a cura di Lucio Buratto PRESBIOPIA Mi opero di PREsbIOPIA CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

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1 a cura di Lucio Buratto Mi opero di PREsbIOPIA PRESBIOPIA CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

2 Copyright gennaio 2014 Camo S.p.A. Piazza Repubblica, Milano visite@camospa.it Tutti i diritti sono riservati È vietata ogni riproduzione totale e parziale.

3 I N T R O D U Z I O N E Questo fascicolo è dedicato a tutti quei pazienti che soffrono di presbiopia. Dottore mi faccia il laser: non posso, non voglio e non intendo mettere gli occhiali per leggere! Sono occhiali da vecchio! Poi mi danno fastidio sul naso e mi stringono sulle orecchie, anche volendo non potrei portare gli occhiali da lettura! Possibile che non ci sia un alternativa all occhiale? Non c è un intervento con il laser che risolva il mio problema?. La chirurgia oftalmica moderna ha enormemente migliorato la qualità della vita di milioni di esseri umani affetti da cataratta o afflitti da difetti rifrattivi correggibili con il laser (miopia, astigmatismo ed ipermetropia). La Presbiopia non è una malattia e non è un difetto rifrattivo; però le moderne tecnologie laser e chirurgiche consentono soluzioni anche per il ripristino della visione da vicino. Le possibili soluzioni sono varie e prima di decidere quale utilizzare è importante valutare attentamente sia le esigenze di vita che le aspettative di ciascun paziente, oltre naturalmente le condizioni degli occhi. Nessuna tecnica ripristina la dinamica dell accomodazione naturale (sarebbe come volere una tecnica che ripristini la giovinezza ad un anziano ), ma si può ottenere una buona visione da vicino con vari metodi. In Italia sono circa 15 milioni le persone affette da presbiopia; nella maggioranza dei casi l handicap è poco importante ed è ben correggibile con una protesi esterna, cioè con un paio di occhiali; in parecchi casi, il difetto può però condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da richiedere soluzioni più complete e definitive ed ora l oculista con un intervento di chirurgia rifrattiva è in

4 grado di eliminare o ridurre la dipendenza dall occhiale o dalle lenti a contatto, per l uso da lontano oltre che da vicino. Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in chirurgia (1989) è ora in grado di fornire risultati molto precisi e attendibili. La decisione di trattare il difetto spetta solamente al paziente. Il paziente deve avere aspettative realistiche e la decisione deve essere basata su fatti e non su speranze o su idee sbagliate. Questo libretto si propone di dare una descrizione semplice ma chiara dei vantaggi ma anche dei possibili rischi legati all intervento. Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione. È particolarmente importante leggere il capitolo Inconvenienti, rischi e complicazioni dell intervento ed il capitolo Precauzioni e prescrizioni post-operatorie. Prima dell eventuale intervento è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato: esso autorizza il chirurgo ad eseguire l intervento e informa il paziente sui vantaggi e sui rischi che esso comporta. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità. Lucio Buratto Per consultare gratuitamente altre pubblicazioni sui problemi dell occhio andare sul sito Il presente libretto viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso il Centro Ambrosiano Oftalmico

5 ANATOMIA DELL OCCHIO 5 L occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta. La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi rifrattivi che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia). Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi bianco, la sclera. Appena dietro la cornea c è l iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell iride. L iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l intensità della luce ambiente regolando così la quantità di luce idonea all occhio per vedere correttamente. Dietro la pupilla e l iride c è il cristallino: si tratta di una lente trasparente, un po più grande di una lenticchia. Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra nell occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della luce che entra nell occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato a varie distanze, sia esso lontano o vicino. Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri della scrittura); è l inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino. Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale

6 6 al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino, c è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell occhio. Sulla superficie posteriore dell occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell occhio; paragonando l occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della retina è la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE Degenerazione Maculare Legata all Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva. La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo ottico. L occhio e le varie strutture che lo compongono

7 Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello. Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti. Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste due che si può agire con il laser o chirurgicamente per modificare la rifrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia. 7 A A B B C C D D A. Bulbi oculari B. Chiasma ottico con incrociamento delle fibre nervose C. Vie ottiche D. Corteccia cerebrale visiva

8 8 DIFETTI RIFRATTIVI Quando un occhio è privo di difetti di rifrazione si dice emmetrope; esso può quindi vedere correttamente e non necessita di occhiali. Il paziente emmetrope giovane vede bene ad ogni distanza; perciò quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quando guarda la televisione o guida la macchina (visione da lontano) o lavora al pc (visione intermedia) non necessita di occhiali; invece chi ha più di 40 anni deve portare occhiali per vicino; è la presbiopia. I difetti o errori o handicap o vizi di rifrazione fondamentali sono: miopia: il paziente vede bene a distanza ravvicinata ma male per lontano; è il difetto più comune; ipermetropia: l occhio vede bene da lontano ma con difficoltà a distanza ravvicinata; astigmatismo: la persona astigmatica vede con difficoltà sia da vicino che da lontano e le immagini che percepisce sono un po allungate. presbiopia non è un vero difetto rifrattivo ma più un problema dell età. Richiede l uso degli occhiali per leggere ed, in genere, per le attività visive svolte a distanza ravvicinata. Spesso gli errori di rifrazione sono già presenti alla nascita; altre volte, come nel caso della miopia, invece, frequentemente il difetto insorge nell infanzia o nell adolescenza ed aumenta con il passare degli anni. La correzione ottica degli errori rifrattivi si realizza nella maggior parte dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante lenti a contatto; le une e le altre permettono di modificare il percorso dei raggi della luce e di metterli a fuoco sulla retina e quindi permettono, in assenza di malattie oculari, di ottenere una visione normale. Quando una persona non riesce o non vuole portare l occhiale e non tollera le lenti a contatto è indicata una procedura con laser o un intervento di chirurgia rifrattiva per eliminare la dipendenza dall occhiale o dalla lente a contatto.

