Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa.

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1 Fascicolo Informativo Contratto di assicurazione temporanea per il caso di morte a capitale ed a premio annuo costante Il presente Fascicolo, contenente: Nota Informativa, comprensiva del glossario; Condizioni di assicurazioni; Modulo di proposta; deve essere consegnato al contraente prima della sottoscrizione del contratto o, dove prevista, della proposta di assicurazione. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. Edizione 07/2014

2 Fascicolo Informativo DOMINO EASY (Tariffa 486 B) CONTRATTO DI ASSICURAZIONE TEMPORANEA PER IL CASO DI MORTE A CAPITALE ED A PREMIO ANNUO COSTANTE (Tar. 486 B) Il presente FASCICOLO INFORMATIVO, contenente: NOTA INFORMATIVA CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE GLOSSARIO MODULO DI PROPOSTA deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della Proposta di assicurazione. PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA Mod. VITA58581 ed. 7/ Tar. 486 B

3 SOMMARIO NOTA INFORMATIVA A. INFORMAZIONE SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B. INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE C. INFORMAZIONE SUI COSTI, SCONTI, REGIME FISCALE D. ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 1. CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO 2. PAGAMENTO DEI PREMI 3. SOSPENSIONE DEI PAGAMENTI E RIATTIVAZIONE 4. COSTI SUI PREMI 5. PRESTAZIONI 6. RISCHIO MORTE - ESCLUSIONI 7. LIMITAZIONE DELLA COPERTURA CARENZA 8. RISCATTO 9. PRESTITI 10. INOLTRO DELLE COMUNICAZIONI A ITALIANA ASSICURAZIONI 11. INFORMATIVA CONTRATTUALE 12. PAGAMENTI DI ITALIANA ASSICURAZIONI 13. DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE E DELL ASSICURATO 14. BENEFICIARI 15. DIRITTO PROPRIO DEL BENEFICIARIO 16. PERFEZIONAMENTO ED ENTRATA IN VIGORE DEL CONTRATTO 17. DIRITTO DI REVOCA DELLA PROPOSTA E RECESSO DAL CONTRATTO 18. IMPIGNORABILITA E INSEQUESTRABILITA 19. ONERI FISCALI 20. CESSIONE PEGNO E VINCOLO 21. FORO COMPETENTE 22. SMARRIMENTO DELLA POLIZZA GLOSSARIO PROPOSTA

4 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall'ivass, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell'ivass. Il Contraente deve prendere visione prima delle Condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) ITALIANA ASSICURAZIONI S.p.A. COMPAGNIA ITALIANA DI PREVIDENZA, ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI Società per azioni Fondata nel 1889; Società con un unico socio: Società Reale Mutua di Assicurazioni Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento della Società Reale Mutua di Assicurazioni. b) ITALIANA ASSICURAZIONI S.p.A. ha Sede Legale e Direzione Generale in Via M. U. Traiano n.18, Milano - Italia. c) Recapito telefonico: Fax Sito internet: Per informazioni, chiarimenti o comunicazioni relative al presente contratto il Contraente può rivolgersi al servizio Benvenuti in Italiana : Indirizzo: Via Marco Ulpio Traiano n.18, Milano Numero Verde: (dal lunedì al sabato dalle 8 alle 20) Fax: benvenutinitaliana@italiana.it d) Italiana Assicurazioni S.p.A. è iscritta al Registro Imprese Milano, Codice Fiscale e N. Partita IVA R.E.A. Milano N Iscritta al numero dell Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione ed appartenente al Gruppo assicurativo Reale Mutua, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa Al 31/12/2013 il patrimonio netto della Società è pari a euro. La parte del patrimonio netto relativa al capitale sociale è pari a euro. La parte del patrimonio netto relativa alle riserve patrimoniali è pari a euro. L indice di solvibilità riferito alla gestione vita è pari al 338,20% e rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE 3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte DOMINO EASY è un contratto di assicurazione temporanea per il caso di morte a capitale e premio annuo costanti. L'età dell'assicurato alla decorrenza (età all ingresso in assicurazione) del contratto deve essere compresa tra 20 e 59 anni. L età a scadenza non può superare i 69 anni. La durata contrattuale è fissa pari a 10 anni. Il contratto prevede la seguente prestazione assicurativa: a) Prestazione in caso di decesso: in caso di decesso dell'assicurato nel corso della durata del contratto Italiana Assicurazioni S.p.A. liquiderà ai Beneficiari designati dal Contraente il capitale assicurato. Nota Informativa pag. 1 di 6

