I percorsi Diagnostico- terapeutici: L appropriatezza organizzativa

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1 Repubblica di San Marino, settembre 2006 I percorsi Diagnostico- terapeutici: L appropriatezza organizzativa Esperienze di costruzione e applicazione di PDTA a cura di Galdino Cassavia e Oreste Manzi

2 I PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ED ASSISTENZIALI: aspetti tecnici e processuali I PDTA sono documenti che si configurano come: Linee guida: non sono disposizioni vincolanti, ma raccomandazioni di best practice; Protocolli: indicano una serie di procedure e passaggi strumentali al raggiungimento del risultato perseguito; Accordi locali: interessano le rappresentanze dei professionisti e le aziende del SSN. E assolutamente necessario che i PDTA siano strumenti partecipati

3 I PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ED ASSISTENZIALI: aspetti tecnici e processuali Nei rapporti delineati dai PDTA, il Distretto Sanitario delle ASL è chiamato a giocare un ruolo assolutamente critico In particolare, i soggetti protagonisti dei PDTA sono: le aziende sanitarie per la programmazione, l acquisto e il controllo delle prestazioni; le aziende pubbliche e private (accreditate) che le erogano; i professionisti specialisti e i MMG; i dirigenti medici dei distretti delle ASL; le rappresentanze delle società scientifiche; le rappresentanze (organizzate) delle categorie di alcuni tipi di malati;

4 IL PROCESSO DI COSTRUZIONE ED APPROVAZIONE DEI PDTA Gli strumenti operativi per la costruzione dei PDTA possono essere diversi in relazione al contesto, ma di norma devono includere i seguenti elementi: Le conferenze di consenso Il Distretto Sistemi di incentivazione Centri di Responsabilità Territoriali COSTRUZIONE E APPROVAZIONE PDTA Monitoraggio e controllo L Accordo Aziendale per la medicina generale Diffusione della conoscenza Contratti e Accordi Interaziendali

5 I PDTA: LA NOSTRA ESPERIENZA I PDTA condivisi e in fase di attuazione riguardano: la prevenzione e il monitoraggio dell ipertensione; la prevenzione e il monitoraggio del diabete; la patologia broncopneumopatica cronica;

6 Prevenzione e monitoraggio dell ipertensione Il Percorso in sintesi prevede che il MMG effettui una valutazione del rischio globale con il riconoscimento dello stato di ipertensione e la sua classificazione attraverso una misurazione della PA accurata e ripetuta nel tempo, un attiva ricerca dei fattori rischio, delle patologie associate e di eventuali danni d organo attraverso l anamnesi, l esame obiettivo ed esami La valutazione del rischio globale è importante nella scelta del trattamento, su cui influisce sia il grado di ipertensione, sia la presenza o meno di danni d organo e condizioni cliniche associate, sia l insieme dei fattori rischio.

7 Prevenzione e monitoraggio dell ipertensione Criteri di ingresso al percorso presso il Medico di Medicina Generale CRITERI CLINICI Pressione normale alta Ipertensione PAS > 140 PAD > 90 CRITERI ORGANIZZATIVI Formulazione di protocolli di intesa tra Medici di Medicina Generale e Specialisti per definizione e cura della malattia

