L Errore in Medicina

Transcript

1 Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Scienze Mediche 1 CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE INFERMIERISTICHE ED OSTETRICHE Gestione del Rischio Clinico L Errore in Medicina Stefano Volpato, M.D., M.P.H. stefano.volpato@unife.it

2 Origine e Storia 2 Nell Antico Egitto un medico la cui opera aveva avuto esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le regole del Libro Sacro Nella Mesopotamia: Se un medico opera un uomo per una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dell uomo, o se egli apre un ascesso nell occhio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge l occhio, egli avrà le dita amputate (Codice di Hammurabi, 1700 a.c.) Antica Grecia: per quanto riguarda i medici in generale, se un loro paziente muore senza che essi ne siano responsabili, siano ritenuti non colpevoli (Platone)

3 L errore: alcune definizioni filosofiche 3 Il solo vero errore e' quello dal quale noi non impariamo nulla (John Powell) Le decisioni giuste vengono dall'esperienza. L'esperienza viene dalle decisioni sbagliate (Higdon)(Arthur Bloch) Un esperto è uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto (Boher) Esperienza è il nome che tutti danno ai propri errori (Oscar Wilde) L'esperienza è quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti (F.P.Jones) Errare humanum est, perseverare autem diabolicum

4 Errore: alcune definizioni concrete 4 Allontanarsi dalla verità, dal giusto o dalla norma convenuta; sbaglio Azione o omissione che determina insuccesso nel compimento di un azione pianificata così come è disegnata, ovvero è l inidoneità di quanto pianificato al raggiungimento dello scopo E una discrepanza tra le aspettative e quanto effettivamente ottenuto Disciplina attraverso la quale si può avanzare e migliorare

5 Pericolo 5 Situazione potenzialmente causa di danno Il rapporto tra Pericolo e Rischio Pericolo Rischio? Attività

6 Patogenesi dell Evento Avverso 6 Pericolo Rischio Evento Avverso Danno Attività

7 7 Attività, pericolo, rischio.

8 Patogenesi dell Evento Avverso 8 Errore Pericolo Rischio Evento Avverso Danno Attività

9 Epidemiologia degli eventi 9 Rischio clinico Errore L errore in Medicina è il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che non può essere attribuito al caso) Evento avverso

10 Relazione tra Rischio, Errore ed Eventi 10 Rischio PROBABILITA DI EVENTI E V E N T O Errore

11 Dizionario Classico di Medicina Interna ed Esterna (G. Antonelli Ed. Venezia 1833) Errore 11 non essendo una scienza di calcolo nè una scienza soltanto descrittiva, e avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto l osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti

12 L Errore in Ambito Medico 12 E meno visibile Mancanza di un continuum terapeutico Aumento delle patologie croniche Aumento del turn-over dei pazienti Aumento della specializzazione d organo Carenza cronica del personale infermieristico Specificità organizzative dei turni degli operatori Problemi di informazione e comunicazione Riduzione progressiva delle risorse

13 13 Evoluzione dell approccio all errore: come affrontarlo Ieri Errare NON è ammissibile Ricerca responsabilità professionali (colpa) Atteggiamento difensivo dei sanitari Controllo e gestione dei contenziosi Oggi Errare è umano Analisi degli errori professionali Atteggiamento propositivo di presa d atto del problema Health and clinical risk management

14 Errore come Opportunità per il miglioramento della qualità e della sicurezza mediante una corretta ed efficacie gestione del rischio!

15 Dall Evento avverso all errore 15 M O L T I P L I C A T O R E Evento avverso Demotivazione Riduzione performance e qualità dell assistenza Incremento degli errori Altri eventi avversi

16 Modello Teorico di Classificazione dell Errore (Rasmussen J.) 16 Classificazione del comportamento dell essere umano in tre diverse categorie sulla base di specifici meccanismi cognitivi: Skill-based Basata sull abilità e l abitudine Rule-based Basata su regole ben conosciute Knowledge-based Basata sulla conoscenza e sul pensiero decidere di rallentare in caso di pioggia

17 Skill-based 17 Sono i comportamenti basati sull abilità e sull abitudine: Generalmente non implicano l uso dell attenzione I comportamenti sono applicati in maniera automatica Rientrano nelle attività routinarie che richiedono poca o nessuna attenzione Es. pedalare andando in bicicletta

18 Rule-based 18 Sono i comportamenti basati su regole conosciute Si tratta di azioni basate su regole, precedente esperienza o istruzione specifica Questi processi entrano in azione quando fallisce il comportamento Skill-based e il soggetto deve fare riferimento a istruzioni o regole esplicite Richiedono un livello maggiore di consapevolezza, ragionamento e attenzione Es. fermarsi in caso di semaforo rosso

