Indicazione posizioni registri INPS e INAIL: - n. iscrizione INPS sede di - n. iscrizione INAIL sede di )

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1 Marca da Bollo da 16,00 ogni 4 facciate della domanda di partecipazione Spett.le AZIENDA U.S.L. di BOLOGNA Via Gramsci, Bologna Servizio Acquisti Metropolitano Servizio.Acquisti@Ausl.bologna.it pec: servizio.acquisti@pec.ausl.bologna.it Fax: OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A PROCEDURA RISTRETTA PER FORNITURA IN SERVICE DI UN SISTEMA DIAGNOSTICO COMPLETO PER SCREENING NEONATALE ENDOCRINO-METABOLICO per le necessità dell Azienda Ospedaliero- Universitario S.Orsola-Malpighi di Bologna PERIODO: 6 anni. Eventuale possibilità di rinnovo per anni 3 Il Concorrente con sede legale in e sede amministrativa (se diversa) in P.IVA CODICE FISCALE N. tel. Ufficio gare N.fax Ufficio gare Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) Indicazione posizioni registri INPS e INAIL: - n. iscrizione INPS sede di - n. iscrizione INAIL sede di ) Indicazione del numero addetti dell impresa Indicazione del settore di appartenenza del C.C.N.L. applicato Indicazione obbligatoria dell indirizzo di posta elettronica e del numero di fax, a cui l Ente Appaltante è autorizzato a inviare la documentazione di gara e le comunicazioni di cui all articolo 79 del D.lgs 163/06: fax nella persona del suo Legale Rappresentante /Procuratore Speciale nato a il residente a Via C.F. Estremi procura speciale chiede di poter essere invitata alla gara di cui all oggetto e rende le seguenti dichiarazioni sostitutive ai sensi del D.P.R. n.445 del 28/12/00 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa : Io sottoscritto/a nato/a a il con residenza anagrafica nel Comune di e domiciliato/a

2 nel Comune di via valendomi delle disposizioni di cui all art.47 del D.P.R.28/12/00 n.445, consapevole delle sanzioni previste dall art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità DICHIARO in qualità di (amministratore unico/legale rappresentante/procuratore speciale) della Società A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE (ART. 38 D.LGS 163/06) 1) a) che la ditta NON si trova in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), h), i), m), m-bis) del Decreto Legislativo 12//04/2006 n 163; b) che la ditta NON si trova nella situazione di cui all art. 38, comma 1, lettera g) del Decreto Legislativo 12//04/2006 n 163. Qualora la Ditta si sia avvalsa di ricorsi giurisdizionali o amministrativi avverso atti di accertamento del debito o abbia usufruito di condono fiscale o previdenziale o, infine, abbia ottenuto una rateizzazione o riduzione del debito, dovrà dimostrare di avere beneficiato di tali misure o di avere proposto i predetti ricorsi affinché sussista il requisito della regolarità fiscale; c) che ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c) 2 capoverso: nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico; nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico ma a loro carico non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell art.444 del C.P.P per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (indicare nominativo); nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ci sono stati soggetti cessati dalla carica di Legale Rappresentante o Direttore tecnico che hanno riportato (indicare nominativo,ruolo, imputazione, condanna): d) che la ditta ai fini dell art. 38, comma 1, lettera m- quater) alternativamente dichiara una delle seguenti situazioni: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di impegnarsi a formulare l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di impegnarsi a formulare l offerta autonomamente;

3 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di impegnarsi a formulare l offerta autonomamente; 2) che la ditta è in regola con la normativa che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12/03/1999 n. 68), (art.38, comma 1, lettera l) non è soggetta alla Legge 12/03/1999 n. 68 in quanto: ha alle proprie dipendenze un numero di lavoratori dipendenti inferiore alle 15 unità occupa da 15 a 35 dipendenti senza avere effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 3) quanto previsto all art.38 comma 1, lettere b), c) 1 capoverso e lettera m-ter) del D.lgs. n.163/06 per me stesso..(ripetere nome e cognome) e per i soggetti sotto indicati (titolare dell impresa, se trattasi di ditta individuale; tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società. I procuratori ad negotia, come da Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato, sentenza 16 ottobre 2013, n.23, qualora i loro poteri siano dotati di tale ampiezza gestoria e di rappresentanza da renderli assimilabili alla figura di amministratori di fatto della società. In tutti i casi sopraelencati anche i Direttori Tecnici) essendone a conoscenza ed assumendomene le relative responsabilità: NOMINATIVO QUALIFICA DATA E LUOGO CODICE DI NASCITA FISCALE 1) 2) 3) 4). 5) 6) 7).... (barrare con una X la scelta) a): non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui di cui al D.lgs 6/9/2011 n.159; b): è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui al D.lgs 6/9/2011 n.159; non si trovano nelle condizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-ter);

