MEFiSTO. Sistema di fissaggio esterno monolaterale per trauma e ortopedia.

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1 MEFiSTO. Sistema di fissaggio esterno monolaterale per trauma e ortopedia. Tecnica chirurgica Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Strumenti ed impianti approvati dalla AO Foundation.

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questi prodotti. Condizionamento, Ricondizionamento, Cura e Manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo «Informazioni importanti» (SE_023827) o fare riferimento a:

3 Sommario Indicazioni MEFiSTO 2 Indicazioni, controindicazioni e avvertenze 3 Configurazioni 4 Piano preoperatorio 6 Tecnica chirurgica Tecnica chirurgica e di montaggio 7 Tecnica chirurgica e di montaggio 8 Tecniche di montaggio alternative 14 Allungamento osseo 16 Informazioni sul prodotto Montaggio dei morsetti 19 Pulizia e manutenzione 21 Informazioni sulla RM 23 MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 MEFiSTO Descrizione del sistema Il fissatore esterno MEFiSTO è un sistema per configurazioni semplici. È leggero, costituito da un numero ridotto di componenti e compatibile con fissatori esterni mini, medi e grandi. I morsetti con un meccanismo inseribile autobloccante consentono diversi tipi di collegamenti e facilità d uso. Molte varianti del telaio ne consentono l utilizzo per tutte le indicazioni. I principali vantaggi sono: posizionamento indipendente dei perni, possibilità di riduzione modulare primaria e secondaria, ottima stabilità e rispetto dei tessuti molli (adattamento ai tessuti). Descrizione generale dei sistemi fissatori Barra grande da Ø 11 mm Famiglia Fix-Ex di fissatori per barre (inseribili) Integrazioni alla famiglia Fix-Ex Sistemi monolaterali Sistemi MEFiSTO Barra media da Ø 8 mm Fissatore esterno grande Fissatore circolare ibrido Tubo in fibra di carbonio Barra piccola da Ø 4 mm Fissatore esterno medio Fissatore esterno per radio distale (DRF) Barra mini da Ø 3 mm Fissatore esterno piccolo Mini-fissatore esterno *Sono disponibili inoltre: corpo centrale MEFiSTO, angolatore MEFiSTO e trasporto di segmenti MEFiSTO. MEFiSTO Trasporto di segmenti MEFiSTO 2 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

5 Indicazioni, controindicazioni e avvertenze Indicazioni Tutti i casi in cui il fissaggio esterno costituisce una forma di trattamento idonea: Fratture della tibia e del femore con grave lesione dei tessuti molli Immobilizzazione immediata delle fratture con o senza lesione dei tessuti molli in pazienti con ferite gravi o multiple e nei politraumatizzati Immobilizzazione di fratture non esposte con grave trauma dei tessuti molli (schiacciamento, ustioni, affezioni dermatologiche) Fratture diafisarie e periarticolari estese Stabilizzazione transarticolare temporanea di gravi lesioni dei tessuti molli e legamenti danneggiati Pseudoartrosi infette Osteotomie o corticotomie correttive nel trattamento della deviazione assiale e della disparità di lunghezza (correzione dell asse, allungamento osseo) Fratture complesse della tibia prossimale e distale Casi specifici di rottura del cingolo pelvico Trattamento delle fratture diafisarie tibiali e femorali nei bambini Controindicazioni Non vi sono controindicazioni specifiche. Avvertenza: il medico curante deve formulare un giudizio clinico specifico per il paziente e decidere l utilizzo del sistema di fissazione esterna in pazienti con le seguenti condizioni: Pazienti che per ragioni sociali e fisiche non sono idonei all uso di un fissatore esterno. Agitazione Pazienti in cui non è possibile inserire viti a causa di patologie ossee o dei tessuti molli. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 Configurazioni Montaggio standard per le fratture tibiali e femorali Morsetti standard e corpo centrale (montaggio mediante morsetti standard e/o morsetti semplici) Dinamizzazione fino a 5 mm Compressione/allungamento osseo In sostituzione del corpo centrale è possibile utilizzare un tubo in fibra di carbonio (montaggio con morsetti standard e/o morsetti semplici) radiotrasparente leggero nei casi in cui non sono necessari compressione, allungamento osseo o dinamizzazione Montaggio a T per le fratture metafisarie della tibia Corpo centrale (o tubo in fibra di carbonio), morsetti standard, oltre a: Pezzo curvo per montaggio a T ( ) Per il montaggio dei morsetti, vedere la pag DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

