UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE ROMA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

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1 UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE ROMA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Responsabilità etico deontologica e giuridica dell infermiere e dello studente nella gestione della Terapia Farmacologica * Per affrontare oggi il problema della responsabilità infermieristica, si deve necessariamente tenere conto delle radicali trasformazioni che hanno modificato, negli ultimi anni, sia l aspetto legislativo che la natura del rapporto tra il paziente e il professionista stesso. Il campo di attività e soprattutto di responsabilità dell infermiere sono ben evidenti in due riferimenti legislativi: profilo professionale (D.M. 739/94) e legge 42 del Il profilo professionale viene emanato a seguito del Dlgs 502/92, al quale va riconosciuto il merito di aver iniziato il nuovo corso della formazione infermieristica e ad aver individuato le figure professionali da formare e i relativi profili. Il profilo professionale dell infermiere riconosce con assoluta certezza le caratteristiche peculiari e ne definisce l identità, delineando con chiarezza la natura dell assistenza infermieristica che si rivolge alla totalità della persona, alla globalità dei suoi bisogni di salute, tenendo conto di tutte le variabili legate all età, alle situazioni, e all ambiente. Parlando di responsabilità, è necessario far riferimento anche al nuovo Codice Deontologico dell infermiere (2009), dove in più punti viene ripreso questo concetto. Infatti, si sottolinea già nel Capo I, agli articoli: Art. 1 L'infermiere è il professionista sanitario responsabile dell'assistenza infermieristica. Art. 2 L'assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnicoscientifica, gestionale, relazionale ed educativa. Art. 3 La responsabilità dell'infermiere consiste nell assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo. Ancora al Capo II viene sottolineata sia la responsabilità che l autonomia del professionista per orientare la sua prestazione nei confronti della persona assistita. Infatti all articolo 7 viene ribadito tale concetto: Art. 7 L infermiere orienta la sua azione al bene dell'assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità. Nell Articolo 9 viene richiamata l importanza di tutelare la persona da azioni dannose e nel successivo, l impegno ad utilizzare le risorse disponibili in modo equo: Art. 9 L infermiere, nell'agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere. Art. 10 * A cura di DAI Sr. Lina Poddighe, Dott. Salvatore Bifano, Dott.sa Elena Cristofori, Dott.sa Anna Rubini, Corso di Laurea in Infermieristica UCSC Roma.

2 L'infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso l'uso ottimale delle risorse disponibili. Il Capo III ribadisce ulteriormente il concetto di responsabilità riferito alle competenze acquisite e da aggiornare chiedendo formazione e supervisione per pratiche nuove: Art. 13 L'infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all'intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale. Art. 15 L infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza. Al Capo IV viene menzionata la corresponsabilità dell infermiere al piano terapeutico individuato e le relative conseguenze che ne derivano: Art. 22 L infermiere conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l assistito. Art. 24 L'infermiere aiuta e sostiene l assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere. Da questi riferimenti si evidenziano le caratteristiche distintive di professione: le conoscenze acquisite e validate dal titolo di studio elevato, l abilitazione all esercizio professionale, l iscrizione all Albo, la Deontologia professionale e la competenza. Quindi ne derivano chiare ed evidenti ricadute, sia sullo stato giuridico, deontologico e sociale del professionista, sia sulla normativa contrattuale. Il concetto di responsabilità è un concetto antico e importante già noto e conosciuto al tempo degli antichi romani, ai quali spetta il riconoscimento del diritto vigente (diritto romano). Tale