RELAZIONE SULL ATTIVITA DELLA UOC MEDICINA 5 GENNAIO-GIUGNO 2012.

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1 AZIENDA OSPEDALIERA COMPLESSO OSPEDALIERO SAN GIOVANNI ADDOLORATA - BRITANNICO U.O.C. MEDICINA 5 Direttore dott. Francesco MONTELLA RELAZIONE SULL ATTIVITA DELLA UOC MEDICINA 5 GENNAIO-GIUGNO 2012.

2 In questa seconda relazione preliminare saranno considerati in maniera unitaria i volumi di attività complessivi sviluppati nel primo semestre dell anno 2012 dalla U.O.C. Medicina 5. OUTPUT DELLA SEZIONE DEGENZA Nel primo semestre dell anno 2012 sono stati dimessi 544 pazienti, dei quali 477 a domicilio e 31 deceduti. 36 pazienti sono stati trasferiti in altri reparti dell Ospedale per competenza nosografica e/o urgenza (Figura 1). Fig. 1 Pazienti dimessi, trasferiti, deceduti. UOC Medicina 5. I Semestre Di seguito (Tabella 1) sono riassunti i principali indicatori classici di attività ospedaliera, riferiti al primo semestre Tab. 1 Indici di attività. UOC Medicina 5. I Trimestre Nel primo semestre dell anno 2012 sono state prodotte 7906 diarie, riferite a 544 pazienti. La Degenza Media è risultata di 14,5 giorni. La Degenza Media Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 2

3 effettiva all interno del reparto di degenza, ottenuta sottraendo le diarie consumate in altri reparti prima del trasferimento in Medicina 5, è pari a 12,5 giorni. L indice percentuale di occupazione è risultato pari a 110,1%, indicando, in concordanza con l indice di turn-over negativo, una sostanziale sovrautilizzazione del posto letto. Il numero delle diarie e il successivo calcolo della degenza media non tengono conto dei pazienti ricoverati in Medicina 5 che, per motivi clinici, sono stati trasferiti in altri reparti del complesso ospedaliero e dimessi dai reparti di trasferimento. Il calcolo dell indice di rotazione e dell indice di turn-over ne tengono invece, ovviamente, conto e sono riferiti al totale dei pazienti ricoverati in Medicina 5 nel primo semestre del DA NOTARE: 1) La differenza fra degenza media grezza (14,5 giorni) e la degenza media cruda in reparto (12,5 giorni). 2) L indice di occupazione percentuale superiore al 100% e l indice di turn-over negativo indicano una sovra utilizzazione del posto letto. Infatti, poiché i pazienti dimessi vengono solitamente sostituiti da altri pazienti nella stessa giornata anziché nel giorno successivo, si verifica costantemente che un letto di degenza ospita, nello stesso giorno, due pazienti. Nella tabella seguente (tabella 2) sono riassunti i dati economici di produttività I dati riferiti al rimborso DRG prodotto sono riportati qui a titolo puramente indicativo. Infatti: 1) La Regione Lazio dal momento della introduzione della versione HCFA 24 dei DRG (2006) non ha ancora deliberato il valore del punto DRG ed il relativo preciso valore della tariffa. Pertanto, ai fini del calcolo del rimborso economico, si è fatto riferimento a valori minimi, comunicati dall ASP-Lazio in via provvisoria, i quali possono risultare sovra o sottostimati. 2) Non è possibile calcolare con precisione il rimborso per i DRG esclusi dai LEA poiché tale calcolo viene eseguito considerando l intero Case-Mix dell Azienda Ospedaliera alla fine di ogni anno solare. Tab. 2 Dati Economici di produttività. UOC Medicina 5. I Semestre Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 3

