Modulo di iscrizione

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1 Allegato A CAMPI ESTIVI 2017: Modulo di iscrizione Il sottoscritto, nato in Il residente in Via n. C.F. (in qualità di padre) E La sottoscritta, nato in Il residente in Via n. C.F. (in qualità di madre) Genitori di: Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita età Classe frequentata Codice Fiscale Residente in via n CAP Comune Prov. Tel. casa Cell. Mamma tel. lavoro Cell. papà tel. lavoro Notizie utili (allergie e intolleranze altro): 1

2 Allegato B Chiede di iscrivere il proprio figlio/a al Campo Estivo Didattica mente 2017 nei turni: Orari 1 Turno Dal 12/06 al 30/06 (3 sett.) 2 Turno Dal 03/07 al 28/07 (4 sett.) 3 Turno Dal 31/07 al 25/08 (3 sett.) chiuso dal 14 al 18 4 Turno Dal 28/08/ al 14/09 (3 sett.) 8:00-12:30 215,00 250,00 215,00 215,00 8:00-14:00 Pranzo incluso 290,00 350,00 290,00 290,00 14:00-18:00 215,00 250,00 215,00 215,00 8:00-18:00 Pranzo incluso 320,00 388,00 320,00 320,00 * Aderendo a più turni si avrà diritto ad uno sconto proporzionato alla durata del periodo. La partecipazione di fratelli/sorelle dà diritto ad uno sconto sulla quota del secondo iscritto. E possibile personalizzare i turni di partecipazione rivolgendosi alla segreteria. Indicare il turno/i o periodo/i di frequentazione: N.B. L Attivazione dei turni è subordinata ad un numero minimo di iscritti. DATA FIRMA (padre) FIRMA (madre) INFORMATIVA PRIVACY: Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. n. 196/03 le forniamo le prescritte informazioni in ordine alle modalità del trattamento dei dati personali e sensibili di suo/a figlio/a, che sarà improntato alla liceità e correttezza, nella piena tutela dei diritti dell interessato, libertà fondamentali e della sua dignità, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. MANIFESTO il mio consenso in ordine all eventuale trattamento dei dati personali (miei e dei miei famigliari) ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N.196/2003 connessi esclusivamente alla attività di ripresa televisiva, fotografica, etc. che potranno essere utilizzati a scopo di pubblicità e promozione delle proprie attività. Sono altresì consapevole che, in mancanza del mio consenso, non sarà possibile eseguire adeguatamente tutte le prestazioni richieste. DATA FIRMA (padre) FIRMA (madre) I sottoscritti, genitori di AUTORIZZANO le Associazioni organizzatrici all'uso d immagini fotografiche o video di mio/a figlio/a che potranno essere utilizzate dalle suddette per le finalità inerenti alla realizzazione del servizio in oggetto e di documentazione dello stesso, nel rispetto delle proprie finalità Associative e del decoro e della personalità del soggetto minorenne; DICHIARANO inoltre di rinunciare a qualunque corrispettivo possa derivare dalla pubblicazione di dette immagini fotografiche. DICHIARANO di non aver nulla a pretendere dall'associazione L albero delle stelle ad alcun titolo presente e futuro per la pubblicazione. DATA FIRMA (padre) FIRMA (madre) 2

