab. 1. Profilassi del tetano nel trattamento delle ferite. Storia vaccinale Ferite minori, pulite Tutte le altre ferite* DTPa, DT, Td** Non vaccinato, stato immunitario sconosciuto o incerto Vaccino (DTPa, Ig Tetano Vaccino (DTPa, Ig Tetano DT, Td**) DT, Td)** Sì No Sì Sì meno di 3 dosi Sì*** No Sì Sì 3 o più dosi, con ultima somministrazione tra 5 anni e 10 anni No No Sì No 3 o più dosi, con ultima somministrazione da 10 o più anni Sì No Sì No

6 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 6/11 * ferite contaminate con sporcizia, feci, terriccio, saliva, ferite penetranti profonde, exeresi, avulsioni dentarie, ferite da proiettili, schiacciamento, ustioni e congelamento. ** per i bambini di età < a 7 anni utilizzare DTP o DT; per quelli > 7 anni Td (tipo adulto). *** completare il ciclo vaccinale per le dosi rimanenti Se sono passati meno di 5 anni dall ultima dose non sono necessari richiami che potrebbero accentuare gli effetti collaterali. Nella Tab 2 sono riportate le condizioni nelle quali è indicata la immunoprofilassi antitetanica (attiva, passiva o combinata). Si sottolinea che molti casi di tetano si verificano a seguito di ferite di modeste entità (punture di spine di rosa, graffi di animali, ecc.), che sono sottovalutate e non vengono medicate adeguatamente. E pertanto importante un impegno delle strutture sanitarie per sensibilizzare la popolazione non immune. Tab 2. Indicazioni alla profilassi antitetanica. ogni ferita settica e penetrante, le ferite lacere, che contengono sporcizia, feci, terreno e/o saliva ustioni estese morsi di animali aborto settico parti eseguiti senza un accurata asepsi congelamenti estesi con necrosi dei tessuti ulcerazioni necrotiche della cute gangrene di ogni tipo interventi chirurgici a carico dell apparato digerente. Allegato 1: Algoritmo per la vaccinazione antitetanica nei soggetti adulti con documentazione incompleta o anamnesi certa. VACCINAZIONE Sì, almeno 3 dosi Sì, ma meno di 3 dosi Nessuna dose effettuare una dose di T o dt o dtpa se di 10 anni dall ultima dose Completare il ciclo con le dosi mancanti Effettuare il ciclo completo Il ciclo di base è di due dosi di vaccino contenente tetano e una terza dose con il vaccino contenente anche le componenti difterite e pertosse (Tdpa).

7 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 7/11 ALLEGATO 2. DATI EPIDEMIOLOGICI Il tetano è una malattia infettiva batterica ubiquitaria che può colpire qualsiasi età e il tasso di mortalità permane elevato nonostante la disponibilità di terapie intensive di supporto moderne ed efficaci. Oggi il maggior numero di casi di tetano colpisce i neonati nei Paesi in via di sviluppo, dove le donne non sono vaccinate e il cordone ombelicale non è trattato in condizioni sterili; ma anche i casi nei giovani e negli adulti in seguito a ferita accidentale continuano a costituire un problema di sanità pubblica. La vaccinazione antitetanica in Italia è divenuta obbligatoria dal 1938 per i militari, dal 1963 per i bambini nel 2 anno di vita e per alcune categorie professionali a rischio (ad es. agricoltori, allevatori di bestiame). Dal 1968 la vaccinazione è stata anticipata al 1 anno di vita. Gli studi condotti dall Istituto Superiore di Sanità mostrano che in Italia, dalla seconda metà degli anni '50 alla prima metà degli anni '60, l'incidenza del tetano era pari a 1,4 casi per abitanti (in media 722 notifiche per anno); in seguito all'introduzione della vaccinazione obbligatoria si è osservata una brusca riduzione del numero di casi fino a raggiungere il minimo storico di 65 casi nel 1991; dal 1999 in poi il numero di casi notificati è sceso definitivamente sotto i 100 l anno ed è in continua riduzione. L ultimo caso di tetano neonatale risale al La Figura 1 illustra l andamento dei casi notificati e dei decessi di tetano nel periodo tra il 1971 e il Anche il numero di decessi per tetano nel nostro Paese mostra un andamento decrescente e già dai primi anni novanta è sceso al di sotto dei 50 l anno. Fig. 1: Numero di casi notificati e di decessi di tetano per anno di diagnosi. Italia, anni La riduzione dei tassi di incidenza osservati è evidente per tutte le fasce d età (Tabella 1). La distribuzione per sesso evidenzia poi che maschi e femmine hanno incidenze sovrapponibili fino a 64 anni di età, mentre tra gli anziani sono più colpite le donne. 1 Fonte dei dati: Epidemiologia del tetano in Italia Bollettino Epidemiologico Nazionale Notiziario ISS Vol.15, n Fonte dei dati: Epidemilogy of tetanus in Italy in years Eurosurveillance, Vol. 7, Issue 7, 01luglio 2002.