4 Nel primo semestre del 2012 il ricavo totale derivante dai DRG prodotti ammonta a Il DRG medio è pari a 4683,96. Il ricavo DRG per giornata di degenza è di 322,30, il peso medio (media ponderata) è uguale a 1, ) ANALISI DELLE CARATTERISTICHE DEL CASE-MIX A. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI Tab. 3 Caratteristiche dei pazienti. 1) Il 44% dei pazienti è di età superiore a 80 anni e il 10% supera i 90 anni. La maggior parte di questi pazienti presenta comprensibili difficoltà per il rientro a domicilio, una volta conclusa l acuzie clinica. 2) 52 pazienti, pari al 10% del totale non è di nazionalità italiana e 32 pazienti (6%) risultano senza fissa dimora. Questo rilievo è di molto superiore se considerato rispetto ai pazienti trasferiti alle altre UOC di Medicina dell Azienda ed indica chiaramente che i pazienti di nazionalità non italiana e senza fissa dimora vengono inviati preferenzialmente dal DEA in Medicina 5. Questo comportamento abituale, invero poco comprensibile, distorce artificiosamente il Case-Mix per le difficoltà oggettive nella gestione clinica e nella dimissione dei pazienti (difficoltà di comprensione per la lingua diversa; scarsa disponibilità dei centri di accoglienza comunali e delle strutture per ricovero post-acuzie ecc.). 3) L 11% dei pazienti dimessi risulta trasferito in struttura di lungo-degenza o post-acuzie. Alcuni casi sono stati trasferiti in Medicina 5 dopo che al Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 4

5 momento del ricovero in Pronto Soccorso erano già emersi problemi esclusivamente sociali e dopo che il DEA aveva già avviato le pratiche per il collocamento in post-acuzie o lungodegenza. B. CARATTERISTICHE DEL CASE-MIX Tab. 4 Case-Mix - UOC Medicina 5. I Semestre Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 5

6 C. ANALISI DELLA DEGENZA MEDIA La Degenza Media è considerata attualmente l indicatore principale nel monitoraggio dell attività delle strutture sanitarie. Nella tabella che segue (Tabella 5) viene confrontata, all interno di ogni DRG, la degenza media trimmata della UOC Medicina 5 con il corrispondente valore medio regionale rilevato, riferito all anno 2011 e pubblicato sul sito Si riporta il confronto per i primi 20 DRG, che rappresentano oltre l 80% del Case-Mix totale. Tab. 5 Case-Mix UOC Medicina 5. I semestre 2012 Primi 20 DRG - Confronto con la durata di degenza media Regione Lazio (anno 2011). 1) Le differenze rilevate, aggiustate per i singoli DRG, sono inferiori, uguali o solo lievemente superiori ai valori di riferimento regionali; 2) Per i DRG di pertinenza più strettamente immuno-infettivologica (evidenziati) le degenze risultano sostanzialmente inferiori a quelle regionali, avvalorando ulteriormente, pur in mancanza di protocolli e procedure standardizzate per l invio dei pazienti dal DEA al reparto, l indirizzo immunoinfettivologico della UOC nel suo complesso. La relativa, maggiore esperienza nel trattamento di queste patologie, infatti, condiziona una maggiore brevità della degenza e, in ultima analisi, una migliore qualità dell assistenza prestata ai pazienti ricoverati. Le UOC di Medicina Interna del nostro Ospedale ricevono i pazienti esclusivamente per trasferimento dal reparto di Breve Osservazione, dal Pronto Soccorso o da altri reparti di specialità. La Direzione Medica di Polo Ospedaliero regolamenta con particolare attenzione un assoluto divieto di ricoveri in elezione nei reparti di Medicina Interna. Ciò, oltre alle evidenti limitazioni sul piano dell attività elettiva di Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 6

