Tecnica chirurgica. UFN Chiodo femorale non alesato CFN Chiodo femorale cannulato

Transcript

1 Tecnica chirurgica UFN Chiodo femorale non alesato CFN Chiodo femorale cannulato

2

3 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Sommario Indicazioni per l inchiodamento femorale 2 Indicazioni per UFN/CFN 6 Impianti 10 Piano preoperatorio 14 Apertura del femore (tutte le procedure di bloccaggio) 17 Bloccagio prossimale Bloccaggio standard A 26 Bloccaggio con lama elicoidale B 34 Tecnica «Miss-A-Nail» C 45 Bloccaggio anterogrado di 130 D 58 Bloccaggio distale (tutte le procedure) 65 Rimozione dell impianto 69 Bibliografia 72 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediate del sistema. Si consiglia di consultare un chirurgo che già impianti il prodotto. Synthes 1

4 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Indicazioni per l inchiodamento femorale Impianti La gamma di impianti disponibili per il fissaggio endomidollare del femore è cresciuta nel corso degli anni. Essi sono diversi per design (scanalati/non scanalati, non alesati/cannulati, di diametro piccolo/grande, con bloccaggio statico/dinamico), materiali (acciaio/titanio) e tecnica di applicazione (con/senza alesatura). Impianti diversi possono essere indicati negli stessi casi. La tabella che segue, preparata dal Long Bone Expert Group (LBEG, Gruppo di esperti delle ossa lunghe) dell AO/ASIF fornisce un quadro generale delle indicazioni dei chiodi femorali Synthes. I dettagli relativi alla classificazione delle fratture si basano sulla classificazione AO delle fratture. Tutti gli impianti endomidollari per il femore CFN Chiodo femorale cannulato bloccaggio standard TAN (lega di titanio-alluminio-niobio), cannulati, per procedure con o senza alesatura UFN Chiodo femorale non alesato bloccaggio standard TAN, non alesato, per procedure senza alesatura UFN/CFN Bloccaggio prossimale con lama elicoidale TAN UFN Tecnica «Miss-A-Nail» TAN UFN/CFN Bloccaggio anterogrado di 130 TAN 2

5 Indicazioni Fratture dello stelo Fratture metafisarie che consentono l'applicazione di bulloni di bloccaggio e pertanto una fissazione stabile Restrizioni Contaminazione grave Presenza di infezione acuta Fratture metafisarie che non consentono l applicazione adeguata di bulloni di bloccaggio (posizione, osso troppo debole) Rischio di fissazione instabile o dislocata Tutte le fratture dello stelo (32-A1 C3) e tutte le fratture aperte e chiuse Casi in cui è considerato utile l impiego di un filo di guida Pseudoartrosi, mancata consolidazione Si dovrebbe evitare l alesatura nei pazienti con ferite ai polmoni, ferite gravi alla testa, instabilità emodinamica, coagulopatie o ipotermia Pazienti con traumi multipli* Tutte le fratture dello stelo (AO 32-A1 C3) e tutte le fratture aperte e chiuse Casi in cui è considerato utile evitare l alesatura Modifica del trattamento del fissatore esterno Fratture sottotrocanteriche Pseudoartrosi, mancata consolidazione Pazienti con traumi multipli* Come per il bloccaggio standard UFN/CFN, ma con fratture sottotrocanteriche con piccolo trocantere intatto Fratture con piccolo trocantere fratturato Pseudoartrosi, mancata consolidazione dello stelo femorale Pazienti con traumi multipli* Come per il bloccaggio standard UFN, ma con frattura ipsilaterale del collo femorale Fratture con piccolo trocantere fratturato Pseudoartrosi, mancata consolidazione dello stelo femorale Pazienti con traumi multipli* Come per il bloccaggio standard UFN/CFN, ma con fratture sottotrocanteriche con piccolo trocantere intatto Fratture con piccolo trocantere fratturato Pseudoartrosi, mancata consolidazione dello stelo femorale Pazienti con traumi multipli* * I pazienti con traumi multipli con ferite gravi ai polmoni, ferite gravi al capo, instabilità emodinamica, coagulopatie o ipotermia devono essere stabilizzati in base ai principi di controllo del danno. Synthes 3

6 Impianti PFN Chiodo femorale prossimale, standard TAN, non alesato, per procedure con o senza alesatura PFN Chiodo femorale prossimale, lungo TAN, cannulato, per procedure con o senza alesatura DFN Chiodo femorale distale TAN, non alesato, per procedure con o senza alesatura 4

7 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Indicazioni per l inchiodamento femorale Indicazioni Fratture intertrocanteriche e sottotrocanteriche alte, comprese fratture instabili Fratture pertrocanteriche Restrizioni Fratture sottotrocanteriche lunghe o fratture dello stelo Pseudoartrosi, mancata consolidazione dello stelo femorale Fratture del collo femorale (isolate o combinate) Pazienti con traumi multipli* Fratture sottotrocanteriche lunghe Fratture pertrocanteriche Fratture combinate dello stelo intertrocanteriche, sottotrocanteriche e ipsilaterali (Minaccia di) fratture patologiche Fratture del collo femorale (isolate o combinate) Pazienti con traumi multipli* Fratture 33-A1 3 Fratture 33-C1 2 Fratture dello stelo femorale del terzo distale 32-A1 C3 Fratture AO 33-C3 Fratture AO 33-B1 3 Fratture prossimali dello stelo e sottotrocanteriche * I pazienti con traumi multipli con ferite gravi ai polmoni, ferite gravi al capo, instabilità emodinamica, coagulopatie o ipotermia devono essere stabilizzati in base ai principi di controllo del danno. Synthes 5

8 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Indicazioni per UFN/CFN Il chiodo femorale non alesato (UFN) e il chiodo femorale cannulato (CFN) servono a stabilizzare fratture diafisarie e metafisarie del femore. L UFN si usa preferibilmente con la tecnica senza alesatura mentre, essendo cannulato, il CFN si usa principalmente con tecnica ad alesatura utilizzando un filo di guida. Bloccaggio Il chiodo deve essere inserito con cautela in modo da limitare la distrazione sul lato fratturato (favorendo la guarigione). Per prima cosa bloccare l estremità distale. Prima di bloccare l estremità prossimale assicurarsi che non si sia verificata una distrazione della frattura. Per chiudere la fessura in una frattura semplice, spingere indietro con il martello scanalato il frammento d osso bloccato distalmente. Mettendo delle viti in entrambi i fori di bloccaggio distali si riduce al minimo la deformazione della vite. In generale i chiodi femorali devono essere bloccati sia prossimalmente che distalmente. Le fratture stabili dal punto di vista assiale e instabili da quello rotazionale si posso bloccare dinamicamente nella fessura lunga (dinamizzazione primaria). Le fratture instabili sia dal punto di vista assiale che rotazionale devono essere bloccate staticamente sia a livello prossimale che a livello distale. Nei casi in cui non sia possibile valutare la stabilità o lo si possa fare solo con difficoltà occorre sempre scegliere la forma di bloccaggio più restrittiva. 6

