AZIENDA DI SERVIZI ALLA PERSONA Istituzioni Assistenziali Riunite di Pavia CARTA DEI SERVIZI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

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1 AZIENDA DI SERVIZI ALLA PERSONA Istituzioni Assistenziali Riunite di Pavia CARTA DEI SERVIZI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

2 Principi Generali Finalità del servizio Il servizio di Assistenza Domiciliare ha lo scopo di mantenere a domicilio le persone con problemi di non autosufficienza psico- fisica, rimuovendo gli ostacoli e valorizzando le risorse della rete parentale e sociale, tramite interventi professionali adeguati ai bisogni, nel pieno rispetto delle volontà e degli stili di vita espressi dalla persona.

3 Principi Generali II Servizio di ADI è complementare e non sostitutivo della solidarietà familiare, ne rinforza il significato, sostenendo le capacità e le autonomie esistenti. Riconosce l'utente e la sua famiglia come interlocutori privilegiati nella definizione e realizzazione del progetto di aiuto. Nel programmare l'intervento di aiuto, valuta anche le difficoltà della famiglia a sostenere il carico assistenziale che il congiunto comporta. Prevede: o l'integrazione con gli altri servizi sanitari, sociali e sociosanitari (Centri diurni, Case Protette, Residenze Sanitarie Assistite, assegno di cura); o il coinvolgimento di diverse figure professionali: Medico di Medicina Generale, Responsabile Attività Assistenziali, Infermiere, Assistenti di Base L'obiettivo è soddisfare in modo congruente i bisogni di tutela domiciliare e di sostegno alla famiglia e costruire, attraverso una valutazione congiunta, un piano assistenziale adeguato ai bisogni dei singoli utenti

4 Organizzazione del Servizio Sede, contatti ed info La segreteria dell Unità di Offerta è localizzata a Pavia, in Viale Matteotti 63 Il numero di telefono è: , il fax è e l indirizzo e mail: Per saperne di più: Orario di apertura La Segreteria è aperta dalle 9.00 alle 18.00, dal Lunedì al Venerdì. La reperibilità telefonica continua sino alle di sera, sabato domenica e festivi compresi. L Unità di Offerta garantisce la Continuità dell assistenza in quanto le giornate di erogazione del servizio coprono la settimana, dal lunedì alla domenica, in ragione dei PAI aperti e con orario dalle 9.00 alle e dalle alle 17.00, ma con flessibilità legate ai bisogni dell utente. Personale e Competenze L equipe di personale operante presso il servizio ADI è costituita da un responsabile medico con effettiva esperienza nella gestione dei servizi, da personale medico specializzato in fisiatria ed in geriatria, da Terapisti

5 della riabilitazione, Infermieri Professionali, Operatori Socio Sanitari, da Psicologi ed Educatori e da Terapisti occupazionali. Tutti gli operatori assicurano l integrazione delle prestazioni ed il trasferimento reciproco delle informazioni, anche al Medico di Medicina Generale dell assistito, al fine di garantire il raggiungimento degli obiettivi assistenziali. Come si accede al Servizio ADI A CHI E DESTINATO? In ottemperanza a quanto stabilito dalla Regione Lombardia, per la fruizione del servizio di ADI non esistono né limiti di età né di reddito: saranno destinatari i soggetti fragili che necessitano di assistenza domiciliare. CHI E DA CONSIDERARSI FRAGILE? 1) ridotta autosufficienza temporanea o permanente (valutabile mediante scale validate sul piano scientifico internazionale); 2) complessità assistenziale del paziente: paziente multiproblematico affetto da patologie croniche in labile compenso che per l elevato rischio di riacutizzazione richiede la formulazione di un piano di cura personalizzato che prevede interventi di carattere sanitario-assistenziale; 3) necessità di assistenza primaria: cioè assenza delle necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse che impongono il ricovero ospedaliero.

6 Devono inoltre sussistere le condizioni socio-ambientali di assistibilità al domicilio,vale a dire copresenza di supporto familiare e/o della rete informale ed alloggio idoneo o reso tale con semplici accorgimenti. COME E POSSIBILE ATTIVARLO? Il Medico di Medicina Generale (MMG) dopo aver constatato l'opportunità dell'intervento, effettua la richiesta su modulo appositamente predisposto che deve essere inviata alla C.O.V. (Centrale Operativa Voucher), con sede a Pavia, viale Indipendenza 3, tel COME SI ARTICOLA IL SERVIZIO? In seguito alla richiesta del MMG viene attivata la procedura per l assegnazione del Servizio ADI. - Attivazione e valutazione da parte di operatori ASL dedicati e identificati come VALUTATORI, in stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale : - visita domiciliare per la valutazione dei bisogni-problemi di assistenza e del livello di dipendenza del paziente Il cittadino, a seguito della valutazione multidimensionale del bisogno (valutazione di 2 livello) da parte dell Unità di Valutazione Multidisciplinare dell ASL, avrà assegnato un voucher corrispondente al profilo assistenziale/prestazionale) inoltre avrà a disposizione una lista di soggetti accreditati per l ADI nell ambito delle quali opererà la propria scelta per la presa in carico. ATTENZIONE!!

