Scorpio NRG CR e PS. Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario Protocollo chirurgico. Riferimento posteriore

Transcript

1 Scorpio NRG CR e PS Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario Protocollo chirurgico Libertà 1 Affidabilità 2 Riabilitazione precoce 3 PR Riferimento posteriore Il presente documento è destinato esclusivamente al personale sanitario.

2

3 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Indice Tecnica chirurgica con strumentario Xcelerate per il sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario Scorpio NRG Introduzione Esposizione del campo operatorio del femore Allineamento endomidollare del femore Livello di resezione femorale distale Resezione femorale distale Misurazione del femore in A.P Regolazione A.P Resezioni ossee A.P. e smusse del box per Scorpio PS Opzione 1: tecnica con perforatore Tecnica di compattamento Opzione 2: tecnica con sega Tecnica di compattamento Valutazione del componente femorale di prova Opzione 1: tecnica extramidollare Livello di resezione Resezione prossimale Opzione 2: tecnica endomidollare Posizionamento dell asta endomidollare Allineamento in rotazione e in varo/valgo Allineamento in flesso-estensione Livello di resezione Resezione prossimale della base Misurazione del componente Scorpio NRG Allineamento del componente Perforazione della chiglia della rotula Valutazione della rotula di prova Impianto Componente Assemblaggio dell inserto Impianto del componente femorale Impianto del componente rotuleo Sutura Appendice Tabella di preparazione della base Appendice Guida misure Scorpio NRG Appendice Componente femorale Scorpio NRG PS Inserto Scorpio NRG PS - N2Vac Inserto Scorpio NRG PS - X Appendice Componente femorale Scorpio NRG CR Inserto Scorpio NRG CR - N2Vac Inserto Scorpio NRG CR - X Appendice Base del componente Componente rotuleo - N2Vac Componente rotuleo - X

4 del femore Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Introduzione: la famiglia dei prodotti Scorpio Libertà 1, affidabilità 2 e riabilitazione precoce 3 Il sistema protesico di ginocchio Scorpio NRG Stryker trasmette un senso di sicurezza ai chirurghi perché si basa sul design del sistema protesico di ginocchio Scorpio, caratterizzato da una cinematica corretta e da oltre 11 anni di storia clinica, e perché offre al paziente una sensazione di maggiore stabilità, movimenti più naturali e una fase di riabilitazione più rapida. 2,3 Libertà: Scorpio NRG è un artroprotesi di ginocchio caratterizzata da prestazioni elevate e progettata tenendo conto della cinematica naturale dell articolazione. Permette di raggiungere fino a 155 gradi di flessione profonda e consente ai tessuti molli dell articolazione di determinare una serie di movimenti naturali. 1,5 Affidabilità: Scorpio NRG si basa sul design dell artroprotesi di ginocchio Scorpio, con oltre 11 anni di storia clinica e più di unità impiantate in tutto il mondo. Scorpio NRG offre ai pazienti la massima stabilità in tutto l arco di movimento grazie all esclusivo design a raggio singolo A.P. 2 Riabilitazione precoce: grazie al suo design a raggio singolo e alla maggiore lunghezza del braccio di leva, Scorpio NRG consente una migliore isometria dei legamenti, fattore che può diminuire il dolore alla regione anteriore del ginocchio e offrire al paziente una sensazione di maggiore stabilità in seguito all intervento, accelerando a sua volta la fase di riabilitazione. 3 La famiglia Scorpio offre una gamma completa di componenti a piatto fisso e da revisione, tutti accomunati dalla stessa filosofia di design e da tre grandi vantaggi. Testi citati: > 1. Riduzione del dolore al ginocchio anteriore 3 > 2. Tempi di riabilitazione più brevi 3 > 3. Maggiore stabilità legamentosa 4 1. Poster AAOS: Reduced Articular Rotational Constraints in TKA. Titolo della presentazione: Reduction in articular rotational constraint in TKA prosthetic design improves in vivo knee kinematics. Pubblicazione: Athens Orthopedic Clinic P.A. 2. Mahoney OM, Kinsey T. 5-9 year survivorship of single radius, posterior stabilized TKA. Clin Orthop Relat Res Feb; 466(2): Mahoney, O. et al; Improved Extensor Mechanism Function with the Scorpio Total Knee Replacement. Presentato al XLV Convegno annuale della Orthopedic Research Society Corrispondente: Beadling, L.; Better Extensor Mechanism Function Documented. Orthopedics Today; Tamaki M, Tomita T, Yamazaki T, Hozack WJ, Yoshikawa H, Sugamoto K. In vivo kinematic analysis of a high-flexion posterior stabilized fixed-bearing knee prosthesis in deep knee-bending motion. J. Arthroplasty Sep; 23(6):

5 Esposizione del campo operatorio > Praticare un incisione standard lungo la linea mediana anteriore (Figura 1), seguendo o incorporando le incisioni preesistenti in modo da ridurre il rischio di escare e lesioni cutanee. del femore > Adottando una via d accesso mediale pararotulea, penetrare nella capsula a circa 1 cm dal bordo mediale della rotula. Figura 1 > Incidere il complesso quadricipitale in senso longitudinale per consentire un'adeguata eversione della rotula e una sufficiente flessione del ginocchio (Figura 2). Figura 2 del femore Allineamento endomidollare del femore > Montare sul trapano una punta da 3/8" e perforare il canale endomidollare del femore (Figura 3). Figura 3 3