nozione infatti, era già presente nella cultura romana, laddove addirittura era riferita alla sfera della ritualità e del sacro. Il termine respondere, da cui deriva l attuale termine responsabilità, indicava la risposta riparatrice alla rottura di un equilibrio sacro e solenne. In sostanza era, e oggi le cose non sono cambiate poi molto, la risposta che doveva ripristinare l equilibrio turbato con una azione disdicevole della persona. È opportuno, prima di affrontare il concetto giuridico di responsabilità, sapere che deve esistere, all interno di ogni persona che esercita una professione, un concetto etico di responsabilità. Parlare di concetto etico di responsabilità 1 significa avere ben chiaro dentro la propria persona prima, e come professionista poi, quali sono i propri precisi doveri, i propri diritti e quindi avere la piena consapevolezza del proprio operato. La responsabilità morale, quindi, consiste nella capacità che ha una persona nel prendere coscienza di una richiesta e di sentirsi impegnata di fronte alla propria coscienza a dare una risposta, assumendosi anche le conseguenze di tale risposta. 2 Secondo il dizionario 3 di lingua italiana la responsabilità è definita come: Rapporto giuridico per cui uno è tenuto a risarcire il danno arrecato ad altri da un atto dannoso, tanto nel caso che l abbia compiuto egli stesso quanto nel caso che l abbia compiuto una persona dei cui atti debba rispondere per legge. Per molto tempo la responsabilità ha avuto un carattere e un compito prettamente sanzionatorio. Oggi, questo carattere sanzionatorio persiste nell ambito della legge penale, che ha il 1 G. Barbieri, A. Pennini, La responsabilità dell infermiere, dalla normativa alla pratica, Carocci Faber, Cardinale Carlo Maria Martini. 3 F. Palazzi, Nuovissimo Dizionario della lingua italiana, Casa Editrice Meschina, Milano,

3 compito di punire, mentre la legge civile ha il compito di riparare e di risarcire il danno ingiusto prodotto. Fondamentale, è la distinzione che la responsabilità penale e civile. La responsabilità penale è personale e deriva da un comportamento attivo od omissivo previsto come reato dal codice penale. Quando l infermiere realizza una condotta caratterizzata da un inescusabile errore professionale colpevole (derivante da negligenza, imprudenza o imperizia, o da non aver osservato le regole proprie della disciplina infermieristica) da cui è derivato un danno per il paziente, realizza un reato e conseguentemente può essere assoggettato a procedimento penale. I punti sostanziali che riguardano il reato conseguente alla condotta professionale, sono: il dolo, che si caratterizza per la volontarietà della condotta offensiva e per la previsione di un evento dannoso in conseguenza a quella condotta; la colpa, che si caratterizza invece per la non volontà di compiere un determinato fatto/reato e che si verifica ugualmente a causa di 4 negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza delle leggi che mirano ad evitare la realizzazione di un evento dannoso. La negligenza è caratterizzata da un atteggiamento di trascuratezza o mancanza di attenzione, accortezza, diligenza od omissione volontaria di determinate precauzioni che il soggetto che compie il fatto conosce ma che non adotta. L imperizia è caratterizzata da una insufficiente preparazione e capacità di un soggetto che in realtà dovrebbe averle. Si tratta quindi di inettitudine, di un deficit culturale, di pratica, di intuito e capacità di osservazione. L imprudenza è caratterizzata dal comportamento avventato del soggetto che, nonostante il pericolo o un alta probabilità che il suo comportamento produca un evento dannoso, agisce lo stesso. La responsabilità civile è definita come l obbligo di sopportare le conseguenze stabilite dalla legge per un comportamento illecito che abbia cagionato ad altri un danno ingiusto 5. Secondo la definizione del Codice Civile è da considerarsi danno ingiusto il danno prodotto non iure (comportamento non giustificato dall ordinamento) e contra ius, cioè lesione di un interesse giuridicamente apprezzabile e tutelato dall ordinamento 6. In altre parole si intende con tale espressione la violazione