Approccio Anter nte og o r g ado ado

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2 Approccio Anterogrado

3 PIANO PRE-OPERATORIO Radiografie preoperative sono necessarie per stimare il diametro e la lunghezza del chiodo utilizzando i lucidi disponibili. Il recupero della lunghezza e dell allineamento della frattura tramite trazione sono necessari. La lunghezza del chiodo deve arrivare nella parte distale a 1-2 centimetri dalla fossetta olecranica e nella parte prossimale deve essere affondato almeno in linea con il piano mediale dell omero. POSIZIONE DEL PAZIENTE 1a possibilità: L intervento viene eseguito con il paziente in posizione supina e la spalla leggermente sollevata. E importante avere un tavolo operatorio radiotrasparente. 2a possibilità: Inclinare il tavolo di 45. Sistemare il sacchetto di sabbia sotto la spalla per sollevare questa dal piano del tavolo operatorio.

4 APPROCCIO CHIRUGICO Nella posizione precedentemente descritta si procede all incisione di circa 4 cm sulla faccia anterolaterale della spalla (punto di repere il margine antero-laterale dell acromion). L incisione viene eseguita tra le fibre anteriori e laterali del deltoide. Dopo aver inciso le fibre del deltoide si procede all apertura della cuffia dei rotatori. E sufficiente una piccola incisione longitudinale di circa 2 cm. PUNTO DI INGRESSO Il punto di ingresso del chiodo è compreso tra la grande tuberosità e la superficie articolare della testa dell omero, circa 1 cm posteriormente al tendine del capo lungo del bicipite.

5 Preparazione del canale midollare Determinato il punto di introduzione del chiodo utilizzare il perforatore cod e avanzare perforando e controllando in entrambe le viste con l amplificatore d immagine immagine. Togliere il perforatore e introdurre il filo guida con oliva dia. 2mm x 800 mm cod fino ad arrivare 1-2 cm dalla fossa olecranica. Ricordarsi di piegare la punta del filo guida per semplificare la riduzione della frattura. Lasciare il filo guida inserito e prendere un altro filo guida della stessa lunghezza e misurare la parte eccedente del filo guida che esce dall omero. Per differenza si ottiene la misura corretta del chiodo da impiantare.

6 Se si desidera alesare il canale endomidollare, procedere utilizzando alesatori flessibili con incremento di diametro di 0,5mm. Alesare 1 mm in più del diametro del chiodo prescelto. Comunque nella parte prossimale e per i primi 4 cm alesare sempre almeno fino a 9 o 10mm Se non si desidera alesare, verificare che il diametro del canale endomidollare permetta un montaggio senza alesaggio. In ogni caso è necessario alesare la parte prossimale per i primi 4 cm di lunghezza per un diametro di 9/10mm (la parte prossimale del chiodo è sempre 9mm per tutti i diametri del chiodo). Togliere il filo guida con oliva cod introducendo precedentemente la cannula guida (in nylon) e inserire un filo guida senza oliva cod

7 INTRODUZIONE DEL CHIODO Entrambi i chiodi di 7 e 9mm sono cannulati, quindi lasciare sempre il filo guida inserito dentro al canale midollare. Prendere la guida cod il bullone di serraggio cod e il chiodo prescelto. Accoppiare queste parti tra loro. Prendere il cavaliere per guida di foratura cod e posizionarlo Prendere il cavaliere per guida di foratura cod e posizionarlo nel foro prossimale della parte prossimale. Verificare la congruità dei fori e fare lo stesso posizionando il cavaliere nei fori distali corrispondenti alla misura del chiodo.

8 Inserire il chiodo impattando con l apposito battitore cod Ricordarsi di verificare la riduzione della frattura e attraversare la rima di frattura lentamente per evitare complicazioni. Raggiungere il completo affondamento del chiodo per evitare impingement sub-acromiali. Tenere presente che in caso di compressione della frattura, il chiodo sale in misura alla compressione fatta (max 1 cm) Rimuovere il filo guida.