5 La prestazione varia esclusivamente in base all importo di premio versato, scelto tra i dieci prefissati indicati al successivo articolo 4 e alla fascia di età di appartenenza dell Assicurando (da 20 a 24 anni, da 25 a 29 anni, da 30 a 34 anni, da 35 a 39 anni, da 40 a 44 anni, da 45 a 49 anni, da 50 a 54 anni e da 55 a 59 anni). Poiché i premi servono esclusivamente alla copertura del rischio di morte, nessuna prestazione è prevista in caso di sopravvivenza dell Assicurato alla scadenza del contratto, né tanto meno sono previste partecipazioni agli utili. In tal caso, l assicurazione si intenderà estinta ed i premi pagati resteranno acquisiti da Italiana Assicurazioni S.p.A.. Per gli aspetti di dettaglio sulla prestazione assicurativa del presente contratto si rinvia agli articoli 5, 6 e 7 delle Condizioni di assicurazione. Non è richiesto alcun accertamento di carattere sanitario. L Assicurato deve sottoscrivere le dichiarazioni relative al suo stato di salute contenute nella Proposta. Per ogni Assicurato non è possibile avere un capitale assicurato complessivamente superiore a ,00 euro, indipendentemente dal numero di contratti sottoscritti con il prodotto DOMINO EASY. Limitazione della copertura carenza Qualora il decesso dell Assicurato avvenga entro i primi 6 mesi dal perfezionamento del contratto o entro i primi 5 anni, se causato dalla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS) o altra patologia a essa collegata, nulla è dovuto da parte di Italiana Assicurazioni S.p.A., fatte salve le eccezioni previste all articolo 7 delle Condizioni contrattuali (malattie infettive acute, infortuni e shock anafilattico). E di fondamentale importanza che le dichiarazioni rese e sottoscritte nel modulo di proposta in merito al proprio stato di salute, siano complete e veritiere per evitare il rischio di successive, legittime contestazioni di Italiana Assicurazioni S.p.A. che possano anche pregiudicare il diritto dei Beneficiari di ottenere il pagamento della prestazione. Il premio versato dal Contraente, al netto dei caricamenti, viene interamente utilizzato dalla Società per far fronte ai rischi demografici previsti dal contratto (rischio di mortalità). 4. Premi Il premio può variare, a scelta del Contraente, tra 10 importi prefissati pari a 25,00, 50,00, 75,00, 100,00, 150,00, 200,00, 250,00, 300,00, 400,00 o 500,00 euro. Il contratto prevede il pagamento di un piano di premi annui costanti. Il numero di premi annui da pagare è pari agli anni della durata contrattuale. Il primo premio deve essere versato dal Contraente alla data di sottoscrizione della Proposta o del contratto e gli altri alle successive ricorrenze in base alla periodicità di versamento scelta. Il frazionamento della rata di premio può essere annuale o semestrale. Il premio di 25,00 euro non può essere frazionato in rate semestrali. Il pagamento del premio dovrà avvenire in agenzia tramite assegno (circolare o bancario) oppure tramite bonifico SEPA sul conto corrente intestato a Italiana Assicurazioni S.p.A. presso Banca Reale S.p.A., Corso Vittorio Emanuele II, Torino TO (Codice IBAN: IT38 T ), indicando come causale: CODICE AGENZIA DOMINO EASY- COGNOME CONTRAENTE. Per il dettaglio sui costi applicati sul premio si rinvia al successivo articolo Si precisa che, nel caso in cui il Contraente non effettui il pagamento entro 30 giorni dalla decorrenza del contratto o dalle successive ricorrenze previste per il pagamento dei premi successivi al primo, è prevista la risoluzione di diritto del contratto. Nota Informativa pag. 2 di 6

6 Nel caso di premio frazionato, le rate del primo anno sono comunque tutte dovute (articolo 1924 del Codice Civile). Il numero di premi annui da pagare è pari agli anni della durata contrattuale prescelta. Il contratto non prevede il diritto di riscatto o di riduzione della prestazione e, pertanto, il mancato pagamento del premio determina la risoluzione del contratto e i premi versati restano acquisiti da Italiana Assicurazioni S.p.A.. 5. Modalità di calcolo e di assegnazione di partecipazione agli utili Sul presente contratto non sono previsti meccanismi di partecipazione agli utili. C. INFORMAZIONI SU COSTI, SCONTI, REGIME FISCALE 6. Costi 6.1 Costi gravanti direttamente sul Contraente Costi gravanti sui premi Caricamento per spese di emissione del contratto Caricamento per spese di emissione per premi successivi al primo Caricamento per spese di frazionamento Caricamento sul premio Non previsto Non previsto Non previsto 30,00% del premio versato Il premio netto è pari al premio versato Costi per riscatto Non è previsto il riscatto Costi per l erogazione della rendita Non è prevista la corresponsione del capitale assicurato in rendita. ********************* Quota parte percepita dagli intermediari La quota parte percepita in media dagli intermediari con riferimento all intero flusso commissionale relativo al prodotto è pari al 33,97% (con riferimento ad un Assicurato di 45 anni). 7. Sconti Non sono previsti sconti. 8. Regime fiscale (in vigore alla redazione del presente Fascicolo informativo) A) Regime fiscale dei premi Benefici fiscali La parte di premio destinata alla copertura del rischio morte o di invalidità permanente non inferiore al 5,00%, è detraibile (ai sensi dell'articolo 15, comma 1, lettera f), del D.P.R. 22/12/1986, n. 917, come modificato dall art. 12 L. 124/2013) dall'imposta dovuta dal Contraente ai fini Irpef. Ai fini della detrazione d imposta sono altresì compresi i premi versati per i contratti stipulati o rinnovati entro il periodo d imposta dell anno 2000, con gli stessi limiti previsti dalla legge vigente. Tale detrazione è riconosciuta al Contraente qualora l Assicurato sia il Contraente stesso oppure un familiare fiscalmente a carico. Nota Informativa pag. 3 di 6

7 Imposta sui premi Non è prevista l'applicazione di alcuna imposta sui premi. B) Regime fiscale delle prestazioni Le somme corrisposte da Italiana Assicurazioni S.p.A. in dipendenza di contratti assicurativi, se corrisposte in caso di morte o di invalidità permanente dell'assicurato, sono esenti da Irpef (articolo 34 del D.P.R. 29/9/1973 n. 601). C) Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari. D. ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 9. Modalità di perfezionamento del contratto Si rinvia all articolo 16 delle Condizioni di assicurazione per le modalità di perfezionamento del contratto e la decorrenza delle coperture assicurative. 10. Risoluzione del contratto e sospensione del pagamento dei premi Il Contraente ha la facoltà di sospendere, in qualsiasi momento, il pagamento dei premi, con conseguente scioglimento del contratto. Il mancato pagamento anche di un solo premio determina, trascorsi 30 giorni dalla scadenza della rata, la risoluzione del contratto e i premi pagati restano acquisiti da Italiana Assicurazioni S.p.A.. Per maggiori dettagli sulla risoluzione del contratto si rinvia all articolo 3 delle Condizioni di assicurazione. Entro 6 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, il Contraente ha comunque diritto di riattivare l assicurazione pagando le rate di premio arretrate, dietro espressa domanda e accettazione scritta di Italiana Assicurazioni S.p.A che può richiedere nuovamente la sottoscrizione della dichiarazione di buona salute e decidere circa la riattivazione tenendo conto delle dichiarazioni rilasciate. Trascorsi 6 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, l assicurazione non può più essere riattivata. In caso di riattivazione, l assicurazione entra nuovamente in vigore, per l intero suo valore, alle ore 24 del giorno di pagamento dell importo dovuto. 11. Riscatto e riduzione Il contratto non prevede il diritto di riscatto o di riduzione. 12. Revoca della Proposta Prima della conclusione del contratto, il Contraente può revocare la Proposta di assicurazione tramite raccomandata A.R. inviata ad Italiana Assicurazioni S.p.A.. Entro 30 giorni dalla data di ricevimento della comunicazione di revoca, Italiana Assicurazioni S.p.A. rimborsa al Contraente le somme eventualmente già versate. 13. Diritto di recesso Entro 30 giorni dalla data di decorrenza del contratto, il Contraente può recedere dal contratto, inviando una raccomandata A.R. a Italiana Assicurazioni S.p.A.. Il recesso decorre dalla data di comunicazione quale risulta dal timbro postale di invio e ha l effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto stesso. Entro 30 giorni dalla ricezione della comunicazione del recesso, Italiana Assicurazioni S.p.A. rimborsa al Contraente il premio da questi corrisposto, al netto della parte relativa al rischio assicurato per il periodo in cui il contratto ha avuto effetto. Nota Informativa pag. 4 di 6

