UTN/CTN CHIODO TIBIALE SOLIDO/ CANNULATO

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1 UTN/CTN CHIODO TIBIALE SOLIDO/ CANNULATO Strumenti e impianti approvati dalla AO Foundation. Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli USA. TECNICA CHIRURGICA

2 Regola radiografica per UTN/CTN Spina di centraggio B 4.0 mm Mandrino universale con impugnatura a T Strumento di apertura per UTN/CTN e per chiodo universale endomidollare Boccola di protezione per N Impattatore/estrattore per UTN/CTN e UHN Martello scorrevole Chiave a forchetta e anello Ø 11.0 mm Vite di connessione per UTN Vite di connessione per CTN Vite d'estrazione per UTN/CTN Archetto di inserzione per UTN/CTN Braccio guida per archetto di inserzione per UTN/CTN 458.XXX Bullone di bloccaggio da 3.9 mm, autofilettante, TAN 459.XXX Bullone di bloccaggio da 4.9 mm, autofilettante, TAN 258.XXX Bullone autofilettante da 3.9 mm, autofilettante, acciaio inox Tappo a vite per UTN, estensione 15 mm, lega in titanio (TAN) Tappo a vite per UTN, estensione 15 mm, acciaio Tappo a vite per UTN, lega in titanio (TAN) Tappo a vite per UTN, acciaio Tappo a vite per CTN, lega in titanio (TAN) 47X.XXX 27X.XXX 485.XXX UTN-chiodo universale tibiale completo, con tappo a vite, TAN UTN-chiodo universale tibiale completo, con tappo a vite, acciaio CTN Chiodo tibiale cannulato. TAN Boccola di protezione 11.0/ Trocar Ø 8.0 mm Guida punte 8.0/3.2 blu Guida punte 8.0/4.0, verde Guida punte 8.0/ Punta elicoidale da Ø 3.2 mm, calibrata Punta elicoidale da Ø 4.0 mm, calibrata Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, campo di misura fino a 90 mm Cacciavite esagonale, piccolo, Ø 2.5 mm, con scanalatura Cacciavite esagonale grande, Ø 3.5 mm, con scanalatura Manicotto di presa largo

3 Innesto rapido COMPACT AIR DRIVE II Guida da Ø 3.0 mm, con punta piatta, lunghezza 950 mm Solo per UTN Dado zigrinato per UTN Vite di connessione per UTN Archetto di inserzione 45 per UTN Archetto di inserzione per UTN Bussola di connessione per UTN Bussola di connessione con capsula per UTN Raccordo per estrazione del UTN

4 Controllo con intensificatore di brillanza Questa descrizione, da sola, non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodottidepuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questi prodotti. Condizionamento, ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il rappresentante di vendite locale oppure fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes, dei vassoi portastrumenti e delle custodie degli strumenti, oltre che sul condizonamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) oppure fare riferimento a:

5 INDICE INDICAZIONI/CONTROINDICAZIONI 3 INDICAZIONI PER L INCHIODAMENTO TIBIALE 4 IMPIANTI 10 TECNICA CHIRURGICA 12 RIMOZIONE DELL'IMPIANTO 29 OPZIONE PER UTN 30 MISURE DI IMPIANTI E STRUMENTI 31 PER BLOCCAGGIO PROSSIMALE E DISTALE UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

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7 INDICAZIONI/CONTROINDICAZIONI Il chiodo tibiale universale (UTN) e il chiodo tibiale cannulato (CTN) si utilizzano per la fissazione delle fratture della diafisi tibiale. A causa della sua sezione crociata anatomica, il UTN è più adatto alla tecnica senza alesaggio, mentre il CN, con la sua sezione crociata rotonda, è più adatto alla tecnica con alesaggio. Indicazioni per UTN Fratture, tipi da 42-A a 42-C Fratture chiuse, tipo da 0 3 (Classificazione Tscherne) Fratture aperte, tipi di I a IIIA, IIIB e IIIC (classificazione Gustilo) Controindicazioni per UTN Infezioni Pseudoartrosi Unioni mancate Indicazioni per CTN Fratture, tipi da 42-A a 42-C Fratture chiuse, tipo da 0 2 (classificazione Tscherne) Fratture aperte, tipi di I a IIIA, (classificazione Gustilo) Pseudoartrosi Unioni mancate Controindicazioni per CTN Infezioni Fratture chiuse, tipo 3 (classificazione Tscherne) Fratture aperte, tipi IIIB e IIIC (classificazione Gustilo) UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

