SISTEMA DI INCHIODAMENTO UNIVERSALE

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1 SISTEMA DI INCHIODAMENTO UNIVERSALE Strumenti e impianti approvati dalla AO Foundation. Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli USA. TECNICA CHIRURGICA

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questa descrizione, da sola, non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodottidepuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questi prodotti. Trattamento, ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da piú parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il rappresentante di vendite locale oppure fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes, dei vassoi portastrumenti e delle custodie degli strumenti, oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) oppure fare riferimento a:

3 SOMMARIO INTRODUZIONE Chiodi universali 2 TECNICA DI INCHIODAMENTO TIBIALE Indicazioni e controindicazioni 4 Considerazioni preoperatorie 5 Inserzione chiodo 8 Bloccaggio distale 17 Bloccaggio prossimale 21 TECNICA DI INCHIODAMENTO FEMORALE Indicazioni 23 Considerazioni preoperatorie 24 Inserzione chiodo 27 Bloccaggio distale 33 Bloccaggio prossimale 35 TECNICHE SPECIALI Bloccaggio distale con guida distale 39 Perforazione in due fasi 44 Rimuovere il bullone conico filettato 46 Estrazione del chiodo 48 IMPIANTI 50 Chiodi femorali universali 52 STRUMENTI 57 INFORMAZIONI SULLA RMI 61 Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 CHIODI UNIVERSALI Caratteristiche dei chiodi universali tibiali e femorali: Design anatomico per inserzione piú facile e migliore adattamento Fori di bloccaggio trasversali per uso di un solo chiodo in estremità sinistra oppure destra Filetti conici per connessione sicura per inserzione/ estrazione strumenti Slot keystone* brevettato per prevenire l'espansione dell'estremitá prossimale quando è connesso agli strumenti Slot di piena lunghezza per flessibilitá Spessore 1.3 mm di acciaio 316L per unire forza e flessibilità La sezione trasversale a quadrifoglio facilita l accoppiamento con interferenza nel canale endomidollare Molteplici opzioni di bloccaggio Caratteristiche del chiodo tibiale universale. Punta distale rastremata per prevenire la penetrazione della corteccia posteriore durante l'inserimento, e per un facile scorrimento attraverso il canale endomidollare Un foro di bloccaggio dinamico e due fori di bloccaggio statici trasversali a livello prossimale Due fori di bloccaggio trasversali e foro di bloccaggio anteroposteriore supplementare a livello distale Curva 1 anatomicamente corretta di 11 e curva prossimale più lunga, piatta per adattamento corretto d inserzione Estremità prossimale smussata per prevenire l'irritazione del tessuto molle Ampia gamma di dimensioni disponibili: Diametri 10 mm 14 mm e lunghezze 255 mm 420 mm 1 Heini PF. Untersuchung der Tibia-Innenform in Zusammenhang mit der Marknagelung. Dissertation. University of Bern, Switzerland; * Lo slot Keystone è protetto da brevetto U.S. 4,628,920 e altri brevetti. 2 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

5 Caratteristiche del chiodo femorale universale: Fori di bloccaggio statici e dinamici trasversali a livello prossimale Due fori di bloccaggio statici trasversali a livello distale Raggio di curvatura di 1.5 m per avvicinarsi alla curva anatomica media del femur 2 Ampia gamma di dimensioni disponibili: Diametri 10 mm 19 mm e lunghezze 300 mm 480 mm Caratteristiche bulloni di bloccaggio da 4.9 mm: Bullone di diametro unico per tutte le applicazioni con chiodi universali Diametro filetto 4.9 mm, si inserisce nell'osso e nel chiodo per una tenuta migliore Asse completamente filettato per inserzione ed estrazione piú facili Diametro nucleo 4.3 mm per maggiore forza Testa a basso profilo per aree con copertura minima tessuto molle Punta trocar auto-tagliante per eliminare filetti 2 Zuber K, Eulenberger J, Schneider E, Perren SM. Anatomical curvature of the femoral canal for intramedullary roddings. In: Biomechanics and Applied Research: Selected Proceedings of the 5 th Meeting of the European Society of Biomechanics Berlin: Springer; Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 3

6 TECNICA DI INCHIODAMENTO TIBIALE INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI Indicazioni: Fratture tibiali con supporto osseo (frattura stabile nel terzo mediale della tibia, con o senza bloccaggio): fratture trasverse fratture oblique corte pseudoartrosi Indicazioni per tecnica di bloccaggio Fratture tibiali senza supporto osseo (fratture instabili per il 60% della lunghezza tibiale): fratture vicine alla metafisi fratture lunghe torsionali fratture segmentali fratture comminute fratture con difetti ossei Controindicazioni Non vi sono controindicazioni specifiche 4 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

7 CONSIDERAZIONI PREOPERATORIE SELEZIONE CHIODO Anche se lunghezza e diametro definitivi del chiodo vengono stabiliti in sede operatoria, la selezione del chiodo deve fare parte delle operazioni preoperatorie. Una lunghezza approssimativa del chiodo è determinata misurando il paziente dall'articolazione del ginocchio a quella della caviglia e sottraendo 2 cm. Il diametro approssimativo del chiodo è determinato misurando l'istmo del canale endomidollare interessato con una radiografia. Se l'istmo è celato dalla frattura del paziente, la misurazione viene effettuata dal lato contralaterale. La regola per chiodo universale tibiale presente nel kit di pianificazione preoperatoria può essere utilizzata anche per determinare la misura approssimativa del chiodo. La regola mostra i chiodi 15% piú grandi della misura attuale, per compensare l'ingrandimento che si verifica durante una radiografia con distanza standard tra tubo e pellicola di un metro. Posizionando la regola direttamente al di sopra della radiografia preoperatoria della gamba sana si ottiene una stima di lunghezza e diametro del chiodo. Sulla base di queste misure devono essere disponibili un minimo di tre diametri di chiodi in tre diverse lunghezze. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Considerazioni preoperatorie POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE La frattura può essere ridotta con la tecnica chiusa oppure aperta La riduzione chiusa è il metodo preferito, con il paziente in posizione supina su un tavolo per fratture o un tavolo operatorio radiolucente. È necessario un amplificatore di brillanza. La correzione di rotazione e riduzione deve essere eseguita prima dell'applicazione del telo sterile, poiché può essere difficile raggiungere la riduzione durante l'intervento. 1 Posizionamento su un tavolo per fratture Collocare il paziente in posizione supina con la gamba lesa flessa a un angolo di 90 rispetto al ginocchio. Il piede della gamba lesa viene collocato in uno stivale imbottito, o supportato da un perno di trazione calcaneale. Per il bloccaggio distale deve essere utilizzato il perno di trazione calcaneale poiché la scarpa estende troppo prossimalmente. La gambe lesa viene posizionata in modo da permettere il movimento libero dell'amplificatore di brillanza dal piano anteroposteriore a quello laterale. La gamba può essere estesa oppure flessa e addotta. Il piede viene collocato in uno stivale imbottito. È importante che la cavità poplitea sia bene ammortizzata, qualsiasi pressione dovrebbe essere esercitata sulla coscia. 6 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

