MODULO DI RICHIESTA MUTUO

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1 COPIA PER IL CLIENTE MODULO DI RICHIESTA MUTUO DETTAGLIO DEL MUTUO RICHIESTO Tipo di Mutuo Mutuo Fisso Mutuo Variabile Mutuo Variabile con CAP Mutuo Rata Protetta Finalità (una scelta) Acquisto Acquisto + Ristrutturazione Ristrutturazione Surroga Rifinanziamento Liquidità Consolidamento Importo richiesto: Importo prima erogazione: durata: DATI PRIMO RICHIEDENTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no DATI SECONDO RICHIEDENTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no v. 02/2014

2 DATI PRIMO GARANTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no DATI SECONDO GARANTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no TERZO DATORE DI IPOTECA Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no v. 02/ 2014

3 INFORMAZIONI NECESSARIE PER L ADDEBITO DELLE RATE Autorizzo la banca del mio conto di appoggio, ossia del conto corrente sotto indicato, ad addebitare nella data di scadenza dell obbligazione o data prorogata su iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso e relativi a rate di rimborso del finanziamento richiesto, a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito. Potrò oppormi all addebito sul conto di appoggio entro il giorno lavorativo precedente la data dello stesso o la data prorogata dal creditore. Sarà mia premura verificare eventuali commissioni applicate al servizio automatico di addebito dalla banca presso la quale è attivo il mio conto di appoggio. Conto intestato a: primo richiedente secondo richiedente entrambi COORDINATE BANCARIE IN FORMATO IBAN Dichiaro che: ho ricevuto la Guida Mutuo, il documento Foglio Informativo e il Prospetto Informativo Europeo Standardizzato (cosiddetto ESIS), che mi verrà nuovamente consegnato prima della conclusione del contratto di mutuo, compilato sulla base della mia richiesta di mutuo; non ho mai subito protesti e non ho in corso procedure esecutive e/o azioni legali; sono consapevole che la banca effettuerà degli accertamenti anche sull immobile oggetto del finanziamento ai fini dell istruttoria; le informazioni fornite su questo modulo corrispondono a verità e mi impegno a comunicare a CheBanca! ogni variazione; Sono stato informato che prima della conclusione del contratto mi verrà consegnata copia dello stesso idonea per la stipula, comprensiva delle condizioni economiche. Posso chiedere in qualsiasi momento lo schema del contratto, privo delle condizioni economiche, unitamente ad un preventivo personalizzato. Prendo atto che, in base alle informazioni da me fornite, sono stato classificato come: Primo Richiedente: consumatore/cliente al dettaglio Secondo Richiedente: consumatore/cliente al dettaglio FIRMA PRIMO RICHIEDENTE FIRMA SECONDO RICHIEDENTE X X CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dell informativa messa a disposizione da CheBanca! (art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003) e consapevole di poter, in qualunque momento, modificare la mia decisione, esprimo di seguito le mie indicazioni di consenso: PRIMO RICHIEDENTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. SECONDO RICHIEDENTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte.

4 PRIMO GARANTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1.Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2.Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. SECONDO GARANTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. TERZO DATORE DI IPOTECA È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte.

5 COPIA PER LA BANCA MODULO DI RICHIESTA MUTUO DETTAGLIO DEL MUTUO RICHIESTO Tipo di Mutuo Mutuo Fisso Mutuo Variabile Mutuo Variabile con CAP Mutuo Rata Protetta Finalità (una scelta) Acquisto Acquisto + Ristrutturazione Ristrutturazione Surroga Rifinanziamento Liquidità Consolidamento Importo richiesto: Importo prima erogazione: durata: DATI PRIMO RICHIEDENTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no DATI SECONDO RICHIEDENTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no v. 02/2014

6 DATI PRIMO GARANTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no DATI SECONDO GARANTE Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no TERZO DATORE DI IPOTECA Imposta sostitutiva Intestatario immobile: sì no Al fine dell applicazione dell imposta sostitutiva, dichiaro che l immobile oggetto del finanziamento richiesto è non è da intendersi quale 'prima casa' di abitazione ai sensi del DPR 131/1986, art.1 nota II bis. me Cognome M F Telefono cellulare Telefono fisso INDIRIZZO POSTALE Via presso Città C.A.P. Prov. Cittadinanza Residente in Italia da almeno 3 anni sì no v. 02/ 2014