7 Fissatore circolare ibrido per le fratture della tibia prossimale e distale Corpo centrale, morsetto standard, morsetto di giunzione per fissatore circolare ibrido, morsetto di giunzione per tubo, oltre a: Morsetto di giunzione per fissatore circolare ibrido ( ) Fissatore esterno grande in scatola Vario ( ) Per il montaggio dei morsetti, vedere la pag. 19 MEFiSTO collegato al fissatore esterno tubolare per le fratture di femore e tibia Corpo centrale (o tubo in fibra di carbonio), morsetti standard, morsetto di giunzione per tubo, oltre a: Morsetto di giunzione per tubo ( ) Fissatore esterno grande in scatola Vario ( ) Per il montaggio dei morsetti, vedere la pag. 19 Allungamento osseo di tibia e femore Corpo centrale e morsetti standard Distrazione fino a 15 cm (7.5 cm ad ogni estremità) MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Piano preoperatorio Approccio chirurgico per la tibia Data l anatomia della tibia è necessario prestare particolare attenzione dal punto di vista chirurgico. L area di tessuti molli in cui è possibile inserire viti di Schanz senza danneggiare strutture importanti (grandi vasi, nervi, muscoli e tendini) si trova in posizione anteromediale rispetto alla tibia. La «zona consigliata» è compresa fra un angolo di 220 prossimale al tubercolo tibiale e 120 sopra l articolazione della caviglia. Non si devono inserire viti di Schanz nella superficie laterale del terzo distale della tibia al fine di evitare lesioni all arteria tibiale anteriore. L insieme non deve essere d intralcio durante lo sbrigliamento iniziale o le procedure secondarie, quali i trapianti di pelle, le sequestrectomie, gli innesti ossei o il futuro fissaggio interno. Zone ottimali per l inserimento delle viti di Schanz Zone consigliate per l inserimento delle viti di Schanz Zone tibiali consigliate Approccio chirurgico per il femore Per il femore è consigliato un approccio laterale (entro un raggio di circa 30 ). Anche in questo caso è necessario un attento piano preoperatorio per l inserimento delle viti di Schanz. Precauzioni: i bordi affilati di alcuni strumenti e viti oppure le articolazioni in movimento possono pizzicare o lacerare i guanti o la pelle dell utente. Manipolare i dispositivi con attenzione ed eliminare gli strumenti di taglio per ossa utilizzati in contenitori approvati per oggetti taglienti. Selezionare la vite di Schanz appropriata per l anatomia ossea del paziente. 6 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