9 Dinamizzazione Nell inchiodamento di fratture femorali la dinamizzazione femorale (rimozione del bullone di bloccaggio prossimale statico) non svolge un ruolo importante e non deve essere effettuata di routine. È tuttavia possibile la dinamizzazione in presenza di una distrazione significativa. Se non si è formato alcun callo in una fase di trattamento successiva (dopo 3 mesi o più), la sola dinamizzazione solitamente non aiuta. Carico sostenibile Al momento di decidere il carico sostenibile occorre tenere in considerazione il tipo di frattura, il sito della frattura, la situazione dei tessuti molli e la qualità dell osso. Un carico sostenibile parziale (contatto con la pianta del piede o 15 kg) è la situazione iniziale per il carico sostenibile sulla gamba rotta. Occorre evitare un carico sostenibile completo. L aumento del carico sostenibile è determinato dal tipo di frattura, dal sito della frattura, dalla situazione dei tessuti molli e dalla qualità dell osso nonché dalla presenza o dall assenza di dolore nel sostenere il carico. Synthes 7

10 A Bloccaggio standard Sono possibili due configurazioni di bloccaggio standard: Il bloccaggio trasversale statico e dinamico. Indicazioni: fratture dello stelo femorale. B Bloccaggio con lama elicoidale La lama elicoidale fornisce una fissazione sicura del frammento prossimale nonché una buona stabilità per fratture sottotrocanteriche patologiche o che rischiano di diventarlo. Unitamente alla tecnica di bloccaggio con lama elicoidale si può usare un bullone di bloccaggio statico. Indicazioni: fratture sottotrocanteriche. Controindicazioni: fratture intertrocanteriche e pertrocanteriche. C Tecnica «Miss-A-Nail» La tecnica «Miss-A-Nail» permette l inserzione di viti cannulate nella testa del femore prima o dopo la fissazione endomidollare della frattura dello stelo. In caso di fratture occulte del collo femorale essa consente inoltre l inserzione di viti nella testa del femore dopo l inserzione del chiodo. Indicazioni: fratture ipsilaterali del collo femorale o dello stelo. Controindicazioni: fratture con distacco del piccolo trocantere. D Bloccaggio anterogrado di 130 Nel bloccaggio anterogrado di 130 si può usare eventualmente in aggiunta un bullone di bloccaggio statico. Indicazioni: fratture dello stelo femorale o fratture sottotrocanteriche stabili. Controindicazioni: fratture con distacco del piccolo trocantere. 8

11 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Indicazioni per UFN/CFN A Bloccaggio statico Bloccaggio dinamico B C D Synthes 9

12 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Impianti UFN Chiodo femorale non alesato (verde) Design universale: per femore sinistro o destro Materiale: materiale dell impianto: TAN (Ti-6Al-7Nb) Diametro: 9,0 e 10,0 mm: sezione trasversale circolare 11,0 e 12,0 mm: sezione trasversale scanalata Estremità prossimale del chiodo: 12,0 mm Lunghezze: mm, con incrementi di 20 mm Raggio di curvatura del chiodo: 1.5 m UFN/CFN chiodo femorale non alesato/cannulato Superfici di posizionamento all estremità prossimale del chiodo per manicotti di bloccaggio speciali Foro per bloccaggio dinamico: per bullone di bloccaggio da 4.9 mm, inserzione lama elicoidale o vite con gambo da 5.0 mm. Consente fino a 8 mm di dinamizzazione assiale controllata con bullone di bloccaggio da 4.9 mm inserito trasversalmente. Foro per bloccaggio statico Fori di bloccaggio per bullone da 4.9 mm 9.0 e 10.0 mm: sezione trasversale circolare 11.0 e 12.0 mm: sezione trasversale scanalata 10

13 CFN Chiodo femorale cannulato (verde) Design universale: per femore sinistro o destro Materiale: materiale dell impianto: TAN (Ti-6Al-7Nb) Diametro: 10,0 mm sezione trasversale circolare 11,0 15,0 mm sezione trasversale scanalata Estremità prossimale del chiodo: 12.0 mm Lunghezze: mm, con incrementi di 20 mm Raggio di curvatura del chiodo: 1.5 m Estremità prossimale del chiodo: 12,0 mm per manicotto di bloccaggio per chiodi 13,0 à 15,0 mm Superfici di posizionamento all estremità prossimale del chiodo per manicotti di bloccaggio speciali Foro per bloccaggio dinamico: per bullone di bloccaggio da 4.9 mm, inserzione lama elicoidale o vite con gambo da 5.0 mm. Consente fino a 8 mm di dinamizzazione assiale controllata con bullone di bloccaggio da 4.9 mm inserito trasversalmente. Foro per bloccaggio statico Fori di bloccaggio per bullone da 4.9 mm 10,0 mm: sezione trasversale circolare 11,0 à 15,0 mm: sezione trasversale scanalata Impianto per bloccaggio distale (per tutte le procedure di bloccaggio) Bulloni di bloccaggio 4,9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Lunghezze: mm, con incrementi di 2 o 5 mm Diametro del nucleo: 4.3 mm Punta trocar autofilettante Synthes 11