9 BLOCCAGGIO PROSSIMALE Prendere il cavaliere per guida di foratura cod Inserirlo nel foro prossimale prescelto generalmente corrispondente al foro laterale prossimale per via anterograda. Bloccare con l apposita chiave a L cod Inserire la cannula cod , incidere la cute e far passare il trocar cod fino a rompere la prima corticale. Togliere il trocar e inserire la punta da trapano cod per viti corticali da 4,0mm. Perforare fino alla seconda corticale facendo attenzione con l amplificatore di brillanza a non eccedere oltre.

10 Verificare la misura della vite direttamente sulla punta da trapano, tenendo presente che per una corretta misurazione bisogna avere la cannula contro alla prima corticale e la punta da trapano nella posizione dove si desidera arrivare con la vite Togliere l intracannula e prendere la vite prescelta ed introdurla con l apposito cacciavite cod NB: In caso si desideri mettere una vite da spongiosa anziché una da corticale (direzione della vite esattamente nella testa dell omero), si proceda come sopra descritto e si inserisca una vite da spongiosa con l apposito cacciavite cod

11 BLOCCAGGIO DISTALE Prendere il cavaliere per guida di foratura cod inserirlo nel foro distale, generalmente corrispondente alla lunghezza del chiodo per montaggio laterale per via anterograda. Bloccare con l apposita chiave a L cod Inserire la cannula cod e mettere il trocar cannulato cod Incidere la cute ed inserire il filo di Kirschner cod NB Ricordarsi durante l inserimento del filo di Kirschner di non fare leva sulla guida modificandone d l allineamento. lli Verificare se il filo si trova dentro o fuori dal foro prescelto utilizzando l amplificatore di brillanza.

12 Togliere il trocar cannulato ed inserire la punta da trapano cannulata cod per viti corticali da 4,0mm. Perforare fino alla seconda corticale facendo attenzione con l amplificatore di brillanza a non eccedere oltre. Verificare la misura della vite direttamente sulla punta da trapano, tenendo presente che per una corretta misurazione bisogna avere la cannula contro alla prima corticale e la punta da trapano nella posizione dove si desidera arrivare con la vite.

13 Togliere la punta da trapano e prendere la vite prescelta introducendola con l apposito cacciavite cannulato cod In caso si preferisca un bloccaggio distale con orientamento antero-posteriore ( o si desidera mettere 2 viti distali) procedere come segue: Prendere il braccio per guida di foratura (archetto) cod Posizionarlo sul foro distale corrispondente alla lunghezza del chiodo montato. Bloccare l archetto con l apposita chiave a L cod Questa posizione corrisponde al foro antero-posteriore del chiodo.

14 Inserire la cannula cod e bloccarla nell archetto con la stessa chiave a L. Incidere la cute e passare attraverso la parte distale del muscolo bicipite. Mettere il trocar cannulato cod ed inserire il filo di Kirschner cod Verificare se il filo si trova dentro al foro prescelto utilizzando l amplificatore di brillanza. Togliere il trocar cannulato ed inserire la punta da trapano cannulata cod per viti corticali da 4,0mm. Perforare fino alla seconda corticale facendo attenzione con l amplificatore lifi di brillanza a non eccedere oltre.

15 Verificare la misura della vite direttamente sulla punta da trapano, tenendo presente che per una corretta misurazione bisogna avere la cannula contro alla prima corticale e la punta da trapano nella posizione dove si desidera arrivare con la vite. Togliere la punta da trapano e prendere la vite prescelta introducendola con l apposito cacciavite it cod

16 FASE FINALE e COMPRESSIONE DELLA FRATTURA Togliere la guida del chiodo sbloccando il bullone prossimale con l apposita chiave. Verificare con l amplificatore di brillanza il completo montaggio effettuato in entrambe le proiezioni. Nel caso sia necessaria la compressione della frattura prendere la vite di compressione cod , inserirlo nel chiodo ed avvitare con la chiave di compressione ad L cod NB: durante la compressione verificare sempre con l amplificatore di brillanza. D l i l i i l i i Dopo la compressione o nel caso non sia necessaria la compressione si consiglia di mettere un tappo di protezione cod

17 Approccio Retrogrado

18 PIANO PRE-OPERATORIO Radiografie preoperative sono necessarie per stimare il diametro e la lunghezza del chiodo utilizzando i lucidi disponibili. Il recupero della lunghezza e dell allineamento della frattura tramite trazione sono necessari. La tecnica per via retrograda è raccomandata per fratture del terzo prossimale o diafisarie, senza interferire nella cuffia dei rotatori o nello spazio subacromiale. La tecnica per via retrograda non è raccomandata per fratture del terzo distale dell omero, per pazienti osteopenici o con canale endomidollare molto stretto. POSIZIONE DEL PAZIENTE L intervento viene eseguito con il paziente in posizione prona con un supporto del tavolo laterale.

