Il Sistema per ginocchio Innex Primary

Transcript

1 Il Sistema per ginocchio Innex Primary Tecnica operatoria Flessibilità grazie alla modularità

2 Esonero da responsabilità Il presente opuscolo è indirizzato esclusivamente a chi sia in possesso di adeguata specializzazione, in particolare medici, e non serve assolutamente come istruzione per chi non sia già esperto in medicina. Le informazioni sui prodotti e/o procedimenti menzionati nell opuscolo sono di natura generale e non intendono essere un consiglio né una raccomandazione di carattere medico. Dal momento che queste informazioni non costituiscono in alcun caso risposte diagnostiche o terapeutiche sul singolo caso medico in questione, sono sempre assolutamente necessari consulti e consulenze al singolo paziente, cose che non vengono assolutamente sostituite, per intero né in parte, dal presente opuscolo. I dati contenuti nel presente opuscolo sono stati elaborati e messi insieme da esperti medici e collaboratori qualificati di Zimmer, al meglio delle loro conoscenze. È stata applicata la massima cura per garantire la correttezza e comprensibilità delle informazioni offerte. Ciononostante Zimmer non si assume alcuna responsabilità per lo stato di aggiornamento, completezza o qualità delle presenti informazioni ed esclude ogni responsabilità per danni di carattere materiale o immateriale causati dall utilizzo di tali informazioni.

3 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 3 Sommario Protesi a menisco mobile 4 Protesi a menisco fisso 5 Pianificazione preoperatoria 6 Pianificazione OP tramite radiografia 8 Posizionamento del paziente per l intervento 9 Preparazione delle parti molli 10 Panoramica delle sequenze di taglio 11 Istruzioni per l intervento Preparazione della tibia 12 Preparazione del femore 18 Preparazione dello stelo di ancoraggio (opzionale) 33 Montaggio delle componenti di prova 34 Preparazione della rotula (opzionale) 36 Assemblaggio dello stelo di ancoraggio (opzionale) 38 Applicazione degli impianti 41 Sistema per ginocchio Innex Tabelle delle combinazioni 44

4 4 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Protesi a menisco mobile Innex Tipo CR Mobile bearing (Cruciate Retaining) In caso di conservazione del legamento crociato posteriore adatto per: Gonartrosi con legamento crociato posteriore sufficiente Posizione errata vara o valga leggera o non fissa Nessuna grave perdita di estensione Paziente relativamente giovane Buona qualità dell apparato legamentoso Apertura in estensione e in flessione ben bilanciata prima dell intervento Buona qualità dell osso, paziente relativamente giovane = non cementato Il chirurgo preferisce utilizzare la protesi a menisco mobile Innex Tipo UCOR Mobile bearing (Ultra-Congruent Only Rotating) In caso di resezione del legamento crociato posteriore adatto per: Gonartrosi con legamento crociato posteriore insufficiente e poliartrite cronica primaria Posizione errata vara o valga intermedia e parzialmente anche fissa Genu flexum da 10 a 20 Buona qualità, soprattutto del legamento laterale Apertura in estensione e in flessione ben bilanciata Cattiva qualità dell osso, paziente relativamente anziano = cementato Buona qualità dell osso, paziente relativamente giovane = non cementato Il chirurgo preferisce utilizzare la protesi a menisco mobile

5 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 5 Protesi a menisco fisso Innex Tipo FIXCR Fixed bearing (Cruciate Retaining) In caso di conservazione del legamento crociato posteriore adatto per: come Innex tipo CR Il chirurgo preferisce utilizzare la protesi a menisco fisso Innex Tipo FIXUC Fixed bearing (Ultra-Congruent) In caso di resezione del legamento crociato posteriore adatto per: come tipo UCOR Il chirurgo preferisce utilizzare la protesi a menisco fisso

6 6 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Pianificazione preoperatoria La pianificazione preoperatoria inizia con l analisi delle indicazioni e comprende la scelta delle misure necessarie ai fini della buona riuscita di un intervento protesico di ginocchio. Questo processo comprende anche gli aspetti psicologici riguardanti l informazione, le indagini mediche preliminari, la valutazione del rischio operatorio e del tipo d anestesia. Per la pianificazione dell intervento risultano significativi i punti indicati in seguito. Le radiografie preoperatorie sono indispensabili per la pianificazione dell intervento. In ogni caso si consiglia di eseguire una radiografia in direzione antero/posteriore in posizione eretta su una gamba e una radiografia integrale delle gambe sotto carico nonché una radiografia laterale dell articolazione del ginocchio in flessione a 90 o in estensione e una radiografia assiale della patella in flessione a 40. In linea di massima, con l ausilio di queste radiografie standard è possibile eseguire un esatta pianificazione dell intervento. Nella radiografia integrale delle gambe si rilevano spostamenti assiali e deformazioni nella zona diafisaria del femore e della tibia, che nelle radiografie in formato ridotto potrebbero sfuggire all attenzione dell operatore e che quindi possono essere incluse nella pianificazione dell intervento. Inoltre, si può tracciare con precisione sia l asse anatomico sia quello meccanico dell arto inferiore ed anche determinare l angolo α, vale a dire l angolo che l asse longitudinale del femore forma con la linea di congiunzione che parte dal centro dell articolazione del ginocchio e giunge al centro dell articolazione dell anca (vedi Fig. pag. 8). Questo angolo, che di norma è uguale a 6, ma che può tuttavia variare in base al morfotipo ed alla corporatura del paziente, è importante per la scelta della corretta guida angolare per regolare adeguatamente i piani di resezione a/p e successivamente quello distale (vedi pagg. 20 e 22). Sono disponibili tre guide angolari con possibilità di regolazione a 4, 6 e 8. Il prolungamento della linea dell asse anatomico del femore in direzione distale mostra che il punto di ingresso della barra d allineamento intramidollare non deve necessariamente trovarsi al centro tra i due condili, quanto piuttosto spostato leggermente in direzione mediale.