14 Impianti per bloccaggio prossimale A Bloccaggio standard Tappi a vite TAN (Ti-6Al-7Nb) Protegge il filetto del chiodo prossimale dalla crescita di tessuto Estensioni di 10 e 20 mm: estendono il chiodo prossimale al livello del grande trocantere 12,0 mm (pros. ) per UFN 9,0 12,0 mm e CFN 10,0 12,0 mm 15,0 mm (pros. ) per CFN 13,0 15,0 mm Fissa staticamente il manicotto di bloccaggio al chiodo Manicotti di bloccaggio TAN TAN (Ti-6Al-7Nb) 15,0 mm Le superfici di posizionamento all estremità superiore corrispondono a quelle dell estremità del chiodo prossimale e si agganciano in 2 posizioni, per il femore sinistro o destro. La scritta aiuta ad identificare il lato. Non necessario La forma del manicotto si adatta perfettamente al profilo prossimale dei chiodi da mm e costituisce una transizione morbida verso il chiodo Bloccaggio Bulloni di bloccaggio 4,9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Lunghezze: mm, con incrementi di 2 5 mm Diametro del nucleo: 4,3 mm Punta trocar autofilettante 12

15 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Impianti B Bloccaggio con lama elicoidale C Tecnica «Miss-A-Nail» Bloccaggio di 130 D 15,0 mm (pros. ) Fissa staticamente il manicotto di bloccaggio al chiodo Punta realizzata in UHMWPE (materiale dell impianto polietilene ad altissimo peso molecolare): si deforma sulla lama elicoidale per fissare la lama nel periodo postoperatorio. 12,0 mm (pros. ) per UFN 9,0 12,0 mm e CFN 10,0 12,0 mm per CFN 13,0 15,0 mm sconsigliata 15,0 mm (pros. ) Fissa staticamente il manicotto di bloccaggio al chiodo Angoli 100, 110, 120 : per adattare il foro di bloccaggio dinamico a ricevere la lama elicoidale Il foro di bloccaggio dinamico diventa un foro di bloccaggio anterogrado di 130 Lama elicoidale TAN (Ti-6Al-7Nb) Lunghezze: mm, con incrementi di 5 mm Cannulata: per inserzione su un filo di guida da 3,2 mm con calibrazioni Punta autofilettante Spira della spirale: 90 dall attacco della testa alla punta Larghezza: 12.5 mm Viti TAN (Ti-6Al-7Nb) Filetto spongiosa lunghezza 16 mm: per compressione interframmentaria Lunghezze: mm, con incrementi di 5 mm Viti cannulate da 7,3 mm Autoperforanti/autofilettanti Scanalatura taglio a ritroso Viti con gambo da 5,0 mm 5,0 mm: per inserzione nel foro di bloccaggio dinamico, come terzo punto di fissazione per la frattura del collo femorale Autofilettante Bulloni di bloccaggio 4,9 mm TAN (Ti-6Al-7Nb) Lunghezze: mm, con incrementi di 2 5 mm Diametro del nucleo 4.3 mm Punta trocar autofilettante Rondelle (optional) 13,0 mm Puro titanio Synthes 13

16 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Piano preoperatorio Le regole UFN/CFN servono a determinare le seguenti misure durante il piano preoperatorio: lunghezza del chiodo diametro del chiodo angolo per inserzione della lama elicoidale (se indicato) posizione dei fori di bloccaggio. Nel selezionare la misura del chiodo considerare il diametro del canale endomidollare anatomico, il tipo di frattura e il protocollo/le aspettative del postoperatorio. Nota: per tutte le procedure di bloccaggio va notato che tutte le immagini delle regole sono ingrandite del 15% per tener conto dell ingrandimento radiografico medio. Tuttavia si riscontrano comunemente deviazioni nei livelli di ingrandimento. Bloccaggio con lama elicoidale La lama elicoidale deve trovarsi nel frammento prossimale e non deve attraversare la linea di frattura. L angolo di inserzione della lama elicoidale è determinato dalla situazione anatomica e dalla posizione della frattura. Di conseguenza la lama elicoidale si inserisce spesso con un angolo più stretto (ad es. 100 ) nelle fratture sottotrocanteriche alte. Per determinare l angolo della lama elicoidale mettere la regola radiografica ( ) sulla lastra preoperatoria. La punta della lama deve trovarsi appena sotto l intersezione delle trabecole di compressione e tensione nella vista AP della testa del femore e la parte centrale della lama deve trovarsi nella parte inferiore del collo femorale. Poiché l intersezione trabecolare è la zona più densa d osso nella testa del femore, collocando la lama in questo modo si massimizza la presa e la resistenza alla fuoriuscita. Nell esempio mostrato sull altro lato, avendo misurato un angolo di 100, la lama elicoidale si collocherà più in basso rispetto all intersezione trabecolare ed interamente nel frammento prossimale. 14

17

18

19 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Strumenti per l apertura del femore Strumenti per l apertura del femore Scala Filo di guida 3,2 mm, con calibrazione 25% Guida punte 15.0/3.2, per % Boccola di protezione 17.0/15.0mm, 20% per Punta elicoidale cannulata da 13,0 mm, 20% lunghezza 290 mm, con 3 scanalature, per innesto rapido Mandrino universale con impugnatura a T 25% Lesina per UFN/CFN 13 mm 20% Strumento d alesaggio da 16 mm per UFN e CFN 20% Regola radiografica per chiodi femorali 31% Compact Air Drive II Innesto rapido per fili di Kirschner Innesto rapido per DHS/DCS per Compact Air Drive e Power Drive Doppio tubo aria Synthes 17

20 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Apertura del femore (tutte le procedure di bloccaggio) 1 Posizionare il paziente Mettere il paziente in posizione di decubito supino o laterale, se necessario su un tavolo per trazione. Posizionare l amplificatore di brillanza in modo da ottenere viste AP e laterali veritiere. 2 Ridurre la frattura Ridurre la frattura. Se indicato è possibile usare il distrattore grande. 3 Confermare la lunghezza del chiodo Posizione 1 Posizione 2 Posizionare l amplificatore di brillanza per ottenere una vista AP del femore prossimale. Usando una pinza lunga tenere la regola radiografica ( ) di fianco alla parte laterale della coscia parallelamente e allo stesso livello del femore. Regolare l amplificatore di brillanza in modo che il fascio di luce sia centrato tra il femore e la regola radiografica per evitare che si verifichino errori di ingrandimento. Regolare la regola finché la parte superiore non è pari alla punta del grande trocantere. Fare un segno sulla pelle nella parte superiore della regola radiografica (posizione 1) Posizionare l amplificatore di brillanza sopra il femore distale, mettere l estremità prossimale della regola radiografica nel punto in cui è stata segnata la pelle e ottenere un immagine AP del femore distale (posizione 2). Verificare la riduzione della frattura. Leggere la lunghezza del chiodo direttamente dall immagine della regola selezionando la misura che si trova nel punto della linea epifisaria o appena prossimalmente rispetto ad essa o alla profondità di inserzione scelta. 18