3 REGOLAMENTO Allegato C MODALITÀ DI ISCRIZIONE Il modulo d iscrizione deve essere compilato in ogni sua parte e firmato dal genitore/tutore dell iscritto; dovrà essere consegnato presso la segreteria attiva dal 7 Giugno aperta dalle 17 alle 19 dal Lunedì al Venerdì. I genitori si assumono la responsabilità di aver segnalato tutte le informazioni necessarie a garantire l incolumità del bambino/a (allergie, intolleranze, altro ). MODALITÀ DI PAGAMENTO Al momento dell iscrizione si verserà la quota di 90. L iscrizione sarà confermata solo dopo l avvenuto pagamento entro e non oltre martedì 6 Giugno. La rimanente quota di partecipazione dovrà essere saldata entro e non oltre la prima settimana di partecipazione al campo didattico. Qualora il bambino/a dovrà/vorrà ritirarsi, l'intera somma versata non verrà restituita. VEDI ALLEGATO H TARIFFE La quota comprende: copertura assicurativa, tesseramento a ficss (allegato G) e all Albero delle Stelle, pranzo, servizio navetta, uscite, varie ed eventuali. IN OMAGGIO Gift box (consegnato il primo giorno di partecipazione) e materiale didattico. LUDOBUS E possibile usufruire del servizio di trasporto per compiere il tragitto dai punti di raccolta di ciascun comune al campo estivo e ritorno. Il costo settimanale è di 15 previa richiesta in sede di iscrizione. VEDI ALLEGATO F OGGETTI PERSONALI Si declina ogni responsabilità in relazione a danni e perdita di oggetti personali dei partecipanti. CONSEGNA E RITIRO BAMBINI/E Il centro estivo è aperto dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 19:00. L accoglienza dei bambini avviene dalle ore 8:00 alle 8:30 presso il campo didattico dell albero delle stelle. Orari di ritiro in conformità al turno di frequentazione scelto: ( ) entro 12:45 ( ) entro le 14:15 (8/14-18) entro le 18:15 Si prega di rispettare gli orari indicati altrimenti verranno applicate tariffe extra per ogni mezzora. Qualora ci fossero esigenze particolari si prega di comunicarle alla segreteria al momento dell iscrizione. Il bambino/a deve essere accompagnato e ritirato direttamente dal genitore e affidato agli educatori. Per l accompagnamento ed il ritiro dei bambini/e è possibile delegare un famigliare o un conoscente maggiorenne: in questo caso è obbligatorio compilare e consegnare la delega predisposta. EQUIPAGGIAMENTO I bambini/e trascorreranno la maggior parte del tempo all aria aperta e saranno previste attività di tipo artistico/espressivo e laboratoriale, quindi dovranno essere vestiti con abiti comodi e sporcabili, un cappellino per il sole e scarpe adeguate. Per i giorni delle attività in piscina dovranno portare costume, asciugamano, protezione solare e indumenti di ricambio. Si prega di allegare: nr. 1 foto/tessere del bambino/a; certificato di sana e robusta costituzione. data firma (padre) firma (madre) 3

4 Allegato D DELEGA ACCOMPAGNAMENTO/RITIRO Il sottoscritto (in qualità di padre) La sottoscritta (in qualità di madre) genitore del bambino DELEGANO: 1. Il/la sig./ra doc. d identificazione personale N documento rilasciato da in data dell accompagnamento e/o ritiro di mio/a figlio/a. 2. Il/la sig./ra doc. d identificazione personale N documento rilasciato da in data dell accompagnamento e/o ritiro di mio/a figlio/a. 3. Il/la sig./ra doc. d identificazione personale N documento rilasciato da in data dell accompagnamento e/o ritiro di mio/a figlio/a. data firma (padre) firma (madre) Ai sensi dell art. 10 L. 675/96 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del 4

5 presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati per le finalità indicate ai sensi dell art. 22 della Legge 675/96. Allegato E AUTORIZZAZIONE SERVIZIO NAVETTA MALIBU (OBBLIGATORIO) Io Sottoscritto (in qualità di padre) Io Sottoscritto (in qualità di madre) In qualità di genitore del minore autorizzo l Associazione L albero delle stelle con i propri operatori ad effettuare il servizio navetta tra il campo didattico ed il parco acquatico Malibù. data firma (padre) firma (madre) Ai sensi dell art. 10 L. 675/96 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del 5

