Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione Procedura Specifica Percorsi Riabilitativi nella chirurgia ortopedica elettiva di anca/ginocchio

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2 PS.DRIAB di 9 Indice 1. Premessa Scopo/ Obiettivi Campo di applicazione Glossario e Definizioni Responsabilità e descrizione delle attività Diffusione/conservazione/consultazione/archiviazione Monitoraggio e controllo Revisione Diagramma di flusso Allegati Riferimenti Indice revisioni Lista di diffusione Premessa Nella popolazione italiana oltre i 50 anni d età, il numero di fratture di femore è superiore a unità/anno La frattura di femore è una delle principali cause di ricovero nelle persone ultra sessantacinquenni. È un evento la cui incidenza cresce con l aumentare dell età. In Italia il tasso di incidenza per gli uomini oltre 65 anni è di 4/1000 (4 ricoveri ogni mille abitanti), nelle donne il tasso di incidenza è più alto pari a 10.1/1000 (stime da archivio nazionale Scheda Dimissione Ospedaliera-SDO). Riguardando in maggior parte le persone anziane, la frattura di femore comporta spesso gravi conseguenze in termini di complicanze cliniche, limitazione delle attività e restrizione della partecipazione alla vita sociale, con aumento dei rischi di istituzionalizzazione o di reclusione a domicilio dell anziano. Dato il notevole incremento della popolazione anziana in Italia il tasso di incidenza è probabilmente destinato ad aumentare. La visione della gestione della salute come insieme integrato di azioni ha portato le organizzazioni sanitarie a individuare percorsi clinico assistenziali per le patologie a più alto impatto sulla qualità di vita delle persone. Particolare attenzione è stata posta all individuazione di misure di outcome globale, riferendosi a queste come indicatori del livello di autonomia recuperato, confrontandole con le condizioni precedenti la frattura. Il percorso va dalla fase acuta ospedaliera alla fase territoriale; la valutazione dell efficacia dell intervento non è relativa solo al trattamento fisioterapico specifico, ma all intervento riabilitativo nella sua globalità, inclusi i livelli di appropriatezza nella scelta del percorso. 2. Scopo/ Obiettivi Il documento individua i possibili percorsi riabilitativi per il paziente con frattura di femore trattata chirurgicamente, definendo le modalità ed i criteri di presa in carico, gli strumenti terapeutici e i tempi di intervento per ciascuna fase allo scopo di uniformare i comportamenti all interno dell azienda USL toscana centro e di facilitare la continuità Ospedale - Territorio

3 PS.DRIAB di 9 3. Campo di applicazione Il presente protocollo è applicato da medici e fisioterapisti delle seguenti Strutture: S.O.C. Medicina Fisica e I S.O.C. Medicina Fisica e II S.O.S. Medicina Fisica e Riabilitativa e Centro ausili Firenze S.O.S. Medicina Fisica e Riabilitativa Empoli U.F. Territoriale Pistoia SOC Attività di Funzionale Medici specialisti prescrittori dipendenti e convenzionati SS.OO.CC. e SS.OO.SS. Ortopedia compatibilmente con le situazioni individuali, a tutti i pazienti affetti da frattura di femore dalla fase acuta (ricovero in reparto per acuti) alla fase di riabilitazione in setting ospedaliero intensivo, extraospedaliero residenziale, ambulatoriale, domiciliare. 4. Glossario e Definizioni Frattura: lesione ossea che consiste in una soluzione di continuo completa o incompleta con o senza spostamento dei frammenti. Fase acuta: periodo in cui i processi biologici che sottendono il recupero sono ancora positivamente influenzabili. Outcome globale: insieme dei risultati ottenuti dai diversi interventi terapeutici, espressione del recupero oggettivo acquisito e delle percezioni soggettive che contribuiscono a determinare la qualità della vita. B.I.: Acronimo di Barthel Index, ovvero scala di valutazione dell autonomia nelle attività della vita quotidiana R.S.A.: Acronimo di Residenza Sanitaria Assistenziale Counseling: attività orientata a sostenere, promuovere e sviluppare le potenzialità della persona intensiva: Attività riabilitativa svolta per almeno tre ore giornaliere, in genere in ambiente ospedaliero R.O.M.: Acronimo di "Range of motion" ovvero il grado di escursione articolare A.D.L.: Acronimo di "Activity of daily living" ovvero attività della vita quotidiana C.D.C.: Centro Dimissioni Complesse A.C.O.T.: Agenzia di continuità ospedale territorio 5. Responsabilità e descrizione delle attività 1. Fase acuta ospedaliera Attività del medico di reparto Medico ortopedico Il medico del reparto ortopedia richiede entro dall intervento consulenza fisioterapica Il medico di reparto stabilisce i tempi di carico sull arto operato. A ore dall intervento il medico del reparto ortopedia richiede, ove presente, la consulenza fisiatrica, al fine di stabilire (secondo quanto previsto dalla DGRT 677/12) il percorso riabilitativo più idoneo, secondo la stratificazione dei bisogni clinici, asistenziali, socio relazionali. Alla dimissione dal reparto deve risultare indicata la progressione del carico concesso nel cammino e /o l eventuale limitazione al ROM.