8 INDICAZIONI PER L'INCHIODAMENTO TIBIALE 1 Il numero di impianti diversi disponibili per il fissaggio endomidollare della tibia è cresciuto nel corso degli anni. Gli impianti sono diversi per design (scanalati/non scanalati, solidi/cannulati, di diametro piccolo/grande, con bloccaggio statico/dinamico), materiali (acciaio/ titanio), tecnica di applicazione (con/senza/alesaggio semplice) e prezzo. Impianti diversi possono essere indicati negli stessi casi. La tabella che segue, preparata dal Long Bone Expert Group (LBEG, Gruppo di esperti delle ossa lunghe) del comitato tecnico dell' AO/ASIF fornisce un quadro generale delle indicazioni dei chiodi femorali Synthes. Impianti Tutti gli impianti endomidollari per la tibia Chiodo universale tibiale AO applicazione non bloccata con alesaggio Chiodo universale tibiale AO bloccato, applicazione con alesaggio UTN-chiodo universale tibiale, acciaio bloccato, applicazione senza alesaggio UTN - chiodo universale tibiale, lega in titanio (TAN) bloccato, applicazione senza alesaggio CTN - chiodo tibiale cannulato, lega in titanio (TAN) bloccato, applicazione con alesaggio 4 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica ¹ Krettek C et al. Nailing Indications. In: AO/ASIF Principles of Fracture Management, edited by C Colton, A Fernández, U Holz, J Kellam, WM Murphy, P Ochsner. Stuttgart, New York: Thieme

9 Indicazioni Fratture del segmento diafisario Fratture metafisarie dove i bulloni di bloccaggio possono essere ancora collocati e comporteranno una fissazione della frattura stabile allineata Limitazioni Contaminazione grave Presenza di infezione acuta Fratture metafisarie dove i bulloni di bloccaggio non possono essere collocati correttamente (massa ossea di cattiva qualitá) oppure quando si prevede una fissazione instabile Tipi di frattura stabile a livello assiale e rotazionale (Classificazione AO da 42-A1 a 42-A2) nel terzo mediale della tibia Pseudoartrosi/mancate unioni se stabili a livello assiale e rotazionale Fratture a livello assiale e rotazionale instabili (da 42-A3 a 42-C) Fratture nel terzo prossimale e distale della tibia Fratture chiuse grado 3 (Tscheme) Fratture aperte di grado IIIB e IIIC (Gustilo) Casi con rischio aumentato di complicazioni settiche Tutte le fratture da 42-A a 42-C (classificazione AO) nel quinto terzo mediale della tibia Fratture chiuse grado da 0 a 2 (Tscheme) Fratture aperte di grado da I a IIIC (Gustilo) Pseudoartrosi/mancate unioni Fratture chiuse grado 3 (Tscheme) Fratture aperte di grado IIIB e IIIC (Gustilo) Casi con rischio aumentato di complicazioni settiche Fratture chiuse e aperte, tipi da 42-A a 42-C Fratture chiuse grado da 0 a 3 (Tscheme) Fratture aperte di grado da I a IIIC (Gustilo) Cambiamento di trattamento da fissaggio esterno Pseudoartrosi Unioni mancate Stesse indicazione di UTN acciaio Rispetto a UTN acciaio, UTN TAN può portare vantaggio in caso di rischio aumentato di complicazioni settiche è più resistente alla tensione è più elastico ha maggiore biocompatibilità Pseudoartrosi Unioni mancate Alcune indicazioni sono per il chiodo tibiale universale bloccato (vedere sopra) Casi in cui l'utilizzo di una guida e un impianto in lega di titanio possono portare vantaggi Fratture chiuse grado 3 (Tscheme) Fratture aperte di grado IIIB e IIIC (Gustilo) Casi con rischio aumentato di complicazioni settiche UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