9 2 Posizionamento su un tavolo standard Il tavolo operatorio deve essere radiolucente. Il paziente viene posto in posizione supina. La gamba lesa viene posizionata liberamente, con il ginocchio flesso a 90. La gamba sana viene estesa. Il tavolo deve essere regolato a un'altezza di esercizio comoda per il chirurgo. Uso dell'amplificatore di brillanza Un amplificatore di brillanza è richiesto sia per la tecnica della riduzione chiusa che del bloccaggio distale. L'amplificatore di brillanza consente la visione controllata della zona della frattura per l'inserimento dell'asta di alesaggio, delle teste di alesatura midollare e del chiodo universale. Il posizionamento corretto dell amplificatore di brillanza è estremamente importante per il posizionamento dei fori di bloccaggio distale. Con il paziente in posizione supina, posizionare la fonte di radiazioni lateralmente per facilitare il processo di mira, che deve essere eseguito lateralmente. Nota: La distanza operativa. richiesta tra l'aspetto mediale della tibia e il ricevente è 47 cm. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 INSERZIONE CHIODO Punto di accesso La selezione del punto di ingresso appropriato è importante per prevenire la rotazione del chiodo durante l'inserzione (soprattutto con le fratture metafisarie prossimali). Il punto di ingresso deve trovarsi al di sopra della linea mediana del canale endomidollare (nella maggior parte dei pazienti, leggermente mediale rispetto al tubercolo tibiale) e il piú alto possibile senza danneggiare il bordo anteriore del piatto tibiale. 8 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

11 Apertura del canale endomidollare Strumenti Mandrino universale con impugnatura a T Spina di centraggio da 4,0 mm, lunghezza 400 mm, per n Strumento di apertura per UTN/CTN e per chiodo universale endomidollare, da Ø 11.0 mm, lunghezza 350 mm Boccola di protezione per no Praticare un'incisione longitudinale al di sopra del tendine patellare e ritrarre il tendine lateralmente. (In alcuni pazienti può essere utilizzata una tecnica di divisione del tendine patellare per accedere al punto d'ingresso). Con il mandrino universale con impugnatura a T, inserire una spina di centraggio da 4,0 mm nel punto d'ingresso. Farla passare distalmente, angolata a 15, nel piano sagittale fino all'asse della diafisi tibiale, nell'aspetto prossimale del canale endomidollare. Un chiodo sterile può essere collocato contro l'aspetto anteriore della cresta tibiale come guida all'angolo corretto di inserzione della spina di centraggio. Verificare il posizionamento del filo con l'amplificatore di brillanza. Far passare lo strumento di apertura cannulato da 11 mm e la boccola di protezione al di sopra del perno. Con la boccola di protezione premuta contro l'osso, ruotare manualmente lo strumento di taglio in modo che incida l'apertura nel canale endomidollare. Serrare la vite di regolazione alla base dell'impugnatura dello strumento di taglio sul perno e rimuovere strumento di taglio cannulato, boccola e perno di centraggio. Nota: per pseudoartrosi o mancate unioni ipertrofiche, utilizzare l'alesatore manuale sequenzialmente per aprire il canale. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Inserzione chiodo Inserimento della guida di alesaggio Sotto l'amplificatore di brillanza, inserire la guida di alesaggio da 2.5 mm nel canale attraverso il sito della frattura e nella metafisi distale. È possibile utilizzare il mandrino universale con impugnatura a T per facilitare l'inserzione. La pinza fissa-guida serve a controllare la rotazione della guida alesaggio. Alesaggio del canale endomidollare Utilizzare l'asta flessibile SynReam con la testa di alesaggio endomidollare con taglio anteriore da 8.5 mm per iniziare l'alesaggio. Per proteggere il tessuto molle, collocare la lamiera di protezione posteriore sull'asta flessibile. L'alesaggio prosegue a incrementi di 0.5 mm con le teste di alesaggio endomidollare intercambiabili. Il diametro del chiodo da utilizzare deve corrispondere al diametro dell'ultima testa di alesaggio utilizzata. Il sovraalesaggio del canale endomidollare non è assolutamente necessario. Fare riferimento alla tecnica chirurgica SynReam DSEM/TRM/0614/0103 per maggiori informazioni. 11 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

13 Misurazione del chiodo Sono disponibili due metodi per misurare la lunghezza del chiodo: a Determinare la lunghezza corretta del chiodo sottraendo la lunghezza esposta della guida di alesaggio dalla lunghezza totale di 950 mm. Se si utilizza una guida di alesaggio calibrata, leggere la lunghezza appropriata del chiodo direttamente dalla guida al punto di ingresso tibiale. Se la misura rientra tra due lunghezze calibrate, scegliere il chiodo di lunghezza minore. Utilizzare la regola radiografica dopo la riduzione oppure sulla gamba controlaterale. Collocare l'amplificatore di brillanza per una panoramica anteroposteriore della tibia distale. Tenendo la regola con una pinza fissa-guida, collocarla contro la tibia con la punta distale al livello della cicatrizzazione fiseale oppure alla profondità chiodo desiderata; marcare la pelle in questo punto. Spostare il braccio C prossimalmente al livello del piatto tibiale. Riposizionare la regola contro la tibia con la punta distale sul punto marcato. Sotto l'amplificatore di brillanza, leggere la lunghezza del chiodo direttamente dalla regola, scegliendo la lunghezza del chiodo uguale o appena al di sotto del livello del punto di ingresso. Confermare il diametro del chiodo selezionato con il misuratore di profondità. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Inserzione chiodo Assemblaggio degli strumenti di inserzione Archetto di inserzione Strumenti Dado zigrinato, per chiodi endomidollari tibiali da Ø 10.0 a 14.0 mm Bullone filettato conico, per chiodi endomidollari tibiali da Ø 10.0 a 14.0 mm Archetto di inserzione, per chiodi endomidollari tibiali da Ø 9.0 a 14.0 mm L'archetto di inserzione guida il chiodo e controlla la rotazione durante l'inserimento. Anche se l'archetto di inserzione è di solito orientato medialmente durante tutta la procedura, esso può essere ruotato lateralmente (180 ) per un inserimento più facile. Se il chiodo deve essere bloccato, l'archetto di inserzione deve essere orientato medialmente; esso viene quindi utilizzato come guida per l'inserimento dei bulloni di bloccaggio collocati da medialmente a prossimalmente. 11 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