19 APPROCCIO CHIRUGICO Fare un incisione longitudinale partendo dalla fossetta olecranica ed estenderla prossimalmente per circa 6 7 cm. (gomito piegato di almeno 120 ) Continuare l incisione attraverso i tricipiti seguendo le linee delle fibre. PUNTO DI INGRESSO Il punto di ingresso del chiodo è nel mezzo della parte inclinata prossimale della fossetta olecranica.

20 Preparazione del canale midollare Prendere il posizionatore a 10 cod e metterlo nella parte distale dell omero, verificando che sia posizionato parallelamente sul piano mediale e laterale. Inserire la punta da trapano cod attraverso l apposito foro e perforare introducendo la punta per qualche centimetro. Verificare il corretto punto di ingresso attraverso la finestra posta sul posizionatore a 10. Togliere il posizionatore a 10 lasciando inserita la punta da trapano cod Prendere l alesatore dia. 9 mm cannulato cod e inserendolo dentro alla punta da trapano cod alesare fino a quando si avverte che la resistenza nell alesaggio diminuisce. Ciò significa che la fresa sta entrando nel canale midollare. Fermarsi, rimuovere la punta da trapano e la fresa.

21 Introdurre il filo guida cod con oliva dia. 2mm fino ad arrivare are nel frammento prossimale ma rimanendo ad almeno 2 centimetri dall osso sub-condrale e non oltre. Ricordarsi di piegare la punta del filo guida per semplificare la riduzione della frattura. Lasciare il filo guida inserito e prendere un altro filo guida della stessa lunghezza e misurare la parte eccedente del filo guida che esce dall omero. Per differenza si ottiene la misura corretta del chiodo da impiantare.

22 Se si desidera alesare il canale endomidollare, procedere utilizzando alesatori flessibili con incremento di diametro di 0,5mm. Alesare 1 mm in più del diametro del chiodo prescelto. Comunque nella parte distale e per i primi 4 cm alesare sempre almeno fino ad un diametro di 9/10mm (in alcuni casi è necessario alesare fino a 11 mm ) Se non si desidera alesare, verificare che il diametro del canale endomidollare permetta un montaggio senza alesaggio. Ricordarsi in ogni caso di alesare per i primi 4 cm dal punto d ingresso almeno fino ad un diametro di 9/10mm (in alcuni casi è necessario alesare fino a 11 mm ). La parte prossimale del chiodo è sempre 9mm per tutti i diametri dei chiodi. Togliere il filo guida con oliva introducendo precedentemente la cannula guida in nylon e inserire un filo guida senza oliva cod

23 INTRODUZIONE DEL CHIODO Entrambi i chiodi di 7 e 9mm sono cannulati, quindi lasciare sempre il filo guida inserito. Prendere la guida cod , il bullone di serraggio cod e il chiodo prescelto. Accoppiare queste parti tra loro. Prendere il cavaliere per guida di foratura cod e posizionarlo Prendere il cavaliere per guida di foratura cod e posizionarlo nel foro distale. Verificare la congruità dei fori e fare lo stesso posizionando il cavaliere nei fori prossimali corrispondenti alla misura del chiodo.

24 Inserire il chiodo impattando con l apposito battitore cod Ricordarsi di verificare la riduzione della frattura e attraversare la rima di frattura lentamente per evitare complicazioni. Una volta passato nel frammento prossimale rimuovere il filo guida e Una volta passato nel frammento prossimale rimuovere il filo guida e impattare il chiodo rimanendo nel frammento prossimale ad almeno a 2 centimetri dall osso sub-condrale ( non meno) e nella parte distale rimanere leggermente fuori dalla corticale senza ostruire la fossetta olecranica.