8 14. Documentazione da consegnare alla Società per la liquidazione delle prestazioni e termini di prescrizione Si rinvia all'articolo 12 delle Condizioni contrattuali nel quale viene indicata la documentazione che il Contraente o il Beneficiario sono tenuti a presentare per ogni ipotesi di liquidazione da parte della Compagnia. Verificata la sussistenza dell obbligo di pagamento, Italiana Assicurazioni S.p.A. mette a disposizione la somma dovuta entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione completa in base alla normativa vigente, comprensiva di quella necessaria all'individuazione di tutti i Beneficiari. Decorso tale termine e a partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi moratori a favore dei Beneficiari. Ogni pagamento viene effettuato tramite la competente agenzia (assegno circolare) o tramite bonifico SEPA a seguito di espressa richiesta dei Beneficiari. Si precisa che, ai sensi dell art Cod. Civ., i diritti nascenti da un contratto di assicurazione si prescrivono nel termine di dieci anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Qualora i Beneficiari omettano di richiedere gli importi dovuti, entro il suddetto termine di prescrizione, questi ultimi sono devoluti al fondo per le vittime delle frodi finanziarie come previsto in materia di rapporti dormienti dalla legge n. 266/2005 e successive modifiche ed integrazioni. 15. Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la legge italiana. 16. Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto e ogni documento allegato vengono redatti in lingua italiana. Premesso che le parti hanno la facoltà di utilizzare per il contratto una diversa lingua di redazione, Italiana Assicurazioni S.p.A. propone e sceglie di applicare la lingua italiana. 17. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto al Servizio Benvenuti in Italiana, Italiana Assicurazioni S.p.A., Via M.U. Traiano, Milano, Numero Verde (attivo dal lunedì al sabato, dalle 8 alle 20), fax , benvenutinitaliana@italiana.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo, o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS Servizio Tutela del Consumatore, Via del Quirinale, Roma, telefono , corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria. Qualora una delle parti del presente contratto intenda agire in giudizio per una controversia avente ad oggetto gli obblighi contrattuali, dovrà preliminarmente esperire la procedura di mediazione obbligatoria. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all IVASS o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN NET. Commissione di Garanzia dell'assicurato Nella continua attenzione verso i propri Clienti, Italiana Assicurazioni mette a disposizione un organismo indipendente, la Commissione di Garanzia dell'assicurato con sede in Via dell Arcivescovado n Torino. La Commissione, composta da tre personalità di riconosciuto prestigio, ha lo scopo di tutelare il rispetto dei diritti spettanti agli Assicurati Nota Informativa pag. 5 di 6

9 nei confronti della Società in base ai contratti stipulati. La Commissione esamina gratuitamente i ricorsi e la decisione non è vincolante per l Assicurato. Se da questi accettata, è invece vincolante per la Società. Possono rivolgersi alla Commissione gli Assicurati persone fisiche, le associazioni nonché le società di persone e di capitali, che abbiano stipulato un contratto assicurativo con Italiana Assicurazioni, con esclusione di quelli riguardanti i Rami Credito e Cauzioni. Il ricorso deve essere proposto per iscritto inviando una all'indirizzo commissione.garanziaassicurato@italiana.it oppure una lettera alla sede della Commissione. Per un completo esame dei casi in cui è possibile ricorrere alla Commissione si consiglia di consultare il Regolamento reperibile sul sito internet La informiamo che su è disponibile un Area Riservata che le permetterà di consultare la Sua posizione assicurativa (come previsto dal Provvedimento IVASS n.7 del 16 luglio 2013) e di usufruire di altre comode funzionalità. L accesso è consentito gratuitamente seguendo le semplici istruzioni di registrazione presenti sul sito. 18. Comunicazione del contraente alla società Si informa che, ai sensi dell art del Codice Civile, vi è l obbligo di comunicare alla Compagnia i cambiamenti di professione o di attività dell Assicurato che intervengono in corso di contratto. Sul presente contratto, tale comunicazione non è richiesta, in quanto il premio corrisposto dal Contraente è indipendente dall attività professionale svolta dall Assicurato. 19. Conflitto di interessi Italiana Assicurazioni S.p.A. non ha individuato situazioni in cui le condizioni contrattuali convenute con soggetti terzi confliggano con gli interessi dei contraenti e assicura che il patrimonio delle gestioni separate dei fondi interni e gli attivi rappresentativi dei contratti collegati a valori di riferimento non sono gravati da oneri altrimenti evitabili o esclusi dalla percezione di utilità ad essi spettanti. Italiana Assicurazioni S.p.A. assicura che i Contraenti beneficiano di eventuali introiti derivanti dalla retrocessione di commissioni o da altri proventi ricevuti dall Impresa in virtù di accordi convenuti con soggetti terzi e si impegna comunque ad ottenere per i Contraenti il miglior risultato possibile indipendentemente dall esistenza di accordi di riconoscimento di utilità a favore di terzi. *************************** Italiana Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il Rappresentante Legale Dott. Andrea Bertalot Data ultimo aggiornamento: 01/07/2014 Nota Informativa pag. 6 di 6