15 Assemblato per inserimento standard Strumenti Testata d'urto Cacciachiodo, curvo 1 Far scorrere il chiodo tibiale al di sopra della guida di alesaggio da 2.5 mm (A). Inserire manualmente il chiodo nel canale endomidollare per quanto possibile. 2 Orientare l'archetto di inserzione (B) medialmente sul chiodo. Le linguette dell'archetto di inserzione devono inseririsi nelle tacche di posizionamento del chiodo. 3 Far passare il bullone conico filettato (C) attraverso l'archetto di inserzione e avvitarlo all'estremità prossimale del chiodo. Nota: a differenza degli strumenti per chiodo femorale universale, il bullone corticale non può essere filettato nel chiodo tibiale universale prima che l'archetto di inserzione sia posizionato correttamente. Il bullone conico deve essere collocato dapprima attraverso l'archetto di inserzione. Assemblato per inserimento standard 4 Serrare il bullone conico con la chiave a forchetta ed a anello a la chiave a tubo cannulata. Non stringere eccessivamente. Montare il dado di sicurezza (D) sul bullone conico e serrare il dado con la chiave a permi da 4.5 mm. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 Inserzione chiodo 5 Montare la testata d'urto (E) sul cacciachiodo curvo (F). Svitare la boccola filettata zigrinata finché non è visibile un'estremità filetto. Questo permette il posizionamento del cacciachiodo al di sopra della testa esagonale del bullone corticale. Posizionare il cacciachiodo curvo in modo che permetta la trasmissione della forza d'urto parallelamente all'asse lungo della tibia (cioè parallelamente alla porzione distale del chiodo). Avvitare la boccola filettata zigrinata per fissare il bullone conico al cacciachiodo. Nota: in sede di serraggio del cacciachiodo curvo, lasciare 3 mm di luce tra il cacciachiodo curvo e il primo filetto del bullone conico. In questo modo si elimina la possibilità di danneggiare i filetti prossimali del bullone conico durante l'inserimento del chiodo. Gruppo inserimento alternativo. La guida massa d'urto (G) e massa d'urto (H) possono essere utilizzate anche per inserire il chiodo tibiale universale. Seguire i punti 1-4 (alla pagina precedente), avvitare quindi il cacciachiodo curvo con la guida massa d'urto sul bullone conico filettato. Far scorrere la massa d'urto al di sopra della guida massa d'urto e avvitare le pinze grip (non visualizzate) sull'estremità superiore della guida massa d'urto. Gruppo inserimento alternativo. 11 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

17 Inserzione del chiodo Con il martello da 700 g (o gruppo massa d'urto), guidare il chiodo nel canale con colpi ben misurati. Controllare il passaggio del chiodo attraverso il sito della frattura con l amplificatore di brillanza. Controllare la rotazione del chiodo con l'archetto di inserzione. Nota: se il chiodo sta ruotando, l'archetto di inserzione può essere collocato lateralmente per maggiori guida e controllo. Allentare il dado di sicurezza e disinserire l'archetto di inserzione dalle tacche di posizionamento del chiodo. Ruotare l'archetto di inserzione 180, prestando attenzione a reinserire le linguette dell'archetto di inserzione nelle tacche di posizionamento del chiodo. Allentare il dado di sicurezza con la chiave a spina e serrare nuovamente all'occorrenza durante l'inserzione del chiodo. Il chiodo deve avanzare nel canale endomidollare a ogni colpo di martello. In caso di resistenza, rimuovere il chiodo e alesare il canale per ulteriori 0.5 mm. Reinserire il chiodo. Quando la curva del chiodo oltrepassa il punto d'inserzione, il chirurgo percepirá un rilascio di tensione. Inserire l'estremità del chiodo prossimale al di sotto della superficie dell'osso. Quando il chiodo è in posizione, rimuovere il cacciachiodo curvo e la testata d'urto (o il gruppo massa d'urto) e la guida di alesaggio. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Inserzione chiodo Rimozione del bullone conico filettato Strumenti Dado zigrinato, per chiodi endomidollari tibiali da Ø 10.0 a 14.0 mm Bullone filettato conico, per chiodi endomidollari tibiali da Ø 10.0 a 14.0 mm Archetto di inserzione, per chiodi endomidollari tibiali da Ø 9.0 a 14.0 mm Se il chiodo non viene bloccato prossimalmente, rimuovere il gruppo archetto di inserzione. Utilizzare la chiave a spina per allentare il dado di sicurezza di mezzo giro. Tenendo fermamente l'archetto di inserzione, rimuovere il bullone conico con la chiave a forchetta e a anello e la chiave a tubo cannulata. Nota: seguire le presenti istruzioni per prevenire ogni danno alla filettatura del bullone conico nel chiodo. Vedere "Tecniche speciali", pag. 46, per maggiori informazioni. Se il chiodo viene bloccato, l'archetto di inserzione, il dado conico filettato e il dado di sicurezza rimangono sul chiodo. L'archetto di inserzione deve essere orientato medialmente per posizionare i bulloni di bloccaggio prossimali e deve essere riorientato in tale posizione all'occorrenza. 11 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

19 BLOCCAGGIO DISTALE Diverse opzioni di tecniche di bloccaggio distale sono disponibili per il chirurgo. L'elemento di trasmissione radiolucente fornisce una tecnica adatta per individuare e praticare i fori di bloccaggio distali. L'elemento di trasmissione radiolucente riduce la distanza operativa. dall'incisione, offre un posizionamento meno limitato quando si utilizza l'amplificatore di brillanza e riduce la durata operatoria complessiva. In alternativa, la tecnica di bloccaggio con la guida distale richiede una distanza di esercizio minimo di 47 cm tra il ricevitore e la gamba del paziente; vedere pag. 39. Se è disponibile una distanza operativa inferiore, vedere la tecnica di perforazione alternativa ( Perforazione in due fasi ) a pag, 44. Come ulteriore opzione, la punta elicoidale da 4.0 mm/4.5 mm ( ) può essere utilizzata per perforare per il bloccaggio distale nel modello a mano libera standard. I fori distali sono bloccati per prima cosa per mantenere la lunghezza dell'arto e controllare la rotazione del frammento distale. Il chiodo tibiale universale presenta tre fori di bloccaggio distale. Due fori sono orientati mediolateralmente (ML), e un foro è orientato anteroposteriormente (AP). Di solito il bloccaggio è effettuato con due bulloni, inseriti da medialmente a lateralmente. Questa tabella presenta altre opzioni di bloccaggio per circostanze speciali. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Bloccaggio distale Opzioni combinazione bloccaggio distale Circostanze speciali Foro prossimale mediolaterale Foro anteroposteriore Foro distale mediolaterale Insufficiente copertura di tessuto molle della testa del bullone bloccaggio più distale X X Fratture distali X X Insufficiente copertura di tessuto molle di entrambe le teste bullone bloccaggio distale (soltanto fratture comminute dell'asse mediana) X 11 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