9 Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva sono: PRK o fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri LASIK o fotocheratectomia all interno della cornea con laser ad eccimeri e laser a femtosecondi Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale 9 Il chirurgo con il tecnico laser durante un intervento di Lasik

10 10 PRESBIOPIA Ossia la necessità di occhiali per leggere L occhio dei giovani riesce senza difficoltà a vedere oggetti posti a differenti distanze perché l accomodazione permette di mettere a fuoco con facilità oggetti lontani e vicini; l occhio della persona che ha superato i anni invece non riesce a vedere nitidamente a meno di venticinque centimetri; anzi man mano che l età avanza è richiesto un progressivo allontanamento dell oggetto per avere una visione nitida: questa è la presbiopia. Il presbite tipicamente vede bene per lontano (oltre uno-due metri) e male per vicino, soprattutto quando legge La presbiopia, (dal greco presbys πρέσβυς che significa vecchio e op - οπ- radice dei termini riguardanti la vista) è una condizione fisiologica dell apparato visivo. È dovuta a una perdita di efficienza dell apparato accomodativo. La presbiopia viene facilmente corretta con un occhiale; il primo è leggero, ma ogni tre - cinque anni (fra i quaranta e i sessant anni) è necessario aumentare il potere delle lenti; intorno ai sessant anni si ha poi una certa stabilizzazione. La presbiopia compare negli emmetropi verso i anni circa, negli ipermetropi non corretti un po prima e nei miopi sempre non corretti un po più tardivamente, anzi i miopi al comparire della presbiopia hanno la sensazione che il loro vizio refrattivo migliori. Nell astigmatismo, a secon-

11 da che esso sia miopico o ipermetropico, si manifesta più tardivamente o più precocemente. Oggi il soggetto che diviene presbite è una persona socialmente attiva, dinamica, interessata alla qualità e allo stile della propria vita; la presbiopia gli appare spesso come il primo segnale del tempo che passa ed egli percepisce l occhiale come un attestato di senilità. E proprio per questo lo vuole combattere con tutti i mezzi! Attualmente con il progressivo aumento dell età media, si stima il numero dei presbiti in Europa occidentale sia circa pari al 25% della popolazione. In Italia sono più di 15 milioni di persone quelle che usano o dovrebbero usare gli occhiali per vicino. Sintomo principale della presbiopia è la difficoltà di lettura alla quale sono associati altri disturbi come l affaticamento visivo nella lettura prolungata, lo sdoppiamento delle lettere, arrossamento degli occhi, lievi bruciori e anche mal di testa. 11 Il comportamento più evidente dell ipermetrope è tipicamente quello di allontanare l oggetto di lettura per poter meglio mettere a fuoco le lettere

12 12 La presbiopia è naturale come le rughe e riguarda tutti ad un certo punto nella vita; non è dunque una malattia, ma è la fisiologica, e quindi naturale, evoluzione dell occhio nel corso degli anni. Con la perdita di elasticità del cristallino la lettura ravvicinata è più difficoltosa ed è consueto il gesto di allungare le braccia per riuscire a distinguere chiaramente le parole scritte. Fattori che possono accentuare la presbiopia sono: diabete anemia l utilizzo di alcuni medicinali abitudini che implicano l uso costante della vista da vicino. I sintomi della presbiopia offuscamento della visione ad una distanza di lettura normale necessità di posizionare il materiale di lettura a maggior distanza necessità di una maggiore illuminazione mal di testa dopo una certa attività da vicino difficoltà a leggere verso sera, o quando si è stanchi o stressati. Nulla può essere fatto per prevenire la presbiopia. È una parte inevitabile dell invecchiamento; tuttavia, in persone che fanno un lavoro visivo intenso da vicino, come ad esempio lavorare con un computer o la lettura intensiva, si può sviluppare prima di altri. La correzione avviene con lenti oftalmiche positive in chi non ha difetti visivi; nei miopi invece la miopia si corregge riducendo il potere delle lenti negative in uso per lontano. Altre soluzioni compensative sono rappresentate dall utilizzo di lenti a contatto, generalmente di tipo multifocale. La chirurgia rifrattiva della presbiopia, sta fornendo risultati molto positivi e anche la chirurgia intraoculare con cristallini multifocali sta fornendo risultati positivi sia pur con alcuni limiti di qualità visiva. Esistono anche pratiche naturali, come il metodo Bates, che consentono di ridare elasticità alle strutture che per l età si sono irrigidite e ridurre lo sforzo di vedere da vicino.

13 Metodo Bates Il metodo nato nei primi anni del ventesimo secolo, prende il nome dal dottor W. H. Bates, , oftalmologo e ricercatore di grande fama; consiste nel riposo, raggiunto da molti pazienti presbiti con la semplice chiusura degli occhi, protratto per il tempo necessario a sentirsi sollevati, da pochi minuti a mezz ora o anche più; alla riapertura degli occhi, per pochi secondi, si osserva della stampa di dimensioni minori; alternando questo riposo con il guardare stampa più minuta, presto molti pazienti riescono a leggerla alla distanza di 45 cm e con l esercizio costante possono ridurre questo spazio fino a 15 cm a luce fioca. Le prime volte si riuscirà a leggere per un istante, in seguito per tempi più lunghi, fino a poterlo fare ininterrottamente. 13 La presbiopia può essere corretta con: gli occhiali le lenti a contatto il laser la chirurgia. Occhiali Gli occhiali sono il modo più semplice per recuperare la capacità di vedere oggetti vicini in modo chiaro e sono il rimedio più antico, pratico e adattabile che esista. A tale scopo si possono utilizzare lenti monofocali, lenti bifocali e lenti progressive. Le lenti monofocali correggono alla distanza prescelta da vicino, ma hanno un limite: non permettono di vedere contemporaneamente il lontano o l intermedio. Consentono, infatti, una visione nitida solo per oggetti compresi in un certo intervallo di distanza, intervallo che risulta tanto più limitato quanto più forte è il potere della lente. Le lenti più frequentemente usate, da addizionare all eventuale correzione per lontano sono tra e diottrie. La soluzione dei premontati che ormai si trovano un po dappertutto, oltre che dagli ottici, sono da considerare solo come una soluzione d emergenza perché se usati a lungo mostrano i limiti della modesta qualità e della centratura standard delle lenti non adeguata alla distanza tra gli assi visivi del presbite che li utilizza. Inoltre partono dal presupposto, errato, che i due occhi abbiano eguale refrazione.