10 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 1. CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO DOMINO EASY è un contratto di assicurazione temporanea per il caso di morte a capitale e premio annuo costanti. Il prodotto soddisfa il bisogno di tutela previdenziale e può essere sottoscritto con l obiettivo di copertura dal rischio di morte. L'età dell'assicurato alla decorrenza (età all ingresso in assicurazione) del contratto deve essere compresa tra 20 e 59 anni. L età a scadenza non può superare i 69 anni. La durata contrattuale è fissa pari a 10 anni. 2. PAGAMENTO DEI PREMI Il premio può variare, a scelta del Contraente, tra 10 importi prefissati pari a 25,00, 50,00, 75,00, 100,00, 150,00, 200,00, 250,00, 300,00, 400,00 o 500,00 euro. Il contratto prevede il pagamento di un piano di premi annui costanti. Il numero di premi annui da pagare è pari agli anni della durata contrattuale. Il primo premio deve essere versato dal Contraente alla data di sottoscrizione della Proposta o del contratto e gli altri alle successive ricorrenze in base alla periodicità di versamento scelta. Il frazionamento della rata di premio può essere annuale o semestrale. Il premio di 25,00 euro non può essere frazionato in rate semestrali. Il pagamento del premio dovrà avvenire in agenzia tramite assegno (circolare o bancario) oppure tramite bonifico SEPA sul conto corrente intestato a Italiana Assicurazioni S.p.A. presso Banca Reale S.p.A., Corso Vittorio Emanuele II, Torino TO (Codice IBAN: IT38 T ), indicando come causale: CODICE AGENZIA DOMINO EASY- COGNOME CONTRAENTE. Si precisa che, nel caso in cui il Contraente non effettui il pagamento entro 30 giorni dalla decorrenza del contratto o dalle successive ricorrenze previste per il pagamento dei premi successivi al primo, è prevista la risoluzione di diritto del contratto. Nel caso di premio frazionato le rate del primo anno sono comunque tutte dovute (articolo 1924 del Codice Civile). Il numero di premi annui da pagare è pari agli anni della durata contrattuale prescelta. Il contratto non prevede il diritto di riscatto o di riduzione della prestazione e, pertanto, il mancato pagamento del premio determina la risoluzione del contratto e i premi versati restano acquisiti da Italiana Assicurazioni S.p.A.. 3. SOSPENSIONE DEI PAGAMENTI E RIATTIVAZIONE Il Contraente ha la facoltà di sospendere, in qualsiasi momento, il pagamento dei premi.il mancato pagamento anche di un solo premio determina, trascorsi 30 giorni dalla scadenza della rata, la risoluzione del contratto e i premi pagati restano acquisiti da Italiana Assicurazioni S.p.A.. Entro 6 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, il Contraente ha comunque diritto di riattivare l assicurazione pagando le rate di premio arretrate, dietro espressa domanda e accettazione scritta di Italiana Assicurazioni S.p.A che può richiedere nuovamente la sottoscrizione della dichiarazione di buona salute e decidere circa la riattivazione tenendo conto delle dichiarazioni rilasciate. Trascorsi 6 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, l assicurazione non può più essere riattivata. Condizioni di assicurazione pag. 1 di 6

11 In caso di riattivazione, l assicurazione entra nuovamente in vigore, per l intero suo valore, alle ore 24 del giorno di pagamento dell importo dovuto. 4. COSTI SUI PREMI Di seguito vengono elencati i costi prelevati dai premi versati: Caricamento per spese di emissione del contratto Caricamento per spese di emissione per premi successivi al primo Caricamento per spese di frazionamento Caricamento sul premio Non previsto Non previsto Non previsto 30,00% del premio versato Il premio netto è pari al premio versato. 5. PRESTAZIONI Il contratto prevede la seguente prestazione assicurativa: in caso di decesso dell'assicurato nel corso della durata del contratto Italiana Assicurazioni S.p.A. liquiderà ai Beneficiari designati dal Contraente il capitale assicurato. La prestazione varia esclusivamente in base all importo di premio versato, scelto tra i dieci prefissati indicati al successivo articolo 4 e alla fascia di età di appartenenza dell Assicurando (da 20 a 24 anni, da 25 a 29 anni, da 30 a 34 anni, da 35 a 39 anni, da 40 a 44 anni, da 45 a 49 anni, da 50 a 54 anni e da 55 a 59 anni). Poiché i premi servono esclusivamente alla copertura del rischio di morte, nessuna prestazione è prevista in caso di sopravvivenza dell Assicurato alla scadenza del contratto, né tanto meno sono previste partecipazioni agli utili. In tal caso, l assicurazione si intenderà estinta ed i premi pagati resteranno acquisiti da Italiana Assicurazioni S.p.A.. Non è richiesto alcun accertamento di carattere sanitario. L Assicurato deve sottoscrivere le dichiarazioni relative al suo stato di salute contenute nella Proposta di assicurazione. Per ogni Assicurato non è possibile avere un capitale assicurato complessivamente superiore a ,00 euro, indipendentemente dal numero di contratti sottoscritti con il prodotto DOMINO EASY. Limitazione della copertura carenza Qualora il decesso dell Assicurato avvenga entro i primi 6 mesi dal perfezionamento del contratto o entro i primi 5 anni, se causato dalla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS) o altra patologia a essa collegata, nulla è dovuto da parte di Italiana Assicurazioni S.p.A., fatte salve le eccezioni previste al successivo articolo 7 (malattie infettive acute, infortuni e shock anafilattico). 6. RISCHIO MORTE ESCLUSIONI Il rischio morte è coperto qualunque possa esserne la causa. Il Contraente o l Assicurato deve dare comunicazione scritta a Italiana Assicurazioni S.p.A. di ogni aggravamento del rischio, con particolare riferimento alla pratica di attività sportive e professionali, diverse da quelle dichiarate al momento della sottoscrizione del contratto, considerate particolarmente pericolose per l integrità fisica. E escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da: - dolo del Contraente o del Beneficiario; - partecipazione attiva dell'assicurato a delitti dolosi; Condizioni di assicurazione pag. 2 di 6