7 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 7 Il piano di resezione della tibia, cioè quello orientato verticalmente sull asse longitudinale della tibia, può essere agevolmente determinato anche sulla base della radiografia dell intero arto e consente di determinare l entità della resezione ossea tibiale (ved. la figura a pag. 8). Ciò è particolarmente interessante in caso di difetti ossei estesi per evitare una resezione radicale dell osso. In caso di impianto primario dell articolazione artificiale, trattare preferibilmente i difetti con una struttura ossea autologa. La radiografia laterale consente la valutazione dell inclinazione fisiologica posteriore del piatto tibiale, che di norma è compresa fra 3 e 10. In base alla radiografia laterale, il chirurgo dovrebbe essere in grado di eseguire una pianificazione preoperatoria sulla posizione della rotula (alta/bassa) ed in base alla radiografia assiale, sul centraggio della rotula per evitare lussazioni. Queste informazioni possono influire su decisioni intraoperatorie riguardanti l apparato estensore. La ricostruzione della superficie rotulea, non viene in linea di massima consigliata dagli autori ed è addirittura da ritenersi controindicata in caso di rotula abbassata o rialzata. Esistono però situazioni che richiedono la ricostruzione della superficie rotulea. In questi casi è possibile scegliere fra tre taglie di protesi rotulee cementabili. Si dovrà sempre cercare di ottenere un buon centraggio della rotula nello scudo anteriore del componente femorale.

8 8 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Pianificazione OP tramite radiografia Durante la misurazione della radiografia integrale antero/posteriore delle gambe è necessario procedere come segue: α A α 1. Tracciare sulla radiografia dell asse del femore A asse anatomico). C C A 2. Tracciare sulla radiografia una linea che parte dal centro della testa femorale e arriva al centro del ginocchio (asse meccanico D). D 3. L angolo α, misurato tra l asse anatomico e quello meccanico, serve a regolare lo strumentario per la resezione femorale distale e la scelta della guida angolare in fase intraoperatoria (ved. pag. 20). In linea di massima, l angolo è compreso fra 4 e 8 e deve essere scelto singolarmente per ogni paziente. E 4. Tracciare l asse della tibia B e definire la superficie di resezione tibiale E, per evitare una resezione eccessiva in particolare in presenza di difetti. 5. Determinazione preoperatoria delle misure delle componenti e delle profondità di resezione con l utilizzo di maschere Röntgen in antero/ posteriore e sul piano laterale. B 6. A seguito della correzione, l asse meccanico delle gambe C dovrà confluire con le linee D e B. Prima dell intervento Dopo l intervento A B C D E α Asse anatomico del femore Asse tibiale Asse meccanico delle gambe Asse meccanico del femore Profondità di resezione della tibia (mm) Angolo valgo

9 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 9 Posizionamento del paziente per l intervento Porre il paziente in posizione supina. Si consiglia l utilizzo di un blocco emostatico, che però non è obbligatorio. Fissare al tavolo operatorio un supporto per gambe per interventi al ginocchio in modo da portare l articolazione del ginocchio in una posizione di flessione stabile a 90. La maggior parte delle fasi dell intervento viene eseguita in questa posizione. Se si desidera un sostegno laterale del trocantere, questo supporto garantisce un ulteriore stabilità dell estremità durante l intervento e agevola l assistente.

10 10 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Preparazione delle parti molli Lo scopo è quello di ottenere, dopo l esecuzione della resezione ossea, uno spazio in estensione ed in flessione uniforme e rettangolare, non romboide. Gli autori che preferiscono il procedimento Tibia first - raccomandano di adottare le misure necessarie per quanto concerne le parti molli dell articolazione del ginocchio prima di eseguire i tagli ossei. Tra gli autori si è convalidata la seguente soluzione: 1. Esporre l articolazione del ginocchio e, in base alle condizioni presenti, provvedere per prima cosa ad un adattamento approssimativo delle strutture e dei tessuti molli. 2. Quindi iniziare le resezioni ossee secondo quanto pianificato. 3. Dopo aver verificato lo spazio in flessione ed in estensione con l apposita guida, o al più tardi dopo aver inserito la protesi di prova, provvedere ad un preciso bilanciamento delle strutture legamentose compatibile con la riduzione di prova. Si esclude così a priori un release radicale con conseguente lassità o addirittura insufficienza legamentosa dopo l impianto delle componenti definitive. A prescindere dal fatto che l esposizione avvenga dal lato mediale o da quello laterale, consigliamo di eseguire una resezione di 3 /4 del corpo adiposo di Hoffa ( Fat Pad ). Quest ultimo che spesso risulta di grandi dimensioni, è estremamente sensibile al dolore, tende a trasformarsi in tessuto fibroso rischiando di provocare forte dolore anteriore in caso di interposizione postoperatoria (vedi Dye et al., Am. J. Sports Med., 1998, Vol. 26, No. 6: ). In fase di asportazione dei menischi o dei relativi residui, la continuità della capsula articolare può essere conservata lasciando intatta la base degli stessi. Estensione Flessione

11 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 11 Panoramica delle sequenze di taglio Tibia first 1a 1. Taglio tibiale È importante che lo spazio in estensione sia adattato a quello in flessione e non viceversa. Per questa ragione si dovrà definire per primo lo spazio in flessione. Si potrà garantire un corretto funzionamento della protesi, determinato dai legamenti, solo se lo spazio in flessione e quello in estensione saranno identici. 1b 2a 2b 2. Taglio femorale antero/posteriore 3 3. Taglio femorale distale 4b 4. Resezione degli smussi e scasso per il solco rotuleo femorale 4a 4c Per tutti i tagli ossei è necessario utilizzare esclusivamente lame da 1,0 mm! 5 5. Resezione della rotula (opzionale) Per meglio esporre l articolazione talvolta è possibile eseguire la resezione della rotula all inizio, come primo taglio. Questa procedura è consigliata soprattutto nei casi in cui il chirurgo abbia scelto a priori nella propria pianificazione la sostituzione della rotula.

