Il modello della mente umana e la teoria dell errore. Dr. Tommaso Bellandi

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1 Il modello della mente umana e la teoria dell errore tommaso.bellandi@regione.toscana.it Indice L errore umano in medicina Il modello della mente umana Definizioni dei tipi di errore Le azioni contrarie alla sicurezza L approccio sistemico La responsabilità L evoluzione dell approccio sistemico 1

2 La complessità del concetto di errore La complessità del concetto di errore I diversi significati attribuiti al termine errore Errore = causa di un evento Il treno ha deragliato a causa di un errore umano L errore del pediatra ha causato la morte del bambino Errore = decisione o azione Il medico ha dimenticato di controllare la pressione arteriosa L infermiere ha preso la siringa con il farmaco sbagliato Errore = risultato di un azione o di una decisione Il sale al posto dello zucchero nel caffè 100mila pazienti morti ogni anno negli ospedali USA E molto difficile dare una definizione univoca del concetto di errore, visto che gli usi che se ne fa sono molteplici, sia in ambito scientifico che nel senso comune Hollnagel, 1993 >> il modello della mente umana 2

3 Il modello della mente umana Modello Norman-Shallice Supervisore INPUT Processi sequenziali d inferenza Controllo sui feedback Memoria di lavoro Base di conoscenze Confronto di similarità Azzardo in base alla frequenza Feedback OUTPUT Processamento automatico, parallelo e distribuito Controllo a catena aperta I livelli di pretsazione Livello di prestazione Continuum dell azione Controllo attenzionale Knowledge based Consapevole Elevato Rules based Medio Skills based Inconsapevole Basso 3

4 Il modello di Rasmussen Knowledge-based behaviour Symbols Identification Goals Decision of task Planning Rule-based behaviour Signs Recognition Association state/task Stored rules for tasks Skill-based behaviour Feature formation Signs Automated sensori-motor patterns Sensory Input Signal Actions >> definizioni dei tipi di errore 4

5 L errore umano in medicina >> definizione L errore umano L errore può essere definito in molti modi. Per i nostri propositi un errore è il fallimento di una o più azioni pianificate per il raggiungimento di uno scopo desiderato. James Reason, 2001 L errore umano in medicina >> tassonomia degli errori Modalità di fallimento Tipo d errore Fallimenti nell esecuzione Slips, lapses Errori Fallimenti nella pianificazione o nel problem solving Rules based mistakes Knowledge based mistakes 5

6 Definizione tipi d errore Skill based - slip E un azione non in accordo con le intenzioni. La pianificazione è valida ma l esecuzione è carente. Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento di attività routinarie. L automatismo dell azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l azione. Skill based - lapsus E un errore conseguente ad un fallimento della memoria che non si manifesta necessariamente nel comportamento oggettivo e che risulta evidente solo per la persona che lo esperisce L errore umano in medicina >> tipi d errore Stessa forma Etichette dello stesso colore Sostanze diverse 6

7 L errore umano in medicina >> tipi d errore Calligrafia poco leggibile Farmaci con nome simile Posologia errata L errore umano in medicina >> tipi d errore Rule based mistake Avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione di una regola. Knowledge based mistake E conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata. Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque alla difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte. 7

8 L errore umano in medicina >> tipi d errore Rule based mistake Esempio: ho scelto la terapia sbagliata per quel paziente ma ho prescritto correttamente la posologia del farmaco (regola sbagliata applicata correttamente); ho scelto la terapia giusta ma ho prescritta in modo inefficace la posologia (regola giusta applicata scorrettamente). Knowledge based mistake Esempio: ritenevo di poter fermare l emorragia come ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito. Rispetto al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilità. Data la complessità della situazione sono stato costretto ad elaborare sul momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo. Esperienza e probabilità di errore P (error) Knowledge-based Rule-based Skill-based Level of proficiency Reason,

9 >> le azioni contrarie alla sicurezza Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Basso Slips, lapses Azioni Rules based mistakes Medio/Elevato Knowledge based mistakes Violazioni 9