6 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico del femore > Il foro va praticato anteriormente all inserzione del legamento crociato posteriore, a circa 1 cm di distanza, e in posizione leggermente mediale rispetto alla linea mediana del femore distale (Figura 4). > L asportazione degli osteofiti dai margini della fossa intercondiloidea può facilitare l identificazione dei punti di repere. Foro con punta da 3/8" > Si raccomanda di allargare leggermente il foro facendo ruotare delicatamente il trapano oppure servendosi di una pinza ossivora o di un alesatore assiale. Figura 4 > Inserire l asta da 5/16" con manico a T nella guida d i allineamento femorale e introdurre l assemblato così ottenuto nel foro intercondiloideo (Figura 5). Spingere lentamente l asta nel canale endomidollare. Per ridurre il rischio di un eccessiva pressurizzazione del canale è possibile collegare un aspiratore all apposito attacco presente sull asta. Figura 5 > Portare la guida di allineamento femorale a contatto con il condilo femorale distale più prominente e allinearla prendendo a riferimento i condili posteriori o gli epicondili. La guida può essere parzialmente stabilizzata portando in avanti l aletta di fissaggio mediale e/o laterale e impattandole delicatamente in modo da farle penetrare nell osso distale. Manico endomidollare Regolazione angolo di valgismo Manopola da tirare per regolare l angolo di valgismo > La guida di allineamento femorale è progettata per essere utilizzata per entrambe le ginocchia (destra e sinistra) e può essere regolata su un angolo di valgismo compreso fra 3 e 9. Per regolare lo strumento sull angolo desiderato, tirare l apposita manopola e incastrarla nella tacca corrispondente (Figura 6). I manici applicabili su ciascun lato della guida facilitano l allineamento e la stabilizzazione. Figura 6 4

7 Guida di resezione femorale distale Guida di allineamento femorale Manopola di bloccaggio Figura 7 Livello di resezione femorale distale > Il sistema Xcelerate comprende guide di resezione femorali distali da 8, 10 e 12 mm. Nota: l asportazione di 8 mm di osso distale equivale agli 8 mm di spessore distale dei componenti femorali Scorpio NRG. > Selezionare la guida di resezione femorale distale più idonea e assemblarla alla guida di allineamento femorale, collocandola in corrispondenza dei due appositi perni presenti sulla guida di allineamento. Per bloccare la guida di resezione, spingere la manopola di bloccaggio e ruotarla di 1 4 di giro in senso orario (Figura 7). Nota: posizionare i componenti in modo da evitare una tensione eccessiva. Evitare una flessione femorale e un inclinazione posteriore (slope) eccessive durante la fase di impianto dei componenti. Una collocazione che provoca una tensione eccessiva rischia di dare luogo a fenomeni di usura prematura e di danneggiare i componenti. del femore Asta di allineamento Fori per X pin Manico di allineamento Figura 8 Figura 9 > Prima di fissare la guida di resezione femorale distale all osso, è possibile eseguire un ulteriore controllo dell allineamento esterno. Applicare alla guida di resezione il manico di allineamento e inserire in quest ultimo l asta di allineamento (Figura 8). L allineamento risulta corretto quando l asta attraversa il centro della testa del femore e corre all incirca parallela alla diafisi femorale in proiezione laterale. Una volta accertato che l allineamento è quello desiderato, rimuovere il manico e fissare la guida di resezione femorale distale al femore anteriore utilizzando due pin da 1/8". > L adattatore pin può essere montato direttamente sull alesatore, sul trapano oppure su un mandrino di Jacobs. I pin vengono caricati nell adattatore e inseriti nei fori della guida di resezione contrassegnati con 0. I pin si sganciano automaticamente ritraendo l adattatore. > Dopo aver fissato la guida di resezione, rimuovere la guida di allineamento spingendo la manopola di bloccaggio e ruotandola di 1/4 di giro in senso antiorario. Rimuovere l asta endomidollare e la guida di allineamento femorale distale, lasciando inserita solo la guida di resezione femorale distale (Figura 9). Nota: il pin eventualmente inserito nel foro X deve essere estratto prima di poter riposizionare o rimuovere la guida di resezione femorale distale. Nota: per un ulteriore controllo della resezione è possibile utilizzare un falcetto. 5

8 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico del femore Pin da 1/8" Resezione femorale distale > Dopo aver determinato il livello di resezione, eseguire la resezione femorale distale (Figura 10). > Lo strumentario Xcelerate è progettato per garantire il controllo totale sulla lama durante la procedura di resezione. Per ottenere la massima precisione di taglio, impiegare una lama da 1,27 mm (0,05"). Guida di resezione femorale distale Figura 10 > Dopo aver eseguito la resezione femorale distale, rimuovere la guida e verificare che la superficie di taglio sia liscia e piatta. > Rimuovere i pin da 1/8" con l estrattore pin. Misurazione del femore in A.P. > Il misuratore A.P. è progettato per impostare il grado di rotazione esterna desiderato e, se necessario, per regolare la posizione del femore in antero-posteriore. > Applicare i manici modulari al misuratore. Impostare l indicatore di regolazione A.P. su 0 (Figura 11). Figura 11 Opzione di fissaggio > Regolare il misuratore sul grado di rotazione esterna desiderato e collocarlo a contatto della superficie piatta del femore distale, facendo scivolare i piedini al di sotto dei condili posteriori (Figura 12). Per misurare la larghezza medio-laterale dell impianto, è sufficiente prendere come riferimento la larghezza della parte anteriore del misuratore per ciascuna misura d impianto. Se lo si desidera, è possibile regolare ulteriormente la rotazione usando i manici modulari come riferimento (devono essere paralleli all asse epicondiloideo). Serrare la manopola di bloccaggio. Figura 12 Nota: è essenziale che l indicatore di regolazione A.P. sia impostato su zero prima di posizionare il misuratore sul femore distale. In caso contrario, la misurazione ottenuta potrebbe risultare erronea. Nota: opzione di fissaggio (Figura 12). 6