12 12 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Istruzioni per l intervento Preparazione della tibia 1. Taglio tibiale (Taglio 1a e 1b per il tipo CR e il tipo FIXCR oppure solo taglio 1b per il tipo UCOR e il tipo FIXUC) B A Variante extramidollare Preparazione della guida di resezione tibialee Assemblare la guida di allineamento tibiale procedendo come di seguito indicato: D E C A 1. Bloccare la guida di perforazione (A) con un movimento rotatorio. 2. Montare il blocco di resezione tibiale (B) sulla relativa guida. 3. Girare la vite di regolazione dell altezza (C) verso l alto fino a battuta. Premendo il pulsante di arresto (D) della vite di regolazione dell altezza (C) è possibile spostare tale vite (C) verso l alto sul filetto. G 4. Regolare provvisoriamente la lunghezza e l inclinazione del calibro di allineamento tibiale in posizione centrale tramite le viti di fermo per la lunghezza (E) e per l inclinazione (F). F 5. La regolazione m/l al centro dell articolazione tibio-tarsale superiore viene eseguita anche per mezzo della vite di fermo (G). Una marcatura indica la posizione neutrale. Applicazione della guida di resezione tibiale Fissare il supporto distale al di sopra dell articolazione tibio-tarsica. Impattare leggermente la punta della guida cilindrica al centro del piatto tibiale, direttamente davanti all eminenza intercondiloidea. Inserire un chiodo (con testa) attraverso la guida cilindrica, in modo da poter ancora ruotare la guida di resezione tibiale. Regolare in modo alternativo la lunghezza della guida di resezione tibiale e poi fissarla con la vite d arresto (E).

13 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 13 Determinazione della rotazione In linea di massima è possibile definire in modo adeguato la corretta posizione di rotazione della guida di allineamento tibiale grazie ai quattro punti seguenti: 1. Il punto di riferimento sulla tibia è un punto fittizio, che si trova in posizione mediale a circa 5 mm dal centro della tuberosità tibiale, alla quale deve essere allineato la guida di allineamento tibiale. 2. I due fori in posizione distale nella guida di allineamento tibiale (rispettare il lato destro/sinistro) consentono altresì di eseguire con l ausilio di un chiodo Steinmann, l allineamento parallelo rispetto all asse malleolare. G Poiché è sempre possibile determinare tramite palpazione il tendine del M. tibiale anteriore (M. tibialis anterior) sopra l articolazione tibio-tarsica, esso è utile anche come ulteriore riferimento per determinare il centro dell articolazione tibio-tarsica. Il margine mediale del tendine, 5 cm sopra l articolazione tibio-tarsica superiore, corrisponde al centro dell articolazione tibio-tarsica. Alternativamente, in posizione più distale, esattamente all altezza del margine superiore dell articolazione tibio-tarsica, anche il margine laterale del tendine può essere utilizzato come repere per il centro dell articolazione tibio-tarsica. 3. Solitamente, la guida di allineamento tibiale si trova in posizione distale in direzione del II metatarso. 4. Inoltre vi è anche la possibilità di allineare la guida di allineamento tibiale al centro dell articolazione tibio-tarsica superiore allentando la vite di fermo (G). Dopo il corretto allineamento, la guida di allineamento tibiale viene fissato con un secondo chiodo (con testa). L angolo per l inclinazione posteriore della sezione di taglio tibiale viene adattato all inclinazione fisiologica del piatto tibiale conformemente alla pianificazione preoperatoria. Un taglio inclinato posteriormente migliora la capacità di flessione del ginocchio e impedisce una tensione eccessiva dei legamenti in flessione. Se la guida di allineamento tibiale viene disposta in modo parallelo all asse dello stelo tibiale, ciò corrisponde ad un inclinazione posteriore di 6. Se il chirurgo intende utilizzare uno stelo di ancoraggio, è necessario scegliere l inclinazione posteriore del taglio tibiale tenendo conto dello stelo di ancoraggio. Diversamente esiste il pericolo di collisione della punta dello stelo di ancoraggio con la corticale tibiale ventrale. L angolo di inclinazione viene impostato allentando la vite di fermo distale (F) e spostando la parte distale della guida di allineamento tibiale. F

14 14 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Variante intramidollare Apertura del canale midollare Sublussare la tibia in avanti con una leva Hohman con il ginocchio in massima flessione. È possibile determinare il punto di ingresso per l asta di allineamento intramidollare dall a/p e dalla radiografia laterale (ripresa a tutta gamba). Normalmente questo punto si trova in posizione mediolaterale al centro del piatto tibiale ed in direzione a/p, direttamente nella regione dell inserzione tibiale del legamento crociato anteriore. Aprire il canale midollare in questo punto con l alesatore da 8mm tenendo conto dell asse tibiale anatomico. Prestare attenzione al fatto che l alesatore da 8 mm entri in modo il più possibile centrale nella metafisi tibiale. giusto Allo scopo di mantenere ridotto il rischio di embolia dovuta a particelle grasse nel sistema circolatorio al momento dell introduzione dell asta di allineamento intramidollare, come prima cosa sciacquare il canale intramidollare. Quindi introdurre l asta di allineamento intramidollare tramite attenti movimenti rotatori fino all altezza dell estremità del profilo. Quindi rimuovere l impugnatura. Posizionamento della guida di allineamento tibiale Far scorrere la guida di allineamento tibiale sull asta di allineamento intramidollare e fissare la posizione di rotazione con un chiodo (con testa). (In questa variante non è necessario un fissaggio al di sopra dell articolazione tibio-tarsica, come invece accade per la variante extramidollare). Il procedimento successivo corrisponde a quello della variante extramidollare (a partire da pag. 15).