14 14 Il tipico occhialino da presbite (privo di altri difetti visivi): la persona che lo indossa per vedere bene da lontano guarda al di sopra dell occhiale e per vedere bene da vicino abbassa gli occhi e guarda attraverso le lenti. Se il presbite ha un altro difetto visivo che lo obbliga ad usare una lente per vedere bene da lontano, può adoperare un occhiale bifocale che abbia cioè anche lenti per vedere da vicino (aggiuntive) Le lenti bifocali consentono di ottenere una buona visione da vicino e, contemporaneamente, una buona visione da lontano, ma non alle distanze intermedie; per cui c è difficoltà a vedere oggetti, come il monitor del computer. Uno dei principali svantaggi nell utilizzare e le lenti bifocali è la linea di demarcazione che separa la percezione da vicino e lontano. Questo è un problema in quanto crea una discontinuità quando si passa dalla visione da lontano a quella da vicino. Un altro svantaggio è il fenomeno ottico noto come salto di immagine che si manifesta quando si muovono gli occhi dalla sezione per lontano attraverso la demarcazione alla sezione per vicino. Gli occhiali con lenti bifocali (e questo vale anche per le progressive) possono aumentano i rischi di cadute nelle persone anziane, per cui occorre la prudenza nel periodo di adattamento; le persone interessate devono prestare particolare attenzione sulle scale o su suoli irregolari. La testa infatti non è sufficientemente inclinata e la vista attraverso la parte inferiore delle lenti, destinata alla lettura, non permette una visione chiara oltre i centimetri. Lenti Progressive: nell uso quotidiano assume sempre più importanza la visione intermedia, cioè l osservazione di oggetti ad una distanza compresa tra 40 e 100 cm. La visione intermedia viene generalmente considerata a 66 cm, che rappresenta la distanza prevalentemente utilizzata per vedere sul piano di lavoro (scriva-

15 nia, banco...). Poiché a distanza maggiore da quella normale di lettura occorrono lenti correttive di minore potenza, se non si vuole fare ricorso a due o più paia di occhiali con correzioni diverse, o tutt al più alle lenti bifocali, ma con i limiti che abbiamo visto, occorre l impiego di lenti progressive, cioè a focale variabile, che consentono agevolmente questi passaggi con un solo paio di occhiali. Il tipico esempio è la spesa al supermercato in cui per fare acquisti oculati si deve leggere distintamente sia i cartelli su banconi sia le etichette di varie dimensioni sui prodotti posti a varie distanze. Le lenti progressive sono la più comoda e migliore risposta ottica alla presbiopia: con una lente sola l utilizzatore può vedere da lontano (guida, televisione, ecc.), da vicino (lettura, cucito, ecc.) e anche a distanza intermedia (computer, cellulare, lavorare a banco, cucinare, ecc.), utilizzando sempre lo stesso paio di occhiali. Queste lenti presentano due zone funzionali, una per la visione da lontano (oltre i 2-3 metri) ed una per quella da vicino (35-40 centimetri); queste due porzioni di lente sono unite da un settore di transizione detto canale di progressione, in cui la potenza della lente cresce dall alto verso il basso per arrivare al valore del potere da vicino. Consente quindi all utente di avere una buona messa a fuoco pressoché a tutte le distanze. Accanto ai numerosi pregi, le lenti progressive presentano alcuni condizionamenti legati alle cosiddette zone non funzionali, cioè le zone periferiche, nelle quali la qualità della visione non è perfetta. Negli ultimi anni la tecnologia su queste lenti ha fatto molti progressi, diminuendo in maniera significativa le aberrazioni periferiche e aumentando l ampiezza delle zone funzionali (soprattutto nel canale di progressione). La risoluzione dei vari problemi dipende dalla corretta selezione dei pazienti, da un preciso montaggio e centratura delle lenti, nonché da una adeguata informazione sull utilizzo. 15 L occhiale progressivo o multifocale consente di vedere bene a tutte le distanze: lontano, intermedio e vicino: più di altri occhiali ma va utilizzato con modalità ben precise

16 16 Portatori ideali di lenti progressive: i giovani presbiti che lamentano i primi disturbi della presbiopia i miopi non elevati, non abituati a togliersi l occhiale per vicino i soggetti che per motivi estetici non accettano il bifocale i soggetti con necessità visive a medie distanze (50-90 cm). Portatori poco idonei astigmatismi elevati, soprattutto se obliqui necessità di un ampio campo di visione, sia nella zona per lontano che per vicino differenze signifi cative di correzione tra i due occhi ametropi non adatti per ragioni fisiologiche e psicologiche ametropi con handicap fisici che non riescono a controllare la postura, soggetti che mal si adattano ai cambiamenti di prescrizione, se non addirittura alla forma dell occhiale; disturbi dell equilibrio (labirintite, vertigini, stati ipertensivi ed ipotensivi). Consigli per un buon utilizzo di lenti progressive Se viene osservato un oggetto lontano, la parte utile della lente da usare è quella alta, mentre per un oggetto vicino la parte da utilizzare è quella bassa; ruotare la testa e non gli occhi per osservare oggetti posti lateralmente; evitare di reclinare la testa indietro per la visione a distanza e non abbassare la testa per la visione per vicino; abituarsi, per la lettura, a ruotare gli occhi verso il basso più del naturale, ciò al fine di superare il canale di progressione; tale situazione è un limite ineliminabile delle lenti progressive; tollerare nei primi giorni una sensazione di disorientamento spaziale. Tale problema sarà sempre meno avvertito con il passare dei giorni fino a recedere nel giro di qualche settimana. Lenti a contatto Accanto agli occhiali con lenti progressive, che rimangono la scelta primaria per chi desidera una visione nitida e stabile a ogni distanza, sta crescendo il mercato delle lenti a contatto (Lac) per presbiopia, che oggi rappresentano un alternativa valida e appetibile, soprattutto per un ampia percentuale di giovani