9 Tecnica chirurgica e di montaggio La tecnica seguente descrive solo una delle molte varianti di montaggio. La versatilità del sistema e la sua flessibilità pressoché illimitata per quanto concerne il posizionamento delle viti di Schanz (in parallelo a coppie se effettuato con morsetti standard e singolarmente con morsetti semplici) consentono di scegliere il montaggio ottimale per ogni caso. Il piano preoperatorio è essenziale per l allungamento osseo postoperatorio e/o la dinamizzazione, assicurando che il corpo centrale sia allineato parallelamente all asse longitudinale dell osso. Oltre alla tecnica consigliata esistono alternative per ogni fase, descritte più dettagliatamente a pag. 14. Nota: per informazioni sulla manipolazione delle viti di Schanz, fare riferimento alla Tecnica chirurgica delle viti di Schanz e dei chiodi di Steinmann (DSEM/TRM/0516/0677). 1 Premontaggio e regolazione del corpo centrale Premontare il corpo centrale ( ) e due morsetti standard ( ), quindi infilare un anello circolare ( ) su ciascuna estremità del corpo centrale. Accertarsi che le viti centrali per il giunto a sella e le viti per il corpo di base sui morsetti standard siano sufficientemente allentate. Prima o dopo avere attaccato i morsetti, il corpo centrale viene esteso di almeno 10 mm (5 mm ad ogni estremità) fino alla lunghezza totale necessaria, consentendo, all occorrenza, la compressione per la riduzione definitiva. Per estendere il corpo centrale si utilizza la chiave una brugola, che viene inserita nelle aperture poste alle estremità del corpo centrale e ruotata nella direzione della freccia +. Il corpo centrale può essere esteso di 7,5 cm a ciascuna estremità. Interrompere l estensione o la rotazione della chiave a brugola una volta raggiunto il segno STOP sull albero scanalato. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 Tecnica chirurgica e di montaggio Viti di Schanz SELDRILL Titanio Acciaio inossidabile Diametro (mm) Lunghezza (mm) Scelta delle viti di Schanz Scegliere fra viti di Schanz SELDRILL in titanio puro (TiCP) (494.7XX) o in acciaio inossidabile (294.7XX) e normali viti di Schanz autofilettanti in lega di titanio o acciaio inossidabile. La vite di Schanz SELDRILL è un nuovo tipo di vite autoforante, con precarico radiale. Con le viti di Schanz autofilettanti è necessario preforare. Di norma per la tibia si utilizzano viti di Schanz da B 5,0 mm e per il femore viti di da B 6,0 mm. I morsetti MEFiSTO sono in grado di alloggiare viti di Schanz con diametro da 4,0 mm a 6,0 mm. B 5.0 mm B 6.0 mm Precauzioni: la vite di Schanz SELDRILL è stata progettata per ridurre al minimo la produzione di calore. Tuttavia, si raccomanda un lento inserimento e un raffreddamento addizionale (per esempio con una soluzione Ringer). La punta della vite di Schanz SELDRILL deve essere inserita nella corticale distale per resistere efficacemente alle forze del cantilever e fornire sufficiente stabilità. Note: si consiglia agli utenti meno esperti di usare un trapano a mano durante il posizionamento della vite di Schanz SELDRILL nella corticale distale. Nelle regioni anatomicamente non critiche di osso osteoporotico, la vite di Schanz SELDRILL può penetrare la corticale distale per migliorare ulteriormente e lievemente la stabilità. 8 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

11 3 Inserimento di viti di Schanz nel frammento prossimale La prima vite di Schanz SELDRILL può essere inserita liberamente nel frammento prossimale, tenendo in considerazione le condizioni dei tessuti molli. Per inserire la seconda vite di Schanz SELDRILL parallela alla prima, si utilizza l impugnatura centrapunte parallelo ( ). La configurazione del foro corrisponde a quella del morsetto standard. All impugnatura possono essere collegati centrapunte da B 6,0/5,0 mm e B 7,0/6,0 mm. Centrapunte disponibili Per viti di Schanz SELDRILL da B 5,0 mm: lungo, corto Per viti di Schanz SELDRILL da B 6 mm: lungo, corto Nota: per inserire il centrapunte attraverso i tessuti molli, utilizzare il corrispondente insieme centrapunte completo (trocar compreso). Si deve utilizzare il corrispondente centrapunte anche per la preforatura necessaria con le normali viti di Schanz. Per procedure alternative di inserimento delle viti di Schanz, vedere la sezione 3 a pag. 15. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Tecnica chirurgica e di montaggio 4 Inserimento di viti di Schanz nel frammento distale La procedura per l inserimento delle viti di Schanz nel frammento distale è identica a quella utilizzata per il frammento prossimale. La prima vite di Schanz può essere inserita liberamente grazie all ampio raggio di rotazione del morsetto standard, tenendo in considerazione la natura della frattura e le condizioni dei tessuti molli. Per procedure alternative di inserimento delle viti di Schanz, vedere la sezione 3 a pag Fissaggio del dispositivo premontato sulle viti di Schanz Allentare le viti più esterne dei morsetti standard e far scorrere i morsetti sulle viti di Schanz inserite nel frammento distale e prossimale. Serrare le viti di fissaggio con la chiave a brugola ( ). Serrando la placca di bloccaggio il raggio di rotazione e riduzione del morsetto non viene limitato. Per metodi di montaggio alternativi per i morsetti standard o il sistema, vedere la sezione 2 a pag DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