19 Knowledge-based 19 Sono i comportamenti basati sulla conoscenza o sul ragionamento, inferenze, giudizio e valutazione Sono messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare una strategia per superarla e le regole di cui si dispone non sono sufficienti e adeguate per risolvere la situazione E la situazione che richiede maggior impegno cognitivo con l attivazione di una serie di processi mentali che porteranno ad elaborare un piano per raggiungere l obbiettivo Sono messi in atto quando il processo Rule-based ha fallito Es. Rallentare in caso di pioggia o nebbia

20 Errore 20 SKILL-BASED Reazione automatica ad uno stimolo RULE-BASED Scelta di una norma o regola adeguata KNOWLEDGE-BASED Pianificazione di una strategia d azione

21 Errore Medico: Classificazione dell Institute of Medicine 21 Errore di esecuzione A livello di abilità (Slips) Fallimento della memora (Lapses) Errore di pianificazione Non commessi durante l esecuzione pratica (Mistakes)

22 Slips (Sviste) 22 Errori d esecuzione che si verificano a livello d abilità Tutte quelle azioni eseguite in modo diverso da come pianificato La persona sa come dovrebbe essere eseguito il compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente, lo esegue in modo non corretto Le cause possono essere tutti i fattori in grado di alterare il livello di attenzione Distrazione Stanchezza Stati emotivi Sovraccarico di lavoro fretta

23 Lapses 23 Errori d esecuzione dovuti ad un fallimento della memoria In questo caso l azione ha un risultato diverso da quello atteso per un fallimento della memoria Es. Uso dei guanti con lattice in paziente allergico al lattice

24 Mistakes 24 Sono errori fatti in fase di pianificazione Si tratta di errori conseguenti a giudizi e valutazioni sbagliati dai quali ne consegue una pianificazione delle azioni non adeguata al raggiungimento dell obiettivo Possono essere di due tipi: Rule based Knowledge based

25 Mistakes 25 Rule-based Knowledge-based Errori non commessi durante l esecuzione pratica dell azione Si è scelto di applicare una regola o una procedura che non permette di raggiungere l obiettivo previsto Es. Farmaco non indicato per la patologia da trattare Es. Farmaco adeguato ma posologia non corretta L errore è conseguente alla mancanza di conoscenze o alla scorretta applicazione di conoscenze corrette Il piano è sbagliato, le azioni compiute possono essere corrette La negligenza del medico può rientrare in questo tipo di errore

26 Mistakes: Knowledge-based 26 Possono essere: Involontari Violazioni di routine spesso conseguenti a norme e regole difficili da applicare e osservare Deliberati Violazioni eccezionali Atti di sabotaggio Errore volontario in un atto chirurgico Mancato rispetto delle procedure di sterilizzazione

27 Errori Attivi vs Errori Latenti (Reason 1990) 27 Errori Attivi Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, I loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni) Errori Latenti Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso Spesso involontari

28 28 Classificazione delle Cause di Errore-JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)

29 Schematizzazione degli Errori Attivi 29 Slips Disattenzioni, tempi sbagliati Errori Attivi Azioni NON secondo le intenzioni Azioni secondo le intenzioni Lapses Mistakes Dimenticanza di elementi pianificati, confusioni spaziali Applicazione di regole e/o conoscenze sbagliate Violazioni Routine e regole

30 30 Relazione tra errore ed evento: il sistema delle difese e lo schema di Reason Difese Fette di Formaggio = difese basate su: Affidabilità dei sistemi ingegnerizzati Affidabilità dell uomo Controlli e procedure I buchi nella difesa sono costituiti da: Errori latenti Errori attivi I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale

31 31 Schema di Reason: Il modello del Formaggio Svizzero

32 Schema di Reason: Il modello del Formaggio Svizzero 32 L idea della concezione sistemica dell errore nasce dal concetto che il verificarsi di un incidente sia il risultato di una concatenazione d eventi che hanno superato tutte le barriere messe in atto come difesa Per le organizzazioni che governano i sistemi complessi è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali per rendere meno probabile che il singolo soggetto (essere umano) possa sbagliare L assunto di base è che senza la presenza di errori latenti la probabilità che una serie di errori attivi dia luogo all incidente è praticamente nulla