7 indirizzo, comporta che una parte non trascurabile delle giornate di degenza attribuite alle divisioni di Medicina Interna siano in realtà consumate in altri reparti. Nel primo semestre 2012, su un totale di 7906 giornate di degenza 1090 diarie, pari al 14%, risultano effettivamente consumate al di fuori della Medicina 5, secondo quanto indicato nella tabella seguente. Tab. 6 UOC Medicina 5. I semestre Reparti di provenienza dei pazienti e relativa degenza media consumata al di fuori del reparto. I pazienti inviati in Medicina 5 dalla BO dopo oltre 2 giorni di degenza (tabella 7) sono 111 e rappresentano il 20% del totale. Per tali pazienti i giorni di degenza consumati nel reparto di Breve Osservazione vanno da un minimo di 3 a un massimo di 15 giorni. Non è ingiustificato sostenere che, per la maggior parte dei 111 pazienti in parola, la Breve Osservazione ha utilizzato impropriamente il trasferimento in Medicina Interna come succedaneo del trasferimento in reparto di post-acuzie. Tab. 7 UOC Medicina 5. I semestre Pazienti provenienti dalla Breve Osservazione con degenza media superiore a due giorni. Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 7

8 2) ANALISI DELLA PRODUZIONE AMBULATORIALE Gli Ambulatori della UOC Medicina 5 hanno erogato nel primo semestre dell anno 2012 un totale di prestazioni, per un importo totale di ,81. Di seguito si espongono i dati riassunti in forma tabellare e grafica. Tab. 8 UOC Medicina 5. I Semestre Produzione ambulatoriale Fig. 2 Produzione ambulatoriale. Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 8

9 3) ANALISI DELLA PERFORMANCE DEI DIRIGENTI MEDICI La produttività individuale dei dirigenti medici assegnati alla Medicina 5 risente innanzitutto, come principale criticità, dell ingente carico di lavoro rappresentato dal servizio di guardia interdivisionale e dal servizio di reparto (h 14-20) ugualmente dedicato alla gestione dell urgenza intradivisionale. Tale criticità riguarda sia i medici assegnati alla sezione degenza sia quelli che svolgono attività ambulatoriale. Nella tabella e nella figura che seguono si espone nel dettaglio la proporzione fra i turni di guardia interdivisionale e gli altri servizi di reparto per i dirigenti medici coinvolti. Tab. 9 UOC Medicina 5. I Semestre Analisi della distribuzione dei turni di guardia interdivisionale in rapporto al debito orario mensile di ciascun dirigente medico. Fig. 3 Rapporto fra ore di guardia interdivisionale e debito orario totale Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 9

10 Fatte salve le differenze individuali dovute a cambi interpersonali, i turni di guardia interdivisionale rendono ragione, in media, del 27% del carico di lavoro dei singoli dirigenti medici coinvolti. Inoltre, poiché i dirigenti medici della sezione degenza vengono impiegati tutti i giorni feriali dalle 14 alle 20 in turni di servizio divisionali, ne deriva che, nel primo semestre del 2012, ulteriori ore di servizio sono state impiegate nella gestione dell urgenza all interno del reparto (servizio divisionale ore 14-20). Quanto detto è riassunto in forma grafica nel seguente diagramma, dal quale emerge chiaramente che il debito orario dei dirigenti medici assegnati alla UOC Medicina 5 viene impiegato per il 70% nella gestione dell urgenza (guardie interdivisionali e servizio di reparto) e solo per il 30% per i servizi d elezione. Fig. 4 Rapporto fra ore di guardia interdivisionale e debito orario totale Questo rilievo costituisce senza dubbio la più importante criticità nella organizzazione dei servizi all interno della UOC. Infatti: a) La ridotta proporzione (30%) di orario istituzionale per i servizi di elezione condiziona un ricorso obbligatorio a ore di straordinario; b) Malgrado il 70% del debito orario dei dirigenti medici della UOC sia impiegato nella gestione dell urgenza interospedaliera e intrareparto, nulla di quanto gli organi regionali concedono all Azienda Ospedaliera per la gestione dell emergenza/urgenza ricade sul reparto di degenza; Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 10