21 Bloccaggio distale con elemento di trasmissione radiolucente L'elemento di trasmissione radiolucente agisce con l'amplificatore di brillanza per guidare e praticare i fori di bloccaggio distale. 1 Allineare l amplificatore di brillanza al foro piú distale del chiodo. Regolare finché non è visibile un cerchio perfetto (Fig. A). A A 2 Sotto l'amplificatore di brillanza, collocare un bisturi sulla pelle con la punta della lama al di sopra del centro del foro per determinare il punto di incisione profonda. Praticare un'incisione profonda (Fig. B). Posizione scorretta B Posizione corretta 3 Inserire la speciale punta elicoidale da Ø 4.0 mm con tre scanalature ( ) nell'elemento di trasmissione radiolucente. Utilizzando l amplificatore di brillanza inserire la punta della punta elicoidale nell incisione sulla tibia e posizionare la punta obliquamente al raggio X fino a centrare l'immagine nel foro di bloccaggio (Fig. C). C Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Bloccaggio distale 4 Piegare il drive verso l alto finché la punta elicoidale non è in linea con il fascio del raggio X e appare come un cerchio radiopaco nel centro dell anello esterno. La punta elicoidale riempirà quasi completamente l immagine del foro di bloccaggio. Tenere fermamente la punta in questa posizione e forare passando attraverso le due corticali. Con l'amplificatore di brillanza, mantenere la punta elicoidale centrata nell'anello esterno per tutto il processo di perforazione (Fig. D). D 5 Determinare il foro usando il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio. Aggiungere 2 mm a questa lettura per avere la certezza che il bullone di bloccaggio arrivi ad essere impegnato sulla corticale distale. Inserire il bullone di bloccaggio e serrarlo con il cacciavite esagonale. 6 Riposizionare l'amplificatore di brillanza per allinearlo al secondo foro selezionato (il secondo foro mediolaterale oppure il foro anteroposteriore). Ripetere i punti da 1 a 5 per inserire un secondo bullone di bloccaggio distale. 22 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

23 BLOCCAGGIO PROSSIMALE L'archetto di inserzione si utilizza per individuare i fori per i bulloni di bloccaggio prossimale. L'archetto di inserzione deve essere posizionato medialmente per questa procedura. I bulloni di bloccaggio dinamico e/o statico sono collocati attraverso i fori dell'archetto di inserzione senza amplificatore di brillanza. Il foro per il bloccaggio dinamico è contrassegnato da "DYNAM". La natura della frattura guiderà la scelta di un bullone di bloccaggio dinamico e/o statico. 1 Strumenti Trocar da 8.0 mm Boccola di protezione 11.0/8.0 Inserire la boccola di protezione da 11.0 mm/8.0 mm, con il trocar da 8.0 mm inserito, attraverso il foro corretto nell'archetto di inserzione. Praticare un'incisione profonda attraverso la pelle nel punto in cui il trocar tocca la pelle. Far passare la boccola di protezione con il trocar attraverso l'incisione e sull'osso. Rimuovere il trocar. La boccola di protezione rimane in posizione finché il dado di bloccaggio non è completamente inserito. 2 Strumento Punta elicoidale da Ø 4.0/4.5 mm, lunghezza 225/200 mm, con due scanalature, per innesto rapido Inserire il guida punte da 8.0 mm/4.5 mm. Forare con la punta elicoidale da 4.0mm/.4.5 mm attraverso le due corticali. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

24 Bloccaggio prossimale 3 Strumento Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, campo di misura fino a 90 mm Rimuovere il guida punte. Determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio 4.9 mm usando il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, Aggiungere 2 mm al valore letto per garantire che il bullone di bloccaggio si agganci alla corticale distale. Nota: se si utilizza una punta elicoidale calibrata, interrompere la perforazione dopo aver perforato la corticale distale. All'occorrenza, usare l amplificatore di brillanza per confermare la posizione della punta elicoidale. Premere fermamente il guida punte e la boccola di protezione contro l'osso e leggere la lunghezza corretta del bullone sulla punta elicoidale calibrata all'estremità del guida punte da 8.0 mm/ 4.5 mm (Vedere riquadro). Rimuovere il guida punte. 4 Inserire il bullone di bloccaggio attraverso la boccola di protezione da 11.0 mm/8.0 mm. Se deve essere posizionato un bullone di bloccaggio prossimale, ripetere i punti da 1 a 4. Rimozione degli strumenti d'inserzione Rimuovere il gruppo archetto di inserzione. Utilizzare la chiave a spina per allentare il dado di sicurezza di mezzo giro. Tenendo fermamente l'archetto di inserzione, rimuovere il bullone conico con la chiave a forchetta e a anello e la chiave a tubo cannulata. Nota: il bullone conico deve essere rimosso correttamente per prevenire ogni danno alla filettatura e l'inceppamento del bullone conico nel chiodo. Vedere "Tecniche speciali", pag. 46, per maggiori informazioni. 22 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

25 TECNICA DI INCHIODAMENTO FEMORALE INDICAZIONI Fratture femorali con supporto osseo (frattura stabile nel terzo mediale del femore, con o senza bloccaggio): fratture trasverse fratture oblique corte pseudoartrosi Indicazioni per tecnica di bloccaggio Fratture femorali senza supporto osseo (fratture instabili per il 60% della lunghezza femorale): fratture vicine alla metafisi fratture lunghe torsionali fratture segmentali fratture comminute fratture con difetti ossei Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

26 CONSIDERAZIONI PREOPERATORIE SELEZIONE CHIODO Anche se lunghezza e diametro definitivi del chiodo vengono stabiliti in sede operatoria, la selezione del chiodo deve fare parte delle operazioni preoperatorie. Una lunghezza approssimativa del chiodo è determinata misurando il paziente dalla punta del grande trocantere allo spazio di articolazione del ginocchio e sottraendo 2 cm. Il diametro approssimativo del chiodo è determinato misurando l'istmo del canale endomidollare interessato con una radiografia. Se l'istmo è celato dalla frattura del paziente, la misurazione viene effettuata dal lato contralaterale. La regola per chiodo universale femorale presente nel set per piano operatorio può essere utilizzata anche per determinare la misura approssimativa del chiodo. La regola mostra i chiodi 15% piú grandi della misura attuale, per compensare l'ingrandimento che si verifica durante una radiografia con distanza standard tra tubo e pellicola di un metro. Posizionando la regola direttamente al di sopra della radiografia preoperatoria della gamba sana si ottiene una stima di lunghezza e diametro del chiodo. Sulla base di queste misure devono essere disponibili un minimo di tre diametri di chiodi in tre diverse lunghezze per chirurgia. 22 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