10 Indicazioni per l inchiodamento tibiale Bloccaggio Eseguire dapprima il bloccaggio distale. Prima di effettuare il bloccaggio prossimale, assicurarsi che non si sia verificata una distrazione della frattura. Questo si ottiene nel modo migliore percuotendo indietro la struttura dell'impianto osseo bloccata con il martello a diapason per chiudere lo spazio della frattura nelle fratture semplici. L'utilizzo di tutte e tre le opzioni per il bloccaggio distale ridice al minimo la deformazione della vite. Protocollo di bloccaggio² Tipo di frattura nel segmento 42 Tutti A3, stabile B2 3, C2 3 5 Tutti A1 2, B1, instabile B2 3, C2, tutti C1 e C3 Tutti A-C 2 Sito (quinti, da prossimale a distale) 3 5 Di regola, i chiodi tibiali devono essere bloccati prossimalmente e distalmente. Stabile a livello assiale e rotazionale: nei tipi di frattura in cui i frammenti principali sono a livello assiale e rotazionale stabili, oppure può essere effettuato il bloccaggio prossimale o distale quando si utilizzano chiodi universale AO (dinamizzazione primaria). Instabile a livello assiale e rotazionale: L'opzione bloccaggio dinamico (slot) può essere utilizzata in tipi di frattura assialmente stabili ma instabili a livello rotazionale (dinamizzazione primaria). Instabile a livello assiale e rotazionale: nei tipi di fratture instabili a livello assiale e rotazionale deve essere eseguito il bloccaggio statico prossimale e distale. Nei casi in cui è difficile o impossibile valutare la stabilitá deve essere scelta la forma di bloccaggio piú restrittiva. Carico sostenibile Al momento di decidere il carico sostenibile occorre tenere in considerazione il tipo di frattura, il sito della frattura, la condizione dei tessuti molli e la qualità della riserva ossea. Un carico parziale (contatto con la pianta del piede o 15 kg) è la situazione di base di carico sulla gamba fratturata. Si consiglia di evitare un'assenza di carico totale. L aumento del carico sostenibile è determinato dal tipo di frattura, dal sito della frattura, dalla condizione dei tessuti molli e dalla qualitá dell osso nonché dalla presenza o dall assenza di dolore indotto da carico. Protocollo di sostenimento carico² Tipo di frattura nel segmento 42 A3, C2 stabile B A1 2, B1 instabile B2 3 Sito (quinti, da prossimale a distale) 2 o 5 C1, C ² Krettek C, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H. Current status of surgical technique for unreamed nailing of tibial shaft fractures with the UTN (unreamed tibia nail) (in German). Unfallchirurg 1994;97: UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

11 Prossimale tipo di bloccaggio Dinamico Dinamico + statico 1 2 Dinamico + statico + obliquo Dolore carico sostenibile Carico sostenibile iniziale Aumento del carico sostenibile Si kg In caso di assenza di dolore e formazione evidente di callo, al piú tardi dopo 6 settimane Nessuna ¹/2 del peso corporeo Aumento a carico sostenibile completo in assenza di dolore In parte kg In caso di formazione evidente di callo, non prima di 12 settimane Si kg In assenza di dolore Nessuna ¹/2 del peso corporeo Aumento a carico sostenibile completo in assenza di dolore e nessuna dislocazione (controlli radiografici periodici) kg in accordo a radiografie e progressi clinici (non prima di 12 settimane) UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

12 Indicazioni per l inchiodamento tibiale Dinamizzazione/uso di innesto osseo Nell'inchiodamento delle fratture tibiali, la dinamizzazione secondaria (rimozione dei bulloni di bloccaggio prossimali statici) durante la convalescenza puó essere importante. La dinamizzazione deve essere presa in considerazione se non é possibile evitare uno spazio della frattura durante la chirurgia primaria e nei casi di assenza grafica di callo. In situazioni di difetto si deve considerare la possibilitá dell'innesto osseo spongioso. Protocollo di bloccaggio dinamico² Tipo di frattura nel segmento 42 A3 Stabile B2 3 oppure C2 A1 2 B1 Instabile B2 3 oppure C2 Sito (quinti, da prossimale a distale) C1, C La decisione di dinamizzazione oppure innesto osseo deve essere presa entro 6-8 settimane dall'inchiodamento. ² Krettek C, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H. Current status of surgical technique for unreamed nailing of tibial shaft fractures with the UTN (unreamed tibia nail) (in German). Unfallchirurg 1994;97: UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

13 Sito di bloccaggio dinamico Durata del bloccaggio dinamico Prossimale Distale Dinamico + statico Primaria Primaria 6 settimane 6 8 settimane 6 8 settimane Dinamico + statico + obliquo Dipende dal risultato della radiografia Dipende dal risultato della radiografia UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

14 IMPIANTI Chiodo tibiale universale UTN TAN* Chiodo tibiale cannulato CTN TAN* Tappi a vite blu blu verde Materiale TAN TAN TAN Numero articolo (senza estensione) Numero articolo (con estensione 15 mm) Chiodi blu verde verde Diametro 8.0, 9.0 mm 10.0 mm 10.0, 11.0, 12.0, 13.0 mm Lunghezze 255, 270, 285, 300, 315, 330, 345, 360, 380, 400, 420 mm (vedere UTN) Opzioni di bloccaggio Prossimale Statico 45 su piano AP Dinamico sul piano ML Statico sul piano ML nel foro longitudinale dinamico Statico su piano ML Distale Statico su piano ML Statico su piano AP Statico su piano ML (vedere UTN) (vedere UTN) Curvatura 9 ; 1 3 dall'estremitá prossimale (vedere UTN) Sezione trasversale Anatomico Girello (Ø 11.0, 12.0 e 13.0 mm con scanalature longitudinali) Bulloni di bloccaggio blu verde verde Materiale TAN TAN TAN Diametro 3.9 mm 4.9 mm 4.9 mm Lunghezze mm mm mm Numeri articolo * TAN: Ti Al6 Nb7 11 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