13 6 Montaggio delle ganasce di riduzione La configurazione del foro della ganascia di riduzione ( ) corrisponde a quella dei morsetti standard. L impugnatura della ganascia di riduzione può essere ruotata in modo da consentire la regolazione a qualunque angolazione. Posizionare il morsetto della ganascia di riduzione sulle viti di Schanz, spingerlo verso il morsetto standard e serrarlo con la chiave a brugola. Ruotare la ganascia nella posizione desiderata e serrare la connessione girevole. 7 Riduzione finale Procedere alla riduzione finale ed effettuare un controllo con un intensificatore d immagine. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Tecnica chirurgica e di montaggio 8 Fissaggio finale Mantenendo la riduzione, fissare in posizione i morsetti standard con la vite centrale nel giunto a sella (aprendo la placca di bloccaggio). Serrare quindi la vite nel corpo di base di entrambi i morsetti per il fissaggio finale al corpo centrale. Vite centrale Vite del corpo di base 9 Dinamizzazione Per ottenere una dinamizzazione da 0 a 5 mm ruotare il tappo contrassegnato con DYN sul corpo centrale. Tenere la chiave a brugola da B 5,0 mm con impugnatura a T ( ) nell apertura all estremità del corpo centrale contrassegnata dall indicazione DYN. Per ruotare il tappo servirsi della chiave di dinamizzazione ( ). Eseguendo questa operazione, sul bullone diverranno visibili dei segni bianchi. Ogni segno corrisponde a 1 mm. Una rotazione completa del tappo ha come effetto la dinamizzazione di 1 mm. Nei casi in cui è necessaria la dinamizzazione per stimolare la formazione del callo osseo, è essenziale che il corpo centrale sia allineato parallelamente all asse longitudinale dell osso. Nota: eseguire la dinamizzazione soltanto quando ai raggi X è visibile la prima formazione del callo. Il corpo centrale deve essere esteso di almeno 6 mm durante la dinamizzazione. 11 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

15 10 Allungamento osseo (+)/Compressione ( ) È possibile ottenere l allungamento osseo e la compressione estendendo o riducendo il corpo centrale mediante l inserimento della chiave a brugola in una delle estremità del corpo centrale e la rotazione della chiave. Il corpo centrale può essere esteso di 7,5 cm su ciascuna estremità indipendente mente, per un totale di 15 cm. Vedere anche le pagg MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 Tecniche di montaggio alternative 1 Tubo in fibra di carbonio anziché corpo centrale In sostituzione del corpo centrale è possibile utilizzare un tubo in fibra di carbonio per la connessione dei morsetti standard o semplici. I tubi in fibra di carbonio ( / ) hanno il vantaggio di essere radiotrasparenti e più leggeri del corpo centrale. Utilizzandoli non è tuttavia possibile ottenere l allungamento osseo o la compressione. Inserire i tappi per tubi in fibra di carbonio ( ) ad entrambe le estremità per evitare che nel tubo possano penetrare detriti. 2 Morsetti semplici anziché morsetti standard Sul corpo centrale o il tubo in fibra di carbonio si possono montare anche morsetti semplici ( ). Si potranno quindi inserire singolarmente le viti di Schanz e non parallelamente l una all altra, come avviene con i morsetti standard. È possibile utilizzare due morsetti semplici per ogni frammento o un morsetto standard in uno e due morsetti semplici nell altro. È inoltre possibile utilizzare un ulteriore morsetto semplice, oltre ai morsetti standard, per rafforzare il fissaggio e mantenere stabile anche un altro frammento. Vedere la Vedere il passaggio 3c a pagina DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