7 INFORMAZIONI NECESSARIE PER L ADDEBITO DELLE RATE Autorizzo la banca del mio conto di appoggio, ossia del conto corrente sotto indicato, ad addebitare nella data di scadenza dell obbligazione o data prorogata su iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso e relativi a rate di rimborso del finanziamento richiesto, a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la banca di inviare la relativa contabile di addebito. Potrò oppormi all addebito sul conto di appoggio entro il giorno lavorativo precedente la data dello stesso o la data prorogata dal creditore. Sarà mia premura verificare eventuali commissioni applicate al servizio automatico di addebito dalla banca presso la quale è attivo il mio conto di appoggio. Conto intestato a: primo richiedente secondo richiedente entrambi COORDINATE BANCARIE IN FORMATO IBAN Dichiaro che: ho ricevuto la Guida Mutuo, il documento Foglio Informativo e il Prospetto Informativo Europeo Standardizzato (cosiddetto ESIS), che mi verrà nuovamente consegnato prima della conclusione del contratto di mutuo, compilato sulla base della mia richiesta di mutuo; non ho mai subito protesti e non ho in corso procedure esecutive e/o azioni legali; sono consapevole che la banca effettuerà degli accertamenti anche sull immobile oggetto del finanziamento ai fini dell istruttoria; le informazioni fornite su questo modulo corrispondono a verità e mi impegno a comunicare a CheBanca! ogni variazione; Sono stato informato che prima della conclusione del contratto mi verrà consegnata copia dello stesso idonea per la stipula, comprensiva delle condizioni economiche. Posso chiedere in qualsiasi momento lo schema del contratto, privo delle condizioni economiche, unitamente ad un preventivo personalizzato. Prendo atto che, in base alle informazioni da me fornite, sono stato classificato come: Primo Richiedente: consumatore/cliente al dettaglio Secondo Richiedente: consumatore/cliente al dettaglio FIRMA PRIMO RICHIEDENTE FIRMA SECONDO RICHIEDENTE X X CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Presa visione dell informativa messa a disposizione da CheBanca! (art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003) e consapevole di poter, in qualunque momento, modificare la mia decisione, esprimo di seguito le mie indicazioni di consenso: PRIMO RICHIEDENTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. SECONDO RICHIEDENTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte.

8 PRIMO GARANTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. SECONDO GARANTE È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. TERZO DATORE DI IPOTECA È necessario dare il consenso ai seguenti punti 1, 2 e 3, per poter proseguire con l istruttoria del mutuo. 1. Comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti 2. Trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l'erogazione di prodotti e servizi da me richiesti 3. Comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società 4. Trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte.

9 v. 19 dicembre 2013 Pratica n COPIA PER IL CLIENTE PROFILO PERSONALE 1 INTESTATARIO DEL MUTUO Verifichi la correttezza delle informazioni inserite e firmi il modulo DOMANDE NECESSARIE PER L'APERTURA DEL MUTUO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/07) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente n occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessili e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato: Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo te 4. Paese in cui si svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui si svolge la Sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Vendita beni immobili Altro Rendite da investimenti Eredità 9. Utilizzo del mutuo Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Intermediari Membri Assicurativi degli e Riassicurativi organi di amministrazione, - Socio unico,direzione e direzione coordinamento: o vigilanza Mediobanca delle S.p.A. imprese - Aderente possedute al Fondo Interbancario dallo Stato di Tutela dei Depositi e al Fondo Nazionale di Garanzia.

10 v. 19 dicembre 2013 Pratica n DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare Più di Numero altri componenti nucleo famigliare con reddito 0 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Casa di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere 18. Altri finanziamenti in essere 19. Carte di credito in essere 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Titoli di stato Azioni Fondi Pensione Fondi comuni Prodotti assicurativi Obbligazioni Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 più di 2 X

11 v. 19 dicembre 2013 Pratica n COPIA PER LA BANCA PROFILO PERSONALE 1 INTESTATARIO DEL MUTUO Verifichi la correttezza delle informazioni inserite e firmi il modulo DOMANDE NECESSARIE PER L'APERTURA DEL MUTUO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/07) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente n occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessili e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato: Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo te 4. Paese in cui si svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui si svolge la Sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Vendita beni immobili Altro Rendite da investimenti Eredità 9. Utilizzo del mutuo Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Intermediari Membri Assicurativi degli e organi Riassicurativi di amministrazione, - Socio unico,direzione direzione e coordinamento: o vigilanza Mediobanca delle S.p.A. imprese - Aderente possedute al Fondo Interbancario dallo Stato di Tutela dei Depositi e al Fondo Nazionale di Garanzia.