15 Chiodo tibiale universale UTN Acciaio UTN TAN CTN TAN UTN Acciaio acciaio inossidabile , 9.0 mm (vedere UTN) (vedere UTN) (vedere UTN) Anatomico acciaio inossidabile 3.9 mm mm UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 TECNICA CHIRURGICA Una meticolosa preparazione preoperatoria con chiara classificazione della frattura e scelta corretta degli impianti è essenziale per un buon risultato chirurgico. La scelta di utilizzo di UTN o CTN dipenderà principalmente dalle indicazioni previste per i due tipi di chiodi (vedere pagg. da 3 a 5). Quando le indicazioni per UTN e CTN coincidono (fratture chiuse e fratture minori aperte), la stabilità della frattura e la corrispondente stabilità richiesta per la fissazione interna sono cruciali. Selezionare UTN da Ø 10.0 mm o un CTN per fratture instabili che richiedono una fissazione particolarmente stabile. Questi chiodi sono bloccati con bulloni da 4.9 mm per una maggiore stabilità. UTN da Ø 8.0 mm e da Ø 9.0 mm sono bloccati con bulloni da 3.9 mm. 1 Posizionamento del paziente Collocare il paziente in posizione supina con il ginocchio della gamba lesa flesso a un angolo di Per agevolare la riduzione e la stabilizzazione della frattura ridotta è possibile utilizzare un supporto per ginocchio. Posizionare l'amplificatore di brillanza in modo che sia possibile eseguire radiografie AP e laterali per l'intera lunghezza della tibia. Alternativa Appoggiare il paziente su un tavolo operatorio. In ogni caso, con questa opzione è possibile soltanto un trattamento limitato di lesioni del tessuto molle. 11 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

17 2 Riduzione della frattura Se possibile, ridurre la frattura ancora chiusa utilizzando l amplificatore di brillanza. In certe circostanze può essere opportuno impiegare il grande distrattore ( ) o il fissatore senza perno ( ). UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Tecnica chirurgica 3 Determinazione della lunghezza del chiodo La lunghezza richiesta del chiodo puó essere determinata prima o dopo la disinfezione della gamba lesa. Posizione 1 Posizionare l amplificatore di brillanza come per una radiografia anteroposteriore della tibia prossimale (posizione 1). Mantenere la regola radiogradica per UTN/ CTN ( ) parallela alla tibia sul lato laterale della gamba inferiore con pinze lunghe. Collocare la regola in modo che l estremità prossimale si trovi al livello del punto d'inserzione desiderato. Contrassegnare la pelle sul lato Spostare l amplificatore di brillanza verso l estremità distale della tibia (posizione 2), allineare l estremità prossimale della regola radiografica con il segno praticato sulla pelle ed effettuare una radiografia anteroposteriore della tibia distale. Controllare la riduzione e leggere la lunghezza richiesta del chiodo sulla regola come appare nella radiografia. Posizione Quando si determina la lunghezza del chiodo occorre tener conto anche della possibilità di dinamizzazione immediata o successiva scegliendo un chiodo adeguatamente piú corto. Il bullone di bloccaggio nel foro dinamico può essere mosso fino a 8 mm distalmente Alternativa Determinare la lunghezza del chiodo con la procedura sopradescritta sulla gamba non interessata o prima dell applicazione del telo (non sterile). Utilizzare una sagoma piana e una radiografia. 11 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

19 4 Determinazione del diametro del chiodo Posizionare la regola radiografica sopra la tibia in modo che il bordo di misurazione sia sull istmo. Selezionare il diametro del chiodo (8 mm in questo esempio) che si vede quando il canale endomidollare/la transizione della corticale sono ancora visibili su entrambi i lati del segno. 8 Se si usa la tecnica di alesaggio il diametro del mandrino di foratura piú grande applicato deve essere maggiore di 1 mm rispetto al diametro del chiodo. Corticale Diametro del chiodo Corticale 5 Praticare l incisione Praticare un'incisione parapatellare mediale o translegamentosa (tramite il legamento patellare). UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Tecnica chirurgica 6 Determinare il punto di inserimento del chiodo e inserire il filo guida Il punto d'inserimento del chiodo è leggermente distale rispetto al piatto tibiale, leggermente lateralmente, sotto il tubercolo intercondilare laterale ed esattamente in linea con il margine prossimale anteriore tibiale. Fissare la spina di centraggio ( ) al mandrino universale con impugnatura a T ( ) e piegare leggermente il punto d'inserzione a un angolo di 9 rispetto all'asse della diafisi. Tenere un UTN o un CTN sterile sul lato della gamba inferiore con l estremità distale parallela alla diafisi tibiale. L estremità angolata prossimale del chiodo determina l angolo definitivo di inserimento della spina di centraggio. Inserire la spina di centraggio per circa 8-10 cm e controllare la posizione con l amplificatore di brillanza tramite viste anterolaterali e laterali. 11 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