9 > Spingere il palpatore femorale sulla superficie anteriore del misuratore fino a sentire uno scatto. Utilizzando il falcetto, stabilire la misura d impianto in grado di garantire il miglior fit anteriore (Figura 13). del femore > Introdurre una boccola della misura adeguata nel misuratore A.P., prestando attenzione a orientarla correttamente. Montare sul trapano una punta da 1/8" e preparare i fori destinati ai perni distali. Figura 13 Nota: qualora si intenda utilizzare il blocco per il box universale Scorpio dotato di alette, è possibile verificare la posizione sul versante medio-laterale per mezzo del misuratore A.P. Resezione anteriore troppo sporgente Resezione anteriore troppo profonda Figura 14 Regolazione A.P. > A volte può capitare che un femore sia di dimensioni tali da collocarsi a cavallo tra due misure d impianto. In questi casi, una preparazione destinata a un impianto di misura inferiore corre il rischio di incastrarsi nel femore dando luogo al fenomeno del notching. > Una preparazione destinata alla misura più grande evita il notching, ma implica il rischio di un sovraccarico all articolazione patello-femorale (Figura 14). Il misuratore A.P. è progettato espressamente per risolvere questo tipo di inconveniente, in quanto consente di regolare a piacere la posizione dei fori in modo da ottenere la resezione anteriore ottimale. > Qualora fosse necessario regolare il misuratore A.P., allentare la manopola di bloccaggio e riposizionare l indicatore di regolazione A.P. fino a quando il valore riportato risulta -2 (Figura 15). Figura 15 7

10 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico del femore Resezione anteriore regolata troppo sporgente 2 mm Resezione anteriore originale troppo profonda > Questa manovra permetterà di spostare la posizione dei fori destinati ai perni di 2 mm in avanti, aumentando così il livello di resezione anteriore e scongiurando il rischio di intaccare la corticale anteriore (Figura 16). Allo stesso tempo, tuttavia, si asporteranno così altri 2 mm di sostanza ossea dai condili posteriori, con conseguente aumento dello spazio in flessione. È essenziale quindi prestare la massima attenzione a bilanciare in maniera adeguata lo spazio in flessione e lo spazio in estensione. > Quando il misuratore A.P. è impostato su +2 mm, il livello della resezione anteriore si sposta di 2 mm all indietro e la quantità di osso posteriore rimosso risulta minore. Questa soluzione è utile nei casi in cui lo spazio in flessione è particolarmente largo. Impattatore/estrattore del blocco di resezione Figura 16 Resezioni ossee A.P. e smusse > Assemblare l impattatore/estrattore del blocco di resezione al manico impattatore. > Inserire i due denti dell impattatore/estrattore del blocco di resezione nei due fori distali della guida di resezione. > Inserire nei fori per pin il corrispettivo blocco di resezione femorale 4 in 1 e impattare fino a quando il blocco non è a filo con il femore distale. È possibile rafforzare il fissaggio assicurando il blocco di resezione femorale 4 in 1 all osso con dei pin. > Impattare l impattatore/estrattore con un martello mantenendo con l altra mano l allineamento del blocco di resezione femorale 4 in 1. Manico impattatore Figura 17 > Si raccomanda l uso di una lama da 1,27 mm (0,05") larga 18 mm. > Completare le quattro resezioni ossee rimanenti. > Si raccomanda di eseguire le resezioni ossee con il blocco di resezione femorale 4 in 1 nella seguente sequenza: 1. Corticale anteriore 2. Condili posteriori 3. Smussa posteriore 4. Smussa anteriore > Estrarre la guida di resezione femorale con l impattatore/estrattore della guida di resezione. > Non rimuovere la guida di resezione femorale 4 in 1 dall osso impattando la parte posteriore del blocco di resezione. 8 Figura 18 Estrazione con l impattatore/estrattore del blocco di resezione > Assemblare l impattatore/estrattore del blocco di resezione al manico impattatore. > Inserire i due denti dell impattatore/estrattore nei due fori distali del blocco di resezione femorale 4 in 1. > È possibile eseguire l estrazione tirando il manico fissato al blocco. Qualora risulti necessaria una forza maggiore, è possibile fissare una massa battente all estremità del manico dell impattatore. Nota: nel caso di utilizzo del blocco di resezione su osso osteoporotico, si consiglia di impiegare ulteriori sistemi di fissazione per garantirne la stabilità al momento di sganciarlo dall adattatore.

11 del box per Scorpio PS > Dopo aver ultimato le cinque resezioni femorali, è previsto l uso del blocco universale Scorpio. > Selezionare il blocco per il box universale della misura più idonea. Poggiare il blocco sulle superfici di resezione distale, anteriore e anteriore smussa. La sua geometria anteriore deve adattarsi al bordo destro e sinistro dell impianto di misura corrispondente. Sui lati sono riportate le sigle LL e RL a indicare rispettivamente il laterale sinistro e il laterale destro. del femore Blocco per il box universale Scorpio Figura 19 Figura 20 > Collocare il blocco per il box sul femore distale preparato in precedenza, allineando le alette in corrispondenza dei fori praticati con la guida di resezione femorale. Impattare il blocco con il martello fino al completo inserimento (Figura 19). Al fine di un più agevole posizionamento, nel caso si faccia uso di blocchi sprovvisti di perni, si ricorda che il blocco ha la stessa larghezza dell impianto di misura corrispondente. Nota: qualora si utilizzino blocchi per il box di misura 3, 4 e 5, non usare più di un pin per lato in modo da evitare ogni possibilità di conflitto tra i medesimi. I pin vanno inseriti in posizione controlaterale, sui lati opposti del dispositivo. Per esempio, se si inserisce un pin nel foro smusso mediale anteriore, il secondo pin deve essere inserito solo sul lato laterale, in alternativa nel foro smusso o nel foro del bordo anteriore. Per aumentare la stabilità del dispositivo, è possibile inserire una pinza Backaus nei fori indicati del piano distale. > Dopo aver posizionato il blocco per il box a filo con le resezioni distale, anteriore e anteriore smussa del femore, inserire un pin senza testa da 1/8" in ciascuno dei fori angolati ( X ) della superficie anteriore e/o anteriore smussa del blocco (in totale sono presenti 4 fori X angolati a 15 ) (Figura 20). > Sui lati mediale e laterale della parte distale del blocco è possibile utilizzare una pinza Backaus. A prescindere dall impiego di quest ultima, si raccomanda tuttavia di eseguire un fissaggio perlomeno dei 2 fori anteriori. > Stryker raccomanda di attenersi alle seguenti istruzioni nel caso si impieghi la guida di preparazione del box di misura 3: del box con il blocco per il box di misura 3 Qualora si utilizzi il blocco per il box di misura 3, inserire i pin esclusivamente nella resezione anteriore smussa per evitare un conflitto con il perforatore per il box. Prestare attenzione a non inserire i pin nel bordo anteriore. Per aumentare la stabilità del dispositivo, è possibile inserire una pinza Backaus nei fori indicati del piano distale. 9