27 POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE La frattura può essere ridotta con la tecnica chiusa oppure aperta. La riduzione chiusa è il metodo preferito, con il paziente in posizione supina su un tavolo per fratture o un tavolo operatorio radiolucente; è necessario un amplificatore di brillanza. La correzione di rotazione e riduzione deve essere eseguita prima dell'applicazione del telo sterile, poiché può essere difficile raggiungere la riduzione durante l'intervento. 1 Posizionamento laterale su un tavolo per fratture Si utilizza un tavolo per fratture con piani lunghi. Posizionare il paziente in decubito laterale. Il bacino viene mantenuto verticale con i supporti su ciascun lato del tavolo. Il paziente viene fatto scivolare verso il basso sul tavolo finché il perineo non è appoggiato a un supporto perineale ben imbottito. Un perno di trazione viene collocato nell'area intercondilare della gamba lesa per applicare trazione e aiutare la riduzione. Il piede della gamba lesa viene collocato in uno stivale. La gamba non lesa viene flessa all'anca e al ginocchio e supportata da un'imbracatura. La gamba non lesa deve essere ruotata esternamente per permettere di regolare liberamente l'amplificatore di brillanza. 2 Posizionamento supino su un tavolo per fratture Con il paziente in posizione supina, la gamba del femore leso deve essere flessa a un angolo di 90 rispetto al ginocchio. Il bacino del paziente deve essere collocato in posizione piana, allineato correttamente a livello rotazionale rispetto al femore. Per permettere l'accesso al femore prossimale, addurre la gamba lesa oppure girare il busto sul lato non leso, mantenendo il bacino piatto. La gamba non lesa viene collocata in un supporto. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

28 Considerazioni preoperatorie 3 Posizionamento laterale su un tavolo standard Il tavolo operatorio deve essere radiolucente. Posizionare il paziente in posizione laterale (un materassino a depressione può essere utile per questo scopo). La gamba lesa viene flessa in avanti 45 e, con il ginocchio piegato a 90, viene collocata sopra la gamba non lesa. Il grande distrattore si utilizza come ausilio per effettuare la riduzione e l'allineamento rotazionale corretto. 4 Posizionamento supino su un tavolo standard Il tavolo operatorio deve essere radiolucente. Il paziente viene posto in posizione supina. Per accedere al femore prossimale, la gamba non lesa viene abdotta per quanto possibile e la gamba lesa viene addotta. Il grande distrattore si utilizza come ausilio per effettuare la riduzione e l'allineamento rotazionale corretto. Uso dell'amplificatore di brillanza Un amplificatore di brillanza è richiesto sia per la tecnica della riduzione chiusa che del bloccaggio distale. L'amplificatore di brillanza consente la visione controllata della zona della frattura per l'inserimento dell'asta di alesaggio, delle teste di alesatura midollare e del chiodo universale. Il posizionamento corretto dell' amplificatore di brillanza è estremamente importante per il posizionamento dei fori di bloccaggio distale. Con il paziente in posizione di decubito laterale o supina, posizionare la fonte di radiazioni sull'aspetto mediale del femore. Questo facilita il processo di guida, che deve essere eseguito lateralmente. Nota: La distanza operativa. minima richiesta tra l'aspetto laterale del femore e il ricevente è 47 cm. 22 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

29 INSERZIONE CHIODO Punto di accesso La selezione del punto di ingresso appropriato è importante per prevenire complicazioni durante l'inserzione del chiodo. Il punto di ingresso differisce da quello del chiodo originale AO ASIF. Poiché il chiodo universale è leggermente più rigido e curvo del chiodo originale, il punto d'inserzione deve essere in linea con il canale endomidollare. Studi sulla geometria del canale endomidollare mostrano che il punto d'ingresso ideale è immediatamente entro o posterolaterale rispetto alla fossa trocanterica. Apertura del canale endomidollare Strumenti Mandrino universale con impugnatura a T Strumento di apertura per UTN/CTN e per chiodo universale endomidollare, da Ø 11.0 mm, lunghezza 350 mm Boccola di protezione per no Effettuare un'incisione longitudinale prossimale al grande trocantere. Per aprire il canale endomidollare si può utilizzare lo strumento di apertura cannulato 11.0 mm oppure la lesina. Se si utilizza lo strumento di apertura cannulato da 11 mm, assemblare la spina di centraggio da 4 mm sul mandrino universale con impugnatura a T. Collocare la punta della spina sul punto di ingresso corretto. Ruotare la spina di centraggio finché non penetra nel canale endomidollare. Verificare il posizionamento con l'amplificatore di brillanza. Rimuovere il mandrino universale. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

30 Inserzione chiodo Far passare lo strumento di apertura cannulato da 11 mm e la boccola di protezione al di sopra della spina. Ruotare lo strumento di apertura cannulato e aprire il canale endomidollare a una profondità minima di 5 cm. ( Può essere richiesto l'amplificatore di brillanza) quando il canale è penetrato, fissare la spina di centraggio allo strumento di apertura cannulato serrando la vite di regolazione alla base dell'impugnatura. Rimuovere lo strumento di apertura cannulato/il gruppo spina di centraggio. Se si utilizza la lesina, collocarne la punta al punto di ingresso corretto e girarla per aprire il canale endomidollare. Nota: per pseudoartrosi o mancate unioni ipertrofiche, utilizzare gli alesatori manuali sequenzialmente per aprire il canale. Inserimento della guida di alesaggio Sotto l'amplificatore di brillanza, inserire la guida di alesaggio da 2.5 mm nel canale attraverso il sito della frattura e nella metafisi distale. È possibile utilizzare il mandrino universale con impugnatura a T per facilitare l'inserzione. La pinza fissa-guida serve a controllare la rotazione della guida alesaggio. 22 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

