MODULO DI ISCRIZIONE ENGLISH SUMMER CAMP Si richiede l iscrizione all English Summer Camp 2017, organizzato da Associazione Galvani 2.0.

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1 MODULO DI ISCRIZIONE ENGLISH SUMMER CAMP 2017 Si richiede l iscrizione all English Summer Camp 2017, organizzato da Associazione Galvani 2.0. NOME E COGNOME SESSO Maschio Femmina SCUOLA (frequentata) CLASSE (già frequentata) DATA DI NASCITA INDIRIZZO NOME E COGNOME MAMMA NOME E COGNOME PAPÀ TEL. CASA CELL. ALTRI RECAPITI Periodo di partecipazione Periodo scelto D u r a t a Dal Al Giorni Quota English Summer Camp W1 12 giugno 16 giugno 5gg. 180 English Summer Camp W2 19 giugno 23 giugno 5gg. 180 English Summer Camp W3 26 giugno 30 giugno 5gg. 180 English Summer Camp W12 12 giugno 23 giugno 10gg. 340 English Summer Camp W23 19 giugno 30 giugno 10gg. 340 English Summer Camp W giugno 30 giugno 15gg. 500 Segnalare se il bambino soffre di allergie, se ha malattie croniche, problemi psicomotori o particolarità Segnalate nome e cognome di un solo bambino/a con il quale vostro figlio/a desidererebbe stare in gruppo Acconsento al trattamento dei dati per le finalità e secondo le modalità illustrate nell informativa sotto riportata. Acconsento all uso di immagini dei propri figli riprese durante le attività di campo a fini didattici e promozionali dell Associazione Galvani 2.0. documento saranno trattati manualmente ed elettronicamente, nel rispetto della massima riservatezza per le operazioni necessarie a farle pervenire informazioni su Galvani 2.0. I dati non saranno né comunicati né diffusi ai sensi dell art. 7, d. lgs. 196/2003. Sarà possibile esercitare i diritti relativi al trattamento dei dati, consultare, modificare e cancellare dati,

2 DELEGA Il/la sottoscritto/a doc. identità n. Genitore (o soggetto che esercita la potestà sul minore) Il/la sottoscritto/a doc. identità n. Genitore (o soggetto che esercita la potestà sul minore) Del bambino/a: Iscritto/a al English Summer Camp 2017 dell Associazione Galvani 2.0, presso la Scuola Luigi Galvani. DELEGANO Il sig./la sig.ra: doc. identità n. Il sig./la sig.ra: doc. identità n. A ritirare il/la proprio/a figlio/a. DICHIARANO di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente il responsabile del servizio, i docenti, gli educatori, il personale della Associazione Galvani 2.0 e coloro che operino per conto di essa. PRENDONO ATTO cha la responsabilità della scuola cessa nel momento in cui il bambino viene affidato alla persona delegata. La presente delega vale per tutto il periodo di frequenza, fino ad eventuali diverse comunicazioni da parte della famiglia. Si allega copia del documento di identità delle persone deleganti e delegate. FIRMA PER ACCETTAZIONE DELLE PERSONE DELEGANTI (genitori o soggetti esercitanti la patria potestà) FIRMA PER ACCETTAZIONE DELLE PERSONE DELEGATE

3 CONDIZIONI 1) Iscrizione - E possibile trasmettere la richiesta personalmente a Galvani 2.0 previo appuntamento o via mail. La stessa dovrà essere debitamente compilata, firmata e scannerizzata ed inviata via mail all'indirizzo segreteria@galvaniduepuntozero.it, unitamente all'attestazione di pagamento tramite bonifico. Le iscrizioni si chiudono il 20 Maggio 2017, salvo proroghe. Eventuali iscrizioni successive saranno ricevute con riserva ed accettate solo a fronte di disponibilità di posti o in caso di rinunce di altri iscritti. Un gruppo omogeneo per età/livello partirà solo al raggiungimento di un minimo di 8 iscritti, max. 10 iscritti. Esauriti i posti in un gruppo omogeneo da 10, il gruppo successivo partirà solo con un minimo di ulteriori 8 iscritti. 2) All'atto dell'iscrizione al English Summer Camp 2017 i genitori dovranno sottoscrivere il modulo di iscrizione, le CONDIZIONI e REGOLAMENTO. Le eventuali preferenze riguardo alla composizione dei gruppi durante il campo, segnalate nell'apposito spazio, verranno valutate dagli organizzatori. 3) Tessera Il costo per la partecipazione all English Summer Camp NON include la tessera associativa 2017 a Galvani 2.0 del valore di per l anno La tessera associativa a Galvani 2.0 comprende anche l assicurazione RCT, con franchigia di 250. Sinistri di importo inferiore restano a totale carico della famiglia. 4) Fratelli - Per l'iscrizione del secondo o terzo fratello è previsto uno sconto di 10 Euro / settimana. dal al giorni 1 fratello 2 fratelli 3 fratelli Periodo A 12-giu 16-giu 5 180,00 350,00 520,00 Periodo B 19-giu 23-giu 5 180,00 350,00 520,00 Periodo C 26-giu 30-giu 5 180,00 350,00 520,00 Periodo A+B 12-giu 23-giu ,00 660,00 980,00 Periodo B+C 19-giu 30-lug ,00 660,00 980,00 Periodo A+B+C 12-giu 30-giu ,00 970, ,00 5) Pagamento - L'importo dovrà essere versato in un'unica rata ANTICIPATA con le seguenti modalità: a) bonifico bancario Banca: Banca Popolare di Lodi, c/c n IBAN: IT05I Intestato ad Associazione Galvani 2.0 Causale: ESC NOME e COGNOME del bambino iscritto (Es.: ESC2017 Mario Bianchi ) b) all'atto dell'iscrizione tramite assegno o contanti 6) Giochi Serali - Al raggiungimento di un numero minimo di richieste (4 bambini / settimana), sarà possibile prorogare l English Summer Camp sino alle ore 17:30/18:00 secondo la formula dei Giochi Serali con un contributo spese pari a 30 Euro / settimana. 7) Ristorazione collettiva - Al raggiungimento di un numero minimo di richieste (20 bambini / settimana), sarà possibile erogare il servizio di ristorazione collettiva (a cura di Milano Ristorazione) con un contributo spese pari a 30 Euro / settimana.

