Capitolo 9 - Carico immediato. Capitolo 9. carico immediato. a cura di Giovanna Iezzi

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1 Capitolo 9 - Carico immediato Capitolo 9 carico immediato a cura di Giovanna Iezzi 177

2 Implantologia Pratica Premessa Dr. Guido Novello Il protocollo di Brånemark del 69 diceva che l apposizione ossea sulla superficie dell impianto (osteointegrazione) era possibile unicamente se l impianto era privo di qualsiasi sollecitazione e la guarigione avveniva in ambiente sommerso e raccomandava delle restrizioni molto selettive, confermate nel 77 dopo 10 anni di esperienze cliniche ed erano: 1) L uso di materiale biocompatibile (titanio) 2) L uso di una procedura in due tempi 3) L uso di un periodo di guarigione esente da stress di 3-6 mesi prima del carico 4) L uso di una chirurgia atraumatica con l utilizzo di fresaggio a bassa velocità 5) L uso di una incisione vestibolare o linguale escludendo quella in cresta 6) L uso di condizioni sterili come in sala operatoria 7) L uso di attrezzature in titanio 8) Escludere radiografie prima della fine del periodo di guarigione 9) L uso di superfici di contatto occlusali in materiale acrilico. Il carico precoce era una causa determinante la perdita di osteointegrazione perché un periodo di guarigione insufficiente incrementava il rischio di mobilità implantare immediata o tardiva. Quindi il periodo di guarigione era stato decretato in minimo 3 mesi per la mandibola e 5-6 mesi per il mascellare. Tempi di guarigione così lunghi erano richiesti soprattutto per il presentarsi contemporaneamente di particolari condizioni che erano: 1) Pazienti con scarsa qualità e quantità d osso 2) Impianti con disegno non adeguato 3) Impianti corti 4) Posizionamento non corretto degli impianti 5) Tecnica chirurgica non adeguata 6) Protesi con carichi non adeguati Con questi parametri per anni la comunità odontoiatrica considerò lege artis i dictat di Brånemark e allievi che tanto avevano pubblicato sulle riviste internazionali. Ma il dubbio c era: se queste ultime condizioni venivano soddisfatte, era veramente necessario aspettare tanto per caricare gli impianti? Di fatto non era possibile un analisi statisticamente significativa nei trial clinici che correlasse il fallimento implantare con il periodo di guarigione. Le prime smentite vennero a proposito della procedura in due fasi dove svariate pubblicazioni presentarono come non significativa la differenza tra la tecnica monofase con l impianto esposto e quella due fasi. Di qui anche che, l esposizione al carico masticatorio è stato dimostrato non essere causa di per se della formazione di tessuto fibroso all interfaccia osso-impianto ma bensì i micromovimenti durante la fase di guarigione (Pilliar 91, Brumsky 92, Schmukler Moncler 98). La tolleranza ai micromovimenti è funzione del disegno e della superficie dell impianto. Per cui per questi 4 motivi furono smontate le tesi di Brånemark in proposito al periodo di guarigione: 1) Sono da considerare le particolari condizioni che aveva preso in esame allora nel suo studio ( 77) 2) Il carico per sé non impedisce il processo di guarigione 3) Impianti caricati precocemente sono capaci di osteointegrazione come dimostrato in diversi studi (Deporter 86, Hashimoto 86, Akagawa 93, Piattelli 97, Corso 99) 4) Impianti caricati precocemente hanno dimostrato osteointegrazione clinica come osservato da Lederman. Ora, definito che per Brånemark nel 77, il periodo di guarigione era stato stimato empiricamente, il problema era definire quanto tempo doveva passare dal posizionamento, al carico dell impianto per definirlo un carico precoce. Schnitman 90, Harry e Rosemberg 94, Salama 95, Balshi 97 e Tarnow 97, tentarono di sviluppare diversi protocolli con lo scopo di accorciare il periodo di guarigione. Premesso che, come abbiamo già sentito, non è il carico immediato per sé che modifica l osteointegrazione in incapsulazione fibrosa ma i micromovimenti, i due obbiettivi principali sono quelli di ridurre progressivamente il periodo di divieto di carico durante i tre-sei mesi di guarigione fin qui adottati e l altro di identificare un protocollo in grado di ridurre al massimo i micromovimenti entro il range accettabile. Come da letteratura dobbiamo distinguere il dente singolo dalle protesizzazioni totali o parziali multimpianto e dalle overdenture, ancoraggio di protesi mobili. 178