21 4 Confermare il diametro del chiodo Posizionare la regola radiografica sopra il femore in modo che il quadrato sia sopra l istmo. Se la transizione canale endomidollare/corteccia è ancora visibile su entrambi i lati del quadrato si può usare il chiodo di diametro corrispondente. Corteccia Diametro del chiodo 5 Incisione della cute e approccio chirurgico Praticare un incisione decisa lunga circa 3 cm circa cm sopra la punta del trocantere verso la punta 1. 6 Identificare il punto di entrata del chiodo Per bloccaggio standard, bloccaggio anterogrado e tecnica «Miss-A-Nail»: il punto di entrata del chiodo è allineato con il canale endomidollare nelle viste AP e laterali. Questo punto è posteriore rispetto al femore prossimale, nella fossa piriforme, ma varia a seconda dell anatomia del paziente. A P Per il bloccaggio con lama elicoidale: può essere utile regolare leggermente il sito di inserzione del chiodo verso la parte anteriore del bloccaggio con lama elicoidale. Stimare il percorso di inserzione della lama elicoidale. La lama elicoidale deve passare attraverso il centro del collo femorale; se direzionata molto male la lama può tagliare via il collo. A P A 1 Krettek C, Schulte-Eistrup S, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H (1994) Osteosynthese von Femurschaftfrakturen mit dem unaufgebohrten AO-Femurnagel (UFN) Operative Technik und erste klinische Ergebnisse mit Standardverriegelung.Unfallchirurg 97: P Synthes 19

22 7 Aprire il canale endomidollare Praticare un incisione longitudinale in posizione prossimale rispetto al grande trocantere attraverso il medio gluteo. Usando il mandrino universale ( ) inserire il filo di guida calibrato da 3.2 mm ( ) attraverso l incisione nel canale endomidollare ad una profondità di 10 cm. Confermare la direzione e la profondità con viste AP e laterali ottenute con l amplificatore di brillanza. Introdurre la boccola di protezione 17.0/15.0 ( ) unitamente alla guida punte 15.0/3.2 ( ) e togliere la guida punte. giusto sbagliato giusto sbagliato Spingere la punta elicoidale cannulata da 13.0 mm ( ) sopra il filo di guida e forare il canale endomidollare fino ad una profondità di 10 cm, circa al livello del piccolo trocantere. In questa apertura alloggerà l estremità distale di chiodi di diametro da 9.0 a 12.0 mm per una lunghezza di circa 90 mm. Togliere la punta elicoidale, la boccola di protezione e il filo. Per procedure di bloccaggio speciali e per chiodi di diametro mm usare lo strumento d alesaggio da 16.0 mm ( ) per allargare adeguatamente il canale endomidollare. Introdurre completamente nel canale lo strumento d alesatura con un movimento rotatorio della mano e togliere il filo di guida. Alternativa: la lesina per UFN/CFN ( ) si può usare anche per identificare il punto di entrata del chiodo e per aprire il canale endomidollare in particolar modo nei pazienti obesi. 20

23 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Apertura del femore 8 Alesare il canale endomidollare con SynReam (optional) 1 Montare il sistema di riduzione Montare il sistema di riduzione del Sistema di alesatura endomidollare SynReam ( ): Attaccare l impugnatura a T ( ) nella parte posteriore dello stelo flessibile SynReam ( ) e una testa di riduzione ( o ) sul davanti. Synthes 21

24 2 Ridurre la frattura Per fissare la testa di riduzione inserire la barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( , lunghezza 950 mm o , lunghezza 1150 mm) in una direzione retrograda fino all oliva assicurandosi che l oliva si trovi nella testa di riduzione. Una volta montato, inserire il sistema di riduzione sopra la barra di alesatura SynReam nel canale endomidollare e ridurre i frammenti distali sotto il controllo dell amplificatore di brillanza. Nota: ridurre sempre sopra la barra di alesatura poiché una fissazione sicura si può ottenere solo se il sistema di riduzione si usa insieme alla barra di alesatura. Usando il sistema di riduzione senza la barra di alesatura c è il rischio di perdere la testa di riduzione nel canale endomidollare. 3 Togliere gli strumenti usati per la riduzione Dopo aver completato la riduzione togliere gli strumenti usati per la riduzione fatta eccezione per la barra di alesatura che deve rimanere nel canale endomidollare. 22

25 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Apertura del femore 4 Montare il sistema di alesatura Collegare lo stelo flessibile SynReam ( ) alla punta ed inserire la prima fresa endomidollare SynReam ( ) nello stelo. Le frese si possono prelevare direttamente, senza toccarle con le mani, dall inserto per frese endomidollari usando lo stelo flessibile SynReam. Iniziare con la fresa più piccola ( 8.5 mm, ) ed aumentare successivamente con incrementi di 0.5 mm usando le frese più grandi ( ). La profondità di alesatura deve essere identica alla lunghezza del chiodo scelto. 5 Inserire il sistema di alesatura Inserire il sistema di alesatura montato, senza ruotarlo, sulla barra di alesatura SynReam, nel canale endomidollare. Usare la protezione per tessuti ( ) per proteggere i tessuti molli. Synthes 23

26 6 Alesare il canale endomidollare Alesare il canale endomidollare secondo la procedura standard. Far avanzare la fresa lentamente e in modo constante alla massima velocità di foratura. Fissare la barra di alesatura SynReam con le pinze di presa per barra di alesatura SynReam ( ) per evitare che ruoti. Nota: alesare solo sopra la barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( , lunghezza 950 mm o , lunghezza 1150 mm) perché la barra garantisce il mantenimento di un collegamento sicuro tra la fresa e lo stelo flessibile. 7 Cambiare fresa Dopo aver alesato il canale endomidollare in tutta la sua lunghezza ritrarre lo stelo flessibile SynReam con la prima fresa fino a rendere visibile tutta la fresa. Afferrare la barra di alesatura con le pinze di presa per barra di alesatura SynReam ( ) subito sopra il punto di inserzione dell osso e tenerla in posizione per evitare perdite di riduzione. Tirare lo stelo flessibile SynReam attraverso la fessura dello spogliatore per frese endomidollari SynReam ( ) in modo da togliere la fresa usata senza toccarla La fresa appena più grande si può prelevare direttamente, senza toccarla con le mani, dall inserto per frese endomidollari usando lo stelo flessibile SynReam. 24