31 Alesaggio del canale endomidollare Utilizzare l'asta flessibile SynReam con la testa di alesaggio endomidollare con taglio anteriore da 8.5 mm per iniziare l'alesaggio. Per proteggere il tessuto molle, collocare la lamiera di protezione mediale sull'asta flessibile. L'alesaggio prosegue a incrementi di 0.5 mm con le teste di alesaggio endomidollare intercambiabili. Il diametro del chiodo da utilizzare deve corrispondere al diametro dell'ultima testa di alesaggio utilizzata. Il sovraalesaggio del canale endomidollare di 0.5 mm- 1.0 mm facilita l'inserzione del chiodo ma non è assolutamente necessario. Fare riferimento alla tecnica chirurgica SynReam DSEM/TRM/0614/0103 per maggiori informazioni. Misurazione del chiodo Determinare la lunghezza corretta del chiodo sottraendo la lunghezza esposta della guida di alesaggio dalla lunghezza totale di 950 mm. Confermare il diametro del chiodo selezionato con il misuratore di profondità. Se si utilizza una guida di alesaggio calibrata, leggere la lunghezza appropriata del chiodo direttamente dalla guida al punto di ingresso femorale. Se la misura rientra tra due lunghezze calibrate, scegliere il chiodo di lunghezza minore. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

32 Inserzione chiodo Assemblaggio degli strumenti di inserzione Strumenti Archetto di inserzione per chiodi endomidollari femorali Ø 9.0 a 12.0 mm Archetto di inserzione per chiodi endomidollari femorali Ø 13.0 a 16.0 mm Archetto di inserzione per chiodi endomidollari femorali Ø 17.0 a 19.0 mm Dado zigrinato per chiodi endomidollari femorali Ø 9.0 a 12.0 mm Dado zigrinato per chiodi endomidollari femorali da Ø 13.0 a 16.0 mm oppure Dado zigrinato per chiodi endomidollari femorali da Ø 17.0 a 19.0 mm Bullone filettato conico per chiodi endomidollari femorali Ø 9.0 a 12.0 mm Bullone filettato conico per chiodi endomidollari femorali Ø 13.0 a 16.0 mm Archetto di inserzione per chiodi endomidollari femorali Ø 13.0 a 16.0 mm Archetto di inserzione L'archetto di inserzione guida il chiodo e controlla la rotazione durante l'inserimento. Se il chiodo deve essere bloccato, l'archetto di inserzione deve essere utilizzato come guida per l'inserimento dei bulloni di bloccaggio prossimale. 33 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

33 Assemblato per inserimento standard Strumenti Impugnatura per no Asta di guida cannulata, per chiodi universali endomidollari Massa d'urto 1 Far scorrere il chiodo femorale al di sopra della guida di alesaggio da 2.5 mm. Inserire manualmente il chiodo nel canale endomidollare per quanto possibile. 2 Avvitare il bullone conico filettato (A) attraverso all'estremità prossimale del chiodo. Far passare l'archetto di inserzione (B) al di sopra del bullone. Assicurarsi di usare il bullone conico e l'archetto di inserzione corrispondente al diametro del chiodo da inserire. L'archetto di inserzione deve essere orientato lateralmente, e le relative linguette devono impegnare le tacche di posizionamento del chiodo. F 3 Usando l'archetto di inserzione per controllare la rotazione del chiodo, serrare il bullone conico con la chiave a forchetta e a anello o la chiave a tubo cannulata. Montare il dado di sicurezza appropriato (C) sul bullone conico e serrare il dado con la chiave a permi da 4.5 mm. E 4 Far scorrere la guida massa d'urto (D) al di sopra della guida e avvitarla sull'estremità prossimale del bullone conico. Far scorrere la massa d'urto (E) al di sopra della guida massa d'urto e avvitare le pinze grip (F) sull'estremità superiore della guida massa d'urto. B D C A Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

34 Inserzione chiodo Inserzione del chiodo Inserire il chiodo nel canale con colpi controllati della massa d'urto. Per prevenire la fuoriuscita della guida, il fermo guida può essere inserito nella guida. Utilizzare l'amplificatore di brillanza per monitorare il passaggio del chiodo attraverso la frattura. Controllare la rotazione del chiodo con l'archetto di inserzione Il chiodo deve avanzare nel canale endomidollare a ogni colpo della massa d'urto. In caso di resistenza, rimuovere il chiodo e alesare il canale per ulteriori mm. Quando il chiodo è in posizione, rimuovere il gruppo massa d'urto e la guida di alesaggio. Rimozione del bullone conico filettato Se il chiodo non viene bloccato prossimalmente, rimuovere il gruppo archetto di inserzione. Utilizzare la chiave a spina per allentare il dado di sicurezza di mezzo giro. Tenendo fermamente l'archetto di inserzione, rimuovere il bullone conico con la chiave a forchetta e a anello e la chiave a tubo cannulata. Nota: seguire le presenti istruzioni per prevenire ogni danno alla filettatura del bullone conico nel chiodo. Vedere "Tecniche speciali", pag. 46, per maggiori informazioni. Se il chiodo viene bloccato, l'archetto di inserzione, il dado conico filettato e il dado di sicurezza rimangono sul chiodo. 33 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

35 BLOCCAGGIO DISTALE Bloccaggio distale con elemento di trasmissione radiolucente L'elemento di trasmissione radiolucente agisce con l'amplificatore di brillanza per guidare e praticare i fori di bloccaggio distale. 1 Allineare l amplificatore di brillanza al foro piú distale del chiodo. Regolare finché non è visibile un cerchio perfetto (Fig. A). A A 2 Sotto l'amplificatore di brillanza, collocare un bisturi sulla pelle con la punta della lama al di sopra del centro del foro per determinare il punto di incisione profonda. Praticare un'incisione profonda (Fig. B). Posizione scorretta B Posizione corretta 3 Inserire la speciale punta elicoidale da Ø 4. mm con tre scanalature ( ) nell'elemento di trasmissione radiolucente. Utilizzando l amplificatore di brillanza inserire la punta della punta elicoidale nell incisione e sul femore e posizionare la punta obliquamente al raggio X fino a centrare l'immagine nel foro di bloccaggio (Fig. C). C Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

36 Bloccaggio distale 4 Piegare il drive verso l alto finché la punta elicoidale non è in linea con il fascio del raggio X e appare come un cerchio radiopaco nel centro dell anello esterno. La punta elicoidale riempirà quasi completamente l immagine del foro di bloccaggio. Tenere fermamente la punta in questa posizione e forare passando attraverso le due corticali. Con l'amplificatore di brillanza, mantenere la punta elicoidale centrata nell'anello esterno per tutto il processo di perforazione (Fig. D). D 5 Determinare il foro usando il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio. Aggiungere 2 mm a questa lettura per avere la certezza che il bullone di bloccaggio arrivi ad essere impegnato sulla corticale distale. Inserire il bullone di bloccaggio e serrarlo con il cacciavite esagonale. 6 Riposizionare l'amplificatore di brillanza per allinearlo al secondo foro distale selezionato e ripetere i punti da 1 a 5. Tecniche alternative bloccaggio distale Sono disponibili diverse tecniche per il chirurgo per il bloccaggio distale se non è disponibile l'elemento di trasmissione radiolucente. In alternativa, la tecnica di bloccaggio con la guida distale richiede una distanza di esercizio minimo di 47 cm tra il ricevitore e la gamba del paziente; vedere pag. 39. Se è disponibile una distanza operativa. inferiore, vedere Perforazione in due fasi a pag. 44 oppure utilizzare un guida punte da 4 mm/ 4.5 mm ( ) per tecnica standard a mano libera. 33 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