3 Capitolo 9 - Carico immediato Introduzione Fino a qualche anno fa, si riteneva che per ottenere l osteointegrazione dell impianto occorresse non sottoporlo a carico durante la fase di guarigione poiché l eventuale carico precoce avrebbe potuto favorire la formazione di tessuto fibroso a contatto con l impianto. Tale periodo di guarigione è pari a 3-4 mesi per la mandibola e 5-6 mesi per il mascellare superiore. Questa diversità dei tempi di guarigione è dovuta alle diverse caratteristiche anatomiche poiché la mandibola è costituita da osso molto più compatto rispetto al mascellare, e pertanto presenta dei tempi di guarigione inferiori. L osso mascellare è costituito da osso trabecolare; ciò può implicare una minore stabilità primaria dell impianto e la necessità di tempi di guarigione maggiori. Per questi motivi la riabilitazione implanto-protesica richiede dei tempi abbastanza lunghi, spesso non accettati dal paziente, e ciò ha portato numerosi ricercatori ad effettuare degli studi sul carico immediato o precoce al fine di ridurre il disagio per il paziente. I primi studi sono stati effettuati intorno agli anni 70 su modello animale. A tale proposito sono stati inseriti degli impianti e caricati precocemente. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza la presenza di tessuto connettivo all interfaccia tra osso ed impianto (Cameron H. e coll. 1973) 1 dovuto al verificarsi di micromovimenti pari almeno a 150 µm (soglia critica) all interfaccia osso-impianto. I vantaggi che si potevano però ottenere con l utilizzo della tecnica del carico immediato, ossia la programmazione di un solo intervento chirurgico, un migliore approccio con il paziente e la diminuzione dei tempi di riabilitazione protesica, hanno motivato clinici e ricercatori ad effettuare altri studi con risultati opposti ai primi, e tra questi citiamo quelli di: Deporter e coll., Piattelli A. e coll., Wolfinger G.J. e coll. 2,3,4,5. Gli studi effettuati nel corso degli anni hanno evidenziato la presenza di fattori che potevano influenzare il raggiungimento dell osteointegrazione. Tra questi fattori i più importanti sono: - qualità dell osso presente; - forma dell impianto; - superficie dell impianto; - numero e distribuzione degli impianti; - eliminazione del cantilever; - stabilità primaria; - eliminazione dei carichi con componenti non assiali. Esaminando alcuni di questi punti, bisogna sicuramente valutare, prima di programmare la terapia, la quantità e qualità di osso presente poiché un osso di tipo D4 non predispone il paziente a questo tipo di intervento; pertanto bisogna sottoporre il paziente agli esami clinici e diagnostici prima di effettuare il piano di trattamento. Grazie agli studi svolti, che hanno portato alla realizzazione di sistemi implantari e tecniche chirurgiche sempre più avanzate, è stato possibile ottenere un numero sempre crescente di successi in implantologia (circa il 90% a 10 anni). Questo ha spinto i ricercatori ad effettuare studi sempre più audaci, come il carico immediato, che fino a pochi anni fa era improponibile. Bisogna distinguere il carico immediato dal carico precoce, ed il carico funzionale o occlusale dal carico non funzionale. Il carico immediato viene effettuato subito dopo l intervento, ovviamente compatibilmente con la preparazione protesica (entro 48 ore dalla chirurgia) 6, mentre il carico precoce 7 si effettua dopo la riparazione dei tessuti molli (da una settimana a due mesi dall intervento). Per quanto riguarda il carico non funzionale 8, esso viene effettuato con la preparazione di un provvisorio che non articola con l antagonista, quindi non è sottoposto alle forze occlusali, ma ha funzioni estetiche e di rimodellamento dei tessuti molli; mentre il carico funzionale o occlusale viene effettuato sempre nei casi di edentulia totale. In base ai pazienti selezionati viene scelta la tecnica più adeguata. 179