di un diritto soggettivo commessa con dolo o colpa grave. Un qualsiasi comportamento attivo o passivo può quindi, se sussiste un chiaro nesso di casualità, cagionare un danno ingiusto. Il soggetto è quindi chiamato a risarcire il danno conseguente alla propria illecita azione od omissione in ogni campo in cui operi. La responsabilità civile è peraltro distinta in contrattuale ed extracontrattuale 7 : La responsabilità amministrativa-disciplinare riguarda gli operatori professionali che operano alle dipendenze di enti pubblici o di privati e si realizza per inosservanza dei doveri di ufficio e di servizio. È regolata da disposizioni previste nei contratti di lavoro e comporta sanzioni di carattere amministrativo (fino al licenziamento) erogate con provvedimento interno 8. Il datore di lavoro è titolare di un potere disciplinare che può esercitare negli ambiti e nei limiti riconosciuti dalla normativa legislativa e contrattuale. L infermiere, inoltre, in quanto iscritto obbligatoriamente all Ordine Professionale, è sottoposto alla valutazione disciplinare da parte del competente Organo Provinciale e può incorrere a procedimento disciplinare qualora si renda colpevole di abusi e mancanze nell esercizio della professione o per fatti disdicevoli al decoro professionale. Si parla in questo caso di responsabilità ordinistico-disciplinare: la legge 29 ottobre 1954, n.1049, e la Legge 4 agosto 1965, n.1103, hanno istituito in ogni provincia i Collegi degli infermieri 4 Cassazione IV, , M. Puccini, Istituzioni di Medicina legale, Edizioni Ambrosiana, Milano, P. Rescigno, Manuale di diritto privato, Milano, M. Greco, G. Rocco G., R. Avisani, Guida all esercizio della professione di infermiere, C.G., Edizioni Medico Scientifiche, Torino, G. Terzuolo, la responsabilità giuridica dell infermiere, Sorbona, Milano 3

4 professionali (attualmente trasformati in Ordini Professionali 9 ), delle assistenti sanitarie visitatrici e delle vigilatrici d infanzia, stabilendo l obbligatorietà dell iscrizione all Albo provinciale tenuto dal Collegio per l esercizio delle professioni sanitarie. L iscrizione all Albo comporta l onere di rispettare le regole comportamentali stabilite dall Ordine o dal Collegio, prospettandosi in caso contrario ipotesi di responsabilità disciplinare come stabilito dall articolo 38 del DPR 5 aprile 1950, n. 221 che così afferma: i sanitari che si rendono colpevoli di abusi o mancanze nell esercizio della professione, e comunque di fatti disdicevoli al decoro professionale, sono sottoposti a procedimenti disciplinari da parte del consiglio dell Ordine o Collegio della provincia cui sono iscritti. Il procedimento disciplinare è promosso d ufficio o su richiesta del Prefetto o del Procuratore della Repubblica. Il potere disciplinare riguarda tutti i sanitari liberi professionisti iscritti all Albo. L operatore sanitario può incorrere in tutti e tre i tipi di responsabilità finora citati. Ciò significa che con la stessa azione, recante conseguenze dannose per un paziente, un infermiere può essere chiamato a rispondere a titolo di responsabilità civile, penale e disciplinare, congiuntamente tra loro ma ognuna con le sue specifiche finalità. Ad esempio, nel caso in cui un infermiere provochi delle lesioni ad un paziente perché gli somministra per errore un farmaco sbagliato o nella dose errata o addirittura un farmaco scaduto o imperfetto, lo stesso sarà chiamato a rispondere secondo il codice civile a risarcire il danno che il suo comportamento ha provocato, sarà chiamato a rispondere secondo il codice penale del suo comportamento in quanto costituisce un reato, quello di lesioni, appunto, e sarà sottoposto molto probabilmente a un procedimento disciplinare da parte del datore di lavoro perché è venuto meno ai suoi doveri di diligenza, di cura e di attenzione propri della sua attività e costituenti un obbligo nei confronti del datore di lavoro. L articolo 2043 del Codice Civile recita: Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno. Nell affiancamento dello studente durante l apprendimento clinico esistono diversi livelli di responsabilità 10 : - Il Coordinatore di Struttura Didattica è responsabile