12 v. 19 dicembre 2013 Pratica n DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare Più di Numero altri componenti nucleo famigliare con reddito 0 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Casa di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere 18. Altri finanziamenti in essere 19. Carte di credito in essere 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Titoli di stato Azioni Fondi Pensione Fondi comuni Prodotti assicurativi Obbligazioni Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 più di 2 X

13 v. 19 dicembre 2013 Pratica n COPIA PER IL CLIENTE PROFILO PERSONALE 2 INTESTATARIO DEL MUTUO Verifichi la correttezza delle informazioni inserite e firmi il modulo DOMANDE NECESSARIE PER L'APERTURA DEL MUTUO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/07) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente n occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessili e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato: Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo te 4. Paese in cui si svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui si svolge la Sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Vendita beni immobili Altro Rendite da investimenti Eredità 9. Utilizzo del mutuo Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Intermediari Membri Assicurativi degli e organi Riassicurativi di amministrazione, - Socio unico,direzione direzione e coordinamento: o vigilanza Mediobanca delle S.p.A. imprese - Aderente possedute al Fondo Interbancario dallo Stato di Tutela dei Depositi e al Fondo Nazionale di Garanzia.

14 v. 19 dicembre 2013 Pratica n DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare Più di Numero altri componenti nucleo famigliare con reddito 0 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Casa di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere 18. Altri finanziamenti in essere 19. Carte di credito in essere 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Titoli di stato Azioni Fondi Pensione Fondi comuni Prodotti assicurativi Obbligazioni Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 più di 2 X

15 v. 19 dicembre 2013 Pratica n COPIA PER LA BANCA PROFILO PERSONALE 2 INTESTATARIO DEL MUTUO Verifichi la correttezza delle informazioni inserite e firmi il modulo DOMANDE NECESSARIE PER L'APERTURA DEL MUTUO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/07) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente n occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessili e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato: Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo te 4. Paese in cui si svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui si svolge la Sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Vendita beni immobili Altro Rendite da investimenti Eredità 9. Utilizzo del mutuo Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Intermediari Membri Assicurativi degli e organi Riassicurativi di amministrazione, - Socio unico,direzione direzione e coordinamento: o vigilanza Mediobanca delle S.p.A. imprese - Aderente possedute al Fondo Interbancario dallo Stato di Tutela dei Depositi e al Fondo Nazionale di Garanzia.

16 v. 19 dicembre 2013 Pratica n DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare Più di Numero altri componenti nucleo famigliare con reddito 0 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Casa di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere 18. Altri finanziamenti in essere 19. Carte di credito in essere 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Titoli di stato Azioni Fondi Pensione Fondi comuni Prodotti assicurativi Obbligazioni Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 più di 2 X

17 pag. 1 MODULO DI RACCOLTA DATI ASSICURAZIONI DATI PERSONALI INTERESSATO (1 RICHIEDENTE MUTUO) me Cognome Cod.Fiscale DATI PER L ASSICURAZIONE CASA Tipo di abitazione villetta edificio max 4 appartamenti condominio MQ. Pagamento premi: premio unico premio mensile DATI PER L ASSICURAZIONE LAVORO Azienda Recapito telefonico azienda Numero di dipendenti: (inserire fino a 5 /da 6 a 15 / da 16 a 49 / oltre 49) Pagamento premi: premio unico premio mensile DATI PER L ASSICURAZIONE VITA Genertellife MetLife Beneficiari caso morte (barrare la casella) : Eredi legittimi me Cognome di nascita Pagamento premi: premio unico premio mensile Solo per assicurazione Vita MetLife - Quota Mutuo assicurata: 100% 75% 50% 25% v. 02/2014