17 17 Lente a contatto multifocale Per togliere una LAC (lente a contatto) morbida occorre guardare in alto e poi afferrare la lente tra indice e pollice ed estrarla presbiti che apprezzano i vantaggi estetici e funzionali derivanti dal poter evitare l uso dell occhiale in varie attività quotidiane. Le lenti a contatto multifocali per la presbiopia non sono così largamente impiegate, come avviene invece per la miopia e ciò è dovuto al grado di qualità visiva offerta che non è spesso ottimale, associato alla scarsa praticità e alla manutenzione che è un po laboriosa. Le Lac per presbiopia sono ancora poco diffuse in Italia, dove soltanto l 1% dei circa 14 milioni di persone con età tra i 45 e i 65 anni le utilizza regolarmente. Perché alcuni riescono a leggere da vicino anche senza occhiali pur essendo nell età della presbiopia? A volte capita di incontrare cinquantenni e sessantenni che orgogliosamente affermano di vedere bene lontano e anche di leggere senza di occhiali da presbite. Ci sono diversi fattori esterni all occhio o delle caratteristiche individuali che a volte permettono ad alcuni di sorprendere il prossimo. Una luce intensa ed un contrasto adeguato facilitano il riconoscimento dei caratteri di stampa, quindi di leggere più facilmente. Chi ha una lieve miopia o un lieve astigmatismo misto o miopico semplice, vede discretamente per lontano e mantiene una discreta visione seduto davanti alla propria scrivania alle varie distanze,

18 18 persino anche all età della pensione; può leggere il giornale anche senza occhiali da presbite con una buona luce solare e allungando le braccia, nonostante la funzione accomodativa possa essere scarsa o esaurita. Ci sono persone che hanno un solo occhio moderatamente miope e l altro emmetrope (anisometropia), per cui riescono a stare agevolmente senza occhiali sia da lontano, sia da vicino, mantenendo una buona visione binoculare. Questo modo di cavarsela da vicino pur vedendo abbastanza bene per lontano viene chiamata monovisione. Ad una certa età, spesso compare la cataratta e chi prima doveva usare occhiali per leggere, scrivere, si accorge di poter leggere senza occhiali è uno dei primi sintomi della cataratta.

19 IDONEITA ALL INTERVENTO: CHI PUO FARLO E CHI NO 19 L idoneità all intervento deve essere accertata dal medico oculista esperto in chirurgia rifrattiva dopo un accurata visita oculistica, che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione dell occhio. L intervento con il laser è consigliato quando: Una persona è affetta da presbiopia non tollera o non vuol portare l occhiale per lettura/scrittura o al computer o in genere per la visione intermedia o vicina. Condizioni in cui evitare o rinviare l intervento laser per presbiopia - nei pazienti di età inferiore ai quarant anni; - nelle persone che hanno una miopia non ancora stabilizzata; - quando la cornea è troppo sottile; - quando l occhio è affetto da malattie della cornea, da glaucoma, da problemi di retina e da altre patologie; - in chi assume ormoni o psicofarmaci; - nei pazienti che dall intervento si aspettano la certezza di eliminare gli occhiali: non è sempre possibile garantire la totale eliminazione delle lenti correttive. Quattro semplici regole per ottenere un buon risultato 1) Idoneità dell occhio all intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una serie di esami di valutare se l occhio è idoneo all intervento. 2) Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le complicazioni. 3) Strumentazione di ottima qualità: l uso di un laser di quinta-sesta generazione (cioè dotato di eye tracker, riconoscimento dell iride, trattamenti personalizzati) è di grande utilità per ottimizzare il risultato; lo strumento prima di ogni trattamento esegue dei controlli

20 20 interni ed abilita all intervento solo se tutto funziona alla perfezione. 4) Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell intervento e le sue aspettative devono essere congrue con quello che l operazione può offrirgli. Gli esami preoperatori Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono importantissimi e servono a stabilire l idoneità dell occhio all intervento laser. 1) La pachimetria: serve a misurare lo spessore della cornea: se è troppo sottile, l intervento può essere controindicato. 2) La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l intervento può essere controindicato. 3) La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia e c è un forte difetto da correggere, può essere sconsigliata l operazione. 4) L aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole anomalie della cornea e dell occhio in generale; in tal caso esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento personalizzato. L Intervento con il cristallino artificiale è consigliato quando: Una persona è affetta da presbiopia non tollera o non vuol portare l occhiale al per lettura/scrittura o al computer o in genere per la visione intermedia o vicina. L intervento può essere eseguito in qualunque stagione dell anno. Condizioni in cui evitare o rinviare l intervento con un cristallino artificiale per presbiopia - quando l occhio è affetto da malattie come il glaucoma, e da altre patologie oculari; - nelle persone che hanno problemi di retina, maculopatia senile in particolare, o problemi alla cornea che possono interferire con la migliore acuità visiva - nelle persone che hanno una miopia che consente una buona visione da vicino togliendo gli occhiali usati per la visione da lontano; - nei pazienti che dall intervento si aspettano la certezza di eliminare gli occhiali sia per la visione da lontano che per quella da vicino: non è sempre possibile garantire la totale eliminazione delle lenti correttive.

