Presa di posizione di H+ in merito alla consultazione sulla revisione della LAMal (2bis)

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1 Ufficio federale della sanità pubblica Assicurazione malattie e infortuni Prof. Thomas Zeltner 3003 Berna 27 aprile Presa di posizione di H+ in merito alla consultazione sulla revisione della LAMal (2bis) Egregio professor Zeltner H+ Gli Ospedali Svizzeri ringrazia per la possibilità di prendere posizione in modo dettagliato in merito ai pacchetti della revisione LAMal 1A - D, quale complemento alla consultazione del 19 aprile 2004 svoltasi sotto forma di conferenza. H+ saluta il fatto che in seguito al fallimento della 2a revisione della LAMal nel Consiglio nazionale lo scorso inverno il Consiglio federale, il responsabile del dipartimento e l'ufficio federale abbiano avviato assai rapidamente un'ulteriore revisione. H+ deplora per contro che la reiezione non sia stata colta quale opportunità per un nuovo inizio nel sistema sanitario svizzero. Un consolidamento e un'ottimizzazione del sistema non sono sufficienti per far fronte alle sfide odierne e future. All'esecutivo non sarà sfuggito che H+ ha ripetutamente preso posizione in tal senso durante la seconda revisione della LAMal, indirizzandosi alle Camere federali. A H+ sta molto a cuore che tutte le modifiche previste vadano conformate a obiettivi concreti. Il presente testo in consultazione fa difetto di questa visione. Nonostante queste remore di principio, H+ prende posizione qui di seguito, da una parte con osservazioni generiche come sono già state presentate in occasione della consultazione sotto forma di conferenza, d'altra parte con prese di posizione riferite a singoli articoli. Procediamo secondo i disegni e le modifiche o la riforma della legislazione vigente. Distinti saluti H+ Gli Ospedali Svizzeri Dr. Peter Saladin Presidente Dr. Bernhard Wegmüller Direttore

2 Proposta 1A La tessera d'assicurato La tessera d'assicurato semplifica il dispendio amministrativo degli ospedali ed è per questo sostenuta da H+. Dato che tale tessera si limita alle informazioni amministrative, il potenziale di risparmio dovrebbe però risultare esiguo. Per questo motivo ci rallegriamo esplicitamente del fatto che la proposta conferisce al Consiglio federale la facoltà di stabilire ulteriori dati da registrare sulla tessera. Affinché la tessera abbia una maggiore utilità per i fornitori di prestazioni, deve poter essere impiegata pure per la concessione della garanzia finanziaria. In tal modo è possibile abbreviare i tempi di risposta degli assicuratori. Il numero delle fatture aperte dei fornitori di prestazioni è così ridotto e viene a cadere il dispendio supplementare degli ospedali dovuto a domande successive e chiarimenti ulteriori. Importante è che vengano stabilite delle regole per l'utilizzo della tessera d'assicurato, in particolare nel caso essa dovesse mancare al momento del trattamento (garanzia dell'assunzione delle spese risp. della presa a carico dei costi da parte dell'assicurazione malattie). Occorre inoltre garantire che una tessera d'assicurato unitaria a livello svizzero sia compatibile con quella che verrà introdotta nell'ue. Ciò significa che i requisiti di sistema devono essere identici affinché a causa di sistemi fondamentalmente differenti non vengano generati inutili costi informatici supplementari. Ogni persona assicurata deve avere il diritto di far registrare un numero di dati maggiore rispetto a quanto stabilito dal Consiglio federale, se ciò corrisponde al suo esplicito desiderio. Il testo della consultazione confonde la tessera d'assicurato con la carta del paziente, che tra l'altro dovrebbe evitare esami doppi. Ciò genera confusione, dato che la proposta attuale si limita esclusivamente ai dati amministrativi. LAMal art. 42 Sostenuto, nessun commento LAMal art. 42a (nuovo) Tessera d'assicurato capoverso 2 Questa tessera dispone di un'interfaccia per l'utente ed è utilizzata per la fatturazione delle prestazioni e per la concessione della garanzia finanziaria conformemente alla presente legge. capoverso stabilire l'entità minima dei dati che possono essere memorizzati sulla tessera... H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 2 / 9