27 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Apertura del femore 8 Completare l alesatura endomidollare Ripetere le fasi da 5 a 7 per ogni fresa supplementare ( ) finché il canale endomidollare non è stato alesato ottenendo il diametro desiderato. L alesatura si effettua solitamente con incrementi di 0.5 mm. Nota: alesare solo sopra la barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( o ) perché la barra garantisce il mantenimento di un collegamento sicuro tra la fresa e lo stelo flessibile. Nota: sganciare le frese endomidollari bloccate effettuando delle rotazioni a sinistra-destra o picchiettando delicatamente con il martello sulle pinze di presa per barra di alesatura SynReam ( ) fissate alla barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( o ). 9 Inserire il chiodo Introdurre il chiodo direttamente sopra la barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( o ). La barra di alesatura SynReam non deve essere sostituita dal filo di guida per chiodi benché per questa tecnica si debba usare la speciale vite di connessione per CFN/ AFN per SynReam ( ). Synthes 25

28 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Impianti e strumenti per bloccaggio standard A Strumenti per bloccaggio standard A Scala x Tappo a vite per bloccaggio standard per UFN, 35% da 12,0 mm, TAN, verde 464.xxx UFN Chiodo femorale non alesato, lunghezza xxx mm, 25% TAN, verde x Tappo a vite per bloccaggio standard CFN 35% 15,0 mm, TAN, verde Manicotto di bloccaggio per CFN mm, 35% TAN, verde 474.xxx CFN Chiodo femorale cannulato, lunghezza xxx mm, 25% TAN, verde 459.xxx Bullone di bloccaggio da 4,9 mm, autofilettante, 35% TAN, verde Cacciavite esagonale grande, da 3,5 mm, 20% lunghezza 280 mm Compact Air Drive II Innesto rapido AO/ASIF, per Compact Air Drive II Doppio tubo aria Archetto di inserzione per UFN/CFN 15% Vite di connessione per CFN/AFN per SynReam 35% Cacciavite esagonale con testa sferica da 8,0 mm 20% Raccordo per UFN/CFN 25% Asta di guida, per no % Martello scorrevole, per n e Martello da 700 g 15% 26

29 Chiave a forchetta ed a anello da 11,0 mm 25% Inserto esagonale da 11,0 mm 30% Chiave a spina da 4,5 mm, lunghezza 120 mm 25% Calotta per bloccaggio standard per UFN/CFN 20% Guida punte 8.0/4.0, per no , verde 30% Boccola di protezione 11.0/8.0, per UFN/CFN, verde 30% Trocar da 4,0 mm, per no , verde 30% Filo di guida da 3,2 mm, calibrato, 25% lunghezza 300 mm Punta elicoidale da 4,0 mm, calibrata, 25% lunghezza 270/245 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Strumenti opzionali Scala Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio 20% Chiave a cricchetto da 11,0 mm 25% Raccordo per UFN/CFN, con raccordo per innesto rapido 20% Asta di guida con innesto rapido, per no % Dado a cappello per asta di guida 30% con innesto rapido per n Vite di connessione per UFN 25% (non si può usare per CFN) Stelo di giunzione cannulato da 8,0 mm 20% / Barra di alesatura SynReam da 2,5 mm 20% Synthes 27

30 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio standard A L UFN/CFN consente di realizzare due configurazioni di bloccaggio standard prossimale per la fissazione di fratture dello stelo femorale: bloccaggio statico trasversale e bloccaggio dinamico trasversale. Aprire il femore Seguire la procedura descritta nelle fasi da 1 a 8 alle pagg. da 18 a Bloccaggio standard A Montare gli strumenti per l inserzione Se si deve usare un chiodo da mm di diametro, prima di montare gli strumenti spingere il manicotto di bloccaggio per bloccaggio standard ( ) sopra l estremità prossimale del chiodo. Inserire la vite di connessione cannulata per CFN/AFN per SynReam ( ) nell archetto di inserzione ( ). Collegare l archetto di inserzione al chiodo in modo che l'archetto si orienti di lato (il lato convesso della curva del chiodo è rivolto in avanti). Servirsi del cacciavite esagonale con testa sferica da 8.0 mm ( ) per fissare la vite di connessione al chiodo. Avvitare il raccordo ( ) sull archetto di inserzione. Alternativa per UFN: usare la vite di connessione per UFN non alesata ( ) e stringere con la chiave a forchetta ed a anello da 11.0 mm ( ). Nota: non attaccare il braccio direzionale all archetto finché il chiodo non è inserito completamente nel canale endomidollare poiché il braccio può staccarsi durante l inserzione del chiodo. 28

31 10 Bloccaggio standard A Inserire il chiodo Inserire il chiodo nel canale endomidollare con un delicato movimento rotatorio della mano usando un CFN sopra la barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( o ). La barra di alesatura passa attraverso l apertura sul lato dell archetto di inserzione. L archetto di inserzione è orientato lateralmente. Verificare la riduzione della frattura ed inserire il chiodo il più possibile manualmente. Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la fattura con l amplificatore di brillanza. Usare il gruppo di inserzione per manipolare il chiodo attraverso la frattura. Nota: se si usa la barra di alesatura SynReam usare la vite di connessione per CFN/AFN per SynReam ( ). Se necessario picchiettare delicatamente con il martello per far avanzare il chiodo nella metafisi distale lasciando l estremità prossimale del chiodo a livello della punta del grande trocantere o appena sotto. Per questa operazione si può usare il martello scorrevole ( ) e l asta di guida ( ) avvitando la guida sul raccordo ( ). Si può anche usare il martello da 700 g ( ) al posto del martello scorrevole e dell asta di guida. In questo caso l estremità prossimale del raccordo è la superficie diretta su cui batte il martello. Se il chiodo deve sporgere dal grande trocantere si può cambiare chiodo o estendere la lunghezza del chiodo con un tappo a vite verde (vedere fasi 16 e 17, «Determinare la lunghezza del tappo a vite/mettere il tappo a vite verde», pagg. 32 e 33). Se il chiodo è stato inserito tramite una barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( o ) o una guida toglierle adesso. Nota: se la vite di connessione si è staccata durante l inserzione per riavvitarla si possono usare lo stelo di giunzione cannulato ( ) e la chiave a forchetta ed a anello da 11.0 mm ( ). Durante l alloggiamento finale del chiodo si può verificare una distrazione della frattura. In situazioni di bloccaggio standard il bloccaggio distale si può eseguire prima di quello prossimale e la fessura della frattura si può chiudere spingendo delicatamente il chiodo all indietro con il martello. Synthes 29