12 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico del femore Opzione 1: tecnica con perforatore Nota: nel caso l osso femorale risulti sclerotico, preparare il box adottando l opzione 2 (tecnica con sega). > Montare il perforatore per il box della misura adeguata sull apposito manico. Perforatore per il box > Guidare il perforatore nelle guide di scorrimento poste sulla superficie distale del blocco per il box (Figura 21), in modo che le slitte sui lati del bordo tagliente si inseriscano nelle guide di scorrimento presenti sulle pareti interne del blocco. Figura 21 > Impattare il perforatore con un martello fino al raggiungimento del fine corsa; il perforatore deve risultare perfettamente incastrato nel blocco (Figura 22). Figura 22 Attacco massa battente per la preparazione del box Massa battente Figura 23 > Estrarre il perforatore dalle guide; in caso di necessità, impiegare una massa battente (Figura 23). Nota: non è insolito che la superficie dell osso preparato venga asportata insieme al perforatore al momento dell estrazione di quest ultimo. Nel caso si verifichi questa possibilità, è comunque necessario effettuare la pulizia dei tessuti molli residui e compattare. Nota: servendosi di un osteotomo o di una pinza ossivora, asportare un margine di osso intercondiloideo sufficiente a garantire la totale eliminazione dei tessuti molli dall area intercondiloidea del femore. (È importante che tutti i tessuti molli vengano rimossi dall incavo femorale prima di procedere al compattamento dell osso, al fine di evitare qualunque rischio di impingement). 10

13 Tecnica di compattamento > Montare il compattatore della misura adeguata sul manico del perforatore (Figura 24). > Guidare il compattatore nelle guide di scorrimento poste sulla superficie distale del blocco per il box. del femore Perforatore per il box Figura 24 > Impattare il compattatore con un martello sino al raggiungimento del fine corsa; il compattatore deve risultare perfettamente incastrato nel blocco (Figura 25). Figura 25 Perforatore per il box > Estrarre il compattatore dalle guide; in caso di necessità, impiegare una massa battente (Figura 26). Massa battente Figura 26 11

14 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico del femore Guida per sega per il box Opzione 2: tecnica con sega > Inserire i perni di una guida sega per il box di misura adeguata nei fori anteriori del blocco per il box (Figura 27). Figura 27 > Praticare una resezione distale lungo tutta la profondità della fossa intercondiloidea con una lama sottile, un osteotomo o una lama sagittale a doppio taglio e la guida sega per il box (Figura 28). Figura 28 > Utilizzando come guida le pareti interne della guida universale per il box (ovvero facendo scorrere la sega di piatto contro le pareti), resecare il versante mediale e il versante laterale attraverso la fossa intercondiloidea fino a resezione ultimata (Figura 29). Nota: anche in caso di utilizzo della tecnica con sega, è comunque necessario effettuare il compattamento del box per assicurarsi di aver asportato una quantità d osso sufficiente a consentire l impianto della camma e del perno. Figura 29 12

15 Tecnica di compattamento > Montare il compattatore per il box della misura adeguata sul manico del perforatore (Figura 30). > Guidare il compattatore nelle guide di scorrimento poste sulla superficie distale del blocco per il box, in modo che le slitte sui lati del bordo tagliente si inseriscano nelle guide di scorrimento presenti sulle pareti interne del blocco. del femore Compattatore per il box Figura 30 > Impattare il compattatore con un martello sino al raggiungimento del fine corsa; il compattatore deve risultare perfettamente incastrato nel blocco per il box (Figura 31). Figura 31 Perforatore per il box > Estrarre il compattatore dalle guide; in caso di necessità, impiegare una massa battente (Figura 32). Massa battente Figura 32 13

16 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico del femore Valutazione del componente femorale di prova > Montare il componente femorale di prova PS o CR (in configurazione destra o sinistra e della misura adeguata) sull impattatore/estrattore femorale. > Impattare il componente femorale di prova PS o CR sul femore distale preparato, assicurandosi che il componente di prova sia allineato con il piano distale. > Rimuovere l impattatore/estrattore e valutare il fit del componente di prova PS o CR. Assicurarsi che tutti gli osteofiti situati oltre l estremità dei condili femorali posteriori siano stati asportati. Asta prossimale Vite verticale Figura 33 Pin di fissaggio Figura 34 Artroprotesi con conservazione del legamento crociato (CR): qualora si utilizzino componenti di prova sprovvisti di perni, montare una fresa per peg da 1/4" sull adattatore Universal Driver e praticare i fori destinati ai perni per la fissazione del femore distale. Per i componenti femorali di prova di misura 3 e 4, utilizzare una punta da trapano da 1/8". In alternativa: dopo aver rimosso il componente di prova di misura 3 o 4, praticare i fori con la fresa per peg da 1/4". Ginocchio a stabilizzazione posteriore (PS): se i fori destinati ai perni non sono stati preparati con il blocco per il box provvisto di perni, montare la fresa per peg da 1/4" all adattatore Universal Driver e praticare i fori destinati ai perni per la fissazione del femore distale. Per i componenti femorali di prova di misura 3 e 4, utilizzare una punta da trapano da 1/8". In alternativa: dopo aver rimosso il componente di prova di misura 3 o 4, praticare i fori con la fresa per peg da 1/4". Opzione 1: tecnica extramidollare > A ginocchio flesso, applicare la guida esterna di allineamento alla diafisi. Stringere la pinza a molla intorno alla porzione distale dell osso, appena al di sopra dei malleoli. > Collocare la testa dell asta prossimale al di sopra dell eminenza. La testa risulta in posizione corretta quando vi è un dito di gioco tra l asta prossimale della guida di allineamento e la corticale anteriore. Centrare i pin di fissaggio prossimali sull eminenza. Per fissare la testa in anteroposteriore, impattare per primo il pin in posizione più posteriore. > Regolare la rotazione e ancorare la testa nella posizione desiderata con il secondo pin. Serrare la vite verticale in modo da bloccare l asta prossimale della guida (Figura 34). 14