3 Esposizione dei conti degli assicuratori LAMal art. 60 capoversi 4, 5 e 6 (nuovi) Nessun commento Compensazione dei rischi Nel quadro della vigente compensazione dei rischi gli assicuratori hanno prima di tutto selezionato dei rischi, vale a dire che si sono liberati di pazienti onerosi o non li hanno ammessi. Ciò risulta tra gli altri da un documento pubblicato nel mese di marzo dall'ocse. La compensazione dei rischi va dunque migliorata in modo tale da ridurre gli incentivi errati dovuti ai premi unitari. Ciò in particolare anche perché agli assicuratori vengono concessi, tramite diverse misure e novità previste nel quadro del pacchetto in consultazione, ulteriori strumenti per una possibile selezione dei rischi. Citiamo qui in particolare la trasmissione sistematica di diagnosi sulle fatture pretesa dagli assicuratori malattie e la soppressione dell'obbligo di contrarre nel settore ambulatoriale (cfr. a tal riguardo la libertà di contrarre). Dato che il calcolo dei rischi fa parte delle mansioni e delle competenze centrali delle assicurazioni, si pone la questione a sapere se i singoli parametri per la compensazione dei rischi debbano davvero essere stabiliti in modo unitario. Quale strumento alternativo della compensazione dei rischi sarebbe a nostro avviso infatti pensabile che ogni assicuratore possa notificare, per la compensazione dei rischi, anticipatamente ogni anno una quota parte di pazienti che andrà stabilita (ad es. il 10%). I versamenti per questi pazienti avvengono tramite il pool dei rischi, considerato che una franchigia sufficiente (ad es. il 30%) passa come finora tramite l'assicuratore per garantire un buon management dei casi. Questo genere di proposte va analizzato più a fondo e formulato in modo più dettagliato. Occorre affrontare immediatamente il miglioramento della compensazione dei rischi. LAMal art. 105 capoverso 1 seconda frase (nuovo)... Il Consiglio federale può stabilire ulteriori criteri. LAMal art. 105 capoverso 4 prima frase Sostenuto, se LAMal art. 105 capoverso 4 seconda frase (nuovo)... Il Consiglio federale adegua la vigente compensazione dei rischi entro 6 mesi dall'entrata in vigore. Esso emana le disposizioni d'esecuzione... H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 3 / 9

4 Tariffe delle cure La solidarietà dei Cantoni e degli assicuratori con i pazienti lungodegenti era stata promessa nel 1994, prima dell'introduzione della LAMal. Per questo motivo la Legge sull'assicurazione malattie prevede dal 1996 che i provvedimenti di cura atti a trattare una malattia e i relativi postumi vengano finanziati integralmente mediante l'assicurazione di base. Secondo la legge in questo contesto non ha alcuna importanza se le cure sono fornite in ospedale, nella casa di cura o ambulatorialmente. Questo finanziamento delle cure ancorato nella LAMal non è però finora stato messo in atto. Dal 1998 per le cure ambulatoriali e stazionarie sono in vigore dei quadri tariffari che coprono oggi i costi complessivi unicamente nella misura del 50% circa. Quale motivazione per l'istituzione dei quadri tariffari è stata addotta l'assenza di regole per la delimitazione e la determinazione delle spese di cura. Tale motivazione decade con l'introduzione dell'ocpre e delle contabilità analitiche negli istituti per lungodegenti. H+ chiede perciò l'attuazione del diritto vigente, vale a dire l'indennizzo dei costi complessivi generati dalle cure. In particolare è così possibile sfruttare anche il potenziale di risparmio insito nelle cure transitorie quale elemento importante delle catene integrate delle cure. L'attuale disparità di trattamento finanziaria delle cure transitorie rispetto alle cure stazionarie acute genera delle massicce spese supplementari per l'economia nazionale (ad esempio permanenza nell'assistenza acuta più onerosa; mancato sfruttamento dei programmi di riabilitazione ambulatoriali). L'attuale finanziamento diversificato a livello cantonale comporta inaccettabili trattamenti differenziati dei pazienti. A seconda del Cantone o della regione già oggi tra il 50 e il 70% delle persone bisognose di cure dipendono dalle prestazioni complementari. Da un adeguamento futuro dell'assicurazione sociale non deve risultare un onere insostenibile per persone bisognose di cure in situazioni economicamente più deboli. In nessun caso le persone anziane bisognose di cure andranno degradate a "casi sociali". A tale riguardo siamo pure dell'avviso che la distinzione tra bisogno di cure dovuto all'età e bisogno di cure dovuto a malattia contenuta nel messaggio sia pericolosa e discriminatoria. Il bisogno di cure è sempre legato a una limitazione fisica o psichica. Durante l'anno scorso H+ si è impegnata in modo attivo e costruttivo a favore di una nuova regolamentazione dei costi complessivi delle cure. In tal senso H+ si è detta disposta, nell'ambito delle trattative preliminari, a dare il suo accordo a un aumento delle tariffe dei due livelli 3 e 4 (giusta l'opre articolo 9a capoverso 2 lett. c) e d)) e in seguito a una continuazione a termine del finanziamento applicato. Ciò significa concretamente che i costi delle cure ai sensi della LAMal vanno finanziati durante un periodo di transizione d'un canto mediante quadri tariffali stabiliti a nuovo e d'altro canto ai sensi dell'articolo 44 LAMal (protezione tariffale) dai sussidi dell'ente pubblico (conformemente alla raccomandazione del Consiglio federale ai Cantoni del mese di settembre 1997). Con la revisione delle regole di finanziamento delle case di cura prevista e da applicarsi transitoriamente gli aspetti succitati non vengono presi in considerazione. Nella legge viene infatti stabilito unicamente un termine, senza discutere neppure lontanamente dell'aumento del quadro tariffale. Dato che l'ufficio federale competente è il medesimo sia per la revisione che per l'aumento, dapprima occorre discutere l'entità delle H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 4 / 9