15 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 15 Determinazione dell altezza di resezione Prima di tutto, avvitare il palpatore tibiale al blocco di resezione tibiale e serrare a fondo. Regolare l altezza di resezione utilizzando il palpatore tibiale. Spostare il blocco di resezione tibiale verso il basso tramite la vite di regolazione dell altezza (C), fino a quando la punta del palpatore tibiale tocca il punto più alto del compartimento integro, che corrisponde circa alla linea di articolazione fisiologica. È importante accertarsi che la vite di regolazione dell altezza (C) sia sempre a contatto con il blocco di resezione tibiale (B). 0 B C 10 La resezione tibiale viene eseguita 10 mm al di sotto del punto più alto del settore intatto (superficie di resezione consigliata). Se necessario, la superficie di resezione può essere ulteriormente corretta. Ad ogni rotazione di 360 in senso orario della vite di regolazione dell altezza la superficie di resezione si sposta di 2 mm in posizione distale. Dopo aver regolato l altezza della resezione con la vite di regolazione (C), rimuovere il palpatore tibiale per consentire al blocco di resezione tibiale (B) di scendere al livello prescelto. La punta del palpatore tibiale (0 mm) si trova alla stessa altezza del piano di taglio del blocco di resezione tibiale. Il posizionamento della resezione tibiale all altezza desiderata viene effettuato manualmente ruotando la vite di regolazione dell altezza (C) sulla guida tibiale. L utilizzo della punta del palpatore tibiale (-10 mm), posto sul punto laterale più elevato, determina direttamente un livello di resezione all altezza consigliata (corrispondente all impianto tibiale dello spessore minimo). Con la guida di resezione, specialmente in caso di difetti tibiali dell osso, controllare la superficie di resezione prima del taglio definitivo.

16 16 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Fissaggio del blocco di resezione tibiale Sbloccare le boccole di alesaggio tramite rotazione e leggera pressione e farle avanzare verso il bordo anteriore della tibia. In questo modo sarà possibile guidare in modo ottimale la punta da trapano. Dopo ciò, praticare il primo foro di 3,2 mm e fissarlo con un chiodo Steinmann. Infine preparare il secondo foro allo stesso modo. Se il legamento rotuleo si trova nelle immediate vicinanze del foro alesato, si consiglia di battere direttamente il chiodo Steinmann, senza pre-alesaggio, dal momento che l alesatore potrebbe danneggiare il legamento rotuleo. Rimozione della guida di allineamento tibiale Smontare la guida di allineamento tibiale, ad eccezione del blocco di resezione della tibia (unico pezzo che rimane sulla tibia). A tale scopo sono necessari i seguenti passaggi: 1. Ruotare o spingere verso il basso la vite di regolazione dell altezza (C) (ved. pag. 12). 2. Allentare il supporto distale al di sopra dell articolazione tibiotarsica svitando la vite di bloccaggio (E). 3. Utilizzare l estrattore per rimuovere con attenzione la guida di resezione tibiale creando trazione in direzione prossimale. I chiodi (con testa) possono essere estratti prima, con l estrattore adatto. C Controlli degli assi Per controllare l orientamento corretto del blocco di resezione tibiale, inserire l impugnatura modulare, insieme con l asta di allineamento, nel blocco di resezione tibiale. E Qualora l asta di allineamento presenti uno scostamento rispetto al centro indicato dall articolazione tibio-tarsale, è necessario correggere la posizione del blocco di resezione tibiale. È possibile una correzione di 2, grazie al blocco di correzione tibiale da 2. In caso di scostamento maggiore è necessario riposizionare il blocco di resezione tibiale.

17 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 17 Resezione tibiale tipo CR e tipo FIXCR Marcare prima di tutto con l elettrocauterizzatore, facendo uso di una maschera tibiale, la dimensione approssimativa della sezione per il legamento crociato posteriore e proteggerla con uno scalpello tagliente. Quindi eseguire i due tagli sagittali (taglio 1a) con una sega sagittale. Applicare la guida per resezione ad innesto. Quindi proteggendo i legamenti collaterali, praticare la resezione orizzontale della tibia (taglio 1b). Resezione tibiale tipo UCOR e tipo FIXUC Per il tipo UCOR e il tipo FIXUC si recide il legamento crociato posteriore. La resezione tibiale si limita solo al taglio orizzontale della tibia (taglio 1b). Per il resto si procede esattamente come per il tipo CR oppure FIXCR. Per poter eseguire in caso di necessità una post-resezione, non rimuovere i chiodi Steinmann fino a che non è stato definitivamente verificato lo spazio in flessione. Gli inserti tibiali di tipo UCOR o FIXUC non prevedono la conservazione del castelletto tibiale a protezione del legamento crociato posteriore.

18 18 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Preparazione del femore 2. taglio femorale a/p (taglio 2a e 2b) giusto Apertura del canale midollare A questo punto gli osteofiti presenti dovrebbero già essere stati rimossi (ved. Preparazione delle parti molli, a pag. 10). Se invece ciò non è ancora accaduto, è necessario asportarli ora, per facilitare l orientamento. Inserire e battere la guida di perforazione della cavità midollare femorale distalmente al femore al di sopra della Fossa intercondylaris. È importante prestare attenzione al fatto che l orientamento in entrambi i piani corrisponda all asse longitudinale femorale. errato L immagine radiologica preoperatoria del femore (ripresa dell intera gamba) in direzione a/p mostra (prolungamento dell asse di guida anatomico femorale) che il punto di ingresso intercondiloideo per la guida di perforazione della cavità midollare femorale di solito si trova in posizione leggermente mediale rispetto alla linea centrale. errato Aprire il canale midollare con la punta da trapano da 8 mm tenendo conto dell asse femorale anatomico. Non avanzare la punta da trapano fino a battuta. Dopo la rimozione della guida di perforazione della cavità midollare è possibile far avanzare la punta da trapano più in profondità.