21 7 Aprire il canale midollare Spingere la boccola di protezione ( ) e lo strumento di apertura per UTN/CTN ( ) sopra la spina di centraggio e aprire il canale endomidollare fino ad una profondità di 8 10 cm. Togliere la spina di centraggio, lo strumento di apertura e la boccola di protezione. A seconda della situazione individuale può essere indicato l'alesaggio, altrimenti passare al punto 9. Poiché il canale endomidollare è circolare nella sezione trasversale dopo l'alesaggio, si consiglia un CTN per la tecnica alesata, poiché anche questo chiodo presenta una sezione trasversale circolare. Grazie alla sezione trasversale anatomica, l'utn può essere generalmente inserito senza alesaggio. UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Tecnica chirurgica 8 Alesaggio del canale endomidollare (optional) Controllare la riduzione della frattura con l amplificatore di brillanza. A Inserimento della guida di alesaggio Inserire la guida di alesaggio ( ) nel canale endomidollare. B Alesaggio Partendo dal diametro piú piccolo di (9.0 mm) alesare il canale endomidollare con incrementi di 0 5 mm. La pinza fissa-guida ( ) serve a controllare la rotazione della guida di alesaggio. Far avanzare la testina di alesaggio con leggeri movimenti avanti e indietro. Non applicare forza. Continuare ad alesare finché il diametro del canale supera di 1.0 mm il diametro del chiodo. A B C Se si utilizza un chiodo universale, rimuovere la guida di alesaggio. C Sostituire la guida di alesaggio con la guida (per chiodi cannulati) Rimuovere gli strumenti di alesaggio e spingere il tubo endomidollare ( ) sulla guida di alesaggio nel canale endomidollare. Rimuovere la guida di alesaggio e inserire una guida Ø 3.0 mm con punta piatta ( ) attraverso il tubo endomidollare. Rimuovere il tubo endomidollare. La guida rimane in posizione per l'inserimento del chiodo cannulato. Non è possibile utilizzare la guida Ø 3.0 mm ( ), in quanto le estremità ispessite non si adattano alla vite di connessione cannulata per CTN ( ). 11 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

23 9 Montare l'archetto di di inserzione sul chiodo Allineare anteriormente l'archetto di inserzione per UTN/ CTN ( ). Collocare accuratamente le parti piatte dell'archetto di inserzione sull'estremità prossimale del chiodo. Fissare l'utn o il CTN all'archetto di inserzione rispettivamente con la vite di connessione per UTN ( ) oppure la vite di connessione cannulata per CTN ( ). Serrare la vite di connessione con la chiave a forchetta ed a anello da 11.0 ( ) oppure il cacciavite esagonale ( ). Non stringere eccessivamente. Avvitare l'impattatore/estrattore per UTN/CTN ( ) sulla vite di connessione. Il braccio guida per archetto di inserzione per UTN/CTN ( ) non è richiesto per l'inserzione del chiodo. Vedere pagina 30 per il montaggio degli strumenti di inserzione con la bussola di connessione. UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

24 Tecnica chirurgica 10 Inserimento del chiodo Inserire il chiodo fino alla curvatura con cauti movimenti rotatori, inserire ulteriormente a mano ma senza ruotare il chiodo. Se si utilizza un chiodo cannulato, inserirlo nella tibia al di sopra della guida. Controllare il passaggio della punta del chiodo attraverso la linea della frattura con l amplificatore di brillanza. All'occorrenza, percuotere leggermente al di sopra dell'impattatore/estrattore con il martello a diapason ( ) finché l' estremità prossimale non è penetrata nell'osso per 1 5 mm. Non percuotere l'archetto di inserzione! Se non è possibile inserire l'utn neanche utilizzando con delicatezza il martello, è necessario rimuoverlo e sostituirlo con un chiodo piú sottile oppure utilizzare la tecnica alesata (vedere punto 8). Rimuovere la guida. Controllare che la vite di connessione sia sufficientemente stretta poiché i colpi di martello potrebbero averla allentata. Per il bloccaggio prossimale montare il braccio guida per archetto di inserzione solo dopo aver inserito completamente il chiodo; in caso contrario il braccio guida potrebbe staccarsi allentarsi durante l inserimento del chiodo. 22 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