del funzionamento del Corso di Laurea in Infermieristica e ne convoca le riunioni ordinarie e straordinarie. - Il Coordinatore delle Attività Formative Professionalizzanti e di Tirocinio è responsabile della progettazione, organizzazione del tirocinio e della sua integrazione con altre attività formative in coerenza con la programmazione didattica definita dal Consiglio di Corso di Laurea. Organizza le attività complementari, assegna i Tutori e ne supervisiona l attività, garantisce l accesso alle strutture qualificate come sede di apprendimento clinico, programma interventi formativi per il personale coinvolto nella formazione degli studenti, promuove iniziative di studio e di ricerca per migliorare la metodologia didattica e l organizzazione dei corsi. - I Tutors Clinici hanno la responsabilità della gestione del contratto di apprendimento individuale in corresponsabilità con lo studente, del sostegno riflessivo nel ragionamento clinico, nella decisionalità operativa, nella verifica dei risultati. - Gli Infermieri Assistenti o Guide di Tirocinio hanno la responsabilità di affiancare lo studente durante l espletamento del tirocinio, di favorire condizioni di apprendimento più idonee per il raggiungimento degli obiettivi formativi, di presidiare la centralità della persona assistita e il ragionamento sotteso a ogni azione e valutazione clinica, di garantire allo studente un costante feed-back. 9 Legge 1 febbraio 2006, n. 43 "Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali", pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 40 del 17 febbraio Presentazione del Corso di Laurea in Infermieristica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma, a.a. 2008/

5 Nell affiancamento dello studente durante l apprendimento clinico, l infermiere risponde in sede civile dei danni procurati dallo studente. L art del Codice Civile delinea questo tipo di responsabilità e specifica che: i precettori e coloro che insegnano un mestiere o un arte sono responsabili del danno cagionato dal fatto illecito dei loro allievi e apprendisti nel tempo in cui sono sotto la loro responsabilità. In pratica l art pone una presunzione di responsabilità a carico di chi insegna o di chi deve vigilare in caso di danno procurato dagli allievi, che può essere superata con la dimostrazione di avere esercitato la vigilanza su di essi con una diligenza diretta ad impedire il fatto, cioè quel grado di sorveglianza correlato alla prevedibilità di quanto può accadere, con la conseguenza che, ove manchino anche le più elementari misure organizzative per mantenere la disciplina tra gli allievi, non si può invocare quella imprevedibilità del fatto che, invece, esonera da responsabilità soltanto nelle ipotesi in cui sia possibile evitare l evento, nonostante la sussistenza di un comportamento di vigilanza adeguato alle circostanze. (Corte di Cassazione Civile, sez. III, 22 gennaio 1990, n. 318) È importante precisare che la responsabilità di chi sorveglia o insegna non esclude la responsabilità dell allievo, la quale concorre solidalmente con quella del sorvegliante. Lo studente, infatti, ha la sua responsabilità, non totale, ma in relazione alle manovre e alle tecniche che compie secondo il grado di acquisizione delle conoscenze. Secondo Carruba S.: L allievo come tale, non è un infermiere, per cui non ha giuridicamente veste per interventi assistenziali, né, tantomeno, per la somministrazione di farmaci. La sua presenza nell ambiente ospedaliero ha un solo scopo, l apprendimento, per cui eventuali prestazioni da lui effettuate, ricadono nella responsabilità dell infermiere al seguito del quale egli opera, come tirocinante 11. Essere responsabili dell assistenza generale infermieristica significa, innanzitutto, che il professionista è portatore di una posizione di garanzia 12 nei confronti dei pazienti affidati alle sue cure che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale è contrassegnata dal dovere giuridico, che compete all infermiere, nel provvedere alla tutela di un certo bene giuridico contro qualsiasi pericolo atto a minacciarne l integrità. Da qui ne consegue che controllo e verifica sull operato del personale di