17 Vite di regolazione medio-laterale Guida esterna di allineamento Vite di regolazione antero-posteriore > L allineamento assiale risulta corretto quando l asta verticale dello strumento risulta parallela all asse lungo della tibia in entrambe le proiezioni antero-posteriore e medio-laterale. Le apposite viti di regolazione antero-posteriore e medio-laterale favoriscono l'allineamento (Figure 35 e 36). del femore Figura 35 Guida esterna di allineamento Figura 36 Allineamento distale > I punti di repere più comunemente adottati per ottenere il corretto allineamento assiale e la giusta rotazione sono: 1. la tuberosità : di norma l asta di allineamento viene a trovarsi al di sopra del terzo mediale della tuberosità; 2. il secondo metatarso: di norma il secondo metatarso è allineato con il centro della caviglia (Figura 37). Figura 37 15

18 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Allineamento in rotazione > Dopo aver stabilito l allineamento assiale, serrare le viti di regolazione antero-posteriore e mediolaterale (Figura 38). Vite di regolazione antero-posteriore Vite di regolazione medio-laterale Figura 38 Palpatore Pulsante di bloccaggio Guida di resezione Figura 39 Livello di resezione > Il sistema Xcelerate comprende guide di resezione in configurazione destra e sinistra e nella doppia versione a 0 e 5. Nota: Con i componenti femorali Scorpio PS si raccomanda un inclinazione posteriore pari a 0 gradi. Con i componenti femorali Scorpio CR si raccomanda un inclinazione posteriore pari a 5 gradi. > Per montare il palpatore sulla guida di resezione, premere il pulsante in cima al palpatore, inserire quest ultimo nel foro mediale o nel foro laterale presenti sulla parte della guida di resezione e rilasciare il pulsante (Figura 39). Guida esterna di allineamento Asta prossimale > Montare l assemblato palpatore/guida di resezione inserendolo in cima all asta prossimale della guida esterna di allineamento e regolare il palpatore in modo da farlo coincidere con il punto desiderato del piatto (Figura 40). Nota: posizionare i componenti in modo da evitare una tensione eccessiva. Evitare una flessione femorale e un inclinazione posteriore (slope) eccessive durante la fase di impianto dei componenti. Una collocazione che provoca una tensione eccessiva rischia di dare luogo a fenomeni di usura prematura e di danneggiare i componenti. Figura 40 16

19 Resezione di 2 mm Palpatore Guida di resezione Guida esterna di allineamento > Il sistema Xcelerate comprende due palpatori tibiali, ciascuno con due diversi livelli di resezione: 2 mm e 8 mm. > Le due impostazioni consentono di eseguire due diverse resezioni ossee al di sotto della punta del palpatore (ad esempio, l impostazione da 2 mm consente di recidere l osso 2 mm al di sotto della punta del palpatore) (Figure 41 e 42). Figura 41 Resezione di 8 mm Palpatore > Dopo aver stabilito il livello di resezione, serrare la vite di regolazione posta sulla guida di resezione ed estrarre il palpatore tenendo premuto il pulsante posto alla sua estremità. Guida di resezione Guida esterna di allineamento Figura 42 Guida di resezione Vite di regolazione verticale Estrarre l asta prossimale dalla guida di resezione Figura 43 Resezione prossimale > Fissare la guida di resezione alla tibia prossimale inserendo due pin da 1/8" nei fori 0. > Allentare la vite di regolazione che tiene unita la guida di resezione alla guida esterna di allineamento. > Allentare la vite di regolazione verticale sull asta della guida d allineamento. > Con la massa battente, estrarre dalla tibia prossimale i due pin di fissaggio con testa inseriti in cima alla guida d allineamento. > Rimuovere l asta prossimale della guida di allineamento facendola scorrere verso l alto ed estraendola dall estremità superiore della guida di resezione (Figura 43). 17

20 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico > Far scorrere la guida di resezione in direzione posteriore fino a quando non viene a contatto con la tibia anteriore. > Inserire un pin da 1/8" nel foro X per rafforzare ulteriormente la tenuta tra guida di resezione e tibia. > Per verificare che l allineamento sia corretto, è possibile utilizzare il manico di allineamento congiuntamente a un asta di allineamento e prendere come riferimento gli stessi punti di repere indicati in precedenza. Figura 44 > Eseguire la resezione del piatto con una lama da 1,27 mm (0,05") (Figura 44). > Se lo si desidera, è possibile asportare altri 2 o 4 mm d osso riposizionando la guida in modo che i pin si trovino nei fori contrassegnati rispettivamente +2 e +4 (Figura 45). > Rimuovere la guida di resezione estraendola dai due pin da 1/8", quindi rimuovere i pin con l estrattore pin. Nota: il pin eventualmente inserito nel foro X deve essere estratto prima di poter riposizionare o rimuovere la guida di resezione. Figura 45 Opzione 2: tecnica endomidollare Posizionamento dell asta endomidollare > In presenza di un eminenza pronunciata, è necessario eseguire una resezione iniziale per appiattire il piatto e ottenere l esposizione dell osso spongioso. Montare sul trapano una punta da 5/16" e praticare un foro nel punto stabilito in base alle radiografie preoperatorie (Figura 46). > Montare l asta endomidollare del diametro prestabilito (1/4", 3/8" o 5/16") sul manico a T e fissarla premendo il pulsante del manico. Lo studio delle radiografie preoperatorie consentirà di determinare il diametro idoneo dell asta endomidollare. Figura 46 18