4 ASSOCIAZIONE GALVANI 2.0 REGOLAMENTO ENGLISH SUMMER C AMP 2017 Art.1: Caratteristiche del campus Summer City Camp Durata: 1 o 2 o 3 settimane contigue, dal 12 giugno al 30 giugno - Giorni: dal lunedì al venerdì - Orario: dalle 08:30 alle 16:30 - Gruppi: ad ogni educatore saranno assegnati max. 10 bambini Art.2: Entrate ed uscite fuori dall'orario concordato saranno regolamentate con le stesse modalità utilizzate durante le normali attività didattiche. Art.3: Si raccomanda ai genitori la puntualità e si avvisa che ogni comunicazione personale con gli educatori o gli organizzatori sarà effettuata al mattino durante l'ingresso. Si invitano inoltre le famiglie a prendere visione durante il momento di uscita dal campo delle eventuali comunicazioni inerenti le attività di campo. Art.4: I genitori dovranno fornire ogni giorno ai propri figli uno zainetto contenente: pranzo al sacco, astuccio, cappellino e bottiglietta d acqua. Saranno necessari inoltre un asciugamano piccolo e scarpe da ginnastica pulite per le attività in palestra; si consiglia di far lasciare questi materiali presso la scuola durante il campo. Art.5: L organizzazione si riserva, in accordo con la Direzione Scolastica, di prendere provvedimenti disciplinari, fra cui l allontanamento, per gli iscritti il cui comportamento si rivelasse pregiudizievole per l andamento di English Summer Camp. In tal caso nessun rimborso è previsto. Art.6: I genitori devono fornire indicazioni su qualsiasi malattia cronica, infortunio permanente, disturbo sociocomportamentale, disfunzione motoria, ritardo dell apprendimento, sostegno scolastico riguardanti i propri figli iscritti, per garantire l inserimento dell alunno e il corretto svolgimento del progetto. Le informazioni relative alla salute degli iscritti saranno trattate secondo le norme di privacy vigenti. In caso di necessità il costo di un educatore di sostegno sarà completamente a carico della famiglia. Art.7: L Associazione terrà in considerazione le richieste avanzate dalle famiglie all atto dell iscrizione per quanto riguarda la composizione dei gruppi, e si riserva la facoltà di esaudirle, se riterrà che tali richieste siano coerenti con le necessità didattiche ed organizzative. Art.8: Per qualsiasi altra disposizione relativa all'organizzazione di English Summer Camp si fa riferimento al regolamento vigente durante le attività didattiche dell'anno scolastico. Art.9: In caso di rinuncia entro il 25 maggio 2017 è previsto un rimborso della quota con la trattenuta di 60,00 (quota associativa e spese di gestione). In caso di rinuncia dopo il 25 maggio 2017 non è previsto alcun rimborso.

5 Il sottoscritto nato a ( ) il residente a CAP Prov. via/piazza n. Codice Fiscale Carta d'identità Comune di Cellulare / per conto proprio quale esercente la potestà genitoriale sul minore cognome e nome nato a ( ) il residente a CAP Prov. via/piazza n. Codice Fiscale CHIEDE di poter essere ammesso in qualità di socio ordinario alla Associazione Galvani 2.0. Inoltre, il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell'associazione e di accettarli e rispettarli in ogni loro punto, e di impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi a seconda dell attività scelta, acconsentendo al trattamento dei dati personali da parte dell'associazione, ai sensi dell art. 13 D.lgs. n. 196/2003 e in relazione all'informativa fornita. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati personali per la realizzazione delle finalità istituzionali dell Associazione, nella misura necessaria all adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie. Luogo e data