4 si trovano nelle condizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-ter): (specificare quale) c): non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; d): sono stati emessi/pronunciate i seguenti decreti/sentenze di condanna (indicare tutto quanto iscritto sul casellario giudiziale, anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, nonché i reati patteggiati ma non estinti; non sono da indicare le condanne per reati depenalizzati dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione); non hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all art.45, par.1, Direttiva Ce 2004/18; hanno subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all art. 45, par.1, Direttiva Ce 2004/18; Qualora il sottoscrittore della presente istanza non intenda dichiarare le condizioni di cui al punto 3) lettere a), b), c) e d) anche per gli altri soggetti tenuti alla dichiarazione, potrà avvalersi dell apposito allegato al presente modulo di partecipazione, che dovrà essere, in questo caso, compilato personalmente dai soggetti indicati nello stesso. B) REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (ART. 39 D.LGS 163/06) IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DELLA C.C.I.A.A.: - Che la società è iscritta al Registro delle Imprese di n dal - Al numero Registro Ditte/Repertorio Economico Amministrativo dal - Denominazione e forma giuridica - Codice fiscale - Sede - Costituita con atto del - Capitale sociale in euro - Durata della Società - Oggetto sociale - Titolari di cariche o qualifiche (Dati relativi a: Amministratore Unico/Consiglio di Amministrazione/Procuratori) con particolare riferimento ai titolari di potere di rappresentanza nei confronti di Pubbliche Ammistrazioni relativamente all attività contrattuale (pertanto sia il Presidente del C.d.A sia l Amministratore Delegato sia il Direttore Generale sia il Direttore Tecnico se presente sia il Procuratore ad negotia):

5 Inizio attività dell impresa - Attività dell impresa - La suddetta Impresa non risulta in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata. IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE PERSONE GIURIDICHE (SOLO PER LE ASSOCIAZIONI) - Che l Associazione è iscritta al Registro Regionale delle Persone Giuridiche di al n. d ordine volume dal, istituito ai sensi del DPR n.361/00. - Che l Associazione ha sede in Via n - Che il legale rappresentante è nato a il IN LUOGO DELLA PRESENTAZIONE DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALL ALBO NAZIONALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI (SOLO PER LE COOPERATIVE SOCIALI SENZA ATTIVITA DI LUCRO) - Che la Società Cooperativa con sede a Via è iscritta all Albo Nazionale delle Cooperative Sociali presso al n. della Sezione categoria - Che il Presidente della Società é nato a il C) INDICAZIONE IN CASO DI AVVALIMENTO (ART. 49 D.LGS 163/06) 1) che intende qualificarsi alla presente gara, utilizzando i requisiti relativi alla seguente impresa ausiliaria: a). (indicare nominativo impresa),... con sede legale in... Via... CAP... codice Fiscale e/o Partita I.V.A.... numero telefonico... e numero fax... ).. ; b). ; 2) che in tal senso allega la specifica documentazione prevista dall art. 49 del D.Lgs 163/2006; Per la partecipazione alla gara sottoforma di Raggruppamento temporaneo di impresa o di Consorzio saranno applicate le disposizioni di cui agli articoli 34, 35, 36 e 37 del D.lgs 163 del 12/04/2006. Si precisa che: - è fatto divieto ai concorrenti di partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, di partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti;

6 - è fatto divieto ai consorziati del consorzio stabile, partecipanti alla gara, di partecipare in qualsiasi altra forma alla medesima procedura di affidamento; è inoltre vietata la partecipazione a più di un consorzio stabile. In particolare: 1) i requisiti di cui ai precedenti punti A) e B) dovranno essere dichiarati/presentati singolarmente da tutte le imprese facenti parte del RTI o Consorzi; Nel caso di RTI o Consorzi la presente richiesta d invito deve essere corredata da: 1) Nel caso di RTI già costituito: mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito con scrittura privata autenticata. La procura conferita a chi legalmente rappresenta l impresa capogruppo deve risultare da atto pubblico; 2) In caso di Consorzi già costituiti atto costitutivo del Consorzio; 3) Nel caso di RTI o Consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito: dichiarazione sottoscritta da ciascun rappresentante legale delle imprese partecipanti al costituendo RTI o Consorzio, attestante a quale impresa, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale di rappresentanza o funzione di capogruppo o consorziata (Indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato); La domanda di partecipazione: - in caso di RTI non ancora costituito, dovrà essere presentata dall impresa capogruppo e sottoscritta da ogni rappresentante legale di ciascuna impresa costituente il RTI; - in caso di Consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, dovrà essere presentata dalla capogruppo e sottoscritta da ogni rappresentante legale di ciascun operatore economico costituente il Consorzio ordinario di concorrenti; - in caso di RTI o Consorzio ordinario di concorrenti già costituito, dovrà essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante mandatario; - negli altri tipi di Consorzi, dovrà essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante. Le presenti dichiarazioni devono essere prodotte unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/i sottoscrittore/i, ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445/2000. LUOGO E DATA IL LEGALE RAPPRESENTANTE Timbro della Ditta Firma ai sensi dell art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445 Allegata copia fotostatica documento d identità del sottoscrittore. Ai sensi dell art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato Codice privacy ) i dati personali forniti saranno raccolti presso il Servizio Acquisti Metropolitano, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativocontabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. I dati conferiti saranno trattati con o senza l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03. Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso. I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall art.22 della L.241/90.