21 21 Mappa pachimetrica: è un esame che consente di misurare lo spessore della cornea in centinaia di punti Topografia corneale: utilizzando una serie di anelli che vengono proiettati sulla parte anteriore dell occhio è possibile ottenere una mappa della superficie corneale che consente di avere importanti informazioni cliniche Poter misurare il diametro della pupilla in varie condizioni di luce aiuta a meglio programmare un intervento di chirurgia refrattiva

22 22 Gli esami preoperatori Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e servono a stabilire l idoneità dell occhio all intervento di impianto di cristallino in particolare: OCT della retina: consente di esaminare la parte centrale della retina (macula) e quindi fornisce importanti informazioni su quella che sarà l entità e la qualità del recupero visivo ottenibile con l intervento. Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato più interno della cornea, l endotelio. Qualora l endotelio mostri una scarsa vitalità può essere controindicata l operazione. Topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle anomalie importanti, l intervento può essere controindicato. Pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia può essere sconsigliata l operazione. Condizioni sistemiche che possono essere una controindicazione relativa all intervento laser o con cristallino per presbiopia - Diabete: questa patologia rallenta i processi di guarigione e induce una maggiore suscettibilità alle infezioni della cornea. L OCT (Optical Coherence Tomography) è lo strumento che studia la retina centrale; consente la diagnosi delle alterazioni maculari

23 - Patologie autoimmuni/malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, panarterite nodosa): in questi pazienti il trattamento laser può comportare un maggior rischio di complicazioni postoperatorie. - Pazienti immunocompromessi o HIV positivi: vanno trattati con estrema cautela per la loro predisposizione ad andare incontro ad infezioni 23 L aberrometro consente, proiettando una serie di fasci luminosi dentro l occhio ed esaminando il loro comportamento all uscita, di ottenere importanti informazioni sulla qualità visiva dell occhio L aberrometria fornisce informazioni sulla quantità e sulla qualità del difetto visivo

24 24 GLI INTERVENTI PER LA PRESBIOPIA Il traguardo che l oculistica mondiale si è posta in questi ultimi anni e che si porrà ancora per i prossimi a venire è la correzione della presbiopia. Ciò perché le persone chiedono sempre più frequentemente e insistentemente di poter vedere senza occhiali o lenti a contatto, ma anche perché con l aumento della età media della popolazione, la presbiopia sta diventando il difetto visivo più diffuso. Non c è un solo metodo per correggere la presbiopia, anzi le possibili modalità di correzione della presbiopia sono molteplici e possono essere diverse in base: - all età del paziente - al tipo di utilizzo che la persona fa della vista - dalla presenza o meno di miopia piuttosto che di altri difetti della vista - in base alla presenza o meno di cataratta e si può quindi decidere di mettere in atto una modalità correttiva della presbiopia piuttosto che un altra a seconda di come i fattori su menzionati abbiano rilevanza per la persona interessata all intervento Gli interventi per la correzione della presbiopia sono divisibili in due gruppi in base all età: - Presbiti tra i 40 ed i 50 anni: l operazione viene per lo più fatta con tecniche eseguite a livello della cornea (Lasik, PRK, inserti intracorneali) - Presbiti di età superiore a 50 anni: l operazione viene per lo più fatta su cristallino umano rimuovendolo e sostituendolo con uno artificiale.

25 Tabella 1 25 Classificazione degli interventi in base alla sede dell intervento 1) Gli interventi sulla cornea: sopratutto per persone di età inferiore a 50 anni A) Laser ad eccimeri B) Laser a femtosecondi C) Inserti corneali 2) Gli interventi con il cristallino artificiale: sopratutto per persone di età superiore a 50 anni A) Cristallino monofocale B) Cristallino multifocale Presbiopia in persone di età tra 40 e 50 anni Gli interventi per i pazienti tra i 40 ed i 50 anni avvengono per lo più sulla cornea, cioè sulla parte più anteriore dell occhio. Correggere la presbiopia intervenendo sulla cornea è fattibile e con varie tecniche tramite laser, oppure con l utilizzo di inserti corneali. A) Laser ad eccimeri Può essere utilizzato con due tecniche. LASIK: viene usata da oltre 20 anni per la correzione della miopia e da quasi altrettanti per la correzione dell astigmatismo e l ipermetropia: il trattamento laser ad eccimeri è effettuato negli strati interni della cornea dopo aver effettuato una incisione lamellare superficiale con un microcheratomo o meglio con il laser a femtosecondi. Negli anni la tecnica ha acquistato precisione, sicurezza, semplicità di esecuzione e predittibilità. La guarigione è rapida, il recupero veloce, c è assenza di dolore o di altri disturbi postoperatori. Attualmente la LASIK viene usata anche per la correzione della presbiopia, secondo modalità diverse. PRK: si tratta della tecnica con cui si utilizza il laser ad eccimeri sulla superficie corneale anteriore. Rispetto alla LASIK, il recupero visivo è lento, c è lacrimazione e dolore, per uno- due giorni. Per