8 PAS Prevenzione e monitoraggio dell ipertensione PAD PAS PAD rilevazione di: PAS PAD PAS >=180 PAD >=110 pressione normale alta sospetto diagnostico di ipertensione lieve sospetto diagnostico di ipertensione moderata sospetto diagnostico di ipertensione grave sono consigliati controlli pressori annuali da parte del MMG MG MG MG effettua esame obiettivo prescrive esami ematochimici creatininemia effettua esame obiettivo prescrive esami ematochimici creatininemia effettua esame obiettivo prescrive esami ematochimici creatininemia uricemia uricemia uricemia elettroliti serici elettroliti serici elettroliti serici glicemia MMG prescrive emocromo trattamento non farmacologico: - abolizione colesterolemia fumo totale - riduzione peso corporeo (cfr. all. 1) esame urine - riduzione consumo di alcool e sale - aumento ECG attività fisica glicemia MMG prescrive emocromo trattamento non farmacologico: - abolizione colesterolemia fumo totale - riduzione peso corporeo (cfr. all. 1) esame urine - riduzione consumo di alcool e sale - aumento ECG attività fisica glicemia MMG prescrive emocromo trattamento non farmacologico: - abolizione colesterolemia fumo totale - riduzione peso corporeo (cfr. all. 1) esame urine - riduzione consumo di alcool e sale - aumento ECG attività fisica Fundus oculi MMG programma 1 con-trollo pressorio al mese per 3 mesi MMG programma 2 con-trolli pressori al mese per 3 mesi MMG programma1 controllo pressorio entro la settimana

9 sospetto diagnostico confermato? SI ipertensione lieve ipertensione moderata ipertensione grave MMG richiede fundus MMG richiede fundus MMG richiede prestazioni di 2 livello MMG stratificazione rischio globale MMG stratificazione rischio globale prestazioni di 2 livello: visita specialistica (anche per valutazione eventuale secondarietà) holter PA eco TSA ecocardio stratificazione rischio globale

10 PDTA ipertensione Costo Terapia Costo/terapia relativo ai principali farmaci utilizzati per il trattamento dell ipertensione PREMESSA È stata elaborata, con la collaborazione dell Ufficio Controllo Spesa Famaceutica dell ASL, una scheda contenente l indicazione del costo/terapia/die per i principali farmaci utilizzati nel trattamento antipertensivo. classe principio attivo dose/die costo/terapia/die (in lire) diuretici amiloride + idroclorotiazide 5+50 mg canreonato di potassio 100 mg 850 furosemide mg indapamide 1,5-2,5 mg spironolattone mg Spironolattone + idroclorotiazide 390 torasemide 5-10 mg alfa bloccanti periferici doxazosin 4 mg 1.850

11 PDTA PDTA ipertensione ipertensione Costo Costo terapia terapia (segue) (segue) ACE Inibitori benazepril 10 mg cilazapril 2,5-5 mg delapril mg enalapril 20 mg fosinopril mg lisinopril 20 mg moexipril 15 mg perindopril 4-8 mg quinalapril 5-40 mg ramipril 5 mg spirapril 6 mg trandolapril 0,5-2 mg beta bloccanti atenololo mg bisoprololo 5-10 mg carvedilolo mg metoprololo mg nebivololo 5 mg Oxprenololo/clortalidone 530

12 PDTA PDTA ipertensione ipertensione Costo Costo terapia terapia (segue) (segue) calcio antagonisti amlodipina 5-10 mg felodipina 5-10 mg lacidipina 4-6mg lercanidipina 5-10 mg manidipina mg nicardipina mg nifedipina 20-60mg verapamil mg Antagonisti angiotensina 2 - sartani candesartan 16 mg Candesartan cilexetil 4-16 mg eprosartan 600 mg irbesartan 300 mg losartan 50mg telmisartan mg valsartan mg antipertensivi ad azione centrale alfametildopa mg clonidina 0,1-0,3 mg Clonidina TTS 2,5-5 mg sett

13 PDTA ipertensione Si è convenuto: di assegnare il percorso di diagnosi e terapia dell ipertensione arteriosa, quale obiettivo dei Centri di Responsabilità Territoriale; gli stessi si attiveranno nei modi opportuni perché vi aderiscano tutti i medici di riferimento del singolo Centro di monitorare e fornire ai Centri di responsabilità territoriale con periodicità semestrale i dati sui consumi dei farmaci antiipertensivi per categoria e per paziente e i dati sui consumi relativi alla diagnostica strumentale (BdA) l ASL è impegnata a far condividere le medesime line guida al tavolo degli Erogatori accreditati (Contratti).