12 - infortuni direttamente causati da fatti di guerra, se e in quanto l Assicurato venga sorpreso dallo scoppio degli eventi mentre di trova all estero in un Paese sino ad allora in pace, fatto salvo il caso in cui l infortunio determinato da fatti di guerra avvenga entro il 14 giorno dallo scoppio delle ostilità; - infortuni direttamente causati da partecipazione volontaria a ribellioni, insurrezioni, tumulti popolari o sommosse; - infortuni direttamente o indirettamente correlati a: a) impiego di armi atomiche, biologiche o chimiche nonché di sostanze radioattive, biologiche o chimiche; b) attacchi o intrusioni dolose in stabilimenti o altre installazioni fisse (ad esempio centrali nucleari, impianti di rigenerazione, depositi finali o intermedi, reattori di ricerca, giacimenti o fabbriche) o loro parti, terreni o installazioni mobili (ad esempio contenitori di trasporto o deposito), che possono provocare il rilascio di radioattività o di sostanze o aggressivi nucleari, biologici o chimici. - infortuni causati dall'improvvisa emanazione di energia atomica, da radiazioni nucleari o contaminazione radioattiva (sia controllata che incontrollata), ad eccezione di quelli derivanti da pratica di radiologia e cobaltoterapia, utilizzo di radium o radio-isotopi in ambito medico o universitario, esposizione occasionale a radium o radio-isotopi delle persone operanti, a qualsiasi tipo, in ambito medico o universitario; - incidente di volo, se l'assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell'equipaggio (salvo diversa pattuizione contrattuale); - guida di veicoli e natanti a motore per i quali l Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di patente scaduta da non più di sei mesi; - infortuni che risultino conseguenza di proprie azioni correlate a stati di ubriachezza (Cfr. Glossario), all assunzione di sostanze stupefacenti o all uso non terapeutico di psicofarmaci; - suicidio, se avviene nei primi due anni dall'entrata in vigore dell'assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi 12 mesi dall'eventuale riattivazione della garanzia. In questi casi nulla sarà dovuto da Italiana Assicurazioni S.p.A.. 7. LIMITAZIONE DELLA COPERTURA CARENZA Qualora il decesso dell Assicurato avvenga entro i primi 6 mesi dal perfezionamento del contratto, nulla è dovuto. Italiana Assicurazioni S.p.A. non applicherà entro i primi 6 mesi dal perfezionamento del contratto la limitazione sopraindicata e pertanto la somma da essa dovuta sarà pari all intero capitale assicurato, qualora il decesso sia conseguenza diretta: a. di una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo l entrata in vigore del contratto: tifo, paratifo, difterite, scarlattina, morbillo, tetano, vaiolo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebro-spinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite post-vaccinica; b. di shock anafilattico sopravvenuto dopo l entrata in vigore del contratto; c. di infortunio avvenuto dopo l entrata in vigore del contratto, intendendo per infortunio l evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza la morte. Rimane inoltre convenuto che qualora il decesso dell Assicurato avvenga entro i primi 5 anni dal perfezionamento del contratto e sia dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia a essa collegata, il capitale assicurato non sarà pagato. 8. RISCATTO Il contratto non prevede il diritto di riscatto o di riduzione. Condizioni di assicurazione pag. 3 di 6

13 9. PRESTITI Non sono consentiti prestiti. 10. INOLTRO DELLE COMUNICAZIONI A ITALIANA ASSICURAZIONI Il Contraente, nel caso in cui, nel corso della durata del contratto, trasferisca la propria residenza in qualunque altro Stato, è obbligato a comunicarlo a Italiana Assicurazioni S.p.A., a mezzo lettera entro 30 giorni dal trasferimento. Si ricorda che il trasferimento di residenza potrebbe comportare un ulteriore onere al Contraente, se previsto dall Autorità dello Stato estero della nuova residenza. Qualora il Contraente ometta di comunicare tale variazione, la Società potrà richiedere allo stesso il pagamento di un importo pari a quello che Italiana Assicurazioni S.p.A. abbia eventualmente versato all Autorità dello Stato estero. Le comunicazioni della revoca della Proposta e recesso dal contratto, di cessione del contratto devono essere inviate a mezzo posta tramite raccomandata A/R dal Contraente alla sede di Italiana Assicurazioni S.p.A.. Per l inoltro delle richieste di variazione della designazione dei Beneficiari, della comunicazioni di decesso dell Assicurato, il Contraente o i Beneficiari (nei casi di accettazione del beneficio o di decesso dell Assicurato quando coincide con il Contraente) possono rivolgersi all agenzia competente: la data di riferimento è quella di presentazione della richiesta stessa. In alternativa, la comunicazione dovrà avvenire a mezzo posta tramite raccomandata A/R alla Sede di Italiana Assicurazioni S.p.A. ed in questo caso la data a cui far riferimento è quella del ricevimento della comunicazione da parte di Italiana Assicurazioni S.p.A INFORMATIVA CONTRATTUALE Italiana Assicurazioni S.p.A. si impegna a segnalare opportunamente al Contraente le eventuali variazioni delle informazioni contenute in Nota informativa, intervenute anche per effetto di modifiche alla normativa successive alla conclusione del contratto. 12. PAGAMENTI DI ITALIANA ASSICURAZIONI Verificatosi il decesso dell Assicurato, affinché Italiana Assicurazioni S.p.A. possa procedere al pagamento, dovranno essere consegnati i documenti necessari a: verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento; individuare con esattezza gli aventi diritto. Vengono di seguito elencati i documenti richiesti: certificato anagrafico di morte dell Assicurato nel quale sia anche indicata la data di nascita; originale di polizza e ogni eventuale appendice od atto di variazione contrattuale; scheda ISTAT delle cause di morte ed eventuale referto autoptico; eventuale documentazione sanitaria (cartelle cliniche, relazione del medico curante attestante la causa del decesso o eventuale referto autoptico); verbale delle autorità competenti in caso di morte violenta o accidentale dell Assicurato; atto di notorietà redatto in Pretura o dal Notaio, dal quale risulti: se l Assicurato abbia lasciato o no testamento ed, in caso affermativo, che il testamento, i cui estremi sono indicati nell atto, sia l unico o l ultimo e non sia stato impugnato. Nel caso in cui vi sia testamento, copia autentica del relativo verbale di pubblicazione; chi fossero gli eredi legittimi dell Assicurato al momento del decesso, in caso di Beneficiari designati in modo generico; decreto del giudice tutelare che indichi la persona designata a riscuotere la prestazione nel caso il Beneficiario sia minorenne o incapace di intendere; fotocopia della carta d identità in vigore e del codice fiscale dei Beneficiari; indirizzo completo dei Beneficiari. Condizioni di assicurazione pag. 4 di 6