19 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 19 Per minimizzare il più possibile il rischio di embolia dovuta a particelle grasse nel sistema circolatorio al momento dell introduzione dell asta di allineamento intramidollare, come prima cosa sciacquare il canale midollare. Quindi introdurre con attenzione l asta di allineamento intramidollare tramite movimenti rotatori fino circa all altezza dell estremità del profilo. Quindi rimuovere l impugnatura. Determinazione della misura della componente femorale La determinazione della misura ha luogo sia in direzione a/p che in direzione m/l. La dimensione a/p viene determinata con il misuratore femorale inserito nell asta di allineamento intramidollare. Prestare attenzione al fatto che entrambi i piedini del misuratore femorale abbiano un buon contatto con i condili posteriori e la punta del misuratore si trovi sulla corticale femorale anteriore Per ottenere una misurazione ottimale, scegliere il punto più profondo della corticale femorale ventrale al di sopra del limite di Knorpel. La scanalatura sotto l indicazione della taglia (lettera) contrassegna la dimensione corretta. Infine leggere la misura sulla scala. In caso di misure intermedie, scegliere quella minore. Controllare la dimensione in direzione m/l con la maschera femorale. In caso di misure intermedie, preferire quella maggiore. Con l altro lato della maschera femorale è possibile controllare visivamente la misura definita con il misuratore femorale in direzione a/p.

20 20 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Definizione della superficie di resezione a/p Scegliere il blocco di taglio a/p in base alla dimensione delle componenti femorali precedentemente determinata. Inserire il tassello con il grado angolare corrispondente nel blocco di taglio a/p. La freccia presente sul tassello mostra il lato da operare, «destra» o «sinistra». La freccia sulla chiusura rapida riporta «open» (aperto) al momento dell inserimento del tassello. Indipendentemente dall angolo α, in caso di un morfotipo varo scegliere piuttosto il tassello e il taglio femorale distale di 4 6 in valgo e, in caso di un morfotipo valgo, un tassello di 6 8 in valgo. Questo facilita il bilanciamento dei legamenti e il rispetto delle condizioni anatomiche individuali dell articolazione del ginocchio in questione. L angolo del tassello, 4, 6 oppure 8, corrisponde all angolo α determinato in fase preoperatoria (angolo tra l asse femorale meccanico e anatomico), che di solito è di 6 (ved. pag. 8). H Ora è possibile applicare il palpatore femorale sul blocco di taglio a/p. Quindi, far scorrere il blocco di taglio a/p precedentemente preparato sull asta di allineamento intramidollare e posizionare la punta del palpatore femorale sulla corticale femorale anteriore. Per la regolazione corretta occorre fissare il palpatore femorale con la vite (H). I Per ottenere un taglio anteriore ottimale, occorre applicare la punta del palpatore femorale sulla corticale femorale anteriore. Allineare grossolanamente la rotazione in modo corrispondente all asse epicondiloideo oppure all asse femorale anteroposteriore e bloccare il tassello mediante chiusura rapida (I). La freccia sulla chiusura rapida riporta «close» (chiuso). Ora rimuovere il palpatore femorale.

21 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 21 Definizione della rotazione e della tensione dei legamenti Inserire la guida per la rotazione nel blocco di taglio a/p. La rotazione assiale esterna desiderata del blocco di taglio a/p di ca. 3 nasce di solito automaticamente tramite il corretto equilibrio e la tensione dell apparato legamentoso. La distanza che si ottiene corrisponde al minimo spazio necessario per l impianto, cioè 10 mm. Mediante 2 chiodi Steinmann, che vengono inseriti lateralmente nel blocco di taglio a/p, è possibile verificare ulteriormente la rotazione rispetto all asse transepicondilare. Se non è possibile inserire la guida per la rotazione, a causa dell elevata tensione dell apparato legamentoso, occorre resecare ulteriormente la tibia mediante il blocco di resezione tibiale. Questo si può spostare di 2 mm per volta tramite la serie di fori presente. Se la tensione dei legamenti è insufficiente, sul lato inferiore della guida per rotazione, si dovrà applicare, sia in posizione mediale sia laterale, un inserto di spessore identico, fino a raggiungere la tensione desiderata.

22 22 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Attraverso i due fori contrassegnati con «0» sul blocco di resezione a/p eseguire una perforazione e provvedere al fissaggio con chiodi Steinmann. Quindi rimuovere la guida di rotazione con l ausilio dell estrattore. Eseguire un controllo con la guida di resezione al fine di evitare una resezione anteriore del femore troppo profonda («Notching») e di conseguenza un indebolimento della corticale anteriore del femorale distale. A questo punto eseguire la resezione anteriore del femore (taglio 2a). Qualora la resezione dovesse risultare inadeguata, è ancora possibile affondarla di 2 mm spostando il blocco di resezione di una fila di fori in direzione posteriore. In questo caso è necessario rimuovere la barra d allineamento intramidollare. Quindi eseguire la resezione femorale posteriore (taglio 2b). Con l impiego della guida di resezione ad innesto si migliora la precisione del taglio. In alcune circostanze potrebbe essere necessario anche adattare il taglio tibiale (taglio 1b) alla nuova situazione Durante il taglio femorale posteriore, occorre prestare attenzione a non ledere le strutture del legamento crociato e laterale (in caso di utilizzo di CR/FIXCR).

23 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Taglio femorale distale (taglio 3) A questo punto, prima di preparare il taglio distale del femore, è consigliabile, soprattutto in presenza di una forte contrattura in flessione, eseguire sui condili femorali una rimozione preliminare degli osteofiti posteriori. In questo modo si semplifica la valutazione della corretta regolazione dell altezza alla quale effettuare la resezione femorale distale. Composizione del blocco di taglio distale (primario) con la staffa Utilizzare la staffa nel blocco di taglio distale (primario) e spingerla fino alla marcatura «Primary», occorre premere il bottone laterale (J). J È possibile utilizzare la staffa per due tecniche operatorie. Tecnica operatoria primaria standard: posizionata sulla marcatura «Primary CR», Tecnica operatoria di revisione: posizionata sulla marcatura «Primary SC» oppure «Revision». Per le due tecniche operatorie utilizzare un blocco di taglio. Quindi è possibile fissare, per esempio, il blocco di taglio distale primario solo nella marcatura «Primary CR». Per tutte le tecniche operatorie premere sempre «0» per attivare l impostazione standard. La marcatura «+2» consente all operatore un ulteriore resezione di 2 mm. È possibile scegliere questa fin dall inizio, a seconda dell indicazione. L insieme è inserito sul blocco di resezione femorale a/p. Il blocco per resezione distale deve appoggiarsi sulla superficie anteriore precedentemente resecata. Dopo l adeguata preparazione dei fori di fissaggio di 3,2 mm, il blocco può essere fissato con 2 chiodi Steinmann all altezza marcata «0». Ora occorre rimuovere la staffa. A tale scopo premere in caso di blocco di taglio distale (primario) sul bottone laterale (J) ed estrarre la staffa in direzione distale. Infine occorre anche rimuovere il blocco di taglio a/p con i chiodi Steinmann e l asta di allineamento intramidollare. I Se accade che non sia possibile fare scorrere il blocco di taglio distale (primario) facilmente, esiste la possibilità di allentare la chiusura rapida (I), per facilitare l apertura del blocco di taglio a/p. A tale scopo occorre rimuovere i chiodi Steinmann sul blocco di taglio a/p.