14 PDTA diabete Finalità diffondere le migliori pratiche tra i diversi soggetti intervenenti: i Medici diabetologi delle Strutture accreditate in contratto con l ASL; i Medici di famiglia; condividere i criteri per riorientare i pazienti diabetici tra Medici diabetologi e Medici di famiglia secondo il grado di complessità tecnico-scientifica richiesto; in particolare, ricondurre al Medico di famiglia la gestione diretta del paziente con diabete di tipo 2 ben controllato metabolicamente mediante: sola terapia dietetica; terapia dietetica e con antidiabetici orali; prescrivere presidi ed ausili secondo le indicazioni condivise, rinviando, per quanto riguarda le altre condizioni, alle indicazioni previste dall allegato 2 della DGR 8678/02.

15 PDTA diabete Il percorso terapeutico condiviso per la cura del diabete prevede: La gestione in prima persona da parte del MMG del paziente diabetico relativamente al Diabete di tipo 2 e a quello di tipo 1, limitatamente ai pazienti ben controllati metabolicamente. la prescrizione di presidi ed ausili per il diabetico secondo indicazioni condivise nel percorso, e comunque di non superare le indicazioni massime previste dall allegato 2 della DGR 8678/02:

16 PDTA diabete Risultati attesi: maggiore congruenza della domanda di prestazioni richieste ai Medici diabetologi e conseguente riduzione dei tempi di attesa; migliore appropriatezza delle prestazioni erogate dai Medici diabetologi; riduzione dei ricoveri inappropriati per diabete; uniformità dei percorsi di cura (esami, test diagnostici, terapia, visite di controllo e specialistiche), salvo eccezioni motivate e documentabili; facilitazione della stabilizzazione del buon compenso metabolico; più coerente allocazione delle risorse disponibili per la cura dei pazienti diabetici

17 PDTA diabete L ASL si impegna a monitorare e a fornire ai Centri di responsabilità territoriale con periodicità semestrale i seguenti indicatori per il percorso diabete: sul gruppo dei pazienti diabetici per medico (selezionati in base alle esenzioni cod , al consumo di antidiabetici orali o di insulina per più di due mesi, ai ricoveri con diagnosi di diabete) i consumi di specialistica: se e quante volte hanno eseguito la visita, il fundus(95091),la colesterolemia(90143), Emoglobina glicata[hba1c] (90281), l'ecg(8952). I consumi di protesica minore (reattivi, lancette ) da confrontare con le indicazioni della DGR 8678/02, ma anche con le indicazioni di fabbisogni medi, condivise con gli specialisti.

18 Fasi Verifica delle condizioni per l avvio del progetto (Accordi Aziendali) Impostazione delle eventuali azioni organizzative (Comitati di Distretto) Avvio del processo (Reportistica e incontri di confronto su tavoli specifici) Verifiche annuali

19 Strumenti Protocolli diagnostico - terapeutici condivisi Elaborazione di dati secondo un modello coerente con gli obiettivi del progetto (BDA-data whare house) Reports trimestrali su indicatori di efficacia ed efficienza Incontri di condivisione del percorso Corsi di formazione

20 Reports Vengono forniti a ciascun MMG/PLS dei reports, organizzati secondo il metodo della BDA, che rilevano i consumi dei propri assistiti confrontati con standard di riferimento, costruiti sulla base delle informazioni della BDA, ponderando i dati di consumo, dell età dell assistito, del mix d incidenza delle singole cronicità ecc.. Il medico avrà gli strumenti conoscitivi per: confrontare il proprio comportamento, relativamente ai consumi di propria competenza; monitorare i percorsi più appropriati, per le patologie; verificare i livelli di consumo complessivi dei propri assistiti.