21 Asta endomidollare Manico a T > Introdurre l asta endomidollare nel foro di ingresso e spingerla nel canale endomidollare con un movimento graduale (Figura 47). Per evitare di aumentare la pressione endomidollare, è possibile impiegare diversi accorgimenti. A. Spingere l asta lentamente. B. Ruotare l asta all interno del canale durante la sua introduzione. C. Applicare un aspiratore all apposito attacco dell asta endomidollare cannulata. Figura 47 Punto di transizione del diametro > Nella porzione prossimale, le barre endomidollari da 1/4" e da 3/8" acquisiscono un diametro di 5/16". Queste barre vanno inserite in modo che il punto di transizione del diametro venga a trovarsi all interno del canale endomidollare. L asta con diametro da 5/16" può essere inserita a qualunque profondità, ma non oltre il punto di demarcazione indicato sull asta prossimale. Dopo aver inserito l asta endomidollare, rimuovere il manico a T (Figura 48). Figura 48 Pin con testa Guida di allineamento endomidollare Asta endomidollare > Per confermare il corretto posizionamento dell asta all interno del canale, è possibile eseguire una radiografia intraoperatoria. > Far scorrere la guida di allineamento endomidollare lungo l asta di allineamento (Figura 49). Figura 49 19

22 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Barra di montaggio Pin con testa Allineamento in rotazione e in varo/valgo > Tenendo il corpo della guida endomidollare appoggiato sulla tibia prossimale, è possibile realizzare il corretto allineamento in rotazione ruotando lo strumento intorno all asta endomidollare fino a quando la tuberosità non viene a trovarsi in posizione leggermente lateralizzata rispetto alla barra di montaggio verticale. Fissare quindi l allineamento in rotazione impattando il pin con testa (Figura 50). Figura 50 > Assemblare la guida di resezione appropriata alla guida di allineamento endomidollare facendo scorrere la prima lungo gli appositi binari della seconda e serrando la vite di regolazione della guida di resezione (Figura 51). Guida di allineamento endomidollare Guida di resezione Vite di regolazione Figura 51 > Fissare il manico di allineamento alla guida di resezione e introdurre in esso un asta di allineamento lunga. Dopo aver ottenuto il corretto allineamento in varo/valgo, il pin deve essere posizionato al centro della caviglia (Figura 52). Asta di allineamento esterna Figura 52 20

23 Manico di allineamento Manopola di bloccaggio 1 Figura 53 Manopola di bloccaggio 2 Asta di allineamento > Qualora fosse necessario regolare l orientamento in varo/valgo, allentare la manopola di bloccaggio 1. Tirare quindi verso di sé la barra di montaggio e ruotare la guida fino a ottenere l orientamento in varo/valgo desiderato (Figura 53). Dopo aver centrato l asta di allineamento sulla caviglia, serrare a fondo la manopola di bloccaggio. Allineamento in flesso-estensione > Qualora fosse necessario invece aumentare l inclinazione posteriore (slope), allentare la manopola di bloccaggio 2 e impostare lo slope desiderato. Dopo aver ottenuto lo slope corretto, serrare a fondo la manopola di bloccaggio 2 per fissare la guida nella sua posizione definitiva (Figura 54). > Sullo strumento sono riportate una serie di tacche corrispondenti a valori crescenti di inclinazione posteriore; tali tacche hanno tuttavia valore SOLO INDICATIVO. Occorre ricordare che si tratta unicamente di tacche di riferimento, le quali non stabiliscono una misura esatta dello slope della resezione. L inclinazione corretta dipende infatti da svariati fattori tra cui, ad esempio, l anatomia della tibia, il posizionamento dell asta endomidollare e l ubicazione del blocco di resezione rispetto alla porzione anteriore della tibia. Livello di resezione > Il sistema Xcelerate comprende guide di resezione in configurazione destra e sinistra e nella doppia versione a 0 e 5. Figura 54 Pulsante di bloccaggio Nota: Con i componenti femorali Scorpio PS si raccomanda un inclinazione posteriore pari a 0 gradi. Con i componenti femorali Scorpio CR si raccomanda un inclinazione posteriore pari a 5 gradi. Palpatore Guida di resezione > Per montare il palpatore sulla guida di resezione, premere il pulsante in cima al palpatore, inserire quest'ultimo nel foro mediale o nel foro laterale presenti sulla parte superiore della guida di resezione e rilasciare il pulsante (Figura 55). Vite di regolazione Figura 55 Nota: posizionare i componenti in modo da evitare una tensione eccessiva. Evitare una flessione femorale e un inclinazione posteriore (slope) eccessive durante la fase di impianto dei componenti. Una collocazione che provoca una tensione eccessiva rischia di dare luogo a fenomeni di usura prematura e di danneggiare i componenti. 21

24 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Livello di resezione di 2 mm Guida di allineamento endomidollare Vite di bloccaggio Palpatore > Allentare la vite di regolazione e posizionare il palpatore prendendo come riferimento il punto desiderato sul piatto. Fissare la guida di allineamento endomidollare all asta endomidollare serrando nuovamente la vite di regolazione. Guida di resezione Vite di regolazione > Il sistema Xcelerate comprende due palpatori tibiali, ciascuno con due diversi livelli di resezione: 2 mm e 8 mm. Figura 56 Livello di resezione di 8 mm Guida di allineamento endomidollare Vite di bloccaggio Palpatore > Le due impostazioni consentono di eseguire due diverse resezioni ossee al di sotto della punta del palpatore (ad esempio, l impostazione da 2 mm consente di recidere l osso 2 mm al di sotto della punta del palpatore) (Figure 56 e 57). Guida di resezione Vite di regolazione Figura 57 Guida di allineamento endomidollare Pin da 1/8" Resezione prossimale > Una volta stabilito il livello di resezione, fissare la guida di resezione alla tibia anteriore inserendo pin da 1/8" nei fori 0. Inserire un pin nel foro X per rafforzare ulteriormente la tenuta tra tibia e guida di resezione (Figura 58). Palpatore Guida di resezione Figura 58 22