4 Implantologia Pratica Fig. 1 Nell immagine istologica è possibile osservare la presenza di tessuto osseo a stretto contatto con la superficie implantare. Tale tessuto si presenta compatto, con piccoli spazi midollari e si osservano delle aree di rimodellamento. (Colorazione istologica: blu di toluidina e fucsina acida) Concetti fondamentali Per programmare una riabilitazione implanto-protesica effettuando il carico immediato, bisogna rispettare tutti i principi che favoriscono l osteointegrazione dell impianto. Un ruolo molto importante è dato dalle caratteristiche dell impianto: forma e superficie. Dai primi sistemi implantari fino ad oggi, si è cercato di realizzare degli impianti che favorissero la guarigione dei tessuti, a partire dai primi impianti a lama, seguiti dai conici, cilindrici, a vite, con filettature diverse, e numerose configurazioni di superficie: liscia, micro e macro-rugosa, porosa, mordenzata, sabbiata e mordenzata ecc. Queste superfici presentano caratteristiche diverse che influenzano la risposta ossea perimplantare. La superficie che più delle altre favorisce l osteointegrazione è quella rugosa rispetto alla superficie liscia (machined). Un altro concetto fondamentale è l influenza dei micromovimenti sulle prime fasi di guarigione ossea. Infatti i primi esperimenti effettuati sul carico immediato evidenziarono l interposizione di tessuto fibroso all interfaccia osso-impianto dovuto alla presenza di micromovimenti causati dal carico a cui venivano sottoposti gli impianti. La soglia critica stimata da alcuni Autori 9-10 è di circa 150 µm. Sotto questa soglia i micromovimenti si considerano tollerabili dai tessuti perimplantari. L unico modo per ovviare a questo problema è il raggiungimento di sistemi implantari che garantiscano una stabilità primaria, ma anche una corretta distribuzione del carico funzionale su uno o più impianti dando luogo a condizioni biomeccaniche favorevoli, limitando i micromovimenti al di sotto della soglia critica ( µm) Infatti se le forze applicate sono dell intensità giusta e correttamente distribuite, possono addirittura stimolare la formazione ossea 11. Anche una zona edentula, se lasciata per molto tempo senza essere riabilitata, subisce un riassorbimento osseo dovuto alla mancanza dell elemento dentario e quindi alle sollecitazioni biomeccaniche. Rassegna della letteratura clinica e sperimentale La tecnica del carico immediato non funzionale (protesi provvisoria immediata non in occlusione) unisce i vantaggi dell impianto monofasico a quelli del carico immediato, in quanto i provvisori, non essendo in occlusione, servono unicamente a ripristinare l estetica e a guidare la guarigione dei tessuti molli 12. Questa tecnica può essere utilizzata quando tutti i contatti occlusali in relazione centrica e quelli nelle escursioni laterali sono su denti naturali o su impianti inseriti da tempo e quindi osteointegrati. Rispetto al carico immediato funzionale, questa tecnica ha il vantaggio di diminuire il rischio di sovraccarico biomeccanico da parafunzioni. La tecnica del carico immediato suscita pareri controversi circa il tempo d attesa necessario dopo l inserimento dell impianto per poterlo caricare protesicamente 13. Alcuni Autori 14 hanno affermato, in studi clinici, che la percentuale di successo implantare ottenuta con il carico immediato era inferiore ai valori ottenuti con la tecnica tradizionale. Dietrich e coll. 11 hanno trattato casi di edentulie totali mandibolari, realizzando overdenture con due diversi sistemi implantari: gli impianti IMZ (Friadent, Manheim, Germany), posizionati secondo la tecnica bifasica tradizionale, e gli impianti TPS (Friadent, Manheim, Germany), splintati e caricati immediatamente. Dal confronto dei dati ottenuti dopo 5 anni dal followup, gli Autori hanno concluso che, utilizzando la tecnica del carico immediato, si otteneva una percentuale di successo inferiore rispetto alla tecnica tradizionale, in quan- Fig. 2 A piccolo ingrandimento è possibile osservare la presenza di tessuto osseo su quasi tutta la superficie implantare. (Colorazione istologica: blu di toluidina e fucsina acida) 180