18 pag. 2 DICHIARAZIONE DELL INTERESSATO - ASSICURAZIONE VITA Genertellife (1 RICHIEDENTE MUTUO) Nella compilazione del questionario si deve tener presente che le dichiarazioni non veritiere, inesatte e/o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Si rammenta inoltre che l Assicurato può comunque chiedere di essere sottoposto a visita medica, con oneri a suo carico, per certificare il Suo effettivo stato di salute. 1. Dichiaro di non aver mai fumato (sigarette, sigari, pipa o altro), neanche sporadicamente, nel corso dei ventiquattro mesi precedenti la data di sottoscrizione dell atto di adesione e che l eventuale sospensione del fumo non è avvenuta in seguito a consiglio medico a fronte di patologia preesistente. Precisare quante sigarette al giorno 2. I miei valori somatici sono altezza cm e peso kg 3. Dichiaro di non soffrire attualmente, e di non aver sofferto in passato, di qualche malattia fisica o psichica o invalidità da cui non sia guarito completamente. SI NO 4. Dichiaro che la mia pressione arteriosa è abitualmente nella norma (inferiore a 140/90 mmhg) e che non mi sono mai stati prescritti farmaci per questa patologia. 5. Dichiaro che il mio peso non ha subito variazioni per più di 10 kg negli ultimi 2 anni. 6. Dichiaro di non soffrire e di non aver sofferto di tumore, ipertensione, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardico, epatite, cirrosi epatica, diabete, ipercolesterolemia, obesità, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, infezione da HIV. 7. Dichiaro di non essermi sottoposto ad esami clinici (analisi di laboratorio, visite specialistiche o altre speciali indagini) che abbiano rilevato situazioni di anormalità. Le conseguenze di condizioni fisiologiche o di condizioni patologiche a rapida e completa risoluzione e non recidivanti (ad es. stati infettivi o infiammatori semplici) non sono considerate situazioni di anormalità 8. Dichiaro di non fare uso abituale di farmaci e di non aver mai fatto uso di sostanze stupefacenti. Per uso abituale si intende l assunzione di farmaci per una determinata patologia, anche se in forma non continuativa. n è necessario indicare l utilizzo di tranquillanti (solo se utilizzati per favorire il sonno), antistaminici per allergie semplici, anticoncezionali, prodotti omeopatici. Dichiaro inoltre di non abusare, e di non aver mai fatto abuso in passato, di alcol. Si ritiene che una persona faccia abuso di alcol quando il suo consumo di alcol giornaliero supera le 4 unità. Corrispondono ad un unità di alcol rispettivamente le seguenti quantità, secondo il tipo di bevanda alcolica: vino 1 bicchiere 125 ml birra a gradazione normale 1/2 pinta 300 ml superalcolico 1 bicchierino 30 ml 9. me e cognome del medico curante: Indirizzo del medico curante: Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate (le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per aderenti assicurati di età inferiore a 61 anni e per capitali non superiori a euro). Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto. Interessato

19 QUESTIONARIO MEDICO - ASSICURAZIONE VITA MetLife (1 RICHIEDENTE MUTUO). Allegato previsto: Avvertenze: - le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal primo richiedente del Mutuo e richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; - prima della sottoscrizione del questionario il soggetto in questione deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario; - anche nei casi non espressamente previsti dall Assicuratore, l Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, per certificare l effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 1. Durante gli ultimi 5 anni: a. Ha consultato un medico (ad eccezione di influenza, raffreddore, o normale controllo con esito nella norma)? b. E' stato ricoverato o ha subito interventi chirurgici (ad eccezione di appendicectomia, parto cesareo, fimosi, idrocele, emorroidi, papilloma durante l infanzia o l adolescenza, tonsillectomia durante l infanzia o l adolescenza, varicocele o setto nasale)? c. Si è sottoposto ad elettrocardiogramma, radiografie o altri accertamenti diagnostici (ad eccezione di controlli sanitari e professionali, controlli sportivi o normali controlli con esito nella norma)? 2. Ha mai avuto o è mai stato in cura o Le è stato comunicato di essere affetto da: ipertensione o disturbi cardio-circolatori; disturbi o malattie neuropsichiche e del sistema scheletrico e/o ai reni, fegato o polmoni; diabete; ulcera gastroduodenale o tumori; disturbi delle principali funzioni? pag Soffre o ha sofferto di: astenia (debolezza, debilitazione), febbricola o diarrea, ingrossamento delle ghiandole linfatiche o insolite lesioni della pelle? 4. Attualmente si sottopone a terapie mediche e/o farmacologiche? 5. Si è mai sottoposto, risultando positivo, al test HIV? 6. È invalido? Ha fruito, fruisce o ha mai presentato domanda per la pensione di inabilità o di invalidità o ha mai ricevuto risarcimenti o indennizzi a seguito di infortuni o malattie? 7. La differenza tra la sua altezza in centimetri ed il suo peso in kilogrammi è inferiore a 80 o superiore a 120? 8. Negli ultimi 12 mesi il Suo peso è aumentato o diminuito di 5 o più kilogrammi? 9. Negli ultimi 12 mesi ha effettuato più di 10 giorni di assenza dal lavoro (ad eccezione di ferie e/o permessi)? Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate. Le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per capitali non superiori a Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto. Interessato