25 Guida di resezione Figura 59 > Rimuovere il palpatore tenendo premuto il pulsante posto alla sua estremità. > Sganciare la guida di allineamento endomidollare dalla guida di resezione allentando la vite di regolazione di quest ultima. Montare nuovamente il manico a T sull asta endomidollare ed estrarre contemporaneamente l asta endomidollare e la guida di allineamento, lasciando inserita solo la guida di resezione. Procedere alla resezione del piatto attraverso l apposita fessura sulla guida di resezione. Per ottenere la massima precisione di taglio, si raccomanda l uso di una lama da 1,27 mm (0,05") (Figura 59). > È possibile asportare una maggiore quantità d osso posizionando nuovamente la guida di resezione in modo che i pin si trovino nei fori contrassegnati +2 o +4 ; saranno così rimossi rispettivamente 2 o 4 mm d osso in più (Figura 60). > Rimuovere la guida di resezione estraendola dai due pin da 1/8", quindi rimuovere i pin con l estrattore pin. Nota: il pin eventualmente inserito nel foro X deve essere estratto prima di poter riposizionare o rimuovere la guida di resezione. Figura 60 23

26 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico della base Misurazione del componente Scorpio NRG > Flettere completamente il ginocchio e portare la tibia in avanti. Assemblare una base di prova al manico di allineamento e collocarla sul piatto precedentemente sottoposto a resezione (Figura 61). La misura corretta è quella in grado di coprire al meglio il piatto. Figura 61 Figura 62 Allineamento del componente > Posizionare nuovamente il componente femorale di prova sul femore. Montare un inserto di prova sulla base di prova posizionandolo inizialmente sulla porzione posteriore della base e facendolo quindi aderire sul versante anteriore (Figura 62). Per smontare l inserto di prova, eseguire i passaggi all inverso. > Posizionare l assemblato inserto/base sul piatto ed eseguire una riduzione di prova. Verificare la tenuta complessiva dei componenti, la stabilità legamentosa e l arco di movimento. Componenti tibiali posizionati L allineamento è parallelo all asse meccanico Asta di allineamento Figura 63 > Durante il movimento flesso-estensorio dell articolazione, posizionare la base aiutandosi con il componente femorale di prova. La posizione definitiva del componente di prova si considera corretta quando il contatto articolare femoro- presenta la massima congruenza. Questa condizione è valutabile al meglio con il ginocchio in estensione. > A questo punto è possibile valutare l allineamento complessivo dell arto. Montare nuovamente il manico di allineamento sulla base di prova e inserirvi due barre di allineamento. Le barre devono risultare parallele all asse meccanico dell arto sia sul piano coronale (A.P.) che sul piano sagittale (M.L.) (Figura 63). 24

27 Punti di repere della base > Dopo aver posizionato il componente secondo l allineamento e l orientamento desiderati, contrassegnare la corticale anteriore in corrispondenza dei punti di repere riportati sul bordo anteriore della base di prova (Figura 64). Base di prova Marker Figura 64 Pin con testa corti > Rimuovere i componenti di prova e smontare l inserto di prova dalla base. Posizionare nuovamente la base di prova avendo cura di allineare i punti di repere sulla parte anteriore della base con quelli precedentemente riportati sulla corticale. La base va posizionata in modo che sia a filo con la corticale anteriore. > Fissare la base al piatto inserendo due pin di fissaggio corti con testa in un foro mediale e in un foro laterale della base (Figura 65). La scelta dei fori non riveste un importanza fondamentale, ma nel caso si opti per l uso dei fori anteriori e si inseriscano i pin fino in fondo, sarà possibile riassemblare l inserto di prova alla base per effettuare successivamente eventuali riduzioni di prova. Figura 65 25

28 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Perforazione della chiglia La boccola-guida consente di preparare un foro pilota > I perforatori tibiali si suddividono in base alle dimensioni della chiglia (3/5, 7/9, 11/13) e al tipo di preparazione cui viene sottoposto l osso (la chiglia cementata dà luogo a una fissazione a interferenza intorno alla chiglia). della base della rotula Manici a sgancio rapido Torretta di perforazione Figura 66 Perforatore > La sequenza delle fasi di preparazione della tibia per l impianto della chiglia Deltafit varia a seconda della qualità dell osso prossimale. Se questo è relativamente fragile (come nel caso dell osso reumatoide) può essere sufficiente effettuare una sola perforazione con il perforatore di preparazione/misurazione finale. Nel caso di osso normale, si raccomanda di cominciare utilizzando un perforatore più piccolo per chiglia press-fit, per poi passare al perforatore di preparazione/misurazione finale. > L osso più compatto può invece richiedere diverse fasi di perforazione intermedie prima di preparare il box finale. Nel caso si adotti la tecnica della perforazione progressiva, è opportuno utilizzare solo perforatori press-fit sino al raggiungimento della misura definitiva. Qualora si incontri un osso molto sclerotico, è possibile montare sulla base una boccola-guida da 3/8" e praticare un foro pilota prima di procedere alla perforazione (Figura 66). Perforatore perfettamente inserito Figura 67 > Assemblare la torretta di perforazione alla base in corrispondenza dei due piccoli pin di localizzazione posti sulla superficie superiore della base. In seguito, durante la fase di perforazione, la torretta garantirà il corretto posizionamento dei perforatori. > Innestare un perforatore di misura idonea nell apposita torretta (Figura 67). Per ulteriori informazioni, si rimanda all Appendice 1 - Tabella di preparazione della base. Alla torretta di perforazione è possibile applicare manici che consentono di facilitare il bloccaggio e di aumentare la stabilità dell assemblato torretta/base durante la perforazione. Per impattare il perforatore è possibile utilizzare un martello. Figura 68 > Spingere il perforatore fino a quando questo non aderisce perfettamente alla base (Figura 68). Al momento dell estrazione, evitare accuratamente movimenti rotatori del perforatore e non angolarlo in modo da non alterare la preparazione dell osso. Per procedere all estrazione, collegare al perforatore la massa battente a sgancio rapido. 26