14 Tutti i pagamenti vengono effettuati da Italiana Assicurazioni S.p.A., previa sottoscrizione per accettazione della quietanza di pagamento che dalla stessa verrà fornita; dovranno essere fornite a Italiana Assicurazioni S.p.A. tutti gli elementi utili per tale operazione. Nel caso di polizze gravate da vincoli o pegni, è indispensabile il consenso del vincolatario o del creditore pignoratizio. Italiana Assicurazioni S.p.A. mette a disposizione degli aventi diritto la somma dovuta entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione completa. Decorso tale termine, ed a partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi moratori a favore degli aventi diritto. Ogni pagamento viene effettuato presso la competente Agenzia o tramite bonifico SEPA a seguito di espressa richiesta dei Beneficiari. Si precisa che, ai sensi dell art Cod. Civ., i diritti nascenti da un contratto di assicurazione si prescrivono nel termine di dieci anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Qualora i Beneficiari omettano di richiedere gli importi dovuti, entro il suddetto termine di prescrizione, questi ultimi sono devoluti al fondo per le vittime delle frodi finanziarie come previsto in materia di rapporti dormienti dalla legge n. 266/2005 e successive modifiche ed integrazioni. 13. DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL ASSICURATO Le dichiarazioni rese dal Contraente e dall'assicurato devono essere esatte e complete; dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze che influiscano sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto alle prestazioni, nonché la cessazione del rapporto contrattuale ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 14. BENEFICIARI Il Contraente designa i Beneficiari e può, in qualsiasi momento, revocarli o modificarli come stabilito dal Codice Civile, tramite comunicazione scritta a Italiana Assicurazioni S.p.A. o testamento. La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi: dagli eredi, dopo la morte del Contraente; dopo che, verificatosi l'evento assicurato, i Beneficiari abbiano dichiarato, tramite comunicazione scritta a Italiana Assicurazioni S.p.A., di volersi avvalere del beneficio; dopo che il Contraente e i Beneficiari abbiano dichiarato, tramite comunicazione scritta a Italiana Assicurazioni, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l accettazione del beneficio (clausola di beneficio accettato). In questi casi, le operazioni di pegno o vincolo richiedono l'assenso scritto dei Beneficiari. 15. DIRITTO PROPRIO DEL BENEFICIARIO Ai sensi dell'articolo 1920 del Codice Civile, il Beneficiario di un contratto di assicurazione sulla vita acquisisce, per effetto della designazione fatta a suo favore dal Contraente, un diritto proprio ai vantaggi del contratto. Questo significa, in particolare, che le prestazioni corrisposte a seguito di decesso dell Assicurato non rientrano nell asse ereditario e non sono soggette all'imposta di successione. 16. PERFEZIONAMENTO ED ENTRATA IN VIGORE DEL CONTRATTO Il Contraente deve: compilare e firmare il Questionario per la valutazione dell'adeguatezza del contratto; compilare e firmare la Proposta, comprensiva della dichiarazione relativa allo stato di salute dell Assicurato, fornendo i propri dati anagrafici e quelli dell Assicurato, designando i Beneficiari e indicando l ammontare del premio che vuole versare; sottoscrivere il contratto; versare il premio. Condizioni di assicurazione pag. 5 di 6

15 Il contratto è concluso nel giorno in cui la polizza è sottoscritta dal Contraente e da Italiana Assicurazioni S.p.A.. La decorrenza del contratto coincide, in genere, con la data di sottoscrizione, ma può essere successiva a questa su richiesta del Contraente. Il contratto entra in vigore, a condizione che sia stato pagato il primo premio, alle ore 24 del giorno di decorrenza previsto o del giorno di perfezionamento, se successivo, che coincide con la data di versamento del premio. 17. DIRITTO DI REVOCA DELLA PROPOSTA E RECESSO DAL CONTRATTO Prima della conclusione del contratto, il Contraente può revocare la Proposta di assicurazione, inviando una raccomandata A/R a Italiana Assicurazioni S.p.A. e, in tal caso, verrà rimborsato, entro 30 giorni dalla revoca stessa, l intero ammontare del premio eventualmente versato. Entro 30 giorni dalla data di decorrenza del contratto, il Contraente può recedere dal contratto, inviando una raccomandata A/R a Italiana Assicurazioni S.p.A.. Il recesso decorre dalla data di comunicazione quale risulta dal timbro postale di invio e ha l effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto stesso. Entro 30 giorni dalla ricezione della comunicazione del recesso, Italiana Assicurazioni S.p.A. rimborsa al Contraente il premio da questi corrisposto. 18. IMPIGNORABILITÀ E INSEQUESTRABILITÀ Ai sensi dell'articolo 1923 del Codice Civile le somme dovute in dipendenza di contratti di assicurazione sulla vita non possono essere sottoposte ad azione esecutiva o cautelare e quindi non sono pignorabili né sequestrabili. 19. ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari. Gli importi relativi a tutte le liquidazioni si intendono al lordo degli oneri fiscali, ove previsti. 20. CESSIONE, PEGNO E VINCOLO Il Contraente può cedere ad altri il contratto, nonché vincolarlo o darlo in pegno. Tali atti diventano efficaci solo quando Italiana Assicurazioni S.p.A., a seguito di comunicazione scritta del Contraente, ne faccia annotazione sul contratto o su un appendice dello stesso. In caso di pegno o vincolo, qualsiasi operazione che pregiudichi l'efficacia delle garanzie prestate richiede l'assenso scritto del creditore titolare del pegno o del vincolatario. 21. FORO COMPETENTE Il foro competente è esclusivamente quello del luogo di residenza-domicilio del consumatore (Contraente, Beneficiari o loro aventi diritto). 22. SMARRIMENTO DELLA POLIZZA In caso di smarrimento, sottrazione o distruzione della polizza, gli aventi diritto devono darne tempestivamente comunicazione a Italiana Assicurazioni S.p.A. e possono ottenerne un duplicato. Data ultimo aggiornamento: 01/07/2014 Condizioni di assicurazione pag. 6 di 6