33 La Teoria degli Errori Latenti 33 L incidente accade solo quando i buchi si trovano perfettamente allineati e permettono la cosidetta traiettoia delle opportunità Poichè gli errori attivi non potranno mai essere eliminati in modo definitivo (errore umano), per aumentare la sicurezza di un sistema è necessario lavorare e modificare le criticità latenti

34 La Teoria degli Errori Latenti 34 Gli incidenti e gli errori sono solo la punta dell iceberg Ogni fetta di formaggio rappresenta uno strato difensivo dell organizzazione Ognuno di questi strati dovrebbe in realtà essere privo di punti critici (buchi) I buchi sono causati sia da errori attivi che da errori latenti I buchi possono aprirsi spostarsi chiudersi La presenza di buchi in diversi strati non è di per sé sufficiente

35 Influenza dei fattori organizzativi su quelli umani nel determinisimo degli errori 35 Kalra J. 2004

36 36 Eventi avversi ed Errori in Medicina: Epidemiologia Kalra J. 2004

37 37 Eric J Thomas, Troyen A Brennan. BMJ, 2000

38 38 Eric J Thomas, Troyen A Brennan. BMJ, 2000

39 In Italia 39 8 milioni di persone ricoverate ogni anno riportano danni durante il ricovero (4%) Media stimata di decessi Ogni anno circa medici citati in giudizio contenziosi ogni anno Oltre 2.5 miliardi di euro di spese e risarcimenti Rischio Sanità, 2001

40 Tipi di Errore in Medicina 40 Kohn et al, 1999

41 Alcuni esempi di errore 41 ERRORE NELL USO DEI FARMACI ERRORE CHIRURGICO ERRORE NELL USO DELLE APPARECCHIATURE ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE ERRORI NELLA TEMPISTICA Errore di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio Corpi estranei in cavità; intervento su parte o lato sbagliato; esecuzione chirurgica impropria; chirurgia non necessaria Malfunzionamento per problemi di fabbricazione; malfunzionamento dovuto all operatore; uso in condizioni non appropriate; manutenzione inadeguata; istruzioni inadeguate; pulizia non corretta Non eseguiti; programmati ma non eseguiti; eseguiti in modo inadeguato o scorretto; eseguiti su paziente sbagliato; non appropriati Ritardo nel trattamento farmacologico; ritardo nell esecuzione dell intervento chirurgico; ritardo nella diagnosi; altri ritardi

42 Cause più frequenti di errore e di malpractice 42 15% dei problemi dipendono da fattori individuali 85% da fattori organizzativi Aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress; Situazioni di emergenza ed urgenza Inadeguata dotazione organica del personale, supervisione inadeguata Introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di prova di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di nuove strategie ; Mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e linee guida presenti Aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri, orale o scritta; comunicazione inadeguata fra operatori Utilizzo di personale non esperto; Struttura edilizia dell ambiente di lavoro o tecnologie inadeguate Obbiettivi in conflitto (per esempio, tra limiti economici dell assistenza ed esigenze cliniche)

43 Cause immediate di errore in medicina dovute all operatore 43 Omissione di un intervento necessario Scarsa attenzione, negligenza Violazione di un procedimento diagnostico o terapeutico approvato Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva ben definita Difetto di conoscenza Nuovo trattamento Manifestazione atipica di malattia Insufficiente competenza clinica Insufficiente capacità di collegare le conoscenze acquisite ai dati raccolti dal paziente

44 Errori cognitivi 44 Difettosa acquisizione di informazioni Disposizioni cognitive a rispondere Disposizioni affettive a rispondere Limiti fisiologici dei processi cognitivi Inaccurato ragionamento clinico

45 Errori del sistema 45 Inadeguata comunicazione di informazioni Mancanza di competenza quando richiesta Mancanza di coordinamento tra operatori Inadeguata formazione e supervisione Politiche aziendali: condizioni di lavoro

46 LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 46 L efficacia di un sistema di gestione del rischio clinico è legata a tre elementi: Il cambiamento della concezione dell errore: non più visto come fallimento individuale, ma come occasione di miglioramento per l intera organizzazione L adozione di strumenti idonei per la rilevazione, l analisi dei rischi, per il loro trattamento ed il monitoraggio nel tempo La creazione di soluzioni organizzative ad esso orientate.

47 Prevenzione dell errore 47 Programmi di prevenzione: Cadute Ulcere da pressione Prevenzione della TVP e EP Infezioni intraospedaliere Errori di terapia

48 Saggezza popolare. 48 Primo: non nuocere. Errare è umano, perseverare è diabolico. Sbagliando s impara. Chi non lavora non sbaglia. L esperienza insegna.