4 PS.DRIAB di 9 Valutazione Fisioterapista La valutazione all'ingresso, effettuata entro 24 ore dal ricevimento della segnalazione identifica i bisogni e il livello di capacità funzionale del paziente. Il professionista della riabilitazione utilizza strumenti di valutazione specifici e validati; in particolare alla dimissione il fisioterapista esegue la valutazione utilizzando le specifiche schede previste nell allegato B della DGRT 679 del 12/07/2016 (scheda funzionale per la valutazione multidimensionale del paziente con dimissione complessa: Barthel anamnestico, Test di Pfeiffer, scala mobilità). La valutazione viene registrata sulla Cartella Clinica del paziente. Attuazione degli interventi programmati Fisioterapista Eseguire interventi specifici di rieducazione funzionale finalizzati al recupero del massimo livello di autonomia possibile, compatibilmente con la situazione funzionale e clinica individuale. Fornire indicazioni al personale infermieristico - assistenziale e ai caregivers per la gestione del processo di riattivazione allo scopo di mantenere/incentivare l'indipendenza del paziente nelle Attività di Vita Quotidiana (ADL). Eseguire la valutazione dell'eventuale necessità di ausili/ortesi e addestramento all'utilizzo. Progetto riabilitativo in dimissione Medico fisiatra Negli ospedali per acuti, ove presenti i medici della struttura organizzativa di medicina fisica e riabilitativa, sarà a cura degli stessi definire il progetto riabilitativo integrandosi con il personale della riabilitazione e individuando il setting appropriato in dimissione: invio diretto al cod. 56 di riabilitazione intensiva e residenziale intensiva extraospedaliera ex art. 26 L. 833/78 di riferimento zonale o ai setting ambulatoriali ex art. 26 L. 833/78; compilazione della modulistica di continuità ospedale - territorio da inviare al CDC di Firenze per reperire una disponibilità in ex art. 26 L. 833/78, o cod.56 extrazonale (ex USL). Ove non presente il medico della struttura organizzativa di medicina fisica e riabilitativa, è il medico di reparto che invia al CDC la scheda di Continuità Ospedale Territorio, per l assegnazione del setting riabilitativo appropriato. Per i pazienti che non hanno carico concesso il percorso risulta influenzato dalla instabilità clinica, dal Barthel preintervento, dalla situazione sociale (persona sola o con sostegno non idoneo) e/o con condizione abitativa non adeguata abitativa. Fino al controllo ortopedico ed alla concessione del carico, se possibile il rientro a domicilio, viene effettuato un counseling riabilitativo per un max di 3 sedute domiciliari con frequenza 1 volta la settimana; in assenza della possibilità di rientro a domicilio puo essere utilizzata la sistemazione in RSA (max 30 gg da DRG 677 del 30/7/12) e/o in cure intermedie. Trasporto sanitario Medico fisiatra/specialista Reparto Per la concessione dei trasporti sanitari per la riabilitazione si rimanda alla procedura specifica trasporti per attività di riabilitazione (codice PSDRIAB.01). Ausili Medico fisiatra/specialista Reparto Lo specialista Fisiatra (ove presente) prescrive gli ausili per la riabilitazione indicati nel progetto riabilitativo lo specialista del reparto prescrive gli ausili per l assistenza indispensabili alla dimissione (per il rientro a domicilio o in RSA).