26 26 Laser a femtosecondi: il medico oculista si appresta ad applicare un anellino che aderisce come una ventosa all occhio; esso consente poi di coniugare il laser all occhio la correzione della presbiopia la PRK viene usata raramente. B) Laser a Femtosecondi Il laser a femtosecondi permette un trattamento all interno della cornea e, nel caso specifico, della presbiopia, senza la necessità di ottenere un lembo come necessario con la tecnica LASIK, e senza la necessità di rimuovere gli strati superficiali della cornea come nella PRK. Questo laser infatti esegue un trattamento intrastromale, cioè ottiene una fotodistruzione dello stroma corneale, passando attraverso gli strati superficiali della cornea, lasciandoli indenni. La procedura, chiamata Intracor, è poco utilizzata per l incostanza dei risultati. C) Inserti corneali Gli inserti corneali sono delle lenti molto sottili o dei dispositivi rifrattivi che vengono inseriti nello spessore corneale per correggere problemi visivi. La chirurgia corneale che usa questi inserti è una chirurgia che non rimuove tessuto corneale ed è reversibile. Vi sono al momento tre tipi di inserti corneali per presbiopia: - tipo Presbylens (lente con potere centrale) - tipo FlexiVue Micro-Lens (lente dotata di potere periferico e forata al centro) - tipo Kamra o Autofocus ( lente con opacità periferica e foro centrale) Il primo tipo (PresbyLens) è fatto da una microlente del diametro di 2,0-2,2 mm, con potere ottico disponibile da +1,5 a +3,00 e modifica il potere diottrico centrale (se la LASIK funziona rimuovendo tessuto, la PresbyLens funziona aggiungendo materiale dotato di potere rifrattivo che cambia così il potere corneale).

27 27 Lasik: Il laser a femtosecondi esegue il suo lavoro che consiste nell emettere centinaia di migliaia di colpi laser (infinitamente piccoli) uno vicino all altro, tale da effettuare un taglio orizzontale sulla parte anteriore della cornea. Lasik: Il medico oculista solleva il lembo di tessuto corneale tagliato con il laser a femtosecondi Lasik: Il medico oculista, utilizzando il laser ad eccimeri, modifica la forma della cornea, correggendo così il difetto di presbiopia

28 28 Lasik: Ecco come si presenta il tessuto corneale dopo il trattamento con laser ad eccimeri Lasik: Il medico oculista riposiziona il lembo di tessuto corneale: l intervento è terminato L intervento viene eseguito in un solo occhio, quello non dominate, e da lontano i pazienti vedono con entrambi gli occhi (purchè privi di difetti refrattivi), mentre da vicino vedono con l occhio dotato di microlente. Se gli occhi non sono emmetropi nella stessa seduta operatoria eventuali difetti rifrattivi possono essere corretti con intervento LASIK. Il secondo tipo (FlexiVue), si propone di ottenere che per la visione da lontano vengano usati entrambi gli occhi, da vicino un occhio solo, quello dove è stato posto l inserto, che è l occhio non dominante. Ciò avviene perché l inserto presenta una zona centrale priva di potere diottrico che non modifica la visione da lontano ed

29 29 una zona periferica con potere positivo (disponibile tra +1,25 e +3,50) che serve per vedere da vicino. Il terzo tipo di inserto è privo di potere diottrico; è dotato di una parte opaca periferica e di una parte centrale trasparente; corregge la presbiopia grazie all effetto foro stenopeico che aumenta la profondità di fuoco; viene utilizzato solo per l occhio non dominante. Il medico oculista a fine intervento. Il paziente è ancora sotto il laser, il trattamento viene eseguito in ambiente sterile ed in anestesia con sole gocce di collirio Impianto di lente intracorneale: Con il laser a femtosecondi si crea una piccolissima tasca nella cornea

30 30 Impianto di lente intracorneale: La tasca viene aperta utilizzando una sottile spatola smussa Impianto di lente intracorneale: La piccola lente viene inserita all interno della cornea Impianto di lente intracorneale: L occhio a fine intervento; non occorrono punti di sutura

31 Presbiopia in persone con più di 50 anni 31 Gli interventi sul cristallino Gli interventi intraoculari per la correzione della presbiopia avvengono per lo più sul cristallino e si basano sulla sostituzione del cristallino naturale, catarattoso o trasparente, con un cristallino artificiale o lente intraoculare (IOL) che permetta la visione sia da lontano che da vicino. Ciò può avvenire attraverso due tipi di IOL: - IOL multifocale (di tipo diffrattivo o di tipo rifrattivo) - IOL monofocale per monovisione Interventi in base all obiettivo che si propongono Sia che si operi sulla cornea in un presbite giovane sia che si operi sul cristallino in un presbite un po più avanti con gli anni si può ottenere la correzione della presbiopia con due modalità: la monovisione e la multifocalità; quindi dal punto di vista dell obiettivo che le tecniche si propongono, si possono dividere in 2 categorie. - Prima categoria: monovisione. Essa consiste nel rendere un occhio emmetrope (cioè privo di difetti visivi) per essere usato per lontano, mentre l altro viene reso moderatamente miope per essere usato da vicino. Il risultato si può ottenere con varie metodiche: con le lenti a contatto, con una procedura laser o con inserti corneali o con un cristallino artificiale. - Seconda categoria: la multifocalità; questo può essere ottenuto con tecniche laser o con cristallini multifocali. La fase con il laser a femtosecondi: il chirurgo fornisce al tecnico laser le indicazioni per una corretta programmazione della procedura laser in funzione del caso clinico. È un tempo chirurgico non sterile

32 32 Il raggio laser esegue l incisione dell involucro della cataratta (la capsulotomia), divide il nucleo della cataratta (la parte più dura) ed esegue le incisioni necessarie al chirurgo (che così non usa più bisturi) Il cristallino del paziente, opaco o trasparente che sia, viene rimosso utilizzando prima il laser a femtosecondi e poi gli ultrasuoni Al suo posto viene poi iniettato all interno dell occhio un cristallino artificiale multifocale per far vedere da vicino e da lontano Il cristallino artificiale multifocale nella sua sede all interno dell occhio