17 3 Inserimento delle viti di Schanz: alternative a È possibile inserire manicotti di protezione attraverso le aperture dei morsetti standard, in tal modo le viti di Schanz potranno essere inserite direttamente attraverso i morsetti. b In primo luogo è possibile inserire due viti di Schanz nel frammento prossimale, che verranno in seguito unite all insieme premontato costituito dal corpo centrale e dai morsetti. Si procederà quindi all inserimento di altre due viti di Schanz nel frammento distale, direttamente attraverso il secondo morsetto. c È possibile inserire più di due viti di Schanz in ogni frammento di base. Si potranno in seguito aggiungere ulteriori viti di Schanz per ottenere maggiore stabilità o per mantenere stabili altri frammenti. A questo scopo si potranno successivamente utilizzare morsetti semplici aperti da unire al corpo centrale. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Allungamento osseo Montaggio Inserire le viti di Schanz nel frammento prossimale utilizzando l impugnatura centrapunte parallelo. Montare un morsetto standard sulle viti di Schanz inserite. Spingere il corpo centrale con il secondo morsetto standard premontato attraverso il morsetto sulle viti di Schanz e allinearlo parallelamente all asse longitudinale dell osso. Inserire le viti di Schanz nel frammento prossimale direttamente attraverso il centrapunte assicurato nel secondo morsetto o, dopo avere segnato la pelle, utilizzando l impugnatura centrapunte parallelo. Assicurare il secondo morsetto standard sulle viti di Schanz. Rimuovere il corpo centrale. Eseguire una corticotomia utilizzando il trapano, lo scalpello o la sega. Inserire nuovamente il corpo centrale attraverso i morsetti. Sistemare o correggere i frammenti. Se necessario, mantenere la riduzione utilizzando le ganasce di riduzione. Serrare la vite sui corpi di base dei morsetti e la vite centrale nei giunti a sella. 11 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

19 Nota: dato l ampio raggio di rotazione dei morsetti standard, non necessariamente le viti di Schanz (a differenza del corpo centrale) devono essere posizionate sull asse longitudinale dell osso. L utilizzo di morsetti semplici consente di posizionare singolarmente le viti di Schanz. L allineamento parallelo fra corpo centrale e asse longitudinale dell osso è essenziale. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Allungamento osseo Procedura di allungamento osseo L allungamento può iniziare da 7 a 9 giorni dopo la corticotomia. L estensione è in genere di 1 mm al giorno. 1 mm sul corpo centrale corrisponde a una rotazione completa della chiave a brugola. È consigliabile procedere all estensione in fasi da 0,25 mm, ad esempio un quarto di giro ogni 6 ore. Eseguire un controllo ai raggi X dopo una settimana dall inizio dell allungamento per avere conferma della separazione dell osso. Dopo 3 o 4 settimane, controllare la formazione del callo osseo mediante raggi X. Se la formazione del callo non è adeguata, l allungamento dovrà essere ridotto a discrezione del medico a due o tre quarti di giro al giorno. L estensione massima del corpo centrale è di 15 cm, ossia 7,5 cm su ciascuna delle estremità. È possibile estendere prima un lato e poi l altro, a seconda della situazione specifica. Per ottenere un carico uniforme, è consigliabile cambiare lato dopo un estensione compresa fra 1 e 3 cm. Durante l allungamento osseo è importante utilizzare come riferimento l indicazione STOP presente sull albero scanalato. Non appena l indicazione STOP risulta visibile, è necessario sospendere l estensione del corpo centrale da quel lato. Il tempo di consolidamento dopo l allungamento osseo è di norma uguale al periodo necessario per allungare l osso. 11 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