7 Le prestazioni previste vengono sospese all'atto dell'ingresso del beneficiario in strutture residenziali, semi residenziali e ospedaliere. RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Il MMG ai sensi dell'art. 3 comma 5 dell'allegato H del Contratto Collettivo ha la responsabilità unica e complessiva del paziente, fatte salve le coperture assicurative relative alla responsabilità civile o professionale esplicitate nel Patto di Accreditamento. Il Medico continuerà a prescrivere l'assistenza farmaceutica e le prestazioni specialistiche ambulatoriali/domiciliari. L ASP, soggetto erogatore scelto dal cittadino prende in carico la persona e procede, dopo l analisi dei bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale del bisogno, alla stesura del PAI e alla definizione degli obiettivi di assistenza. Il PAI definito deve essere coerente con quanto emerso in sede di valutazione del bisogno, in modo da garantire che, in fase di erogazione dell assistenza, vengano messe a disposizione, dell assistito e della sua famiglia, tutte le competenze professionali necessarie e per tutto il periodo previsto. La presa in carico dell assistito, dopo il primo contatto telefonico con il Care Management, avviene entro le 72 ore salvo diverse urgenze segnalate dal medico o dalla struttura ospedaliera. In questo caso l assistito viene preso in carico entro 24 ore. Presso il domicilio della persona assistita è conservato il Diario assistenziale che registra le prestazioni erogate dai diversi operatori datate e

8 controfirmate dall operatore e dall assistito/tutore/amministratore di sostegno. Piano Assistenziale Individualizzato II Servizio di Assistenza Domiciliare interviene dopo una prima valutazione sociale, che si traduce nell'elaborazione di un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), frutto dell'integrazione delle diverse competenze e responsabilità delle figure professionali coinvolte e riportate nel Diario delle prestazioni Se durante la realizzazione del PAI emergono variazioni nelle condizioni della persona assistita (es. l utente si aggrava o la famiglia richiede un maggiore sostegno), deve essere effettuata la rivalutazione, alla luce delle variazioni rilevate nelle condizioni della persona assistita o della sua famiglia. La rivalutazione può esitare nel rinnovo del medesimo profilo o nell attribuzione di un profilo diverso e nell assegnazione di un nuovo voucher da parte dell ASL. L ente erogatore deve predisporre un nuovo PAI, previa chiusura e richiesta di liquidazione del PAI in corso. Nel caso in cui nessuna variazione intervenga in corso di esecuzione del PAI, al termine dei 90 giorni se la persona necessita di una prosecuzione dell intervento, questa sarà rivalutata. Se invece nessuna assistenza è più necessaria allora la persona sarà dimessa (per le modalità di dimissione vedere il paragrafo successivo).

9 Le rivalutazione devono essere effettuate dall Unità di Valutazione Multidisciplinare dell ASL. Il Piano contiene gli obiettivi da raggiungere, la tipologia e la quantità delle prestazioni da erogare, i tempi e le modalità di verifica. verificare i progetti di aiuto in atto. L'attività complessiva del Servizio è monitorata settimanalmente, in sede di équipe, al fine di: - adeguare il piano assistenziale al variare dei bisogni dell'utenza - confrontarsi su temi di interesse generale per il Servizio programmare attività di socializzazione e contatti con la rete di solidarietà della comunità, verificare i progetti di aiuto in atto. Il Piano Assistenziale Individualizzato può prevedere i seguenti interventi: aiuto nell'igiene personale l'intervento ha come obiettivo favorire il benessere psicofisico e il senso di autostima della persona, prevenire le complicanze dovute alla non autosufficienza, offrire consulenza alla persona e ai familiari mobilizzazione gli Addetti di Base affiancano il Fisioterapista con attività di mobilizzazione degli arti colpiti da patologia al fine di mantenerne o recuperarne la funzionalità

10 contatti con i medici e accompagnamento ai presidi sanitari Il Medico di Medicina Generale è l'interlocutore principale per gli aspetti sanitari. Previo consenso dell'utente, ci si rivolge al medico per riferire o reperire informazioni riguardanti le condizioni di salute, per le ricette dei farmaci in uso, per le richieste di ausili, presidi e visite specialistiche aiuto nell'integrazione sociale valorizzazione delle relazioni parentali, amicali e partecipazione ad attività ricreative, sociali, culturali organizzate nel contesto cittadino Aiuto nella somministrazione dei pasti qualora non si possibile coinvolgere l utente od i famigliari. Ciascuno di questi punti offre lo spunto per informare ed educare l utente ed i famigliari alle principali norme igieniche ed alimentari. Dimissione Per dimissione si intende la chiusura della pratica e quindi del ricovero domiciliare. Diritti e doveri del cittadino Diritti della persona interessata e dei familiari - rispetto dei termini indicati nella Carta dei Servizi

11 - rispetto del proprio stile di vita e della propria riservatezza - essere informati in modo chiaro e comprensibile sulle procedure di e sulle modalità di partecipazione al costo del Servizio - collaborare ed essere corresponsabilizzati sul progetto di intervento e verificare l attuazione dello stesso. Doveri della persona interessata e dei familiari - mantenere un comportamento rispettoso degli operatori addetti al Servizio e della loro professionalità - partecipare al costo del Servizio secondo le modalità concordate La Qualità del Servizio La qualità del Servizio viene misurata mediante la somministrazione del Questionario redatto dalla locale ASL. Principali riferimenti Nome e Cognome Funzione Organizzativa telefono Neldo Antoniello Direttore Gestionale Simona Genta Care Management Gabetta Loredana Segreteria Per informazioni e/o reclami:

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