24 24 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Controllo assiale Per una migliore valutazione dell asse meccanico ora è possibile portare la gamba in estensione. Comporre l asta di allineamento con l impugnatura modulare e inserirla nel blocco di taglio distale (primario). L asta di allineamento segue l asse meccanico della gamba e deve essere allineata sul centro della testa dell anca, circa due dita in senso mediale rispetto alla spina iliaca antero-superiore. Qualora l asta di allineamento presenti uno scostamento rispetto all asse meccanico della gamba, occorre correggere la posizione del blocco di taglio distale (primario). È consentita una correzione di 2, resa possibile dal blocco di correzione femorale da 2. In caso di scostamento maggiore è necessario riposizionare il blocco di taglio distale. Controllo dello spazio d apertura in flessione Applicare la piastra distanziatrice femorale unitamente alla piastra distanziatrice tibiale. Controllare lo spazio in flessione mediante il misuratore specifico. La piastra distanziatrice tibiale senza le piastre di prova tibiale corrisponde all altezza tibiale più piccola (10 mm).

25 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 25 Se la tensione dei legamenti è insufficiente, occorre aumentare lo spessore del misuratore con due piastre tibiali di prova dello stesso spessore, fino al raggiungimento della tensione dei legamenti desiderata. Se non è possibile inserire il misuratore dello spazio a causa di un elevata tensione dell apparato legamentoso, occorre resecare ulteriormente la tibia mediante il blocco di resezione tibiale. Se il rapporto tra gli spazi in flessione è corretto, si possono, togliere i 2 chiodi Steinmann dall epifisi tibiale. Controllo preliminare dello spazio in estensione Portare l articolazione del ginocchio in estensione, per verificare attentamente l altezza del taglio femorale distale con il misuratore dello spazio. Grazie allo scorrimento della piastra distanziatrice femorale sulla piastra distanziatrice tibiale è possibile inserire il misuratore tra la superficie di resezione tibiale e il blocco di taglio distale (primario). Questa fase consente una prima valutazione delle proporzioni tra gli spazi in estensione. Nel caso in cui fosse necessario un adeguamento, muovere il blocco di taglio distale (primario) di una serie di fori verso la parte prossimale o verso quella distale per circa 2 mm. Gli spazi in flessione e in estensione devono essere identici e la stabilità mediolaterale deve essere garantita allo stesso modo (ved. pag. 10).

26 26 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Applicare la guida di resezione sul blocco di taglio distale (primario) ed eseguire il taglio femorale distale. Infine rimuovere il blocco di taglio distale (primario). Controllo finale dello spazio in estensione e in flessione Con l arto in estensione inserire ora il misuratore già assemblato nello spazio risultante dalle resezioni tibiale e femorale. Lo spessore del misuratore deve essere uguale a quello usato nel controllo dello spazio d apertura in flessione. Procedere quindi al controllo del bilanciamento dei legamenti, della rispettiva tensione e dei rapporti assiali degli arti inferiori. Se non si riesce ad introdurre il misuratore di spessore corrispondente (spazio ridotto in estensione), si dovrà a questo punto effettuare un ulteriore resezione a livello del femore distale (vedi pag. 25), finché lo spazio in estensione non coinciderà con quello in flessione. Se tutti i passi dell intervento sono eseguiti correttamente e rispettati scrupolosamente, non dovrebbe verificarsi la situazione inversa (spazio in estensione più ampio di quello in flessione).

27 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Resezione degli smussi femorali ed alloggiamento del solco rotuleo (Taglio 4a, 4b, 4c e fori della presa femorale) Applicare la guida di taglio degli smussi in base alla misura della componente femorale determinata precedentemente. Assemblaggio della guida di taglio degli smussi con il battitore-estrattore Per un buon posizionamento della guida di taglio degli smussi sul femore distale è previsto l utilizzo del battitore-estrattore: 1. Il battitore-estrattore per la guida di resezione degli smussi deve essere fissato alla guida. Il perno centrale del battitore-estrattore va inserito nel foro posteriore della guida. 2. Bloccare saldamente il battitoreestrattore alla guida degli smussi ruotando l impugnatura La guida di taglio degli smussi è pronta per il posizionamento sul femore distale. L esatto posizionamento in direzione mediolaterale avviene da un lato tramite la larghezza posteriore della guida di taglio degli smussi, che corrisponde alla larghezza della componente femorale corrispondente, dall altro tramite le marcature anteriori applicate sulla guida di taglio degli smussi, che evidenziano il bordo laterale e mediale della componente femorale definitiva. med/lat Tale guida deve essere esattamente a contatto con i tagli femorali già eseguiti (distale, anteriore e posteriore).

28 28 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Infine fissare la guida di taglio degli smussi tramite i fori anteriori ( 3,2 mm) con due chiodi Steinmann. Successivamente, staccare il sostegno ruotando l impugnatura dalla guida di taglio degli smussi. Quindi eseguire entrambi i fori, con la punta da trapano prevista a tale scopo da 5 mm, fino a battuta. Ora è possibile effettuare lo smusso anteriore (taglio 4a) e quello posteriore (taglio 4b) tramite le fessure per la lama della sega integrate nella guida di taglio degli smussi.