25 11 Bloccaggio distale Di preferenza si esegue per primo il bloccaggio distale che consente di utilizzare la tecnica di backstrike per prevenire la diastasi. Il chiodo deve essere stato inserito sufficientemente in profondità in precedenza. Per il bloccaggio distale utilizzare sempre almeno due bulloni di bloccaggio per assicurare una stabilità adeguata. Il bloccaggio dell'utn/ctn si effettua solitamente dal lato mediale, se possibile con la gamba estesa. Questa posizione aiuta a controbilanciare le forze esercitate dal muscolo quadricipite che tenderebbe a deformare il frammento prossimale e facilita anche il controllo rotazionale dell asse tibiale prima del bloccaggio. In molti casi, l'impattatore/estrattore per UTN/CTN deve essere svitato prima di estendere il ginocchio. L' archetto di inserzione, comunque, dovrebbe essere lasciato montato sul chiodo. Il bloccaggio distale con l'elemento di trasmissione radiotrasparente ( ) è descritto di seguito. Allineare l amplificatore di brillanza Controllare la riduzione, correggere l allineamento dei frammenti e la lunghezza della gamba prima del bloccaggio. Allineare l amplificatore di brillanza finché il foro del chiodo piú distale non appare completamente tondo. UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

26 Tecnica chirurgica 12 Praticare l incisione Determinare il punto di incisione nella pelle e praticare un incisione decisa con il bisturi. 13 Perforazione Inserire una punta elicoidale (Ø 3.2 mm [ ] per bulloni Ø 3.9-mm o 4.0 mm [ ] per bulloni da 4.9-mm) nella guida radiotrasparente e spingere attraverso l incisione fino all osso. Inclinare la guida in modo che la punta della punta elicoidale sia centrata sul foro di bloccaggio. La punta elicoidale deve coprire quasi completamente il cerchio del foro di bloccaggio. Tenere la punta elicoidale in questa posizione e forare entrambe le corticali finché la punta della punta elicoidale non spunta appena dalla corteccia laterale. 22 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

27 14 Determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio e inserire il bullone Determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio usando il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio ( ). Aggiungere 2 mm alla lettura per ottenere la lunghezza del bullone richiesta. Inserire i bulloni di bloccaggio utilizzando il cacciavite esagonale corrispondente. In caso di diastasi, la tecnica di rebound si può usare dopo l inserimento della seconda vite di bloccaggio. Alternativa La guida distale (DAD) per UTN/CTN ( ) può essere utilizzata per il bloccaggio distale. Se non sono disponibili né una DAD né un elemento di trasmissione radiolucente, il bloccaggio è effettuato a mano libera utilizzando la punta elicoidale corrispondente (Ø 3.2 mm [ ] per bulloni da 3.9-mm o da 4.0 mm [ ] per bulloni da 4.9-mm). UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

28 Tecnica chirurgica 15 Bloccaggio prossimale I fori rotondi a entrambe le estremità dell'utn/ctn sono forniti per bloccaggio statico e assicurano stabilità rotazionale e assiale. In linea di principio, un bullone dovrebbe essere inserito anche nel foro di bloccaggio dinamico per lasciare aperta la possibilità di una dinamizzazione secondaria. In caso di fratture stabili dei tipi A3, B2 B3 e C2 e nella classificazione AO, la frattura può essere trattata con stabilizzazione dinamica primaria se il contatto tra i due frammenti principali previene l'accorciamento della tibia. Nota: se, dopo la fissazione statica primaria, non si ha formazione di callo e/o in caso di diastasi del frammento viene eseguita la dinamizzazione secondaria, di solito rimuovendo i bulloni di bloccaggio statico prossimale. Procedere in questo modo circa 6 8 settimane dopo l'esecuzione dell'impianto a seconda della stabilità della frattura e della formazione di callo. Il braccio guida dell'archetto di inserzione permette le seguenti opzioni di bloccaggio prossimale: DYNAM OBLIQ OBLIQ DYNAM Bloccaggio statico Dinamico (STAT1), statico (DYNAM) e, come opzione, obliquo (OBLIQ) per fratture della diafisi terza mediana e terza inferiore Statico (STAT2) e obliquo (OBLIQ) per fratture della diafisi superiore; questo tipo di fratture non permette la dinamizzazione secondaria controllata Dinamico (DYNAM) e obliquo (OBLIQ) per fratture della diafisi superiore devono rimanere disponibili come opzione STAT2 STAT1 STAT2 STAT1 Bloccaggio dinamico Dinamico (DYNAM) per le suddette fratture stabili che consentono dinamizzazione primaria 22 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