10 Azioni contrarie alla sicurezza Le violazioni sono deviazioni dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole. Si distinguono prevalentemente in Violazioni di routine: prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile Violazioni eccezionali: prendere l unica strada che sembra possibile per far fronte a situazioni eccezionali ed impreviste Azioni contrarie alla sicurezza Errore Vs Violazione Gli errori hanno origine primariamente da problemi d informazione (dimenticanze, disattenzioni, conoscenze incomplete, ecc.), mentre le violazioni sono associate prevalentemente a problemi motivazionali (cattivo esempio, scarsa supervisione, disinteresse, ecc.) Gli errori possono essere spiegati esaminando cosa succede nella mente umana,mentre le violazioni occorrono in un contesto sociale regolamentato Gli errori possono trovare rimedio migliorando la qualità della comunicazione. Le violazioni necessitano di rimedi organizzativi e motivazionali. 10

11 Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Basso Errori S e L Azioni Errori R Medio/Elevato Errori K Violazioni Azioni contrarie alla sicurezza Controllo attenzionale Tipo d errore Manifestazione Basso Errori S e L Errori attenzionali Intrusioni, Omissioni, Inversioni Ordinamenti sbagliati,tempi sbagliati Errori della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali, Oblio delle intenzioni Azioni Errori R Applicazione erronea di buone regole Applicazione di regole sbagliate Medio/Elevato Errori K Non conoscere o dimenticare alcune informazioni critiche Errore di giudizio o incapacità di utilizzare in maniera ragionevole le informazioni disponibili Violazioni Violazioni eccezionali Violazioni di routine Atti di sabotaggio 11

12 >> l errore secondo l approccio sistemico L approccio sistemico: gli assunti 1. Dalla ricerca delle responsabilità individuali al miglioramento organizzativo delle condizioni di sicurezza. Il contesto organizzativo e culturale in cui avviene l errore è più importante di chi l ha commesso 2. Dall analisi dei singoli eventi (chi sbaglia è colpevole) alla identificazione delle criticità latenti nel sistema 3. Dalla concezione tecnico-normativa della sicurezza ad una concezione focalizzata sull apprendimento dall errore 12

13 Errori Attivi vs Errori Latenti Errori attivi Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slips, mistakes e violazioni). Errori latenti Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) da luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso. (Reason, 1990) Il modello del Formaggio Svizzero Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi Incidente D i i f e s e d e l l s i i s t e m a Condizioni del paziente Tecnologia Organizzazione Formazione Rischi Altri sono dovuti a fattori latenti (elementi patogeni residenti) (Reason, 2002) 13

14 Approccio sistemico ed errore: Il Modello Domino Errori organizzativi Management Organizzazione, tecnologia Luogo di lavoro Incidente Infortunio/ danni economici/ near miss (Adams, 1976) Modello di sviluppo degli incidenti Ritorno alla normalità Fallimento tecnico sì Fallimento dell operatore Situazione di pericolo Le difese sono adeguate? Quasi incidente Fallimento organizzativo no Sviluppo dell incidente sì Salvataggio dell operatore? no Van der Schaaf, 1992 Evento avverso 14

15 L approccio sistemico MODALITA REATTIVA Analisi dei fattori latenti ORGANIZZAZIONE Fallimenti Latenti Organizzazione del lavoro, Decisioni manageriali CONTESTO Fallimenti Latenti Condizioni che innescano errori e violazioni PERSONE Fallimenti Attivi (atti insicuri) Errori violazioni Barriere Incidente Identificazione delle misure di sicurezza MODALITA PROATTIVA I due approcci sono complementari e si combinano per rispondere alle esigenze di breve, medio e lungo periodo dell organizzazione Il modello degli incidenti in sanità (Vincent, 2003) 15

16 >> a proposito di responsabilità Difficoltà nel prevenire Prima dell incidente Dopo l incidente - Modificato da Richard I. Cook, MD