11 c) L avanzata età media dei dirigenti medici assegnati al reparto fa temere, nel prossimo futuro, ulteriori riduzione di risorse che renderanno ancora più difficile la gestione dei servizi d elezione. Infatti, poiché necessariamente non si potrà ridurre la quota delle ore di servizio da dedicare a guardia interdivisionale e servizio di reparto è verosimile che la maggiore sofferenza sarà a carico dei servizi d elezione e, di conseguenza, della qualità delle prestazioni erogate ai pazienti ricoverati. Ai fini della valutazione analitica della performance nei servizi di elezione dei dirigenti medici, anche per le necessarie valutazioni di merito ai fini della graduazione del punteggio di flessibilità individuale, si sono considerati: 1) Numero dei pazienti dimessi da ciascun dirigente medico; 2) Degenza media dei pazienti dimessi da ciascun dirigente medico; 3) Percentuale dei pazienti dimessi con degenza oltre soglia. I risultati sono esposti di seguito in forma grafica. Fig. 5 Distribuzione pazienti dimessi da ogni singolo dirigente medico. Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 11

12 Fig. 6 Degenza media dei pazienti dimessi da ogni singolo dirigente medico. Fig. 7 Pazienti con degenza oltre soglia. Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 12

13 4) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE E COMUNICAZIONI A CONGRESSI. Anno Di seguito vengono elencati i contributi scientifici pubblicati su riviste ad alto Impact Factor e comunicati a congressi di rilevanza nazionale e internazionale dall inizio del 2012 ad oggi. A. PUBBLICAZIONI SU RIVISTE INTERNAZIONALI CON SIGNIFICATIVO "IMPACT FACTOR" 1) Iebba F, Di Sora F, Tarasi A, Leti W, Montella T, Montella F. Case report: safety and efficacy of tocilizumab in a patient with rheumatoid arthritis and chronic hepatitis C. Case Reports in Medicine 2012;2012: Epub 2012 Feb 16. 2) Maggi P, Bartolozzi D, Bonfanti P, Calza L, Cherubini C, Di Biagio A, Marcotullio S, Montella F, Montinaro V, Mussini C, Narciso P, Rusconi S, Vescini F. Renal complications in HIV disease: between present and future. AIDS Reviews Jan-Mar;14(1): Review. 3) Ammassari A, Cicconi P, Ladisa N, Di Sora F, Bini T, Trotta M, D'Ettorre G, Cattelan A, Vichi F, d'arminio Monforte A; the DiDi Study Group. Induced first abortion rates before and after HIV diagnosis: results of an Italian selfadministered questionnaire survey carried out in 585 women living with HIV. HIV Medicine 2012 Jun 26. B. COMUNICAZIONI A CONGRESSI DI RILEVANZA NAZIONALE E INTERNAZIONALE. 4) Montella F, Aracri N, Fraietta G, Giudice G, Carvelli R, Ferrari F. La sfida delle dimissioni difficili in Medicina Interna. Calcolo dell indice di Flugelman per individuare precocemente i pazienti a rischio. Comunicazione presentata al XVII congresso nazionale FADOI (Federazione delle associazioni dei dirigenti ospedalieri internisti). Rimini. 5-8 maggio ) Ammassari A, Cicconi P, Ladisa N, Di Sora F, Bini T, Trotta M, D'Ettorre G, Cattelan A, Vichi F, d'arminio Monforte A; the DiDi Study Group. Motherhood desire and variables associated with decision-making in HIV-positive women. Comunicazione presentata al congresso internazionale ICAR (Italian Conference on AIDS and retroviruses). Napoli. Stazione marittima giugno Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 13

14 6) Tarasi A, Minunno B, Placanica P, Caccese R, Montella F; Fallimento di colistina solfato intratecale nel trattamento di ventricolite post-neurochirurgica da Klebsiella pneumaniae (KP) multi antibiotico resistente (MDR). Comunicazione presentata al congresso internazionale 5 Infectivology Today. Paestum maggio ) Tarasi A, Iebba F, Leti W, Di Sora F, Montella F; Disordine autoimmune cutaneo in paziente con co-infezione HIV-HCV trattato con ciclosporina A: descrizione del caso clinico e revisione della letteratura. Comunicazione presentata al congresso internazionale 5 Infectivology Today. Paestum maggio Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata U.O.C. Medicina Interna 5 Pag. 14