8 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 8/11 Questo dato è attribuibile al fatto che in questa fascia d età le donne probabilmente hanno una copertura vaccinale inferiore rispetto ai coetanei maschi, che possono essere stati vaccinati durante il servizio militare o per motivi di lavoro. Tabella 1: Numeri di casi di tetano e tassi di incidenza per abitanti distintamente per sesso e fasce d età. Italia, anni La Figura 2 riporta l andamento aggiornato delle notifiche di tetano in Italia pubblicate da EpiCentro, distintamente per maschi e femmine. Per tutti gli anni osservati, la quota di femmine tra coloro che si ammalano di tetano è superiore a quella dei maschi. Figura 2: Numero di casi notificati di tetano per sesso in Italia. Anni, M F totale La maggior parte dei casi di tetano osservata in Italia negli ultimi anni riguarda persone non vaccinate, inadeguatamente vaccinate (< 3 dosi, o intervallo superiore a 10 anni dall ultima dose) o con situazione vaccinale sconosciuta. Nella maggior parte dei casi di tetano segnalati in questi ultimi anni, l'infezione è stata provocata da ferite o da escoriazioni di modesta entità.

9 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 9/11 CASI DI TETANO NELLA REGIONE VENETO DAL 1999 AL 2010 Il numero complessivo di casi di tetano in Veneto nel periodo che va dal 1999 al 2010 risulta pari a 98 e varia dai 13 casi per gli anni 1999, 2002 e 2005, ad un solo caso nel Nel 2002 si è registrato il massimo numero di decessi, mentre nell ultimo triennio non si sono verificati decessi imputabili a tale malattia (Figura 3). Figura 3: Numero di casi e di decessi di tetano per anno di diagnosi. Regione Veneto, anni decessi casi La maggior parte delle notifiche di tetano ha riguardato le donne, con una percentuale del 100% nel La proporzione dei casi nei maschi è in seguito aumentata raggiungendo il picco massimo del 40% nel 2004 (Figura 4).