37 BLOCCAGGIO PROSSIMALE L'archetto di inserzione si utilizza per individuare i fori per i bulloni di bloccaggio prossimale. I bulloni di bloccaggio dinamico e/o statico sono collocati attraverso i fori dell'archetto di inserzione senza amplificatore di brillanza. Il fori sono contrassegnati da "DYNAM" per il bloccaggio dinamico e "STAT" per il bloccaggio statico. La natura della frattura guiderá la scelta di un bullone di bloccaggio dinamico e/o statico. 1 Strumenti Trocar da 8.0 mm Boccola di protezione 11.0/8.0 Inserire la boccola di protezione da 11. mm/8 mm, con il trocar da 8 mm inserito, attraverso il foro corretto nell'archetto di inserzione. Praticare un'incisione profonda attraverso la pelle nel punto in cui il trocar tocca la pelle. Far passare la boccola di protezione con il trocar attraverso l'incisione e sull'osso. Rimuovere il trocar. La boccola di protezione rimane in posizione finché il dado di bloccaggio non è completamente inserito. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

38 Bloccaggio prossimale 2 Strumenti Punta elicoidale Ø 4.0/4.5 mm, lunghezza 225/200 mm, a 2 scanalature, per innesto rapido Boccola di protezione 8.0/4.5 Inserire il guida punte da 8. mm/4.5mm. Usare la punta elicoidale da 4.mm/4.5 mm attraverso le due corticali. 3 Strumento Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, campo di misura fino a 90 mm Rimuovere il guida punte. Determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio 4.9 mm usando il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, Aggiungere 2 mm al valore letto per garantire che il bullone di bloccaggio si agganci alla corticale distale. Nota: se si utilizza una punta elicoidale calibrata, interrompere la perforazione dopo aver perforato la corticale distale. All'occorrenza, usare l amplificatore di brillanza per confermare la posizione della punta elicoidale. Premere fermamente il guida punte e la boccola di protezione contro l'osso e leggere la lunghezza corretta del bullone sulla punta elicoidale calibrata all'estremità del guida punte da 8.0 mm/4.5 mm (Vedere riquadro). Rimuovere il guida punte. 33 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

39 4 Inserire il bullone di bloccaggio attraverso la boccola di protezione da 11 mm/8mm. Se deve essere posizionato un bullone di bloccaggio prossimale, ripetere i punti da 1 a 4. Rimuovere gli strumenti d'inserzione rimanenti. Nota: il bullone conico deve essere rimosso correttamente per prevenire l'inceppamento. Vedere "Tecniche speciali", pag. 46, per maggiori informazioni. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

40 TECNICHE SPECIALI Bloccaggio distale con guida distale Perforazione in due fasi Rimuovere il bullone conico filettato Estrazione del chiodo 33 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

41 BLOCCAGGIO DISTALE CON GUIDA DISTALE La guida distale si utilizza quando non è disponibile un elemento di trasmissione radiolucente. La tecnica standard, utilizzata durante il bloccaggio dei due fori distali trasversali nei chiodi tibiali e femorali universali, è mostrata qui in uso con il chiodo femorale. Può essere variata nel chiodo tibiale bloccando il foro distale anteroposteriore. 1 Posizionare l'amplificatore di brillanza in modo che entrambi i fori distali trasversali vengano visualizzati sul monitor, e il fascio di raggi X sia allineato all'asse del piú prossimale dei fori di bloccaggio distale (a meno che questo foro non sia troppo vicino alla frattura). Il foro di bloccaggio appare completamente rotondo sul display. Per facilitare la visualizzazione della guida distale, l'immagine deve essere visualizzata nella metà inferiore del display. Bloccare l'amplificatore di brillanza in questa posizione fino al termine della perforazione. Usando l'amplificatore di brillanza per verificare l'ubicazione dell'incisione, praticare un'incisione profonda al di sopra del foro fino all'osso. 2 Strumenti Trocar direzionale Guida distale Inserire il trocar direzionale nella guida distale e inserire il trocar attraverso l'incisione e sull'osso. Il trocar direzionale si utilizza per centrare la guida al di sopra del foro nel chiodo. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 33

42 Bloccaggio distale con guida distale 3 Strumento Indicatore direzionale Sotto l'amplificatore di brillanza, ribaltare la guida in modo che il punto si trovi al centro del cerchio dell'indicatore di direzione. Spostare la guida al di sopra dell'osso finché il punto del trocar direzionale non si trova al centro del foro di bloccaggio. Mantenere il punto dell'indicatore direzionale centrato nel cerchio per assicurare l'allineamento nel fascio raggi X. 4 Spingere fermamente la guida distale contro la superficie dell'osso. Rimuovere il trocar direzionale e sostituirlo con il guida punte da 8.0 mm/4.5 mm. Confermare il posizionamento con l'indicatore direzionale. Se la guida è allineata correttamente, il foro di bloccaggio nel chiodo appare rotondo attraverso il guida punte, e il punto si trova al centro dell'indicatore direzionale. 44 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

43 5 Strumenti Punta elicoidale Ø 4.0/4.5 mm, lunghezza 225/200 mm, a 2 scanalature, per innesto rapido Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, campo di misura fino a 90 mm Sotto l'amplificatore di immagini, usare la punta elicoidale da 4.0mm/4.5 mm attraverso le due corticali. Utilizzare l'indicatore direzionale per confermare e regolare la direzione di perforazione. Si consiglia di utilizzare l'attacco oscillante con la punta elicoidale da 4.0 mm/4.5 mm a tre scanalature per prevenire l'avvolgimento del tessuto molle intorno alla punta. Nota: se la posizione dell'amplificatore di brillanza non indica una luce sufficiente per la perforazione, utilizzare la procedura di perforazione a due fasi descritta a pag. 44. Rimuovere il guida punte. Determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio 4.9 mm attraverso la guida. Selezionare un bullone di bloccaggio da 2 mm più lungo della lunghezza misurata per effettuare la compensazione per la punta del trocar assottiglliata e per avere la certezza che arrivi ad impegnare la filettatura sulla corticale distale. Mettere da parte questo bullone di bloccaggio. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