supporto o degli studenti sono i primi doveri che il sistema giuridico pone a carico dei professionisti sanitari. L eventuale colpa, da cui potrebbe derivare all infermiere un addebito di corresponsabilità per il fatto dell operatore di supporto e dello studente, può essere individuata come colpa nell attribuzione delle mansioni: in altre parole, l infermiere potrebbe aver sbagliato nell individuare l oggetto dell assegnazione di compiti, oppure l infermiere potrebbe aver errato nella scelta del destinatario della delega, quella che il diritto chiama culpa in eligendo 13, cioè la scelta sbagliata. Ancora, la responsabilità dell infermiere potrebbe essere una responsabilità dovuta a colpa nella sorveglianza sull operato del destinatario della delega stessa, quella che viene definita la culpa in vigilando 14. Il processo di assegnazione di compiti, in quanto processo e non semplice atto, richiede, al suo inizio, una serie di valutazioni, dal cui esito l infermiere sarà determinato ad assegnare o meno specifici compiti. Si prendono in esame alcune situazioni collaborative che potrebbero presentarsi nella pratica. E accaduto che allo studente infermiere venga delegata la preparazione e la somministrazione della terapia orale. L infermiere ha sorvegliato lo studente durante tutta la fase della preparazione della terapia ma non nella fase di somministrazione della stessa. Quest ultimo, invece di somministrare ¾ di compressa di coumadin (warfarin) al paziente, ne somministra 3. In alcuni casi può capitare di 11 S. Carruba, La legislazione nazionale e comunitaria europea nel contesto della legislazione sanitaria italiana, ed. Rassegna culturale, Roma, 1989, pag L. Benci, Manuale giuridico professionale per l esercizio del nursing, McGraw-Hill, Milano, M. Margiocco, Profili generali di responsabilità penale a carico dell infermiere professionale, Professione Infermiere, Periodico del Collegio IPASVI della Provincia di Bologna, n. 2/ M. Margiocco, op. cit. 5

6 somministrare la terapia ad un paziente sbagliato o incorrere in errore sulla concentrazione di mg/ml di principio attivo del farmaco. Si riporta il caso di un infermiera ed una studentessa infermiera condannate per omicidio colposo per aver cagionato la morte di due neonati ricoverati presso un ospedale pediatrico. La morte dei due neonati è stata cagionata come conseguenza dell errata preparazione delle fleboclisi da somministrare, con due flaconi contenenti oltre alla soluzione base, due milliequivalenti di cloruro di potassio. L errore è consistito nella preparazione da parte della studentessa infermiera che ha immesso nella soluzione invece dei due milliequivalenti prescritti ben venti. L infermiera non aveva controllato l operato dell allieva, ma si era limitata a darle istruzioni. Il tribunale nel riconoscere la responsabilità di entrambe per imperizia e negligenza ha affermato nella motivazione che per quanto la responsabilità dell infermiera avrebbe dovuto controllare più da vicino la studente [ ] un composto così micidiale come il cloruro di potassio avrebbe dovuto essere controllato dall infermiera e non lasciare che la studente si arrangiasse da sola [ ] l avere lasciato la studente da sola in un compito delicato è la colpa principale dell infermiera. Per quanto riguarda la studentessa infermiera ella pure versa in colpa, seppure di grado inferiore in quanto avrebbe dovuto far controllare all infermiera se tutto era stato eseguito nel modo corretto. Conclude il Tribunale che entrambe vanno condannate per una colpa che appare chiarissima ma di grado diverso 15. Il tribunale ha irrogato una pena maggiore per l infermiera, la quale altre ad essere responsabile dell assistenza diretta, ha anche la responsabilità, in ragione del suo ruolo di insegnante nei confronti della studentessa, del suo operato. La Federazione nazionale dei Collegi IPASVI si è espressa molto chiaramente anche su questo punto: si parla di giusto compito, di giuste circostanze, di giusta persona, di giuste direttive e comunicazioni e giusta supervisione. Per evitare pericolose responsabilità, l infermiere dovrà tenere conto di cosa assegnare, per chi assegnare, perché assegnare, dove