29 Montare il braccio guida per archetto d inserzione e inserire la combinazione trocar Per il bloccaggio trasversale, allineare il braccio guida per l'archetto di inserzione per UTN/CTN ( ) in modo che sia possibile bloccare il chiodo dal lato mediale a quello laterale. Montare il braccio guida sull'archetto di inserzione con la vite nera caricata a molla. Verificare la connessione fra l archetto d inserzione/chiodo e serrare la vite di connessione se necessario. Nello stesso modo, controllare la riduzione della frattura e, all'occorrenza. utilizzare la tecnica backstrike. Introdurre il gruppo trocar in due parti (boccola di protezione 11.0/8.0 [ ], Trocar da Ø 8.0 mm [ ]) attraverso il foro scelto nel braccio guida, effettuare un incisione cutanea e introdurre il trocar fino all osso. Rimuovere il trocar e inserire il guida punte corrispondente rispettivamente al bullone oppure al diametro guida (vedere tabella alle pagg. 31 e 32). UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

30 Tecnica chirurgica 16 Forare e determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio Usando la relativa punta elicoidale (da Ø 3.2 mm per viti di bloccaggio da 3.9 mm o da Ø 4.0 mm per viti di bloccaggio da 4.9 mm) forare attraverso entrambe le corticali finché la punta della punta elicoidale spunta appena dalla corteccia laterale. La lunghezza necessaria del bullone di bloccaggio può essere determinata leggendola direttamente sulla punta elicoidale calibrata o determinata mediante il misuratore di profondità. Se si utilizza il misuratore di profondità, aggiungere 2 mm alla lunghezza misurata per assicurare che il bullone di bloccaggio possa trovare appoggio nella corteccia opposta. 22 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

31 17 Inserire il bullone di bloccaggio Inserire il bullone di bloccaggio con il cacciavite esagonale attraverso il manicotto di protezione finché la testa del bullone di bloccaggio non poggia contro la corticale mediale. La punta del bullone di bloccaggio deve sporgere oltre la corteccia laterale di non oltre 1-2 mm. Inserire gli altri bulloni di bloccaggio nello stesso modo. Bloccare attraverso il foro diagonale (opzionale) Se si usa la tecnica di alesaggio il diametro del mandrino di foratura piú grande applicato deve essere maggiore di mm rispetto al diametro del chiodo. Il braccio guida dell'archetto di inserzione è situato quindi sul lato mediale o laterale ed è montato sull'archetto di inserzione con con la vite nera caricata a molla. Bloccare attraverso il foro diagonale come descritto ai punti da 15 a 17. UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

32 Tecnica chirurgica 18 Inserimento del tappo a vite Rimuovere la vite di connessione e inserire il tappo a vite adatto alle dimensioni del chiodo attraverso l'archetto di inserzione nell'estremità prossimale del chiodo. Il tappo a vite previene la crescita di tessuto e facilita l estrazione dell'impianto in seguito. Il tappo a vite puó essere anche inserito dopo la rimozione dell'archetto di inserzione. Se un UTN troppo corto è stato inserito troppo profondamente e bloccato e non si prevede alcuna dinamizzazione secondaria, è possibile utilizzare il tappo a vite per UTN, estensione 15 mm ( [TAN] o [Acciaio]) La sovra inserzione dell'utn non è possibile se si utilizza se l'archetto di inserzione per UTN/CTN. Precauzione: per evitare irritazione del legamento patellare, in questi casi non utilizzare un tappo a vite con estensione. 22 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

33 RIMOZIONE DELL'IMPIANTO 1 Montaggio strumenti d'estrazione Rimuovere eventuale crescita di tessuto dalle rientranze esagonali del tappo a vite e dei bulloni di bloccaggio. Svitare tutti i bulloni di bloccaggio tranne uno con il cacciavite esagonale appropriato e il manicotto di presa ( ). Prima di togliere il bullone di bloccaggio finale avvitare la vite d estrazione per UTN/CTN ( ) nel chiodo e serrarla per evitare la rotazione o lo spostamento del chiodo posteriormente al di sotto del plateau tibiale. Se si utilizza la vite di connessione per UTN ( ), è obbligatorio utilizzare il raccordo per estrazione del UTN ( ). Con il CTN è necessario rimuovere i bulloni di bloccaggio nei fori obliqui e dinamici prima di inserire la vite di estrazione, in quanto questi verrebbero altrimenti bloccati dalla vite. Avvitare l'impattatore/estrattore per UTN/CTN ( ) sulla vite di estrazione. Nota: tessuto osseo cresciuto nel foro diagonale puó prevenire l'inserimento della vite di estrazione e deve essere prima spinto fuori dall'estremità prossimale del chiodo con un perno di Steinmann. Prestare attenzione a non danneggiare il filetto del chiodo durante questa procedura. 2 Rimozione del chiodo Rimuovere il bullone di bloccaggio rimanente ed estrarre il chiodo percuotendolo delicatamente con il martello a diapason ( ). UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

