COMUNE DI SAN GIMIGNANO

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1 MODELLO A Domanda di partecipazione alla gara mediante procedura negoziata per l affidamento incarico per adeguamento del Piano Strutturale al PIT, al PTC e alla LR 65/2014 e redazione del Piano Operativo ex art. 95 LR 65/2014 attraverso l adeguamento del vigente Regolamento Urbanistico ai suddetti atti di governo del territorio sovracomunali e alla LR 65/2014 Spett.le Comune di San Gimignano Piazza Duomo, n SAN GIMIGNANO Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale nato a il giorno, residente a, in Via/Piazza, n. in qualità di (specificare: titolare, legale rappresentante, procuratore, mandatario o altro) dello studio/società con sede legale in Via/Piazza n.c. Comune CAP Provincia Partita IVA numero di telefono numero di fax e- mail CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO E DICHIARA: 1) di partecipare alla gara: in forma di concorrente singolo; in raggruppamento temporaneo art. 37, D.Lgs 163/2006 in qualità di: mandatario mandante 2) che la propria forma giuridica, tra quelle indicate all articolo 90, comma 1 del D.Lgs n. 163/2006, è: libero professionista individuale (art. 90, comma 1 lett. d)); associazione di liberi professionisti di cui alla legge n. 1815/39 (studio associato) (art. 90, comma 1 lett. d)); società di professionisti, ex art. 90, comma 1 lett. e) e art. 255 D.P.R. 207/2010; società di ingegneria, ex art. 90, comma 1 lett. f) e art. 255 D.P.R. 207/2010; consorzio stabile, ex art. 90, comma 1 lett. h); prestatore di servizio di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato IIA stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese,, ex art. 90, comma 1 lett. f bis); raggruppamenti temporanei, ex art. 90, comma 1 lett. g), di soggetti di cui all art. 90, c.1. lettere d), e), f), h) del D.Lgs 163/2006; altro

2 3) che il proprio studio/la propria società è costituito/a dai seguenti tecnici, per ciascuno dei quali è indicato il relativo rapporto giuridico (regolarmente formalizzato) con il concorrente (titolare, contitolare associato, socio attivo, altro): 1 NOMINATIVO STUDIO O SOCIETA COGNOME E NOME NATO A IN DATA RAPPORTO GIURIDICO TITOLO DI STUDIO ISCRITTO ORDINE PROVINCIA DI AL N. DAL / / (da compilare e ripetere per ogni studio e/o società e/o consorzio in A.T.I. o raggruppamento temporaneo) 4) a) che i professionisti, di cui al precedente punto 3), aventi i requisiti minimi di partecipazione alla gara indicati nel bando di gara, che di fatto costituiranno il gruppo interdisciplinare di lavoro per lo svolgimento del servizio in oggetto, appartenenti al proprio studio/alla propria società, con esplicitazione del relativo ruolo/funzione sono: il professionista di cui al n. è incaricato quale referente organizzativo, dell'integrazione tra le prestazioni specialistiche ai sensi del comma 7 dell'art. 90 del D.Lgs. n. 163/2006; il professionista di cui al n. è incaricato di ; il professionista di cui al n. è incaricato di ; il professionista di cui al n. è incaricato di ; il professionista di cui al n. è incaricato di ; il professionista di cui al n. è incaricato di ; il professionista di cui al n. è incaricato di ; b) che il professionista, referente organizzativo, indicato al n., in qualità di responsabile del gruppo interdisciplinare di lavoro, è in possesso di laurea in ingegneria o architettura o pianificazione urbanistica e territoriale, con corso di laurea di almeno 5 anni (o titolo equipollente in ambito europeo) ed essere iscritto al rispettivo ordine professionale e abilitato all'esercizio della professione da oltre 10 anni, secondo le regole dello stato membro dell'unione Europea di residenza.

3 c) che ogni altro professionista sopra dichiarato risulta iscritto al rispettivo Albo-Ordine professionale, per le proprie competenze e responsabilità, come da allegata documentazione/dichiarazione comprovante; (solo per il concorrente organizzato in forma di persona giuridica societaria o di consorzio stabile) 5) che la società concorrente è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura come segue: Provincia di iscrizione: Forma giuridica: Anno di iscrizione: Durata società: Numero di iscrizione: Capitale sociale: Soci, Legali rappresentanti, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici: Cognome e Nome Nato a In data Carica ricoperta (soci nelle società in nome collettivo, soci accomandatari per le società in accomandita semplice. Per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) (solo per le società di ingegneria) 6) che il professionista di cui al n. del punto 3) è il direttore tecnico della società ed è in possesso dei requisiti di cui all'art. 87 del DPR 207/2010 e che la società che rappresento non è sottoposta alle sanzioni di interdizione della capacità a contrarre con la pubblica amministrazione o alla interruzione, anche temporanea, dell'attività, ai sensi degli articoli 14, 16, 45 del D.Lgs. 231/2001, nemmeno in via cautelare; 7) di concorrere per conto: (solo per i consorzi stabili) di tutti i consorziati costituenti il consorzio ed elencati in allegato; dei seguenti consorziati: Società: Comune o Stato estero: Sede legale: Provincia:

4 Società: Comune o Stato estero: Sede legale: Provincia: Società: Comune o Stato estero: Sede legale: Provincia: (solo in caso di raggruppamento temporaneo) 8) Ai sensi e per gli effetti dell'art. 90 D.Lgs. 163/2006, dichiarano di partecipare in raggruppamento temporaneo, costituito con scrittura privata, autenticata dal notaio, in data, rep. come sotto indicato, oppure, in alternativa, si impegnano a formalizzare il raggruppamento prima dell'eventuale affidamento dell'incarico mediante apposita scrittura autenticata di conferimento del mandato collettivo speciale con rappresentanza al mandatario che stipulerà il contratto, come indicato: Mandatario: Con sede in: Quota di partecipazione (%): Mandante: Con sede in: Quota di partecipazione (%): Mandante: Con sede in: Quota di partecipazione (%): Mandante: Con sede in: Quota di partecipazione (%):

5 L'ATP prevede nella sua composizione, in qualità di, la presenza del seguente professionista che ha ottenuto l'abilitazione professionale da meno di cinque anni (art. 253 DPR 207/2010): Cognome Nome Nato a: Titolo di studio: Al n. il: Iscritto all'ordine.. dal A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. CHIEDE di essere invitato alla procedura negoziata per il conferimento dell incarico professionale di cui all oggetto. A TAL FINE DICHIARA di accettare esplicitamente le norme e condizioni dell incarico, senza condizione o riserva alcuna, come specificate nel bando di gara; di aver preso esatta cognizione della natura dell incarico e di aver attentamente vagliato tutte le indicazioni e le clausole del capitolato d'oneri e tutte le circostanze di tempo, di luogo e contrattuali relative all incarico stesso che possono influire sulla sua esecuzione e di aver preso conoscenza del territorio del Comune, delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali, in particolare, di aver giudicato il servizio realizzabile e i prezzi, nel loro complesso, remunerativi e tali da consentire l offerta; di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per l espletamento del servizio; di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della L. 136 del 13 agosto 2010 e s.m.i.; di accettare gli obblighi in materia di contrasto delle infiltrazioni criminali negli appalti, di cui al D.Lgs. 06 settembre 2011, n. 159; di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall'art. 253 del D.P.R. 207/2010 e dagli articoli da 34 a 47, in particolare quelle di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006, cioè: di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

6 che nei propri confronti non risulta pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L , n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 575/65; che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull affidabilità morale e professionale; non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, così come definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE; che non risultano pendenti procedimenti e provvedimenti di cui ai precedenti terzo, quarto e quinto alinea, nei confronti di altri legali rappresentanti, direttori tecnici, soci, soci accomandatari, indicati nella presente istanza o risultanti da certificazione del registro delle imprese o di altro registro, albo o elenco pubblico; ai sensi dell'art. 38, comma 1 lett. c) e comma 2 del Codice, di aver riportato le seguenti condanne penali: (specificare) ; ai fini del comma 1, lett. c), dichiara, alternativamente: che non risulta applicata alcuna delle misure di cui ai precedenti quarto e quinto alinea a carico di soggetti cessati da cariche societarie [art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006] nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara; a carico dei seguenti soggetti cessati da cariche societarie [art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006] nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è stata applicata qualcuna delle misure di cui ai precedenti quarto e quinto alinea ma che la società, impresa o altro soggetto ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L , n. 55; di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; di non avere commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di incarichi affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara; di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; di non avere reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture di cui all art. 7 del D.Lgs. 163/2006; di non avere commesso violazione gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, a tal fine dichiara le seguenti posizioni: INPS ; INAIL ; in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 delle L. 68/1999, alternativamente dichiara:

7 - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all art. 17, L. 68/1999; - di non essere assoggettabile alle norme di cui alla L. 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il ; che nei confronti dell impresa, società che rappresento non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231 del e successive modifiche e integrazioni o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; di non avere presentato falsa documentazione o falsa dichiarazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; che nei propri confronti risultano pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 575/65 e pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, ha denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, fatti salvi i casi previsti dall'art. 4, comma 1, L. 689/1981; ai fini del comma 1, lett. m-quater, dichiara, alternativamente: - di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l'offerta autonomamente; - di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'art del codice civile,e di aver formulato l'offerta autonomamente; - di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all'art del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Infine, ai fini della richiesta d'ufficio del DURC, (da compilare per gli offerenti che hanno posizioni INPS ed INAIL), dichiara i seguenti dati: Impresa: Codice fiscale: Partita IVA: Iscrizione INAIL sede di n. Iscrizione INPS sede di n. Cassa Edile di n. o altra iscrizione: n.

8 C.C.N.L. applicato (edile industria, edile cooperazione, edile artigianato,etc.) Dimensione aziendale (da 0 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; etc.) Incidenza percentuale di manodopera % Schema dati per DURC ALLEGATI: - Copia fotostatica del documento di identità del/dei dichiarante/i in corso di validità; - Dichiarazione concernente il fatturato globale d impresa realizzato negli ultimi cinque anni; - Dichiarazione circa il possesso dei requisiti di idoneità professionale, di capacità economicofinanziaria e capacità tecnico-professionale; - Copia autentica dell'atto di mandato collettivo o impegno alla costituzione nel caso di RTI. Ai sensi degli articoli 38 e 43 del D.P.R , n. 445, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate a: Nome e Cognome/Società ; Via/Piazza, Città ; Stato ;

9 al numero di fax: alla al telefono fisso al cellulare ; ;. Timbro e firma leggibili del/i dichiarante/i (anche per espressa accettazione del foglio patti e condizioni) DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PRIVACY Ai termini del D.Lgs. 196/2003 si informa che: - le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti sono riferiti al procedimento in oggetto; - i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003; - la raccolta dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; - soggetto attivo della raccolta dei dati è il Settore 5-Servizi di Gestione del Territorio e alle Imprese del Comune di Greve in Chianti, ove verranno conservati sino alla conclusione del procedimento di gara.