21 Informazioni sul prodotto Montaggio dei morsetti Montaggio dei morsetti standard ( ) Viti di fissaggio esterne Piastra di bloccaggio Vite centrale del giunto a sella Rondella Giunto a sella Rondella a sella Corpo di base Vite nel corpo di base Montaggio del morsetto standard ( ) con pezzo curvo per montaggio a T ( ) Raccordo per montaggio a T MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Informazioni sul prodotto Montaggio dei morsetti Montaggio del morsetto di giunzione per fissatore circolare ibrido ( ) Combinazione con il morsetto di giunzione anello-asta ( ) del fissatore circolare ibrido. Dado esagonale diametro 11,0 mm con rondella Rondella elastica Manicotto Corpo del morsetto Gruppo del morsetto di giunzione per fissatore circolare ibrido, ( ) Combinazione con il morsetto semplice MEFiSTO ( ). Morsetto di giunzione per tubo Nota: per informazioni dettagliate sulle viti di Schanz, fare riferimento alla Tecnica chirurgica delle viti di Schanz e dei chiodi di Steinmann (DSEM/TRM/0516/0677). Precauzioni: le sedi degli impianti devono essere controllate meticolosamente per evitare infezioni nei tratti dei perni. Le viti di Schanz possono essere circondate da spugne in gommapiuma rivestite di antisettico per evitare infezioni. È necessario studiare un programma di cura della sede dell impianto insieme al paziente. Per ridurre al minimo il rischio di infezione del tratto dei perni, è necessario osservare i punti seguenti: a. Posizionare le viti di Schanz tenendo in considerazione l anatomia (legamenti, nervi e arterie). b. Inserire lentamente e/o raffreddare, specialmente in osso denso e duro, per evitare necrosi da calore. c. Rilasciare la tensione cutanea del tessuto molle nel punto di accesso dell impianto. 22 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

23 Pulizia e manutenzione Controllo funzionale Dopo la pulizia e il montaggio di MEFiSTO, controllare quanto segue: I morsetti devono poter scorrere liberamente sul corpo centrale. I giunti a sella devono poter ruotare su tutto il raggio disponibile. Deve essere possibile serrare e allentare con facilità le viti dei morsetti. La chiave a brugola deve poter ruotare senza sforzo nelle aperture del corpo centrale e non devono esservi ostacoli all estensione fino al punto indicato dal segno STOP. La chiave a brugola deve far presa correttamente. Il tappo di dinamizzazione deve poter essere ruotato senza impedimenti nel manicotto. La chiave deve far presa correttamente sul tappo. I morsetti semplici e il raccordo per montaggio a T devono poter essere uniti con facilità. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

24 Pulizia e manutenzione Controllo dell usura È importante effettuare un ispezione visiva dei pezzi di fissaggio dopo ogni utilizzo. Controllare, in particolare, l usura degli avvallamenti del giunto a della rondella a serra dei morsetti standard. Nel caso si riscontrino segni visibili di usura, smettere di utilizzare il componente in questione. La decisione di riutilizzarlo spetta al chirurgo. Non è possibile ordinare come pezzi di ricambio parti dei morsetti standard (ad eccezione delle viti), i manicotti e l albero scanalato del corpo centrale. 22 DePuy Synthes MEFiSTO Tecnica chirurgica

25 Informazioni sulla RM «MEFiSTO» non è sicuro per la RM. Non utilizzare questo dispositivo in nessuno degli ambienti adibiti alla RM. L utilizzo di questo dispositivo presenta notoriamente dei rischi in tutti gli ambienti per la RM. MEFiSTO Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

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28 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Non tutti i prodotti sono attualmente disponibili su tutti i mercati. Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina DePuy Synthes Trauma, una divisione di Synthes GmbH Tutti i diritti riservati DSEM/TRM/0714/0108(2)d 11/16