34 OPZIONE PER UTN Montare gli strumenti di inserzione con la bussola di connessione per UTN Gli strumenti d'inserzione sono avvitati all'estremità del chiodo per facilitare l'inserzione e la rimozione controllate. D F E Inserire la vite di connessione per UTN (A) ( ) attraverso l'archetto di inserzione per UTN (B) ( ) e una bussola di connessione per UTN (C1/C2) ( / ) e avvitare questo gruppo sul chiodo. Controllare che le tacche dell'archetto di inserzione si adattino alle scanalature della bussola di connessione (C1 o C2). Le bussole di connessione (C1/C2) assicurano una connessione resistente alla torsione tra archetto di inserzione e chiodo. Se si prevedono forze considerevoli sugli strumenti durante l'inserimento del chiodo e la riduzione, si consiglia di utilizzare la bussola di connessione con capsula per UTN (C1) ( ). A Utilizzare la bussola di connessione per UTN (C2) ( ) se l'utn deve essere svasato per la dinamizzazione primaria o secondaria. Il diametro esterno della bussola di connessione senza capsula corrisponde alla larghezza della testa del chiodo. B Applicare l'archetto di inserzione al lato mediale della tibia per l'inserimento del chiodo e il bloccaggio prossimale. Serrare tutto il gruppo con la chiave a forchetta e anello da 11.0 mm ( ). Controllare che il gruppo sia stabile ma non serrato eccessivamente. Avvitare l'impattatore/estrattore per UTN/CTN (D) ( ) sulla vite di connessione. C1 C2 Inserire il chiodo (vedere pag. 20). Montare l archetto di inserzione a 45 L'archetto di inserzione a 45 per UTN (E) ( ) può essere avvitato sull'archetto di inserzione dopo l'inserimento dell'utn senza dover smontare l'intero gruppo. Rimuovere l impattatore/estrattore. Montare l'archetto di inserzione a 45 nella direzione desiderata e fissarlo con il dado zigrinato per UTN (F) ( ). Inserire i bulloni di bloccaggio nel modo standard. 33 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

35 MISURE DI IMPIANTI E STRUMENTI PER BLOCCAGGIO PROSSIMALE E DISTALE Bloccaggio prossimale con UTN e CTN Endomidollare UTN CTN UTN TAN TAN acciaio inossidabile Ø 8.0 mm (478.XXX) Ø 9.0 mm (479.XXX) Ø 10.0 mm (476.XXX) Ø mm (485.XXX) Ø 8.0 mm (278.XXX) Ø 9.0 mm (279.XXX) Bullone di blocco Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Punta elicoidale Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Boccola di protezione ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Trocar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Centrapunte ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Cacciavite ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bloccaggio distale con UTN e CTN Endomidollare UTN CTN UTN TAN TAN acciaio inossidabile Ø 8.0 mm (478.XXX) Ø 9.0 mm (479.XXX) Ø 10.0 mm (476.XXX) Ø mm (485.XXX) Ø 8.0 mm (278.XXX) Ø 9.0 mm (279.XXX) Bullone di blocco Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 3.9 mm (458.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 4.9 mm (459.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Ø 3.9 mm (258.XXX) Punta elicoidale per elemento di trasmissione radiotrasparente Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Cacciavite ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) UTN/CTN Chiodo tibiale solido/cannulato Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

36 Misure di impianti e strumenti per bloccaggio prossimale e distale Bloccaggio prossimale con UTN e CTN UTN CTN TAV TAV Endomidollare Ø 8.0 mm (478.XXX VS) Ø 9.0 mm (479.XXX VS) Ø 10.0 mm (476.XXX VS) Ø 9.0 mm (484.XXX VS) Ø mm (485.XXX VS) Bullone di blocco Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 4.9 mm (459.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) B 4.9 mm (459.XXX VS) Punta elicoidale Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Boccola di protezione ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Trocar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Centrapunte ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Cacciavite ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bloccaggio distale con UTN e CTN UTN CTN TAV TAV Endomidollare Ø 8.0 mm (478.XXX VS) Ø 9.0 mm (479.XXX VS) Ø 10.0 mm (476.XXX VS) Ø 9.0 mm (484.XXX VS) Ø mm (485.XXX VS) Bullone di blocco Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) Ø 4.9 mm (459.XXX VS) Ø 3.9 mm (458.XXX VS) B 4.9 mm (459.XXX VS) Punta elicoidale per elemento di trasmissione radiotrasparente Ø 3.2 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Ø 3.2 mm ( ) Ø 4.0 mm ( ) Cacciavite ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Per impianti sterili aggiungere il suffisso "S" al numero di articolo. 33 UTN/CTN - Chiodo tibiale solido/cannulato SynthesDePuy Tecnica chirurgica

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40 DSEM/TRM/0115/0283(1)d 10/16 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Non tutti i prodotti sono attualmente disponibili su tutti i mercati. Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli USA. Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF sul sito DePuy Synthes Trauma, una divisione di Synthes GmbH Tutti i diritti riservati