assegnare (ovvero in quale contesto sanitario, residenziale, ecc.), a chi assegnare e quale risultato vuole ottenere attraverso il processo di assegnazione di compiti. Il cosa assegnare può significare, ad esempio, che l infermiere dovrà saper valutare quali compiti di carattere esecutivo potranno essere svolti da altri operatori, senza danni per il paziente, ricordandosi che non potrà mai delegare funzioni specifiche del proprio profilo professionale e che, in ogni caso, manterrà sempre la responsabilità del processo assistenziale. Per chi assegnare significa che sarà importante individuare il paziente oggetto dell attività assegnata. Una cosa è affidare la rilevazione dei parametri vitali di un paziente stabile, altra è affidare tali compiti per un paziente con una emorragia in atto, in quanto ciò richiede una valutazione critica e una interpretazione di dati complessi, che vanno letti l uno in relazione ed interdipendenza con altri, che solo l infermiere è in grado di effettuare. Il perché assegnare può essere fondamentale, in quanto permette di individuare l obiettivo e lo scopo del processo di assegnazione. Un semplice esempio può aiutare a comprendere la diversa situazione: se l obiettivo è l igiene personale del paziente allettato, l infermiere potrà assegnare tale attività ad un operatore di supporto, ma se tale attività, è l occasione per effettuare una valutazione dell integrità della cute e degli altri fattori di rischio per alterazioni cutanee, l igiene dovrà essere effettuata da una persona in grado di valutare complessivamente il paziente. Tale competenza valutativa è di pertinenza infermieristica e nella successiva fase di esecuzione delle cure programmate interviene l operatore di supporto e quindi anche lo studente. Anche il dove, cioè il contesto clinico nel quale avviene il processo di assegnazione di compiti al personale di supporto, ha la sua importanza. C è sicuramente differenza tra un atto affidato in una terapia intensiva o in una lungo degenza o sul territorio, dove non è sempre possibile un attività di supervisione e di controllo. 15 Tribunale di Firenze, sentenza n. 713 del 23 marzo

7 E importante a chi assegnare compiti. La delega non rappresenta un mezzo per deresponsabilizzarsi, perchè risulti valida il delegato deve essere valutato tecnicamente e professionalmente idoneo ed adeguato alle attività che a lui sono state demandate. Lo studente infermiere ha comunque il diritto/dovere di chiedere l apporto di tutti gli attori incaricati della sua formazione e devono guidare lo studente in questo itinerario culturale 16. Da ultimo, si dovrà tenere conto e valutare quindi, quale risultato si vuole ottenere mediante il processo di attribuzione: l assegnazione di compiti deve essere inserita in un percorso assistenziale alla persona e resa parte del processo infermieristico. In linea di massima possiamo affermare che gli errori di esecuzione, che possono consistere nella mancata o errata esecuzione del compito assegnato dall infermiere ad altre figure, comportano la responsabilità dell operatore stesso. Gli errori di pianificazione, cioè l uso di un piano non idoneo al raggiungimento dell obiettivo, all interno del quale l infermiere ha scelto di inserire l operatore di supporto, ricadono nella responsabilità dell infermiere. 17 In conclusione, la responsabilità per la corretta gestione della terapia e dell assistenza è saldamente in mano all infermiere che è il custode di un sapere disciplinare specifico declinato attraverso il processo assistenziale in tutte le sue fasi: l individuazione dei bisogni di assistenza, la pianificazione, la gestione, la valutazione. La presente riflessione è rivolta a tutti coloro che sono coinvolti nella formazione perchè lo studente deve essere reso attore partecipe ma anche consapevole del proprio ruolo e in particolare gli infermieri affiancatori devono operare al fine di tutelare la sicurezza di tutte le persone coinvolte. 16 Federazione Nazionale Collegi IPASVI, Percorrendo La Via Della Responsabilità, Ferrara 15 Marzo 2007, Rosa Maria Gaudio RCU Medicina Legale Università degli Studi di Ferrara. 17 M. Greco, G. Rocco, R. Avisani, op.cit. 7