5 Capitolo 9 - Carico immediato to solo l 83% degli impianti TPS era ancora in funzione rispetto al 94% registrato per gli impianti IMZ. In accordo con lo studio precedente, nel 1990 Schnitman e coll. 15 hanno trattato 10 pazienti con edentulia mandibolare, confrontando la tecnica del carico immediato con quella tradizionale. Dei 63 impianti Brånemark (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) inseriti, 28 sono stati caricati al momento del posizionamento in modo da supportare una protesi provvisoria fissa e i restanti 35 sono stati lasciati sommersi. Dopo 10 anni di follow-up, nessuno dei 35 impianti sommersi era fallito, mentre lo erano 4 degli impianti caricati immediatamente. Lo studio si concludeva a favore della tecnica tradizionale. Balshi e Wolfinger 6 hanno trattato 10 pazienti con mandibola edentula, con 130 impianti Brånemark (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden), alcuni caricati immediatamente (40), altri lasciati sommersi (90), in modo che la protesi fissa di transizione stesse appoggiata solo su 4 impianti. Dopo un follow-up di mesi hanno registrato che, con il carico prematuro, solo l 80% degli impianti era ancora clinicamente stabile, mentre con la tecnica tradizionale la percentuale era del 95.6%. In conclusione il carico immediato aveva una sopravvivenza inferiore alla media. Nel 1979 Ledermann 16 ha dimostrato che per costruire overdenture a livello mandibolare utilizzando, a seconda dei casi, 3 o 4 impianti in plasma-spray, collegati e caricati lo stesso giorno dell intervento chirurgico, la percentuale di successo riportata per un follow-up da 1 a 81 mesi era pari a 91.2% 17. Ad avvalorare la tecnica che ha consentito di ridurre la fase di guarigione in assenza di carico, Salama e coll. 18 nel 1995 hanno trattato 2 pazienti con impianti caricati immediatamente e con impianti sommersi. Dopo un follow-up di 3 anni non si registrava alcun insuccesso. Tarnow e coll. hanno pubblicato nel 1977 uno studio su 107 impianti inseriti in 10 pazienti sia con la tecnica del carico immediato sia con la tecnica tradizionale. In conclusione, 67 dei 69 impianti caricati immediatamente apparivano clinicamente osteointegrati, così come 37 dei 39 impianti sommersi e, dai risultati ottenuti, gli Autori ponevano le due tecniche sullo stesso piano per casi opportunamente selezionati, fornendo inoltre linee guida nelle arcate completamente edentule, necessarie per il successo del carico immediato. Chiapasco e coll. nel hanno condotto uno studio multicentrico retrospettivo su 226 pazienti per valutare la riabilitazione con impianti a carico immediato posizionati in numero di 3 o 4 per paziente, nell area interforaminale di mandibole edentule e poi connessi rigidamente mediante barra curva a forma di U il giorno successivo all intervento chirurgico. La percentuale di successo riscontrata era del 96.9%. Da indagini sperimentali condotte in alcuni studi sull uomo e sulla scimmia, si è potuto inoltre osservare che, nell interfaccia osso-impianto, nei casi caricati in tempi più precoci di quelli consigliati secondo il protocollo tradizionale, era presente tessuto osseo altamente mineralizzato e non tessuto fibroso, avvalorando quindi la tesi che i 3-6 mesi di guarigione senza carico suggeriti da Brånemark non erano requisiti fondamentali per ottenere l osteointegrazione 20. Ulteriori studi clinici/istologici condotti sull uomo hanno confermato la presenza di un elevata percentuale di contatto osso-impianto (circa il 60-70%), con assenza di gap o di tessuto connettivo fibroso all interfaccia, in impianti plasma-spray caricati precocemente e immediatamente In uno studio simile, che ha utilizzato come modello sperimentale le scimmie Macaca fascicu- Fig. 3 A maggiore ingrandimento è possibile osservare uno stretto contatto tra la superficie implantare e tessuto osseo. Non si osservano gap all interfaccia né interposizione di tessuto fibroso. (Colorazione istologica: blu di toluidina e fucsina acida) Fig. 4 Il tessuto osseo a stretto contatto con la superficie implantare presenta delle zone di rimodellamento. (Colorazione istologica: blu di toluidina e fucsina acida) 181