33 33 MONOVISIONE Per monovisione si intende una situazione visiva per cui una persona usa un occhio per vedere da lontano ed un occhio per vedere da vicino. La situazione si propone di eliminare gli occhiali per gran parte delle semplici attività quotidiane; permane però la necessità di portare egualmente occhiali da vicino e/o da lontano in alcune occasioni, specialmente nell uso prolungato e continuativo della vista ad una certa distanza, come, ad esempio, durante la visione di uno spettacolo televisivo o durante la guida o in un lungo viaggio o la lettura di caratteri molto fini o comunque nell uso prolungato della vista da vicino. Vi sono persone che naturalmente si trovano nella condizione di monovisione, cioè di avere fin dalla nascita o dalla giovinezza un occhio che vede meglio da vicino e l altro da lontano (si parla di anisometropia); si tratta spesso di persone che, quando la differenza tra i due occhi è moderata, non sentono il bisogno di usare l occhiale o la LAC, cioè la lente a contatto, se non hanno delle esigenze specifiche. In queste persone il cervello si adatta fin dalla tenera età o, in ogni caso, dalla giovinezza ad usare i due occhi non in contemporanea: praticamente il cervello quasi abolisce l immagine dell occhio che non viene usato in quel momento per cui il soggetto non si lamenta di disturbi o di non vedere bene. Diversa è la situazione di un individuo che da sempre usa i due occhi Test rosso verde che consente di valutare quale è l occhio dominante in contemporanea e che ad un certo momento della sua vita decide di cambiare modalità di visione.

34 34 Obbligare il cervello di questa persona ad usare un solo occhio per volta, uno per lontano ed uno per vicino, richiede qualche settimana di tempo prima che ci sia un buon adattamento. Quando si decide di proporre ad un paziente una correzione della presbiopia con la tecnica della monovisione è molto importante definire quale è l occhio dominante perché è questo l occhio che deve vedere da lontano (e di conseguenza se c è un difetto rifrattivo questo va corretto). Per determinare la dominanza oculare esistono test appropriati. Considerazioni sulla monovisione - La condizione visiva di monovisione è un ottima modalità di compensazione della presbiopia, ma è un compromesso, infatti la visione non è perfetta per vicino, perché c è solo un occhio che lavora prevalentemente e non è nemmeno perfetta per lontano, perché, anche in questo caso, è solo un occhio che lavora prevalentemente; comunque in ambedue le condizioni il secondo occhio partecipa attivamente alla visione. - È molto importante evitare di indurre una eccessiva differenza tra i due occhi; essa va calibrata in base all età del paziente ed alle sue esigenze, oltre che in base alle condizioni oculari preesistenti all intervento. - Il miglior confort visivo spesso si ottiene in genere dopo alcune settimane d uso, quindi non bisogna aspettarsi di ottenere una visione ottimale il primo giorno; ciò perché occorre tempo affinché il cervello si adatti a questa situazione, cioè affinché il cervello impari ad accettare, per ogni distanza, un immagine nitida ed un immagine sfuocata ed utilizzi solo l immagine a fuoco per le necessità del momento. Controindicazioni alla monovisione Pazienti che soffrono di ambliopia (riduzione della vista in un occhio in assenza di malattie) o che hanno da tanto tempo uno strabismo unilaterale fisso Pazienti che hanno forie ampie (strabismo latente); invece può dare buoni risultati in casi con strabismo alternante o acquisito. Pazienti che hanno una forte dominanza oculare: la differenza risultante tra i due occhi dopo l intervento può causare un insufficiente soppressione e quindi una riduzione della performance visiva globale. Pazienti che richiedono una visione precisa in presenza di basse

35 illuminazioni come nella guida notturna. La tecnica della monovisione si può ottenere sia usando lenti a contatto, sia applicandola ai trattamenti laser, sia nella chirurgia del cristallino. Quale che sia la metodica utilizzata, l oculista deve porsi come obbiettivo l emmetropia nell occhio dominante e un residuo di miopia nell occhio non dominante. Tale residuo per un presbite di circa 50 anni dovrebbe essere di circa 1,00-1,5 diottrie. Per i pazienti di età inferiore ai 44 anni la maggioranza degli oculisti mira ad un residuo miopico di 0,5-1,00 diottrie, tra i 44 e i 48 anni di 1,00-1,25 diottrie, tra i 49 e i 52 anni di 1,25-1,50 diottrie e sopra i 53 anni di 1,5 diottrie. L esperienza clinica insegna che una anisometropia uguale o superiore a 2,00-2,25 diottrie non è sempre ben tollerata; inoltre con una miopia residua di non più di 1,5 diottrie in genere la riduzione della sensibilità al contrasto è minima e così pure la diminuzione della visione stereoscopica. Nella monovisione quando la persona guarda con l occhio che vede bene per lontano, vede offuscato da vicino con l altro occhio Quando, invece, vede bene da vicino con un occhio, vede offuscato per lontano Vari livelli di monovisione Monovisione di -0.75/-1.00 diottrie: dà poco potere per la visione da vicino; è spesso la migliore soluzione per coloro che richiedono una buona visione da lontano, ma non fanno molto lavoro da vicino ed in genere per i pazienti di anni. Per esempio, è una buona scelta per qualcuno che guida molto, ma legge molto poco o per chi lavora saltuariamente al computer. Monovisione di -1.00/-1.50 diottrie: è idonea a persone di anni con necessità di vedere prevalentemente bene per let- 35