16 GLOSSARIO ADEGUATEZZA Caratteristica individuata dalla normativa in base alla quale la Società, tramite i suoi intermediari, è tenuta ad acquisire dal Contraente in fase precontrattuale informazioni utili se il contratto offerto è adatto alle sue esigenze e propensione al rischio. ANNO ASSICURATIVO Periodo che intercorre tra due ricorrenze anniversarie della decorrenza contrattuali. APPENDICE Documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o in seguito a questo per modificare alcuni aspetti concorsati tra la Società ed il Contraente oppure intervenuti in seguito a variazioni della normativa di riferimento. ASSICURATO La persona sulla cui vita è stipulato il contratto. BENEFICIARIO La persona (o le persone) designata a riscuotere la somma assicurata al verificarsi degli eventi previsti dal contratto. BONIFICO SEPA Il bonifico SEPA (SEPA Credit Transfer) è un bonifico in euro non urgente, che utilizza l IBAN come codice identificativo unico del conto corrente di accredito. Può essere disposto a favore di creditori presenti in Italia, e tutti i paesi della SEPA. CARENZA Il periodo di tempo che intercorre tra la stipulazione del contratto e l inizio della garanzia. CESSIONE, PEGNO E VINCOLO Condizioni secondo cui il Contraente ha la facoltà di cedere a terzi il contratto, così come di darlo in pegno o comunque di vincolare le somme assicurate. Tali atti divengono efficaci solo quando la Società, a seguito di comunicazione scritta del Contraente, ne fa annotazione sul contratto o su un appendice dello stesso. In caso di pegno o vincolo, qualsiasi operazione che pregiudichi l efficacia delle garanzie prestate richiede l assenso scritto del creditore titolare del pegno o del vincolatario. CONTRAENTE La persona fisica o giuridica che stipula l assicurazione. COSTI ACCESSORI Oneri costituiti generalmente da importi fissi assoluti a carico del Contraente per l emissione del contratto e delle eventuali quietanze di versamento successivo dei premi. DATA DI DECORRENZA La data di entrata in vigore dell assicurazione. DETRAIBILITA FISCALE (DEL PREMIO VERSATO) Misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assicurative che secondo la normativa vigente può essere portata in detrazione dalle imposte sui redditi. DIRITTO PROPRIO (DEL BENEFICIARIO) Diritto del Beneficiario sulle prestazioni del contratto di assicurazione, acquisito per effetto della designazione del Contraente. DURATA L intervallo di tempo tra la data di decorrenza del contratto e la data di scadenza. FASCICOLO INFORMATIVO L insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composta da: - Scheda sintetica (non prevista per le polizze temporanee caso morte); - Nota Informativa: - Condizioni di assicurazione, comprensive del regolamento della gestione separata per le polizze rivalutabili; - Glossario; - Proposta. Glossario pag. 1 di 3

17 INFORTUNIO Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili. IMPIGNORABILITA E INSEQUESTRABILITA Principio secondo cui le somme dovute dalla Società al Contraente o al Beneficiario non possono essere sottoposte ad azione esecutiva o cautelare. IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, succeduto all ISVAP a partire dal 1 gennaio 2013 in tutti i poteri, le funzioni e le competenze, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle società di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinata dal Governo. ITALIANA ASSICURAZIONI La Compagnia Italiana di Previdenza, Assicurazioni e Riassicurazioni S.p.A. (definita in seguito Italiana Assicurazioni), iscritta al Registro Imprese Milano, Codice Fiscale e N. Partita IVA R.E.A. Milano N Società con unico socio: Società Reale Mutua di Assicurazioni Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento della Società Reale Mutua di Assicurazioni. Iscritta al numero dell Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione ed appartenente al Gruppo assicurativo Reale Mutua, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi. Sede Legale e Direzione Generale: Via Traiano, MILANO ITALIA. MEDIAZIONE Attività svolta da un soggetto terzo ed imparziale, finalizzata ad assistere due o più soggetti sia nella ricerca di un accordo amichevole per la composizione di una controversia, sia nella formulazione di una proposta per la risoluzione della stessa. NON FUMATORE E così definito l Assicurato che non abbia mai fumato nel corso dei 12 mesi precedenti la data di sottoscrizione della Proposta di assicurazione e che non abbia intenzione di fumare in futuro. PARTI Il Contraente e Italiana Assicurazioni S.p.A. PERFEZIONAMENTO DEL CONTRATTO Momento in cui avviene il pagamento del premio pattuito. POLIZZA L insieme di documenti che provano il contratto di assicurazione. PREMIO ANNUO L importo dovuto dal Contraente a Italiana Assicurazioni S.p.A., il primo alla data di stipulazione della polizza e gli altri alle ricorrenze annuali successive alla data di decorrenza. PREMIO UNICO L importo dovuto dal Contraente a Italiana Assicurazioni S.p.A. al momento della stipulazione del contratto. PRESTAZIONE La somma che viene pagata da Italiana Assicurazioni S.p.A. ai Beneficiari al verificarsi dell evento previsto dal contratto. PROPOSTA Il documento con cui il Contraente sottoscrive la sua disponibilità a stipulare il contratto. QUESTIONARIO SANITARIO (O AUTOCERTIFICAZIONE SANITARIA) Modulo costituito da domande sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dell Assicurato che la Società utilizzerà al fine di valutare i rischi che assume con il contratto di assicurazione. REVOCA-RECESSO La facoltà di ripensamento concessa al Contraente rispettivamente dopo la firma della proposta e dopo la decorrenza del contratto. RIATTIVAZIONE La possibilità di ripristinare nella forma originariamente pattuita la polizza per la quale sia stato interrotto il pagamento del premio. RISERVA MATEMATICA Importo che deve essere accantonato dalla Società per far fronte agli impegni nei confronti degli Assicurati assunti contrattualmente. La legge impone alla Società particolari obblighi relativi a tale riserva e alle attività finanziarie in cui essa viene investita. Glossario pag. 2 di 3