21 La BDA come strumento di di governo clinico: L esigenza informativa L informazione è un bene e valore crescente L equazione dati = informazione non è sempre corretta Il fenomeno della Banca Dati Assistiti nasce dall enorme accumulo di dati, registrato nell ultimo decennio, e dalla pressante richiesta di poterli utilizzare anche per scopi diversi dalla routine giornaliera

22 La nostra BDA: il DWH Una piattaforma sulla quale vengono archiviati e gestiti dati provenienti dalle diverse aree dell organizzazione; tali dati sono aggiornati, integrati e consolidati dai sistemi di carattere operativo per supportare tutte le applicazioni di supporto alle decisioni (Gartner Group) Un insieme di dati subject oriented, integrato, time variant, non volatile costruito per supportare il processo decisionale (W.H.Inmon)

23 Cos è un DWH In ambito Data Warehouse le informazioni assumono un valore aziendale, perchè sono il risultato integrato di dati provenienti da più fonti, anche esterne all azienda. Tutte le informazioni sono rese coerenti da un modello comune dei dati e dalla definizione di standard aziendali (naming convention, unità di misura, codifiche). Ha un orizzonte temporale ampio, garantendo il mantenimento di informazioni storiche, in modo da poter favorire le attività di analisi comparative su diversi periodi temporali. Le informazioni sono consolidate, consistenti nel tempo e non modificabili dall utente che le accede esclusivamente in lettura.

24 Cos è un DWH L obiettivo del Data Warehouse è dare una risposta tempestiva e corretta a problemi decisionali legati alle attività istituzionali dell Amministrazione, garantendo migliori risultati in termini di efficacia ed efficienza. Va sottolineato però che, se il fattore tecnologico è presupposto necessario per lo sviluppo di soluzioni di Data Warehouse, il fattore critico di successo è il coinvolgimento dell'utente finale. Solo un'adeguata sponsorizzazione da parte del management può garantire il necessario contributo nel progetto di diversi settori aziendali con il relativo apporto di conoscenza dei processi e dei dati.

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26 Alimentazione del sistema Servizi ASL ADI, ADP, Invalidità Ossigenoterapia Visite fiscali Nutrizione parent. Consultori. DWH Flussi regionali Ambulatoriale SDO FILE F FARMACEUTICA. Gestione azienda ASL Personale Costi struttura Trasferte.

27 Modello struttura dati Indicatore Indicatore Vettore di analisi Sintesi Sintesi Analisi Analisi Dettaglio dati Dettaglio dati

28 Elementi di valutazione Per la valutazione del processo di cura : a) Efficacia Saranno presi in considerazione i seguenti indicatori del rapporto tra risultati e obiettivi: numero di pazienti curati per evento morboso, DDD/PDD variazione dello stato di salute nel periodo considerato variazione degli indicatori statistici di mortalità e di morbilità lodi e lamentele n assistiti nell unità di risorse (tempo, spesa/consumi) servizi utilizzati (tipo, numero, frequenza). b) Efficienza Saranno valutati i rapporti tra risorse e risultati (spesa media per patologia/paziente).

29 Monitoraggio Il monitoraggio verrà effettuato dagli Uffici distrettuali di coordinamento e monitoraggio, che sono destinatari dell invio dei dati con cadenza mensile. La valutazione dei risultati verrà effettuata mediante step trimestrali dal tavolo Distretti/Direzione strategica.

30 I I PDTA: UNA CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA Occorre evitare che il criterio economico diventi il criterio di riferimento, se non l unico, per governare e valutare le attività sanitarie. Il fine dei nuovi rapporti fra le aziende del SSN non potrà essere né quello del contingentamento delle prestazioni, né la ricerca di quelle meno costose a scapito dell efficacia e della qualità. In questa prospettiva i PDTA possono rappresentare: un efficace strumento di programmazione e controllo per le aziende pagatrici; uno strumento di promozione di efficienza e di qualità per le aziende erogatrici; uno strumento per garantire prestazioni appropriate, corrette ed efficaci per gli assistiti.