29 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 29 La fase operatoria successiva prevede la preparazione dello scasso per il solco rotuleo femorale, utilizzando preferibilmente una sega oscillante ed il relativo scalpello da da 15 mm. Con lo scalpello ad arco oppure con la lama oscillante, asportare i condili posteriori sporgenti (taglio 4c) e infine rimuoverli. A tale scopo portare l articolazione del ginocchio in posizione di flessione massima. Come riferimento utilizzare il bordo posteriore della guida di taglio degli smussi. Nel fare ciò prestare attenzione a non ledere la corticale femorale posteriore. Dopo la rimozione di entrambi i chiodi Steinmann è possibile rimuovere la guida di taglio degli smussi con lo strumento di estrazione.

30 30 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Preparazione dell ancoraggio tibiale Scegliere la dimensione della maschera tibiale che copre al meglio la tibia prossimale. Dopo ciò, applicare alla maschera tibiale l adeguato inserto meniscale di prova (fisso) oppure CR (mobile). La taglia dell inserto di prova (fisso) oppure del menisco di prova CR (mobile) dipende dalla taglia della componente femorale selezionata (S, M, L) e dall altezza dello spazio in estensione ed in flessione (10,0/12,5/ 15,0 oppure 17,5 mm). Per consentire la rotazione della maschera tibiale, occorre applicare un inserto di prova fisso. 1 2 Posizionamento dell inserto di prova (fisso) sulla maschera tibiale 1. Inserire dapprima l adattatore previsto per la maschera tibiale (S, M, L) nell inserto di prova (fisso). 2. Infine applicare l inserto di prova (fisso) sulla maschera tibiale. Ora è possibile posizionare l inserto di prova (fisso) e la maschera tibiale sulla superficie di resezione tibiale. Assemblaggio del femore di prova sullo strumento per l inserimento del femore 1. Premendo le due leve (K) si aprono le due morse di supporto. Posizionare il femore di prova al centro. 2. Rilasciare le due leve (K) lentamente, in modo che le morse si innestino nelle cavità sul femore di prova. 3. Ruotare l impugnatura in senso orario finché il femore di prova non si blocca saldamente. Il femore di prova è pronto per l inserimento sul femore distale. K

31 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 31 Impattare il femore di prova della taglia corretta sul femore. Lo strumento per l nserimento del femore consente una guida salda del femore di prova durante l impattamento. È possibile liberare lo strumento per l inserimento del femore ruotando l impugnatura in senso contrario e premendo contemporaneamente le due leve. Contrastare l elevata resistenza anteriore, al momento dell impattamento del femore di prova, con una pressione più forte in direzione anteriore, per raggiungere un posizionamento corretto del femore di prova ed evitare uno slittamento in flessione. Con l impattatore è possibile ribattere il femore di prova fino al contatto ottimale con l osso. Rotazione della maschera tibiale A questo punto flettendo ed estendendo il ginocchio, tenendo sempre presente la copertura ottimale della tibia, la sagoma tibiale ruota automaticamente nella posizione ideale. In caso di utilizzo del menisco mobile è possibile fissare direttamente la maschera tibiale, senza doversi occupare della rotazione. È possibile controllare contemporaneamente la stabilità dell articolazione in flessione ed in estensione.

32 32 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Fissare la maschera tibiale in estensione in posizione ruotata tramite l applicazione di 2 chiodi Steinmann. Oltre a ciò si consiglia di riportare sull osso la posizione della maschera tibiale mediante elettrobisturi. Questi contrassegni costituiscono un ulteriore aiuto per il successivo posizionamento della componente tibiale definitiva, in particolare per componente tibiale cementata. Infine rimuovere sia l inserto articolare di prova (fisso o mobile), sia il femore di prova. Applicare la guida per l impattatore tibiale della dimensione corrispondente sulla maschera tibiale e eseguire i fori per i perni con la punta da trapano con 5 mm fino a battuta. Quindi preparare la sede per lo stelo tibiale centrale con la punta conica graduata da 18,5 mm, anche qui fino a battuta. In caso di necessità è possibile stabilizzare ulteriormente la maschera tibiale grazie ad altri due chiodi Steinmann in posizione verticale. Tramite il compattatore tibiale precomprimere la sostanza spongiosa per l ancoraggio tibiale e le alette. Ora è possibile rimuovere i chiodi Steinmann, la guida per l impattatore tibiale e la maschera tibiale. Prestare attenzione al fatto che il perno piccolo del compattatore tibiale venga inserito nella scanalatura presente sulla guida specifica.

33 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 33 Preparazione dello stelo di ancoraggio (opzionale) Preparazione dello stelo di ancoraggio Quando il chirurgo decide di utilizzare uno stelo di ancoraggio, eseguire i seguenti passaggi. Dapprima utilizzare la guida per l alesaggio tibiale. Quando il chirurgo decide di utilizzare uno stelo di ancoraggio, scegliere l inclinazione posteriore del taglio tibiale tenendo in considerazione lo stelo di ancoraggio. In caso contrario esiste il rischio di collisione tra la punta dello stelo di ancoraggio e la corticale anteriore della tibia. A seconda della lunghezza dello stelo di ancoraggio scelto, utilizzarel alesatore tibiale conico corretto e alesare la cavità midollare tibiale. Inserire l alesatore conico nella guida fino a battuta. Eseguire la perforazione manualmente. Ciò consente un controllo migliore dell avanzamento dell alesatore tibiale conico nell osso spongioso.