18 SEPA SEPA è l'acronimo che identifica la Single Euro Payments Area (l'area unica dei pagamenti in euro), ovvero un'area nella quale gli utilizzatori degli strumenti di pagamento - i cittadini, imprese, pubbliche amministrazioni e gli altri operatori economici - indipendentemente dalla loro residenza, possono effettuare e ricevere pagamenti in euro non in contanti sia all'interno dei confini nazionali che fra paesi diversi, alle stesse condizioni e con gli stessi diritti e obblighi. In termini numerici, la SEPA riguarda 32 paesi (tutti i paesi dell'unione Europea più l'islanda, la Norvegia, il Liechtenstein, la Svizzera e il Principato di Monaco) per un totale di 513 milioni di cittadini e circa istituzioni finanziarie. La SEPA è costituita da: - strumenti di pagamento armonizzati (bonifici, addebiti diretti e carte di pagamento); - infrastrutture europee per il trattamento dei pagamenti in euro; - standard tecnici e prassi operative comuni; - base giuridica armonizzata; - nuovi servizi in continua evoluzione orientati alla clientela. SOVRAPPREMIO Maggiorazione di premio richiesta dalla Società nel caso in cui l Assicurato superi determinati livelli di rischio o presenti condizioni di salute più gravi di quelle normali (sovrappremio sanitario) oppure nel caso in cui l Assicurato svolga attività professionali o sportive particolarmente rischiose (sovrappremio professionale o sportivo). SINISTRO Verificarsi dell evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la prestazione assicurata, come ad esempio il decesso dell Assicurato. VINCOLATARIO Il soggetto (ente creditizio) a favore del quale sono vincolate prestazioni del contratto. Data ultimo aggiornamento: 01/07/2014 Glossario pag. 3 di 3

19 PROPOSTA DOMINO EASY Tar. 486 B DOMINO EASY Contratto di assicurazione temporanea per il caso di morte a capitale ed a premio annuo costanti (TAR. 486 B) AGENZIA CODICE AGENZIA DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE Cognome e Nome (o ragione sociale) Sesso Data di nascita / / Luogo di nascita Codice fiscale (o partita iva) Residenza (o domicilio) Via Località Cap Prov Tipologia del documento di identificazione I I / / I I / / / tipo documento numero di documento rilasciato il luogo di rilascio data scadenza DATI ANAGRAFICI DELL'ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Cognome e Nome Sesso Data di nascita / / Luogo di nascita Codice fiscale Residenza (o domicilio) Via Località Cap Prov Tipologia del documento di identificazione I I / / I I / / / tipo documento numero di documento rilasciato il luogo di rilascio data scadenza BENEFICIARI Beneficiari designati caso morte DATI DEL CONTRATTO Tariffa 486 B Contratto di assicurazione temporanea per il caso di morte a capitale ed a premio annuo costanti Decorrenza / / Durata del contratto: 10 anni Scadenza / / Premio lordo al perfezionamento (a scelta tra 25,00; 50,00; 75,00; 100,00; 150,00; 200,00; 300,00; 400,00; 500,00 euro) Capitale da assicurare Periodicità dei versamenti successivi: ANNUALE SEMESTRALE (escluso nel caso di taglio di premio pari a 25 ) Proposta - Domino Easy Mod. VITA58581 ed. 7/2014 pag. 1 di 2

20 Revoca della Proposta: il Contraente può revocare la presente Proposta prima della conclusione del contratto. In questo caso, Italiana Assicurazioni S.p.A., entro 30 giorni dalla data di ricezione della comunicazione di revoca, rimborserà quanto previsto dalle Condizioni di assicurazione (articolo 17). Recesso dal contratto: il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla data di decorrenza del contratto. In questo caso Italiana Assicurazioni S.p.A., entro 30 giorni dalla data di ricezione della comunicazione di recesso, rimborserà quanto previsto nelle Condizioni di assicurazione (articolo 17). Si ricorda che, essendo richiesta solo la dichiarazione di buona salute, per ogni Assicurato non è possibile avere un capitale assicurato complessivamente superiore a ,00 euro, indipendentemente dal numero di contratti sottoscritti con il prodotto DOMINO EASY. DICHIARAZIONE SULLO STATO DI SALUTE DELL ASSICURATO L Assicurato dichiara quanto segue in merito al suo stato di salute consapevole che le seguenti notizie di ordine sanitario costituiscono elemento fondamentale per l assunzione del rischio da parte di Italiana Assicurazioni: di trovarsi attualmente in buona salute e di svolgere regolarmente la sua professione abituale; di non essere affetto da malattie o lesione gravi che necessitino di trattamento medico regolare e continuato e di non avere invalidità o malformazioni gravi; di prosciogliere dal segreto professionale e legale tutti i medici che possono averlo curato e visitato ai quali Italiana Assicurazioni S.p.A. ritenesse opportuno rivolgersi per le informazioni. L ASSICURATO Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo informativo (Mod. VITA /2014) composto da: Nota informativa, Condizioni di assicurazione, Glossario, modulo della presente Proposta; di avere sottoscritto le informazioni fornite nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto; di avere sottoscritto il rifiuto a fornire le informazioni richieste nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza del contratto. L Assicurato dichiara inoltre di: IL CONTRAENTE non figurare come Assicurato in altri contratti con Italiana Assicurazioni S.p.A. per garanzie caso morte figurare come Assicurato per i seguenti contratti con Italiana Assicurazioni S.p.A. per garanzie caso morte: IL CONTRAENTE L ASSICURATO ITALIANA ASSICURAZIONI S.P.A. L Agente Il pagamento del premio viene effettuato: [] in Agenzia, tramite assegno circolare o bancario intestato alla Società e con clausola di non trasferibilità; [] tramite bonifico SEPA (CODICE IBAN: IT38 T ; CAUSALE: COD. AGENZIA DOMINO EASY COGNOME CONTRAENTE). ATTENZIONE: nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati all impresa, ovvero all Agente nella sua qualità di intermediario dell impresa, la prova dell avvenuto pagamento del premio alla Compagnia è rappresentata dall indicazione dell importo pagato e dall apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente Proposta. Versamento in Agenzia: si dà quietanza, salvo buon fine del mezzo di pagamento utilizzato, dell importo di euro versato il / / nelle mani del sottoscritto Firma del soggetto incaricato alla riscossione: in li, Data ultimo aggiornamento: 01/07/2014 Proposta - Domino Easy Mod. VITA58581 ed. 7/2014 pag. 2 di 2