32 11 Bloccaggio standard A Bloccaggio prossimale Per il bloccaggio statico inserire un bullone di bloccaggio da 4.9 mm (459.xxx) nel foro tondo. Per aumentare il controllo della rotazione inserire un secondo bullone nella fessura dinamica. Per una successiva dinamizzazione assiale controllata della frattura il bullone statico si può rimuovere successivamente. Per una dinamizzazione immediata inserire un bullone di bloccaggio nella fessura prossimale del chiodo. Prima di iniziare il bloccaggio assicurarsi che l archetto di inserzione sia ancora saldamente connesso al chiodo. Può essere necessario stringere di nuovo saldamente la vite di connessione per garantire la collocazione esatta del bullone di bloccaggio. statico dinamico Statico, dinamizzazione secondaria 12 Bloccaggio standard A Attaccare l archetto di inserzione ed inserire la combinazione trocar Attacccare all archetto di inserzione il braccio direzionale standard ( ). Inserire il sistema guida punte verde ( / / ) nell apposito foro presente sull archetto ed avanzare verso il basso fino all osso praticando un incisione decisa. Togliere il trocar. 13 Bloccaggio standard A Forare e determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio Forare le due cortecce con la punta elicoidale da 4.0 mm, calibrata ( ), fermandosi appena dopo aver penetrato la corteccia lontana. Confermare la posizione della punta elicoidale con una radiografia. Assicurarsi che la guida punte sia premuta saldamente contro la corteccia e leggere la lunghezza del bullone di bloccaggio direttamente dalla punta elicoidale calibrata sul retro della guida punte. Togliere la guida punte Lunghezza del bullone necessaria

33 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio standard A Alternativa: dopo aver tolto la guida punte per determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio si può usare anche il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio ( ). Effettuare la misurazione attraverso la boccola di protezione con il misuratore di profondità e aggiungere 2 4 mm al valore letto per garantire che il bullone di bloccaggio si agganci alla corteccia lontana Aggiungere 2 4 mm alla lunghezza letta Bloccaggio standard A Inserire il bullone di bloccaggio Inserire un bullone di bloccaggio da 4.9 mm (459.xxx) nella boccola di protezione usando il cacciavite esagonale grande ( ). Ripetere la procedura per un secondo bullone di bloccaggio prossimale. Synthes 31

34 15 Bloccaggio standard A Bloccaggio distale La procedura è descritta in una sezione separata alle pagg. da 66 a Bloccaggio standard A Determinare la lunghezza del tappo a vite Con l archetto di inserzione in posizione ottenere un immagine AP del femore prossimale con l amplificatore di brillanza. Annotare la posizione dell estremità prossimale del chiodo rispetto alla punta del grande trocantere. Si dovrebbe vedere l estremità del chiodo vista la differenza di diametro tra il chiodo e l archetto di inserzione. Se non si vede l estremità del chiodo mettere un filo di guida da 3.2 mm, calibrato ( ) nel foro corrispondente del braccio direzionale e dell archetto di inserzione e prendere nota della posizione del filo effettuando una radiografia. Questo è il livello dell estremità prossimale del chiodo. La tacca dell archetto di inserzione si trova anch essa allo stesso livello dell estremità prossimale del chiodo. Se l estremità del chiodo si trova allo stesso livello del grande trocantere selezionare il tappo a vite senza estensione. Se l estremità prossimale del chiodo si trova in posizione distale rispetto alla punta del grande trocantere e il chiodo si deve allungare tener conto della posizione del tubo dell archetto di inserzione rispetto alla punta del grande trocantere nell immagine. Se la calibrazione dentellata si trova sulla punta del grande trocantere usare il tappo a vite con estensione da 10 mm. Se la base del cono si trova sulla punta del grande trocantere usare il tappo a vite con estensione da 20 mm Nota: per le tecniche di bloccaggio standard e «Miss-a-nail» usare il tappo a vite da 12.0 mm (459.01x) della lunghezza corrispondente per tutti i chiodi di diametro mm. Per i chiodi di diametro mm e il bloccaggio standard usare il tappo a vite verde da 15.0 mm (474.92x) della lunghezza corrispondente per fissare il manicotto di bloccaggio verde ( ). 32

35 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio standard A 17 Bloccaggio standard A Mettere il tappo a vite verde Togliere gli strumenti per l inserzione. Usando il cacciavite esagonale grande ( ) o l inserto esagonale ( ) con la chiave a forchetta ed a anello da 11.0 mm ( ) allineare il tappo a vite con l asse del chiodo per evitare che la vite si inclini. Avvitare fino in fondo il tappo a vite nel chiodo. Nota: continuare a girare il tappo a vite finché la parte superiore del tappo non tocca l estremità prossimale del chiodo. Durante gli ultimi giri si avvertirà una maggior resistenza che sta ad indicare che il tappo è stretto in modo sicuro. Synthes 33

36 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Impianti e strumenti per bloccaggio con lama elicoidale B Impianti e strumenti per bloccaggio con lama elicoidale A Scala x Tappo a vite per lama elicoidale da 15,0 mm, 35% TAN, blu chiaro 456.xxx Lama elicoidale per UFN/CFN, TAN, blu chiaro 35% x Manicotto di bloccaggio per lama elicoidale, 35% TAN, blu chiaro 464.xxx UFN Chiodo femorale non alesato, lunghezza xxx mm, 25% TAN, verde x Manicotto di bloccaggio per CFN 13,0 15,0 mm, TAN, verde 474.xxx CFN Chiodo femorale cannulato, lunghezza xxx mm, 25% TAN, verde 459.xxx Bullone di bloccaggio da 4,9 mm, autofilettante, 35% TAN, verde Cacciavite esagonale grande, da 3,5 mm, 20% lunghezza 280 mm Compact Air Drive II Innesto rapido AO/ASIF, per Compact Air Drive II Innesto rapido per fili di Kirschner Innesto rapido per DHS/DCS, per Compact Air Drive e Power Drive Doppio tubo aria Strumento d alesaggio da 16 mm, per UFN e CFN 10% Archetto di inserzione per UFN/CFN 15% Vite di connessione per CFN/AFN per SynReam 30% Cacciavite esagonale con testa sferica da 8,0 mm 20% 34