34 34 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Applicazione delle componenti di prova Posizionamento di prova Assemblaggio del piatto tibiale di prova con l apposito strumento di posizionamento Per un posizionamento ottimale e semplice del piatto tibiale di prova, è previsto un particolare strumento per l inserimento tibiale. 1. Il raccordo tibiale di prova (marcato: «Tibial Trial») deve essere introdotto e orientato nel foro del piatto tibiale di prova e poi fissato tramite la vite (L) (prestare attenzione al posizionamento della chiavetta posteriore). 2. In seguito, lo strumento di posizionamento tibiale deve essere accoppiato al raccordo tibiale di prova facendolo scivolare anteriormente. 3. In questa fase, avvitando la rotella è possibile fissare lo strumento di posizionamento tibiale al piatto tibiale di prova. L Il piatto tibiale di prova è pronto per essere inserito. A seconda del tipo di protesi, applicare l inserto di prova come segue: Tipo CR Inserire il perno della guida corrispondente nel menisco di prova (mobile) precedentemente determinato. Prestare attenzione al corretto posizionamento del perno di guida (ANT). Infine inserire le due parti assemblate nel piatto tibiale di prova. Tipo UCOR Inserire il menisco di prova (mobile) precedentemente determinato nel piatto tibiale di prova. CR Tipo FIX Inserire l inserto di prova (fisso) precedentemente determinato con il perno antirotazionale montato (ved. pag. 30) nel piatto tibiale di prova. UCOR FIX

35 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 35 Assemblare il femore di prova della dimensione corretta sullo strumento per l inserimento del femore ed impattarlo sull osso preparato. Contrastare l elevata resistenza anteriore al momento dell impattamento del femore di prova con una pressione più forte in direzione anteriore, in modo da raggiungere un posizionamento corretto del femore di prova ed evitare uno slittamento in flessione. Con il battitore è possibile impattare il femore di prova fino al contatto ottimale con l osso. Controllo in flessione ed in estensione Dopo aver sistemato i componenti di prova si procede ad un nuovo controllo della stabilità, in flessione, ed in estensione, e dell articolarità (ROM) del ginocchio.

36 36 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Preparazione della rotula (opzionale) Procedura in caso di conservazione della rotula Per via della forma anatomica dello scudo femorale, non è sempre necessario in tutti i casi eseguire la sostituzione della superficie posteriore della rotula. 5. Procedura in caso di sostituzione della superficie posteriore della rotula (taglio 5) Dopo l eliminazione degli osteofiti presenti sul bordo, bloccare la rotula con la morsa nel piano frontale. Quando il chirurgo decide di non sostituire la superficie posteriore della rotula, cosa possibile secondo le esperienze del gruppo degli autori, consigliamo di eseguire una plastica della superficie rotulea (P. Keblish et al., JBJS, Vol. 76-B, 1994, Nr. 6: ). La ricostruzione della rotula è composta dalle seguenti azioni: Denervazione circonferenziale del perimetro sinoviale della rotula con l elettrobisturi Eliminazione degli osteofiti presenti sul bordo (colectomia) e quindi ritorno alle forme e dimensioni originarie della rotula Introdurre la pinza rotulea lateralmente nella morsa, afferrare e fissare la rotula in questa posizione con la vite di arresto. In questo modo si garantisce l altezza di resezione corretta. In caso di rotula primaria sottile, occorre applicare la calotta di offset, che consente una resezione limitata di circa 3 mm.

37 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 37 Ora è possibile allentare e rimuovere la morsa, mentre la pinza per rotula rimane in situ. La resezione avviene tramite la fessura presente sulla pinza (taglio 5). Alesare il foro di ancoraggio Determinare la taglia della componente rotulea tramite la rotula di prova. Montare la rotula di prova della dimensione ottimale (migliore copertura della superficie) sulla superficie di resezione rotulea e contrassegnare il centro tramite il foro nella rotula di prova con un chiodo Steinmann. Inserire la punta da trapano al centro del foro precedentemente eseguito sulla superficie rotulea resecata. Comprimendo lo strumento si fisserà automaticamente con le punte nella spongiosa della superficie rotulea resecata. Procedere con l alesaggio del foro centrale fino a battuta. Con i componenti di prova in situ verificare la mobilità, la cinematica, la direzione assiale, la stabilità e il comportamento della rotula durante a flessione e l estensione. In caso di corretto posizionamento, allineamento e cinematica, rimuovere tutte le componenti di prova. Contemporaneamente è possibile rilasciare il laccio emostatico ed eseguire un attenta emostasi.

38 38 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria Assemblaggio dello stelo di ancoraggio (opzionale) Preparazione della componente tibiale unitamente ad uno stelo di ancoraggio Dapprima rimuovere il perno di chiusura in PMMA con lo strumento di impattamento della componente tibiale. Per rimuovere il tappo in PMMA, è possibile posizionare la componente tibiale sul blocco di assemblaggio. Non è possibile una risterilizzazione delle parti protesiche in Sulene -PMMA (tappo). Per non danneggiare la superficie del cono, è obbligatorio rimuovere il tappo di chiusura in PMMA esclusivamente con lo strumento di impattamento previsto. Per assemblare il fittone con la componente tibiale, posizionare questa ultima sul lato piano del blocco di assemblaggio. Inserire attentamente lo stelo di ancoraggio selezionato nel cono della componente tibiale.

39 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria 39 Per ancorare il fittone nel cono, applicare l impattatore sulla punta dello stelo di ancoraggio. Attivare il meccanismo di impattamento premendo verso il basso la parte posteriore dello strumento. Eseguire questo procedimento 3volte (l impattatore si deve sganciare ogni volta con un urto ben udibile). 3

40 40 Il Sistema per ginocchio Innex Tecnica operatoria M Posizionare la componente tibiale nell apposito alloggiamento del blocco di assemblaggio e fissarla con la vite (M). Dopo ciò assemblare la vite di sicurezza (allegata nella confezione del fittone) sullo strumento di serraggio. Quindi avvitare la vite di sicurezza nella componente tibiale con l ausilio di un adattatore montato sullo strumento di serraggio. Ora è possibile applicare la chiave dinamometrica sull adattatore e serrare la vite di sicurezza. Ciò avviene grazie alla rotazione della chiave dinamometrica, finché non viene raggiunto l adeguato momento torcente (12 Nm).