5 PS.DRIAB di 9 2. Fase riabilitativa intensiva ospedaliera Responsabilità Clinico-riabilitativa Fisiatra responsabile del reparto Il paziente viene inviato in fase intensiva ospedaliera (cod. 56) in un numero limitato di casi, secondo i criteri della DGRT 677/12. All atto della presa in carico o nella giornata successiva il team ospedaliero redige un progetto riabilitativo individuale (PRI) che tenga conto delle valenze cliniche, assistenziali e riabilitative. Il PRI deve riportare obiettivi, tempi e modalità di verifica. Durante la degenza il fisioterapista effettuerà la valutazione al T0 (ingresso) al T1 (verifica intermedia) ed al T2 (dimissione); per la valutazione funzionale si applicano gli strumenti previsti nel protocollo per il Monitoraggio Percorsi Riabilitativi VAleRIA oltre alla misurazione di: ROM articolare, eterometria, perimetria comparativa, VAS per la misurazione del dolore, esame della forza muscolare. I tempi di carico iniziali saranno quelli indicati dallo specialista della struttura organizzativa di ortopedia che ha trasferito il paziente. Le valutazioni sono parte integrante della cartella. 3. Fase riabilitativa intensiva extraospedaliera residenziale Responsabilità Clinico-riabilitativa Fisiatra responsabile del reparto Il paziente viene inviato in fase intensiva extraospedaliera (ex art. 26) secondo i criteri della DGRT 677/12. Il paziente deve presentare necessità assistenziale h/24; deve trattarsi di paziente solo o con sostegno non idoneo e/o con abitazione inadeguata. I tempi di degenza sono circa 15gg. L eventuale proroga deve essere al massimo di 7 gg previa valutazione del fisiatra della struttura pubblica. Ulteriori eventuali proroghe dovranno essere accuratamente motivate e circostanziate dal medico fisiatra della struttura pubblica All atto della presa in carico, la struttura riabilitativa riceve il progetto riabilitativo del fisiatra inviante, o la scheda di invio del CDC. Il PRI deve riportare obiettivi, tempi e modalità di verifica. La valutazione funzionale dovrà essere eseguita con strumenti validati e dovrà includere come set minimo: la valutazione del ROM articolare, la valutazione del dolore, la valutazione dell autonomia nelle ADL, la eterometria, la perimetria comparativa, e l esame della forza muscolare. I tempi di carico iniziali saranno quelli indicati dallo specialista della struttura organizzativa di ortopedia che ha trasferito il paziente. Le valutazioni sono parte integrante della cartella. 4. Fase Ambulatoriale Accesso al percorso Fisiatra/Specialista Reparto L accesso alla riabilitazione ambulatoriale avviene in continuità con il reparto per acuti attraverso: scheda di segnalazione CDC, progetto riabilitativo individuale o richiesta di Percorso 3 su ricettario regionale. Responsabile del progetto riabilitativo individuale è il medico fisiatra (PINDRIA/2011) La documentazione per l accesso al percorso deve contenere i tempi e le modalità per la concessione del carico stabiliti dallo specialista ortopedico La riabilitazione ambulatoriale viene effettuata in percorso 3 DGRT 595/05 ICD ; può essere effettuata in strutture pubbliche o private accreditate. Il percorso 3 può essere effettuato dai cittadini residenti nella Regione Toscana; i cittadini con residenza nelle altre Regioni devono avere l autorizzazione preventiva della Azienda Usl di residenza.

6 PS.DRIAB di 9 Valutazione e trattamento Fisioterapista Per la valutazione funzionale si applica, come set minimo, il protocollo per il monitoraggio dei percorsi riabilitativi VAleRIA. Le modalità operative e i tempi di trattamento sono quelli previsti nel documento standard di servizio riabilitazione territoriale Obiettivo generale è il recupero dell autonomia precedente al trauma, sia nella deambulazione che nelle attività della vita quotidiana. Tempi I tempi di carico sono stabiliti dai medici dell U.O. Ortopedia e Traumatologia, la responsabilità del progetto riabilitativo è del fisiatra. I tempi di attesa per l intervento fisioterapico non superano comunque i 15 gg dalla presentazione della richiesta La DGRT 677/12 per la frattura di femore con carico concesso, prevede ciclo ambulatoriale riabilitativo di 24 sedute; l eventuale prosecuzione del ciclo riabilitativo ambulatoriale (con ulteriori 10 sedute) sarà a seguito della valutazione fisioterapica con utilizzo delle scale di valutazione specifiche e della autorizzazione della proroga da parte del medico fisiatra Trasporti Per la concessione trasporti sanitari per riabilitazione si rimanda alla procedura specifica trasporti per attività di riabilitazione (codice PS. DRIAB.01). 5. domiciliare La DGRT 677/12 prevede l intervento domiciliare in un numero limitatissimo di casi, in pazienti per i quali non vi sia indicazione al trattamento riabilitativo (Barthel pre intervento inferiore a 50 e/o decadimento cognitivo grave MMSE < 10). L intervento domiciliare consisterà in un counseling riabilitativo (max 3 sedute con cadenza settimanale) dove l impegno professionale è riferibile esclusivamente a istruzioni/ indicazioni al care-giver. Il responsabile dell intervento di counseling domiciliare è il fisioterapista. Qualora sia necessario un intervento domiciliare strutturato l attivazione del percorso avverrà con le stesse modalità del percorso ambulatoriale. 6. Diffusione/conservazione/consultazione/archiviazione La struttura del Dipartimento di Medicina fisica e riabilitazione che diffonde ai destinatari indicati nella lista di distribuzione, registra/conserva l'originale firmato 7. Monitoraggio e controllo Il "monitoraggio" sarà svolto dal Dipartimento della e dalla SOC Attività di Funzionale con verifiche semestrali. 8. Revisione Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione.