6 Implantologia Pratica laris, sono stati riscontrati risultati analoghi (fig. 1). Anche studi più recenti condotti sull uomo, che mettevano a confronto impianti di diverso tipo e con diverse superfici inseriti con la tecnica del carico immediato, hanno riscontrato in tutti i casi uno stretto contatto tra tessuto osseo ed impianto, senza l interposizione di tessuto connettivo fibroso (fig. 2, 3, 4). Tra gli studi degli ultimi anni citiamo quello effettuato da Piattelli e coll e da Degidi e coll. 22. In particolare in uno studio effettuato da Degidi e coll. 27, sono stati trattati 187 pazienti di età compresa tra i 20 e 78 anni opportunamente selezionati. Sono stati posizionati 532 impianti XiVe (fig. 5, 6) (Friadent, Mannheim, Germany): 222 a carico immediato funzionale, 95 a carico immediato non funzionale e 215 controlli (sommersi). Nel gruppo trattato con carico immediato funzionale si è verificato solo 1 insuccesso implantare, come anche nel gruppo trattato con carico immediato non funzionale mentre nel gruppo controllo sono stati registrati 2 insuccessi implantari. Per tutti gli altri impianti si è avuta una soddisfacente osteointegrazione sia da un punto di vista clinico che radiologico. In conclusione: sia la tecnica del carico immediato funzionale, sia la tecnica del carico immediato non funzionale sembrano essere in grado di dare un ottima percentuale di successo implantare. In ultimo riportiamo uno studio recente effettuato da Gapski e coll. 28, pubblicato nel 2003 in cui viene effettuata una revisione della letteratura degli ultimi 20 anni effettuata sugli impianti caricati immediatamente al fine di valutare su base scientifica, i fattori che possono influenzare questa modalità di trattamento. In accordo con altri studi, la conclusione di questa revisione della letteratura conferma che i fattori che possono influenzare il successo del carico immediato sono: la selezione del paziente, la qualità dell osso, le caratteristiche dell impianto, l abilità del chirurgo, la necessità di avere una stabilità primaria dell impianto prima del carico, il controllo delle forze di occlusione e delle linee guida per poter effettuare una giusta protesi. I risultati finora ottenuti si basano su studi effettuati in tempi relativamante brevi. Studi a lungo termine sono ancora rari. Discussione Alcuni fattori vengono giudicati estremamente importanti nella programmazione e nell esecuzione della tecnica del carico immediato: - Stabilità primaria. La ricerca della stabilità primaria è infatti fondamentale, specie nei denti singoli e nelle edentulie parziali, mentre nelle edentulie totali lo splintaggio incrociato fornisce la stabilità primaria anche nei casi in cui può mancare in parte o totalmente, sia per il disegno dell impianto che per la scarsa qualità ossea. - Macro/micro-geometria del sistema implantare. Valutando il disegno dell impianto, certamente alcune geometrie favoriscono un più facile e rapido raggiungimento della stabilità primaria rispetto ad altre. Nella tecnica del carico immediato, la superficie dell impianto può avere un ruolo importante migliorando la stabilità del coagulo, aumentando la formazione dell osso e facilitando l osteointegrazione I micromovimenti a livello dell interfaccia osso-impianto, come già detto, sembrerebbero essere tollerati fino a una certa soglia 9, la quale risulterebbe essere dipendente dal disegno e dalle caratteristiche di superficie implantare 29. Lo splintaggio sembra avere un importanza rilevante nel condizionare la risposta dei tessuti perimplantari, in quanto è in grado di ridurre gli stress meccanici che Fig. 5 A piccolo ingrandimento è possibile osservare la presenza di tessuto osseo che circonda la superficie dell impianto. Si evidenzia la presenza di numerosi spazi midollari. (Colorazione istologica: blu di toluidina e fucsina acida) Fig. 6 A maggiore ingrandimento non si osservano gap all interfaccia né interposizione di tessuto fibroso. Non ci sono segni di necrosi né di infiammazione. (Colorazione istologica: blu di toluidina e fucsina acida) 182