17 le giuste proporzioni Errori= lezioni gratuite(!) Incidenti Danni Morti Il test di sostituzione di Johnstone Quando succede un incidente 1.Sostituire l individuo coinvolto nell errore con un altro di pari qualifica ed esperienza 2.Rispondere alla seguente domanda: Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, è pensabile che il sostituto avrebbe fatto scelte e compiuto azioni differenti? Se la risposta è probabilmente no allora non c è traccia di colpa, a meno che non si vogliano nascondere le deficienze del sistema e trovare un capro espiatorio 17

18 Il test di sostituzione di Johnstone Chiedere poi ai colleghi: Date le circostanze che sussistevano al momento dell incidente, sei proprio sicuro che non avresti commesso la stessa azione insicura o una simile? Se la risposta è probabilmente no, allora l attribuzione di colpa è assolutamente inappropriata A proposito di responsabilità Le azioni sono intenzionali no Sostanze non autorizzate no Violazione consapevole di procedure di sicurezza no Passa il test di sostituzione no sì Passato di azioni insicure? sì Le conseguenze sono volute sì no no sì Condizioni mediche sì Le procedure erano disponibili, maneggevoli, intelleggibili e corrette? sì Possibile violazione colposa sì no Violazione indotta dal sistema Deficenze nel training, selezione o inesperienza? no Possibile errore di negligenza sì Errore indotto dal sistema sì Errore senza colpa, ma training e supporto correttivo no Errore senza colpa Sabotaggio Abuso di sostanze senza mitigazione Abuso di sostanze con mitigazione Diminuzione colpevolezza 18

19 L incident decision tree >> l evoluzione dell approccio sistemico 19

20 Una bilancia giusta Modello basato sulla persona Modello basato sull Organizzazione E importante cercare il giusto equilibrio Entrambi gli estremi hanno dei limiti I tre secchi di Reason Reason, 2005 Positivo Negativo 3 Individuo Contesto Compito

21 Le relazioni tra il management e la prima linea Sulla prima linea (sharp end) gli operatori sono sottoposti ad una serie di problemi e domande contrastanti, le possibilità di decisione e di azione sono vincolate sia da limiti cognitivi, che da limiti di risorse tecnologiche ed organizzative. Le attività del management (blunt end) di tipo organizzativo, amministrativo e normativo influenzano e vincolano le risorse cognitive e materiali a disposizione degli operatori sullo sharp end. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005 Le dinamiche della sicurezza Il modello dinamico della sicurezza descrive lo spazio delle operazioni per un sistema socio-tecnico all interno di tre confini che formano una sorta di busta. Il punto in cui si collocano le operazioni è determinato dal gradiente che tende ad allontanare le operazioni dai margini del carico di lavoro e del fallimento economico e ad avvicinarle al confine delle prestazioni inaccettabili dal punto di vista della sicurezza, cioè il confine degli incidenti. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003,

22 Le dinamiche della sicurezza e l affidabilità Le HRO sono capaci di sviluppare delle interpretazioni condivise ed accurate tra il personale dello sharp end e del blunt end rispetto all attuale collocazioni del punto delle operazioni e dei suoi sviluppi. Le organizzazioni a bassa affidabilità, LRO per low realiability organizations, sono caratterizzate al contrario da un interpretazione divergente ed imprecisa del punto delle operazioni e dei fattori che ne influenzano le dinamiche. Cook e Woods 1994, 1998, 2002, 2003, 2005 Le qualità del sistema resiliente Hollnagel e Woods,

23 Un sistema resiliente Resilienza è un termine che può assumere diversi significati a seconda del contesto: in ingegneria, la resilienza è la capacità di un materiale di resistere a forze di rottura. in informatica, la resilienza è la capacità di un sistema di adattarsi alle condizioni d'uso e di resistere all'usura in modo da garantire la disponibilità dei servizi erogati. in ecologia e biologia la resilienza è la capacità di autoripararsi dopo un danno. in psicologia, la resilienza viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare e superare le avversità della vita. da Wikipedia 23