44 Bloccaggio distale con guida distale 6 Strumenti Bullone di fissaggio per femore Cacciavite esagonale grande Ø 3.5 mm, con scanalatura, lunghezza 245 mm Inserire il bullone di fissaggio autotagliante (tibiale o femorale, come appropriato), e serrarlo con il cacciavite esagonale. Questo ancora la guida distale contro la superficie dell'osso. Se necessario, riposizionare l'amplificatore di brillanza in modo che entrambi i fori distali (trasversali) siano visuallizzati sul display. Il foro piú distale non apparirà rotondo in quanto la direzione del fascio è nell'asse del foro più prossimale. La direzione di perforazione corretta viene assicurata dal bullone di fissaggio. 7 Inserire il caccavite in una delle due viti di regolazione esagonali sul lato dell'indicatore direzionale. Allentare la vite di regolazione girandola in senso antiorario, in modo che l'indicatore direzionale possa girare liberamente intorno alla boccola di protezione da 11.0 mm/8.0 mm. 8 Sotto l amplificatore di brillanza, utilizzare il cacciavite largo esagonale per far oscillare l'indicatore direzionale in modo che i due marcatori guida di metallo siano paralleli al chiodo. Bloccare l'indicatore direzionale in posizione serrando la vite di regolazione. 44 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

45 9 Strumenti Punta elicoidale Ø 4.0/4.5 mm, lunghezza 225/200 mm, a 2 scanalature, per innesto rapido Boccola di protezione 8.0/4.5 Praticare un'incisione profonda al di sopra del foro distale. Inserire la boccola di protezione da 11 mm/8 mm e il trocar da 8.0 mm attraverso l'indicatore direzionale l'incisione profonda sull'osso. Sostituire il trocar con il guida punte da 0./4.5 mm. Forare con la punta elicoidale da 4.0mm/.4.5 mm attraverso le due corticali. Rimuovere il guida punte. Determinare la lunghezza corretta del bullone di bloccaggio. Aggiungere 2 mm al valore letto per garantire che il bullone di bloccaggio si agganci completamente alla corticale distale. Inserire il bullone di bloccaggio attraverso la boccola di protezione da 11 mm/8mm. 10 Rimuovere la boccola di protezione e il bullone di fissaggio. Inserire il bullone di bloccaggio precedentemente selezionato. Rimuovere la guida distale. Nota: se si utilizza un bullone anteroposteriore nella tibia. ruotare l'amplificatore di brillanza a 90 e ripetere i punti da 1 a 6 Inserire immediatamente il bullone di bloccaggio. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

46 PERFORAZIONE IN DUE FASI Questa è una tecnica alternativa per effettuare la perforazione con la punta elicoidale da 4 mm/ 4.5 mm nelle procedure di bloccaggio distale. Questa tecnica si utilizza soltanto quando vi è spazio insufficiente (meno di 47 cm) tra ricevente dell'amplificatore di brillanza e l'osso e non è disponibile un elemento di trasmissione radiolucente. Questa tecnica comporta la perforazione in due fasi: dapprima con la punta elicoidale da 4.5 mm e quindi con la punta ellicoidale da 3.2 mm. La procedura seguente sostituisce il punto 5 per la tecnica di bloccaggio con la guida distale (pag. 41). 1 Strumenti Boccola di protezione 8.0/ Punta elicoidale Ø 4.5 mm, lunghezza 145/120 mm, a 2 scanalature, per innesto rapido Guida distale Sotto l'amplificatore di immagini, usare la punta elicoidale da 4.5mm attraverso la corticale prossimale. Durante la perforazione, verificare l'allineamento con l'indicatore direzionale. 2 Strumenti Punta elicoidale Ø 3.2 mm, lunghezza 225/200 mm, a 2 scanalature, per innesto rapido Centrapunte 3.2 Sostituire il guida punte da 8mm./4.5 mm con il centrapunte da 4.5mm/3.2 mm. Far passare il guida punte completamente attraverso il chiodo in modo che appoggi sulla corticale opposta. Forare la corticale distale con la punta elicoidale da Ø 3.2 mm. 44 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

47 3 Strumento Misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio, campo di misura fino a 90 mm Rimuovere il centrapunte. Determinare la lunghezza del bullone di bloccaggio usando il misuratore di profondità per bulloni di bloccaggio. Selezionare un bullone di bloccaggio da 2 mm più lungo della lunghezza misurata per effettuare la compensazione per la punta del trocar assottiglliata e per avere la certezza che arrivi ad impegnare la filettatura sulla corticale distale. 4 Ripetere il punto 6 per la tecnica di bloccaggio distale con la guida distale (pag. 42). Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44

48 RIMUOVERE IL BULLONE CONICO FILETTATO Seguire le presenti istruzioni per prevenire ogni danno alla filettatura del bullone conico nel chiodo. A questo scopo, utilizzare l'archetto di inserzione per resistere alla coppia presente alla rimozione del bullone conico. Poiché le linguette dell'archetto di inserzione si inseriscono nelle tacche di posizionamento dell'estremità del chiodo. prossimale, viene prevenuta la distorsione del chiodo e il bullone conico può essere facilmente rimosso. Tecnica di rimozione 1 Utilizzare la chiave a spina da 4.5 per allentare il dado di sicurezza di mezzo giro. a. Senza archetto di inserzione per resistere alla coppia b. Con archetto di inserzione per resistere alla coppia 2 Strumenti Chiave a forchetta e ad anello da Ø 11.0 mm Legenda M = Movimento di rimozione del bullone conico V 1, V 2 = Cambio di geometria del chiodo durante la rimozione del bullone conico senza resistenza dall'archetto di inserzione G = Momento di resistenza dall'archetto di inserzione Tenaglia, lunghezza 180 mm Tenendo fermamente l'archetto di inserzione, rimuovere il bullone conico con la chiave a forchetta e a anello e la chiave a tubo cannulata. In caso di inceppamento, allentare il bullone conico con la chiave a forchetta e a anello e la pinza di bloccaggio. 44 DePuy Synthes sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica

49 Bullone conico filettato inceppato Può verificarsi inceppamento se si utilizza il bullone conico corto contenuto nello strumentario di chiodatura AO ASIF, poiché l'archetto di inserzione non può essere utilizzato al di sopra dei bulloni conici originali. La rimozione dei bulloni vecchio stile può essere particolarmente difficile. In questo caso, spostare il chiodo di circa 5 cm. Tenere ferma l'estremità del chiodo prossimale con le pinze di bloccaggio e il dado con la chiave a forchetta e a anello. Uilizzare le pinze di bloccaggio per resistere alla coppia mentre si allenta il bullone. Utilizzare questo metodo soltanto nei casi di emergenza. Sistema di inchiodamento universale Tecnica chirurgica DePuy Synthes 44