7 Capitolo 9 - Carico immediato agiscono sugli impianti aumentando in modo notevole e significativo la stabilità della ricostruzione protesica e mantenendo i micromovimenti all interfaccia al di sotto della soglia critica. Sembrerebbe quindi che non l assenza di carico ma, piuttosto l assenza di micromovimenti eccessivi e dannosi, siano critici per l ottenimento di tessuto mineralizzato all interfaccia osso-impianto. Riguardo al numero degli impianti per elemento di corona protesica, questo è andato diminuendo negli anni: infatti, inizialmente si posizionava circa un impianto per ogni dente da protesizzare. Analizzando il rapporto tra il numero delle unità protesiche e il numero degli impianti posizionati, si è trovato un valore di 1.7 nelle edentulie totali e di 1.2 nelle edentulie parziali 26. Questi valori possono variare in funzione ad altri parametri quali il tipo di impianto utilizzato, la superficie di questo, l età e le abitudini masticatorie del paziente ed eventuali parafunzioni presenti. - Timing del posizionamento del restauro protesico immediato. Carico immediato (funzionale e non), significa same day teeth, cioè denti in giornata. Mentre una dilazione di un giorno o due, probabilmente non cambia molto le cose (a parte il disagio per il paziente), posizionare il restauro protesico provvisorio o talvolta definitivo dopo alcune settimane ci espone al rischio di danneggiare il processo riparativo in corso e pertanto ci esporrebbe ad un rischio di insuccesso maggiore. Il carico immediato infatti, ben lungi dall essere una osteointegrazione immediata, altro non è che una osteofissazione immediata, che consente poi all impianto di integrarsi secondo quelli che sono i tempi biologici richiesti. In conclusione si ritiene che, quando si selezionano i pazienti secondo un protocollo ben preciso, il carico immediato rappresenti una tecnica con percentuale predicibile di successo. A tale proposito numerosi studi 26-30, oltre quelli citati, dimostrano una elevata predicibilità anche in follow-up più lunghi. 183

8 Implantologia Pratica carico immediato su dente singolo caso clinico Dr. Guido Novello Fig. 7 Il tassello mucoso inciso col mucotomo per l impianto transmucoso monofase. Fig. 9 Rx endorale intraoperatoria con profondimetro. Fig. 8 Profondimetro inserito per la verifica del parallelismo. Fig. 11 Controllo Rx dell impianto in posizione con moncone transmucoso. Fig. 10 Moncone Standard inserito e sutura mucosa a borsa di tabacco. 184

9 Capitolo 9 - Carico immediato Fig. 12 Provvisorio immediato non funzionale. Fig. 13 Provvisorio immediato splintato e scaricato da qualsiasi contatto occlusale. 185

10 Implantologia Pratica overdenture a carico precoce caso clinico Dr. Guido Novello Fig. 14 Arcata inferiore edentula pre-operatoria. Fig. 15 Preparazione dei siti implantari in sede interforaminale. 186

11 Capitolo 9 - Carico immediato Fig. 16 Posizionamento di quattro impianti. Fig. 17 Presa d impronta intraoperatoria con coping fissati in blocco in resina autopolimerizzante e cucchiaio individuale forato. Fig. 18 Consegna della barra di ritenzione fusa alla rimozione delle suture. Fig. 19 Attacchi di ritenzione tipo Ackermann su protesi totale inferiore. 187

12 Implantologia Pratica PONTE FISSO a carico immediato caso clinico Dr. Guido Novello Fig. 20 Situazione preoperatoria. Fig. 21 Rx di controllo post-operatoria in 3D di 2 impianti Tuber-Bi con monconi Standard applicati. Fig. 22 Ponte provvisorio a carico immediato. Fig. 23 Consegna del ponte definitivo