20 MODULO DI RACCOLTA DATI ASSICURAZIONI pag. 4 DATI PERSONALI INTERESSATO (2 RICHIEDENTE MUTUO) me Cognome Cod.Fiscale DATI PER L ASSICURAZIONE CASA Tipo di abitazione villetta edificio max 4 appartamenti condominio MQ. Pagamento premi: premio unico premio mensile DATI PER L ASSICURAZIONE LAVORO Azienda Recapito telefonico azienda Numero di dipendenti: (inserire fino a 5 /da 6 a 15 / da 16 a 49 / oltre 49) Pagamento premi: premio unico premio mensile DATI PER L ASSICURAZIONE VITA Genertellife MetLife Beneficiari caso morte (barrare la casella) : Eredi legittimi me Cognome di nascita Pagamento premi: premio unico premio mensile Solo per assicurazione Vita MetLife - Quota Mutuo assicurata: 100% 75% 50% 25%

21 pag. 5 DICHIARAZIONE DELL INTERESSATO ASSICURAZIONE VITA Genertellife (2 RICHIEDENTE MUTUO) Nella compilazione del questionario si deve tener presente che le dichiarazioni non veritiere, inesatte e/o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Si rammenta inoltre che l Assicurato può comunque chiedere di essere sottoposto a visita medica, con oneri a suo carico, per certificare il Suo effettivo stato di salute. 1. Dichiaro di non aver mai fumato (sigarette, sigari, pipa o altro), neanche sporadicamente, nel corso dei ventiquattro mesi precedenti la data di sottoscrizione dell atto di adesione e che l eventuale sospensione del fumo non è avvenuta in seguito a consiglio medico a fronte di patologia preesistente. Precisare quante sigarette al giorno 2. I miei valori somatici sono altezza cm e peso kg 3. Dichiaro di non soffrire attualmente, e di non aver sofferto in passato, di qualche malattia fisica o psichica o invalidità da cui non sia guarito completamente. SI NO 4. Dichiaro che la mia pressione arteriosa è abitualmente nella norma (inferiore a 140/90 mmhg) e che non mi sono mai stati prescritti farmaci per questa patologia. 5. Dichiaro che il mio peso non ha subito variazioni per più di 10 kg negli ultimi 2 anni. 6. Dichiaro di non soffrire e di non aver sofferto di tumore, ipertensione, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardico, epatite, cirrosi epatica, diabete, ipercolesterolemia, obesità, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, infezione da HIV. 7. Dichiaro di non essermi sottoposto ad esami clinici (analisi di laboratorio, visite specialistiche o altre speciali indagini) che abbiano rilevato situazioni di anormalità. Le conseguenze di condizioni fisiologiche o di condizioni patologiche a rapida e completa risoluzione e non recidivanti (ad es. stati infettivi o infiammatori semplici) non sono considerate situazioni di anormalità 8. Dichiaro di non fare uso abituale di farmaci e di non aver mai fatto uso di sostanze stupefacenti. Per uso abituale si intende l assunzione di farmaci per una determinata patologia, anche se in forma non continuativa. n è necessario indicare l utilizzo di tranquillanti (solo se utilizzati per favorire il sonno), antistaminici per allergie semplici, anticoncezionali, prodotti omeopatici. Dichiaro inoltre di non abusare, e di non aver mai fatto abuso in passato, di alcol. Si ritiene che una persona faccia abuso di alcol quando il suo consumo di alcol giornaliero supera le 4 unità. Corrispondono ad un unità di alcol rispettivamente le seguenti quantità, secondo il tipo di bevanda alcolica: vino 1 bicchiere 125 ml birra a gradazione normale 1/2 pinta 300 ml superalcolico 1 bicchierino 30 ml 9. me e cognome del medico curante: Indirizzo del medico curante: Confermo di aver verificato l esattezza delle dichiarazioni e delle risposte rilasciate (le dichiarazioni suddette sono sufficienti per procedere alla valutazione del rischio da coprire per aderenti assicurati di età inferiore a 61 anni e per capitali non superiori a euro). Dichiaro di avere preso visione dell informativa precontrattuale e del Fascicolo Informativo e di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per l adesione al contratto. Interessato