5 tariffe da stabilire e fissarle assieme in particolare alle associazioni nazionali dei fornitori di prestazioni. In considerazione delle proposte di soluzione esistenti per il nuovo finanziamento la proroga fino al appare troppo lunga, dato che favorisce lo status quo e dunque gli assicuratori, che in tal modo non hanno quasi più incentivi per tendere la mano a una soluzione unitaria a livello nazionale per quanto riguarda le spese di cura a loro carico. Gli obiettivi di H+ si possono riassumere come segue: attuazione immediata del diritto vigente, vale a dire l'indennizzo dei costi complessivi delle cure. quale regolamentazione transitoria occorre adeguare il quadro tariffale congelato dal 1998 all'evoluzione dei costi e alle spese di cura. per evitare regolamentazioni diversificate a livello cantonale, a medio termine occorre disciplinare in modo unitario il finanziamento a livello svizzero. LAMal II Disposizioni transitorie della modifica del ambulatoriamente o in una casa di cura, al più tardi fino al 31 dicembre 2005, non possono essere superate le tariffe limite fissate dal Dipartimento conformemente all'articolo 104a. Per la data di entrata in vigore della presente legge il dipartimento aumenta le tariffe per le cure dei livelli 3 e 4 di cui all'articolo 9a OPre almeno del rincaro accumulato su tutte le tariffe. Sono fatte salve le tariffe... H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 5 / 9