37 Raccordo per UFN/CFN 25% Asta di guida, per no % Martello scorrevole, per n e Braccio direzionale di disegno speciale per UFN/CFN 20% Guida punte 8.0/3,2, per no , blu chiaro 30% Trocar da 3,2 mm, per no , blu chiaro 30% Filo di guida da 3,2 mm, calibrato, 20% lunghezza 300 mm Guida punte 13,0/3,2, per no , blu chiaro 30% Boccola di protezione 15.0/13.0, 30% per n e Punta elicoidale da 13,0 mm, lunghezza 290 mm, 20% con tre scanalature, per innesto rapido Inseritore per lama elicoidale, per UFN/CFN, 20% per n e Vite di connessione per lama elicoidale per UFN/CFN, 20% per no Chiave a spina da 4.5 mm, lunghezza 120 mm 25% Martello da 700 g 15% Chiave a forchetta ed a anello da 11 mm 25% Inserto esagonale da 11 mm 30% Synthes 35

38 Strumenti opzionali Scala Vite di connessione per lama elicoidale per UFN/CFN, 20% per no , con raccordo per innesto rapido Raccordo per UFN/CFN, 20% con raccordo per innesto rapido Asta di guida con innesto rapido, per no % Dado a cappello per asta di guida con innesto rapido 30% per n Cappuccio di protezione per raccordo 25% per innesto rapido per n Calotta per bloccaggio standard per UFN/CFN 20% Guida punte 8.0/4.0, per no , verde 30% Boccola di protezione 11.0/8.0, per UFN/CFN, verde 30% Trocar da 4.0 mm, per no , verde 30% Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio 20% Stelo di giunzione cannulato da 8.0 mm 20% Punta elicoidale da 4.0 mm, calibrata, 20% lunghezza 270/245 mm, con tre scanalature, per innesto rapido / Barra di alesatura SynReam da 2,5 mm

39 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio con lama elicoidale B La lama elicoidale fornisce una fissazione sicura del frammento prossimale nelle fratture sottotrocanteriche fatta eccezione nei casi con distacco del piccolo trocatere. Aprire il femore Seguire la procedura descritta nelle fasi da 1 a 8 alle pagg. da 18 a Bloccaggio con lama elicoidale B Allargare l apertura femorale Con un movimento rotatorio della mano inserire completamente lo strumento d alesaggio ( ) nell apertura femorale. L apertura deve essere abbastanza grande da far passare il manicotto di bloccaggio della lama elicoidale. 10 Bloccaggio con lama elicoidale B Montare gli impianti Selezionare la corretta angolazione del manicotto di bloccaggio della lama elicoidale secondo quanto determinato nel preoperatorio (vedere pag. 14). Orientare il manicotto di bloccaggio blu della lama elicoidale (456.01x/474.91x) rispetto al chiodo in modo che la scritta «LATERAL» sia rivolta di lato (il lato convesso del chiodo è rivolto in avanti). Infilare il manicotto di bloccaggio nell estremità prossimale del chiodo. LATERAL 11 Bloccaggio con lama elicoidale B Montare gli strumenti per l inserzione Vedere fase 9, bloccaggio standard A, pag. 28. Synthes 37

40 12 Bloccaggio con lama elicoidale B Stimare il percorso di inserzione della lama elicoidale Prima di inserire il chiodo stimare il percorso di inserzione della lama elicoidale considerando sia l anteversione femorale sia il sito di inserzione del chiodo. La lama elicoidale deve passare attraverso il centro del collo femorale; se direzionata molto male la lama può tagliare via il collo. A Asse per inserzione della lama elicoidale = anteversione femorale P 13 Bloccaggio con lama elicoidale B Inserire il chiodo Inserire manualmente il chiodo nell apertura femorale. Se si usa un CFN far avanzare il chiodo sopra la barra di alesatura SynReam da 2.5 mm ( o ). La guida passa attraverso l apertura sul lato mediale dell archetto di inserzione. Verificare la riduzione della frattura e inserire il chiodo nel canale endomidollare il più possibile manualmente con l archetto di inserzione in questa posizione. Monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura con l amplificatore di brillanza. L archetto di inserzione è orientato lateralmente. LATERAL Nota: è importante tener presente l anteversione del collo del femore durante l inserzione del chiodo nel frammento distale. In caso contrario, una correzione secondaria della rotazione dovuta alla curvatura del chiodo può provocare un malallineamento sul piano frontale (ed anche su quello sagittale). Se necessario picchiettare delicatamente con il martello per posizionare il chiodo nella metafisi distale lasciando l estremità prossimale del chiodo a livello della punta del grande trocantere o appena sotto. Se il chiodo deve sporgere dal grande trocantere il chirurgo può cambiare chiodo o estendere la lunghezza del chiodo con un tappo a vite blu chiaro (457.0xx) (vedere fasi 16 e 17, «Determinare la lunghezza del tappo a vite/mettere il tappo a vite verde», pagg. 32 e 33). Se il chiodo è stato inserito tramite una barra di alesatura toglierla adesso. LATERAL 38

41 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio con lama elicoidale B 14 Bloccaggio con lama elicoidale B Verificare la posizione del chiodo (profondità di inserzione e rotazione) Girare l archetto di inserzione finché la fessura lunga e il percorso di inserzione desiderato risultano allineati nella vista laterale. Nota: la profondità di inserzione del chiodo determina la posizione della lama elicoidale sul piano coronale. Avvitare saldamente il braccio direzionale di disegno speciale ( ) nell archetto di inserzione. Inserire la guida punte blu chiaro 8.0/3.2 ( ) nel foro del braccio direzionale corrispondente all angolazione della lama elicoidale scelta nel preoperatorio e al manicotto di bloccaggio scelto. 15 Bloccaggio con lama elicoidale B Inserire il filo di guida per la lama elicoidale Praticare una piccola incisione sotto la guida punte. Inserire il trocar blu chiaro da 3.2 mm ( ) nella guida punte fino all osso. Togliere il trocar e far avanzare il filo di guida calibrato da 3.2 mm ( ) nella testa del femore finché la punta si trova ad una distanza di 5 10 mm dall osso subcondrale. Monitorare il posizionamento del filo di guida con viste AP e laterali ottenute con l amplificatore di brillanza. 16 Bloccaggio con lama elicoidale B Determinare la lunghezza della lama elicoidale Premere la guida punte contro l osso e leggere la lunghezza della lama elicoidale direttamente dal retro della guida. Togliere la guida punte e il braccio direzionale di disegno speciale Lunghezza della lama elicoidale necessaria Synthes 39