36 36 tura, per il cellulare od altro con l occhio non dominante. Monovisione di -1.50/-2.50 diottrie: è più adatta a pazienti di oltre 50 anni; però può essere accettata solo se viene ottenuta per step successivi e comunque non è sempre ottenibile. Nel complesso l accettazione della monovisione da parte dei pazienti trattati chirurgicamente o con il laser è molto alta. Comunque, prima di eseguire l intervento, è utile fare un test con LAC; ciò può essere valido per chi ha problemi rifrattivi puri e comunque bisogna fare delle simulazioni per far capire al paziente benefici e svantaggi della monovisione e spiegare bene che sono necessari in genere alcune settimane perché il cervello si adatti bene a questa situazione; sembra che i pazienti più anziani accettino questo trattamento leggermente meglio rispetto ai più giovani. La monovisione può essere ottenuta con diverse tecniche agendo con modalità diverse; le due più utilizzate sono quelle con IOL nei pazienti più anziani che vengono operati di cataratta e quelle con LASIK in pazienti più giovani (affetti o meno da difetti rifrattivi che comunque vengono corretti contemporaneamente). Monovisione con tecnica LASIK per pazienti tra i 40 ed i 50 anni Quando il paziente in età di presbiopia ha un difetto rifrattivo (ipermetropia, astigmatismo o miopia), oltre alla opzione di correggere con tecnica LASIK ambedue gli occhi per lontano si può proporre la monovisione, per favorire la vista da vicino di almeno un occhio; in tal caso si corregge il difetto dell occhio dominante per renderlo emmetrope e quindi usato per la visione da lontano e si lascia l altro occhio leggermente miope affinché venga usato per vicino; ma a volte, d accordo con il paziente, si può fare il contrario. L età indicata è quella superiore ai 45 anni. Verso questa età bisogna lasciare un residuo di miopia nell occhio utilizzato per vicino di circa 1,0-1,5 D, che possono diventare 2,0 verso i 50 anni e talvolta anche 2,5 D oltre questa età. I soggetti più indicati sono gli ipermetropi, gli astigmatici miopi ed i miopi; naturalmente, devono essere presenti tutte le condizioni oculari idonee ad una LASIK. Considerando che si tratta di occhi senza cataratta è possibile far provare al soggetto come sarà la visione in monovisione usando delle lenti a contatto. Una cosa utile da sapere di questa tecnica è che se il paziente

37 non è contento della sua visione si può ritrattare l occhio lasciato miope e dargli l emmetropia o la stessa refrazione dell occhio dominante. Come già detto, l adattamento del cervello alla nuova situazione richiede alcune settimane ed in questo periodo è negativo usare occhiali da vicino perché allunga il periodo di adattamento. I risultati presenti in letteratura mostrano una soddisfazione dei pazienti superiore al 90%, senza alcuna perdita significativa di sensibilità al contrasto. Monovisione con cristallino artificiale per pazienti con più di 50 anni Quando si devono operare ambedue gli occhi di cataratta si può programmare, inserendo lenti di potere ben calcolato, di ottenere una appropriata monovisione. La metodica più semplice e più adoperata prevede l uso di due IOL monofocali; nell occhio dominante si calcola il cristallino per dare visione da lontano, nell altro occhio in una miopia residua di circa 1,5 diottrie. Usando la lentina intraoculare (IOL) si può ottenere una buona profondità di fuoco, una buona stereopsi, una buona sensibilità al contrasto e una buona acuità visiva da lontano e da vicino. Monovisione con inserto corneale Inserto corneale tipo Kamra per ottenere effetto foro stenopeico. Questo inserto si basa sull effetto foro stenopeico ed è prodotto in modo da avere la porzione centrale trasparente e la porzione periferica opaca. L inserto si propone di aumentare la profondità di fuoco. Anche se l inserto viene installato in un occhio solo non si tratta di una vera monovisione: da lontano il soggetto rimane emmetrope nei due occhi (la tecnica è da utilizzare in occhi emmetropi o resi tali mediante una LASIK o una IOL). Per un buon risultato può essere necessario un adattamento da parte del paziente di alcuni mesi. L inserto è prodotto in un materiale biocompatibile; ha un diametro esterno di 3,8 mm con la parte periferica opaca ed un foro centrale di 1,6 mm. Lo spessore è di 5 millesimi di millimetro. Nella corona opaca sono presenti 8400 fori per permettere il flusso metabolico corneale; l opacità periferica è ottenuta con nanoparticelle di carbone L inserto può essere inserito in una tasca corneale (creata manualmente o meglio con laser a femtosecondi) o sotto un lembo 37

38 38 corneale tipo quello da LASIK. L inserimento avviene a profondità di micron, cioè millesimi di millimetro, e l inserto viene installato solo nell occhio non dominante. È adatto a persone tra i 42 e i 55 anni, con un buon visus per lontano e ipermetropia leggera, priva di importanti difetti refrattivi. Secondo gli utilizzatori l inserto non altera la topografia corneale, non modifica il campo visivo, non disturba l esame obiettivo delle strutture oculari e non riduce la sensibilità corneale perché risparmia quasi tutti i nervi La lente tipo Kamra che consente all occhio in cui è stata corneali periferici. Può venire usato in combinazione con la LAimpiantata di vedere da vicino SIK in modo da poter trattare anche occhi anche senza occhiali con difetti visivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia). Può richiedere un adattamento da parte del paziente di alcuni mesi. Monovisione con inserti tipo Flexivue Questi inserti corneali sono del diametro di 3,2 mm e di spessore di 15 microns (millesimi di millimetro) al bordo. La zona centrale di 1,6 mm di diametro, è priva di potere diottrico, la corona circostante cioè la zona periferica dell inserto ha un potere positivo con la possibilità di scegliere tra diversi poteri diottrici per correggere la presbiopia in relazione al difetto del paziente con diottrie che vanno da +1,25 a +3,5 con incrementi di 0,25 diottrie. Il foro centrale, oltre a consentire la visione per lontano, permette il passaggio dei nutrienti necessari al metabolismo corneale. La parte centrale dell inserto e la parte al di fuori di esso mettono a fuoco da lontano; la corona dotata di correzione cioè zona periferica dell inserto invece mette a fuoco da vicino, ma non disturba la visione da lontano. L inserto viene inserito nello spessore della cornea nell occhio non dominante; per poter fare questo intervento occorre che la cornea sia integra e che abbia un buon spessore Si crea con il laser a femtosecondi un tunnel nello spessore del tessuto corneale e poi al suo interno si inserisce l inserto; esso deve essere centrato perfettamente sull asse visivo.