25 BLOCCAGGIO PROSSIMALE DEL CHIODO Per il bloccaggio prossimale del chiodo Clos Omero abbiamo 2 possibilità: 1. Vite distale antero posteriore: Prendere il cavaliere per guida di foratura cod e inserirlo nel foro distale prescelto Bloccare con l apposita chiave a L cod Inserire la cannula cod , incidere la cute e far passare il trocar cod fino a rompere la prima corticale. Togliere il trocar, inserire la punta da trapano cod per viti corticali da 4,0mm. Perforare fino alla seconda corticale facendo attenzione con l amplificatore di brillanza di non eccedere oltre.

26 Verificare la misura della vite direttamente sulla punta da trapano, tenendo presente che per una corretta misurazione bisogna avere la cannula contro alla prima corticale e la punta da trapano nella posizione dove si desidera arrivare con la vite. Togliere l intracannula e prendere la vite prescelta ed introdurla con l apposito cacciavite cod Bloccaggio latero-mediale: Prendere il braccio per guida di foratura (archetto) cod Posizionarlo sull apposito alloggiamento. Bloccare l archetto con l apposita chiave a L cod Questa posizione corrisponde al foro latero-mediale del chiodo. Inserire la cannula cod e bloccarla nell archetto con la stessa chiave a L. Incidere la cute ed inserire il trocar cod rompendo la prima corticale. Togliere il trocar ed inserire la punta da trapano cod per viti corticali da 4,0mm. Perforare fino alla seconda corticale facendo attenzione e verificando con l amplificatore di brillanza di non eccedere oltre. Verificare la misura della vite direttamente sulla punta da trapano, tenendo presente che per una corretta misurazione bisogna avere la cannula contro alla prima corticale e la punta da trapano nella posizione dove si desidera arrivare con la vite. Prendere la vite prescelta ed introdurla con l apposito cacciavite cod

27 BLOCCAGGIO DISTALE DEL CHIODO Prendere il braccio per guida di foratura (archetto) cod Posizionarlo sul foro distale corrispondente alla lunghezza del chiodo montato. Bloccare l archetto con l apposita chiave a L cod Questa posizione corrisponde al foro latero-mediale del chiodo. Inserire la cannula cod e bloccarla nell archetto con la stessa chiave a L. Incidere la cute, posizionare il trocar cannulato cod ed inserire il filo di Kirshner cod Verificare se il filo di Kirschner si trova dentro al foro prescelto utilizzando l amplificatore di brillanza.

28 Centrato il foro con il filo di Kirschner, togliere il trocar cannulato ed inserire la punta da trapano cannulata cod per viti corticali da 4,0mm. Perforare fino alla seconda corticale facendo attenzione, verificando l amplificatore di brillanza, a non eccedere oltre. Verificare la misura della vite direttamente sulla punta da trapano, tenendo presente che per una corretta misurazione bisogna avere la cannula contro alla prima corticale e la punta da trapano nella posizione dove si desidera arrivare con la vite. Prendere la vite prescelta ed introdurla con l apposito cacciavite cod

29 FASE FINALE e COMPRESSIONE DELLA FRATTURA Togliere la guida dal chiodo sbloccando il bullone con l apposita chiave. Verificare con l amplificatore di brillanza il completo montaggio effettuato in entrambe le proiezioni. Nel caso sia necessaria la compressione della frattura prendere la vite di compressione cod , inserirlo nel chiodo ed avvitare con la chiave ad L per compressione cod NB: durante la compressione verificare sempre con l amplificatore di brillanza. Dopo la compressione o nel caso non sia necessaria la compressione si consiglia di mettere un tappo di protezione cod

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31 POST-OPERATORIO Dopo 2-3 giorni i al paziente viene messo un tutore. t Dopo 5-6 giorni dall intervento il paziente comincia a fare esercizi riabilitativi. ESTRAZIONE Per l estrazione esiste un battitore estrattore cod che si aggancia direttamente sulla parte prossimale del chiodo. Rimuovere le viti e l eventuale tappo con lo stesso cacciavite utilizzato per il montaggio.