42 17 Bloccaggio con lama elicoidale B Attaccare la lama elicoidale Inserire la vite di connessione per lama elicoidale ( ) nell inseritore per lama elicoidale ( ). Avvitare la vite di connessione nella lama elicoidale e stringere il gruppo con la chiave a spina ( ). 40

43 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio con lama elicoidale B 18 Bloccaggio con lama elicoidale B Forare la corteccia Inserire la guida punte blu chiaro 13.0/3.2 ( ) nella boccola di protezione blu chiaro 15.0/13.0 ( ) e far avanzare questo gruppo sul filo di guida e attraverso l incisione arrivando giù fino all osso. Premere saldamente la boccola di protezione contro l osso e togliere la guida punte. Far passare la punta elicoidale cannulata da 13.0 mm ( ) sul filo di guida e aprire la corteccia laterale. La spalla della punta elicoidale evita che questa penetri eccessivamente. Usando l amplificatore di brillanza assicurarsi che la punta sia penetrata completamente nella corteccia laterale. Se non è stato asportato un disco completo di corteccia togliere la boccola di protezione e continuare a forare. Monitorare attentamente la profondità di foratura con l amplificatore di brillanza fino a rimuovere un disco di corteccia. Synthes 41

44 19 Bloccaggio con lama elicoidale B Inserire la lama elicoidale Allineare l impugnatura a T dell inseritore parallelamente all asse femorale. Spingere la lama elicoidale sopra il filo di guida, attraverso l apertura della corteccia e nella fessura di bloccaggio dinamico manualmente, afferrando l'impugnatura a T. Quando la lama incontra la fessura del chiodo l impugnatura a T inizia a girare da sola e indica la posizione della lama. Afferrare l impugnatura blu dell inseritore con una mano e picchiettare delicatamente sull estremità della vite di connessione ( ) con il martello da 700 g ( ) per inserire fino in fondo la lama elicoidale. La lama deve avanzare ad ogni colpo del martello. Monitorare radiograficamente l inserzione della lama. La lama è stata inserita completamente quando la sua estremità laterale è a filo della corteccia. Scollegare il gruppo di inserzione e togliere il filo di guida. Se necessario usare della cera per osso per proteggere i filetti della lama elicoidale. 42

45 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Bloccaggio con lama elicoidale B 20 Bloccaggio con lama elicoidale B Inserire il bullone di bloccaggio trasversale prossimale (optional) Collegare all archetto di inserzione il braccio direzionale standard ( ). Usare il foro direzionale inferiore (statico) per inserire il bullone di bloccaggio verde da 4.9 mm (459.xxx) nel foro di bloccaggio statico del chiodo come descritto nella tecnica di bloccaggio standard A alle pagg. 30 e Bloccaggio con lama elicoidale B Bloccaggio distale La procedura è descritta in una sezione separata alle pagg. da 66 a 67. Synthes 43

46 22 Bloccaggio con lama elicoidale B Avvitare il tappo a vite blu chiaro Avvitare il tappo a vite come descritto nella fase 16, Bloccaggio standard A e 17 Bloccaggio standard A, alle pagg. 32 e 33, ma usando il tappo a vite per lama elicoidale blu chiaro (457.01x). Il tappo a vite per lama elicoidale blu chiaro blocca staticamente il manicotto di bloccaggio blu chiaro (456.01x) al chiodo e deve sempre essere inserito. Dopo aver posizionato definitivamente il tappo a vite la punta di UHMWPE (materiale dell impianto ad altissimo peso molecolare) si deforma intorno al bordo della lama fissando ulteriormente la lama elicoidale in modo che non si stacchi. 44

47 UFN/CFN Chiodo femorale non alesato e Chiodo femorale cannulato Impianti e strumenti per tecnica «Miss-A-Nail» C Impianti e strumenti per tecnica «Miss-A-Nail» C Scala x Tappo a vite per bloccaggio standard UFN 30% da 12,0 mm, TAN, verde 464.xxx UFN Chiodo femorale non alesato, lunghezza xxx mm, 25% TAN, verde 474.0xx 474.2xx CFN Chiodo femorale cannulato, 10,0 12,0 mm, lunghezza xxx mm, TAN, verde 459.xxx Bullone di bloccaggio da 4,9 mm, autofilettante, 35% TAN, verde 408.xxx Bullone di bloccaggio da 7,3 mm, autofilettante, 35% TAN, verde 457.xxx Vite con gambo da 5,0 mm, autofilettante, 35% TAN, dorata Filo di guida da 3.2 mm, calibrato, 25% lunghezza 300 mm Cacciavite esagonale cannulato, 20% per viti cannulate da 7.3 mm Cacciavite esagonale grande, da 3.5 mm, 20% lunghezza 280 mm Compact Air Drive II Innesto rapido AO/ASIF, per Compact Air Drive II Innesto rapido per fili di Kirschner Innesto rapido per DHS/DCS per Compact Air Drive e Power Drive Doppio tubo aria Archetto di inserzione per UFN/CFN 15% Vite di connessione per CFN/AFN per SynReam 35% Cacciavite esagonale con testa sferica da 8,0 mm 20% Synthes 45

48 Raccordo per UFN/CFN 20% Asta di guida, per no % Martello scorrevole, per n e Chiave a spina da 4.5 mm, lunghezza 120 mm 25% Martello da 700 g 15% Braccio direzionale di disegno speciale per UFN/CFN 20% Attacco per tecnica «Miss-A-Nail», per , 20% Chiodo manipolatore per tecnica «Miss-A-Nail» 25% Chiave a forchetta ed a anello da 11 mm 15% Inserto esagonale da 11 mm 30% Boccola di protezione 11.0/8.0, 30% per tecnica retrograda da 130, dorata Guida punte 8.0/3.2, per tecnica retrograda, dorata 30% Guida punte 8.0/3.2, per tecnica retrograda, dorata 30% Guida punte 5.6/2.8, per no , dorata 30% Trocar da 2.8 mm, per no , dorato Filo di guida da 2.0 mm 25% 46