7 I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa: a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell Azienda USL di Bologna; - a legali incaricati per la tutela dell Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria; - all Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l esclusione dalla procedura. L interessato è titolare di diritti di cui all art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può: conoscere, mediante accesso, l origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano; ottenere l aggiornamento, la rettifica l integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni; opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna. Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore del Servizio Acquisti Metropolitano.

8 FAC-SIMILE DA COMPILARE DAI SOGGETTI SOTTO INDICATI QUALORA IL SOTTOSCRITTORE DELL ISTANZA NON INTENDA DICHIARARE TALI CONDIZIONI ALLEGATO AL MODULO DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA PER (oggetto gara) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E CARICHI PENDENTI (art.38, comma 1, lettere b) e c) 1 capoverso del D.lgs. n.163/06) E DICHIARAZIONE DI CUI ALL ART.38, comma 1, lettera m-ter) del D.lgs. n.163/06) Avvertenze: la successiva dichiarazione dovrà essere resa singolarmente da ognuno dei seguenti soggetti -dal titolare dell impresa, se trattasi di ditta individuale; -da tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo; -da tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice; -da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o dal socio unico persona fisica, dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società. I procuratori ad negotia, come da Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato, sentenza 16 ottobre 2013, n.23, qualora i loro poteri siano dotati di tale ampiezza gestoria e di rappresentanza da renderli assimilabili alla figura di amministratori di fatto della società. In tutti i casi sopraelencati anche dai Direttori Tecnici. Il/la sottoscritto/a Nato/a a il residente a Via C.F. in qualità di della Ditta sede legale valendomi delle disposizione di cui all art.46 del D.P.R.28/12/00 N.445, consapevole delle sanzioni previste dall art.76 della Legge indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la mia personale responsabilità A): DICHIARA (barrare con una X la scelta) Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui al D.lgs 6/9/2011 n.159; B): Che nei propri confronti è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui di cui al D.lgs 6/9/2011 n.159; Di non trovarsi nelle condizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-ter);

9 Di trovarsi nelle condizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-ter): (specificare quale) C): Che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili sentenza di applicazione della pena, su richiesta, ai sensi dell art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; D): Che nei propri confronti sono stati emessi/pronunciate i seguenti decreti/sentenze di condanna (indicare tutto quanto iscritto sul casellario giudiziale, anche le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, nonché i reati patteggiati ma non estinti; non sono da indicare le condanne per reati depenalizzati dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione); Di non aver subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all art.45, par.1, Direttiva Ce 2004/18; Di aver subito condanne con sentenza passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all art. 45, par.1, Direttiva Ce 2004/18; LUOGO E DATA IL DICHIARANTE Firma ai sensi dell art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445 Allegata copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore Ai sensi dell art.13 del D.Lgs.30/06/03 n.196 (denominato Codice privacy ) i dati personali forniti saranno raccolti presso il Servizio Acquisti Metropolitano, in banca dati sia automatizzata che cartacea, per le finalità inerenti la gestione della procedura di gara (incluse le finalità amministrativo-contabili) e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dall art.11 del citato D.Lgs.n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall art.4 della medesima normativa necessarie al trattamento in questione. I dati conferiti saranno trattati con o senza l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, comunque mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza per evitare rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai sensi e per gli effetti delle relative disposizioni contenute nel D.Lgs.n.196/03. Le medesime condizioni di riservatezza e sicurezza saranno garantite, anche successivamente, a seguito di eventuale instaurazione di rapporto contrattuale, per la gestione dello stesso. I dati oggetto di trattamento non saranno sottoposti ad accesso alcuno tranne che per i casi previsti dalla normativa vigente in materia, in particolare dall art.22 della L.241/90. I dati personali potranno essere oggetto di comunicazione per le sole finalità sopra esposte e nei limiti consentiti dalla normativa: - a responsabili e incaricati di trattamento di articolazioni organizzative dell Azienda USL di Bologna; - a legali incaricati per la tutela dell Azienda USL di Bologna in sede giudiziaria; - all Autorità Giudiziaria nei casi espressamente previsti dalla Legge.

10 Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l esclusione dalla procedura. L interessato è titolare di diritti di cui all art.7 del Codice Privacy, per cui, previa richiesta (mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica) rivolta al titolare o al responsabile di trattamento, può: a) conoscere, mediante accesso, l origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, gli estremi identificativi dei soggetti che li trattano; b) ottenere l aggiornamento, la rettifica l integrazione dei dati che lo riguardano, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge se contenuti in documenti suscettibili di tali modificazioni; c) opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Titolare del trattamento: Azienda USL di Bologna. Responsabile del trattamento: Dott.ssa Rosanna Campa, Direttore del Servizio Acquisti Metropolitano.