10 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 10/11 Figura 4: Numero di casi di tetano distintamente per sesso. Regione Veneto, anni M F totale I casi di tetano sono stati rilevati esclusivamente tra persone di età superiore ai 40 anni, anche se la maggior parte dei malati di tetano è di età avanzata (dai 70 anni in su). Tutti i casi per i quali è stato possibile ricostruire la storia vaccinale sono risultati non vaccinati. Non sono stati registrati casi in persone vaccinate indipendentemente dall aver o meno eseguito richiami decennali. Allegato 3 RIFERIMENTI NORMATIVI In Italia la vaccinazione antitetanica è stata resa obbligatoria dal 1938 per i militari. Successive normative sono: Legge n. 292 del 05/03/1963: Vaccinazione obbligatoria per alcune categorie di lavoratori più esposti ai rischi di infezione tetanica e per gli sportivi affiliati al CONI. La vaccinazione viene estesa, su richiesta, ai bambini della prima infanzia in contemporanea alla vaccinazione antidifterica. DPR n del 07/09/1965, Regolamento di esecuzione della Legge 292/63. specifica che il ciclo primario è costituito da 3 dosi e che le rivaccinazioni sono praticate a distanza di non più di quattro anni dalla vaccinazione e successivamente ad intervalli non superiori a quattro anni a tutte le età. Legge n. 419 del 20/03/1968: l obbligo di vaccinazione viene esteso a tutti i bambini nel secondo anno di vita in associazione alla vaccinazione antidifterica. D.M : estensione dell obbligo della vaccinazione antitetanica ad altre categorie di lavoratori. Estende l obbligo anche al personale delle ferrovie dello Stato e delle Ferrovie private. D.M : estensione dell obbligo della vaccinazione antitetanica ai marittimi e ai lavoratori portuali. Legge n. 166 del 27/04/1981 viene anticipato il ciclo di vaccinazione combinata antitetanicaantidifterica al primo anno di vita, in concomitanza con le somministrazione del vaccino antipoliomielitico orale. Circolare del Ministero della Sanità n. 52 del : Vaccinazione antitetanica e antidifterica. Stabilisce che i richiami della vaccinazione antitetanica siano fatti ogni 10 anni.

11 ALLEGATOA alla Dgr n del 13 dicembre 2011 pag. 11/11 Circolare del Ministero della Sanità n. 16 dell 11/11/1996: Misure di profilassi sul tetano. Pone l attenzione sugli aspetti relativi al trattamento dei traumatizzati e sottolinea che le dosi di richiamo potranno essere somministrate senza necessità di cominciare un nuovo ciclo, anche ad intervalli superiori a 10 anni. Legge n. 388 del 23/12/2000 (legge finanziaria 2001) art. 93 comma 2: modalità di esecuzione delle rivaccinazioni antitetaniche. DPR n. 464 del 7/11/2001 indica la 4 dose di vaccino antitetanico, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e /o altri antigeni dopo 4-5 anni dall ultima dose del ciclo primario. Indica, inoltre, per la vaccinazione degli adulti richiami decennali dopo il ciclo di base di tre dosi. DGRV n. 55 del 19/01/2001, individua tra i livelli uniformi di assistenza negli adulti 4 dosi di vaccino antitetano: tre dosi di base e una di richiamo, oltre ad una quinta dose nell anziano (età superiore a 65 anni) e la effettuazione delle dosi previste nella profilassi post-esposizione DGRV n. 411 del 26/02/2008 Approvazione del calendario vaccinale della Regione Veneto, prevede l offerta gratuita del vaccino contro il tetano ai 65enni. Decisione della Commissione delle Comunità Europee del 28 aprile 2008 recante modifica della decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n.2119/98/ce del Parlamento europeo e del Consiglio. BIBLIOGRAFIA 1. Decisione della Commissione delle Comunità Europee del 28 aprile WHO position paper Weekly epidemiological record 2006, 81, Red Book 2009, XXVIII edizione Italiana. American Academy of Pediatrics. 4.MMWR Recommended Adult Immunization Schedule US 2010 January 15, 2010/Vol.59/n.1 5. Pubblic Health Agency of Canada Immunization Schedules 6. MMWR Recommended Adult Immunization schedule US, February 4, 2011/60 (04); Piano Nazionale Vaccini (in fase di approvazione) 8.General recommendations on immunization MMWR 2002/Vol.51/n.RR-2 9. General recommendations on immunization MMWR 2006/Vol.55/n.RR S. Plotkin et al. Vaccines. 5 edizione, Elsevier, pag Pedalino B, Cotter B, Degli Atti M, Mandolini D, Parrocini S, Salmaso S, Ciofi M: Epidemiologia del tetano in Italia durante gli anni Eurosurveillance Vol.2, Ed.7