29 ultimata > Dopo aver inserito l ultimo perforatore, la preparazione risulta ultimata (Figura 69). Guida di resezione rotulea Palpatore Figura 69 Figura 70 Punta a gradini Guida del trapano 30,48 cm (12") 5 o 7 Figura 71 della rotula > Asportare tutti gli osteofiti e le inserzioni sinoviali intorno alla rotula e misurarne lo spessore per mezzo di un calibro a compasso. Dopo aver determinato la profondità della resezione per mezzo di un calibro a compasso, inserire il palpatore nella fessura più idonea sulla guida di resezione rotulea e bloccare la rotula tra le ganasce della guida di taglio. Procedere alla resezione della rotula con una lama con offset 0 da 1,27 mm (0,05") (Figura 70). Valutazione del componente rotuleo di prova > Asportare gli eventuali tessuti cartilaginei residui e pulire la zona dai detriti prodotti dall intervento. Collocare il componente rotuleo di prova della dimensione corretta sulla rotula così preparata. > Sostituire tutti i componenti di prova con gli impianti finali e valutare il tracking rotuleo accompagnando il ginocchio in un arco di movimento completo. In condizioni normali, la rotula deve poter effettuare un tracking normale nell arco di movimento completo senza inclinarsi o tendere alla sublussazione laterale. > Centrare sulla rotula la guida di perforazione prescelta tenendo il manico perpendicolare rispetto all incisura trocleare. Praticare nell osso tre fori di fissaggio utilizzando una punta a gradini di misura idonea (Figura 71). > Preparare alla cementazione le superfici ossee precedentemente sottoposte a resezione. Per la cementazione con la pinza per rotula, vedi pag. 29. della base della rotula 27

30 Scorpio NRG Sistema protesico a raggio singolo di ginocchio primario a riferimento posteriore Protocollo chirurgico Impianto Componente > Se si desidera incrementare la tenuta dell impianto mediante viti ossee, rimuovere i tappi in polietilene dai fori del componente prima di procedere al suo impianto (Figura 72). Figura 72 Tirare indietro le leve a scorrimento per fissare i piedi nel componente Vite di regolazione Leva di scorrimento > Montare l impattatore/estrattore del componente sull impianto. Per effettuare l assemblaggio, tirare indietro le leve a scorrimento e inserire i piedini nel foro centrale del componente. Per fissare saldamente l impattatore/estrattore all impianto, sbloccare le leve e serrare manualmente la vite di regolazione zigrinata (Figura 73). Impianto Figura 73 Impianto del componente > Introdurre il componente nella tibia precedentemente preparata e impattarlo a fondo nell osso (Figura 74). Rimuovere lo strumento impattatore/estrattore dal componente prima della polimerizzazione del cemento. Rimuovere il cemento in eccesso prestando attenzione a non modificare la posizione dell impianto. Figura 74 28

31 Inserto Assemblaggio dell inserto > Prima di applicare l inserto definitivo in UHMWPE sul componente, è possibile posizionare un inserto di prova per accertarsi definitivamente che il grado di stabilità articolare e l arco di movimento siano quelli desiderati. Innestare dapprima dal versante posteriore e quindi spingere anteriormente per bloccare > Per assemblare l inserto protesico, distrarre l articolazione e collocare l inserto sul componente a partire dal lato posteriore, tenendolo inclinato. La scanalatura sul bordo posteriore dell inserto va innestata sotto il bordo posteriore interno del componente. Impattatore femorale Figura 75 Figura 76 > Spingere l inserto sul versante anteriore, fino a sentire uno scatto (Figura 75), esercitando una leggera pressione con la mano o con un martello. L'inserto risulta posizionato correttamente se il filo metallico di ritenzione si aggancia sotto le alette ubicate sul bordo anteriore interno del componente. Impianto del componente femorale > Assemblare il componente protesico femorale (in configurazione destra o sinistra e della misura adeguata) all impattatore/estrattore secondo le modalità già descritte per il componente di prova femorale (per la tabella d intercambiabilità PS/CR Scorpio NRG si rimanda all Appendice 2). Introdurre il componente nel femore precedentemente preparato e impattarlo a fondo nell osso (Figura 76). L impattatore/estrattore consente di mantenere il componente nella posizione corretta durante la procedura di impianto. Nota: posizionare i componenti in modo da evitare una tensione eccessiva. Evitare una flessione femorale e un inclinazione posteriore (slope) eccessive durante la fase di impianto dei componenti. Una collocazione che provoca una tensione eccessiva rischia di dare luogo a fenomeni di usura prematura e di danneggiare i componenti. Impianto Pinza per rotula Figura 77 Impianto del componente rotuleo > Ricoprire con uno strato di cemento la superficie posteriore dell impianto (tasca compresa) e la superficie di resezione della rotula. Far penetrare il cemento nei fori di fissaggio praticati nella rotula e nella tasca sul versante posteriore dei componenti rotulei plastici. > La pinza per rotula consente di mantenere l impianto nella posizione corretta durante la polimerizzazione del cemento (Figura 77). Sutura > A polimerizzazione avvenuta, irrigare con cura l articolazione e applicare gli aspiratori. Eseguire l emostasi dopo la rimozione del laccio emostatico. Procedere alla sutura dei tessuti molli secondo la normale modalità a strati. 29