7 GOVERNO CLINICO RIABILITATIVO Dipartimento di Medicina Fisica e PS.DRIAB di 9 9. Diagramma di flusso PROTESI ANCA / GINOCCHIO Stratificazione del bisogno 1. complessità clinica 2. complessità assistenziale 3. complessità sociorelazionale Schede valutazione fisiatrica / fisioterapica CDC ACOT CARICO NON CONCESSO CON CARICO CONCESSO Ingresso in percorso riabilitativo Progetto riabilitativo individuale con prescrizione ausili ospedaliera Instabilità clinica extraospedaliera Pz solo o con sostegno non idoneo e/o abitazione n.i. in regime distrettuale Cod.56 DH Cod. 56 degenza Ex art.26 semiresi denziale. Ex art.26 residen ziale Ambulatorio Domicilio - counseling - trattamento R.S.A. Cure intermedie DOMICILIO Situazione socio abitativa adeguata; counseling 10. Allegati Scheda rilevazione dati VAleRIA Percorso assistenziale: Frattura Femore/PTA/PTG cod. az. PRIAB MOD 02 Allegato A Standard di servizio Modulistica per la valutazione multidimensionale del paziente con dimissione complessa

8 PS.DRIAB di Riferimenti Documento regionale di indirizzo sui percorsi riabilitativi emanato dal Consiglio Sanitario Regionale della Toscana (Maggio2008- Aggiornamento 2015) DGRT 595/05 Percorsi ambulatoriali di medicina fisica e riabilitazione DGRT 677/12 Sviluppo della rete integrata dei servizi di riabilitazione: approvazione linee di indirizzo regionali per i setting di riabilitazione ortopedica in fase di post-acuzie L.R. 51/2009 Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento e s.m.i. DGRT 679 del 12/07/2016 Agenzia di Continuità Ospedale-Territorio: indirizzi per la costituzione nelle Zone/Distretto. Individuazione delle azioni di sviluppo e rafforzamento dei processi di handover dei percorsi di continuità assistenziale fra ospedale e territorio. Trasporti sanitari per attività di riabilitazione cod. az. PS.DRIAB.01 Piano Operativo per l ottimizzazione dei percorsi riabilitativi territoriali nella Azienda USL Toscana Centro 12. Indice revisioni Revisione Data Tipo modifica Titolo n emissione 0 10/04/2017 PRIMA EMISSIONE La presente Procedura integra e sostituisce i seguenti documenti delle ex USL: Pistoia Protocollo Operativo protesi elettiva di ginocchio Protocollo Operativo protesi elettiva anca Prato Protocollo Terapeutico. Protesi Ginocchio Fase Degenza e Ambulatoriale cod. az PTC14 Protocollo Terapeutico. Protesi di Anca Fase Degenza e Ambulatoriale cod. az PTC15 Firenze Protocollo per la presa in carico riabilitativa: nelle protesi d anca elettive e da frattura di femore, nella chirurgia con mezzi di sintesi delle fratture femore Empoli PDTA Frattura del femore cod. az. PE IDD 009

9 PS.DRIAB di Lista di diffusione Direttore Sanitario Direttore Dipartimento di Medicina Fisica e Direttore Dipartimento Rete Sanitaria Territoriale SOC Organizzazione Presidi e Servizi Territoriali Direttore Dipartimento del Decentramento Tutto il personale sanitario, tecnico sanitario e amministrativo del Dipartimento di Medicina Fisica e dell Azienda USL Toscana Centro Direttore Dipartimento Servizi Tecnico Sanitari Personale Sanitario SOC Attività di Funzionale