6 presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati per le finalità indicate ai sensi dell art. 22 della Legge 675/96. Allegato F RICHIESTA SERVIZIO LUDOBUS (OPZIONALE) Io Sottoscritto (in qualità di padre) Io Sottoscritto (in qualità di madre) In qualità di genitore del minore Richiedo di usufruire del servizio di trasporto per compiere il tragitto dai punti di raccolta del proprio comune al campo estivo e ritorno. data firma (padre) firma (madre) Ai sensi dell art. 10 L. 675/96 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati per le finalità indicate ai sensi dell art. 22 della Legge 675/96. 6

7 Allegato G RICHIESTA DI ADESIONE IN QUALITA DI SOCIO Modulo iscrizione per minorenni Num. Tessera: Spett.le al Consiglio Direttivo ASD APS L albero delle stelle Via P.Mascagni, 38 Loreto Il Sottoscritto (genitore) nato a il telefono cellulare E- mail Condividendo gli scopi e lo statuto sociale dell ASD-APS Albero delle stelle. CHIEDE per il proprio figlio nato a il codice fiscale e residente a in via n. cap. cittadinanza l iscrizione in qualità di socio all ASD-APS L ALBERO DELLE STELLE per l anno sportivo AUTORIZZA il tesseramento alla FICSS-AICS, con le relative coperture assicurative, e ad osservarne i relativi regolamenti. DICHIARA che il proprio figlio è esente da malattie controindicate alla pratica ludico sportiva sopra richiesta e allo scopo qualora richiesto dalla ASD,APS L ALBERO DELLE STELLE produrrà il certificato medico. 7

8 SI IMPEGNA ad osservare lo statuto sociale ed il regolamento dell ASD APS L ALBERO DELLE STELLE a provvedere al puntuale pagamento, in via anticipata, della quota associativa pattuita entro le scadenze concordate. Il socio che intende ritirarsi dall attività deve darne preavviso alla segreteria 5 giorni dal temine dell attività programmata. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della legge n 196 del 2003 ed autorizza l Associazione Sportiva Dilettantistica dell ASD-APS Albero delle stelle ad utilizzare i dati raccolti direttamente all'atto dell'iscrizione, nell'ambito della normale attività dell'associazione stessa. Autorizza inoltre, il trattamento dei dati mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlata alle finalità statutarie. Il sottoscritto inoltre autorizza l ASD-APS Albero delle stelle ad effettuare riprese fotografiche del proprio figlio durante le attività didattiche e/o gare le cui immagini saranno utilizzate per scopi didatticodocumentativo e a scopo divulgativo attraverso articoli di stampa., li FIRMA 8

9 Allegato H CONDIZIONI DI PARTECIPAZIONE L iscrizione al Campo Estivo si perfeziona mediante l invio della presente modulistica, compilata e firmata in ogni sua parte, unitamente alla ricevuta del bonifico bancario relativo alla quota di iscrizione. L invio va effettuato via a info@alberodellestelle.it, via fax allo 071/ o via posta ordinaria a: L albero delle stelle Via Pietro Mascagni, Loreto AN. Si prega di effettuare entro il 06/06/2017 un Bonifico Bancario a titolo di acconto presso: C/C Intestato a L albero delle stelle - UBI banca Filiale di Loreto (AN) IBAN: IT30G IMPORTO: 90,00 (Iva inclusa) CAUSALE: Campo Estivo 2017 Nome e Cognome del partecipante In caso di mancata partecipazione la quota di iscrizione non verrà restituita. La rimanenza dovrà essere saldata entro e non oltre la prima settimana di frequentazione al campo didattico. Qualora il bambino/a dovrà/vorrà ritirarsi l'intera somma versata non verrà restituita. La partecipazione di fratelli o sorelle dà diritto ad uno sconto sulla quota del secondo figlio iscritto. DATA FIRMA (padre) FIRMA (madre) Sedi Didattiche: Campo didattico L albero delle stelle via Brecce, Loreto (AN). L albero delle stelle Segreteria organizzativa: Via Pietro Mascagni, Loreto (AN). Presidente Daniela Dottori cell. 349/ info@alberodellestelle.it fax 071/