6 Finanziamento degli ospedali (indennità di prestazione) La tematica del finanziamento degli ospedali va ora riposizionata e affrontata dal punto di vista delle indennità di prestazione. H+ chiede in particolare: di ancorare nella legge la libertà imprenditoriale anche per i fornitori di prestazioni stazionarie di garantire la parità di trattamento a tutti i fornitori di prestazioni, indipendentemente dal loro ente finanziatore di chiarire risp. sbrogliare il ruolo multiplo dei Cantoni prezzi stabiliti in prospettiva futura invece di tariffe riferite al passato Con riferimento alla legge federale urgente: Con il mantenimento delle vigenti regole di finanziamento degli ospedali previsto in via transitoria, tutti questi aspetti non vengono presi in considerazione. In particolare e nell'ottica di un sistema più concorrenziale per quanto attiene alle prestazioni più efficienti dal punto di vista medico-sanitario, qualitativo ed economico, occorre immediatamente parificare, per quanto riguarda i diritti e i doveri, tutti i fornitori di prestazioni, indipendentemente dal fatto che siano pubblici o privati. Come nel finanziamento delle cure H+ s'impegna affinché anche per l'indennità di prestazione negli ospedali valga una regolamentazione chiara a livello nazionale. Dato che gli assicuratori bonificano meno del 50% delle tariffe per i costi d'esercizio e i Cantoni dovrebbero assumersi, secondo la proposta, solo la medesima quota ("per l'ammontare delle tariffe richieste dal singolo ospedale agli assicuratori"), i deficit delle aziende ospedaliere sono prevedibili. Questo fatto per H+ non è né utile né accettabile. LF urgente Finanziamento degli ospedali Art. 1 capoverso 1... nei reparti semiprivati e privati di tutti gli ospedali fino a copertura dei costi del reparto comune dell'ospedale in questione, dedotte le tariffe dovute dagli assicuratori per le persone residenti nel Cantone. Capoverso 3 (nuovo) I Cantoni tengono conto dell'offerta di prestazioni degli istituti pubblici e privati che corrisponde allo stato della loro pianificazione ospedaliera il 1 gennaio Lo statuto dell'ente finanziatore non è motivo sufficiente per una disparità di trattamento tra gli istituti. Soluzione definitiva del finanziamento degli ospedali: Secondo H+, dopo anni di lavori di preparazione, nel pacchetto di revisione 2A urge ora trovare una soluzione definitiva al finanziamento degli ospedali. H+ è dell'avviso che il passaggio a una modalità di finanziamento duale con percentuale fissa predisposto nel presente messaggio non è una soluzione sostenibile. L'unico obiettivo possibile è un sistema di finanziamento ospedaliero monistico. Quale rappresentante nazionale dei fornitori di prestazioni stazionarie H+ è disposto a collaborare attivamente affinché nel mese di settembre 2004 si disponga di un messaggio sostenibile. H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 6 / 9

7 Proposta 1B Libertà di contrarre La libertà di contrarre rappresenta l'elemento centrale di un sistema concorrenziale nel settore sanitario. La regolamentazione proposta per l'abrogazione dell'obbligo di contrarre è però insufficiente e deve essere adeguata in modo sostanziale. La libertà di contrarre sprovvista dei requisiti e delle condizioni quadro necessari non porta a un sistema più efficiente dal punto di vista medico-sanitario, qualitativo ed economico e non è dunque nell'interesse dei pazienti. Ciò per i seguenti motivi: 1. Alle condizioni quadro oggi vigenti gli assicuratori non devono avere mano libera nella scelta dei fornitori di prestazioni. Occorre evidenziare due pericoli: a) la selezione negativa di pazienti onerosi tramite la scelta dei loro fornitori di prestazioni, ad esempio medici con una maggioranza di pazienti anziani (selezione del rischio indesiderata a livello medico-sanitario); b) la selezione del rischio effettuata secondo criteri non medico-sanitari: l'esclusione secondo principi arbitrarî. In questi casi la legge deve stabilire chiaramente secondo quali criteri è possibile escludere i fornitori di prestazioni. 2. La libertà di contrarre proposta nel messaggio non è realizzabile perché riguarda pure fornitori di prestazioni stazionarie, concerne cioè l'articolo 35 che riguarda tutti i fornitori di prestazioni invece degli articoli che riguardano i fornitori di prestazioni attivi a livello ambulatoriale nel proprio studio. a) il tipo di trattamento ambulatoriale negli ospedali con le loro infrastrutture (apparecchiature, sale per le cure e operatorie come pure specialisti medici e paramedici) si distingue in modo essenziale da quello dei medici liberi professionisti. b) i nessi aziendali tra trattamenti ambulatoriali e stazionari in un ospedale non permettono sistemi contrattuali basati su regolamentazione differenti in questi due settori. Agendo in questo modo l'istituzione ospedaliera verrebbe fatta a pezzi dal punto di vista della gestione. c) la situazione differente dal punto di vista contrattuale per quanto attiene ai trattamenti stazionari e ambulatoriali all'interno del medesimo ospedale porterà a spostamenti simili a quelli già noti dalla disparità di trattamento nel finanziamento. Ciò può portare a uno spostamento insensato dal punto di vista dei pazienti e dell'economia nazionale dal settore ambulatoriale al settore stazionario, con corrispondenti aumenti delle imposte. 3. L'introduzione della libertà di contrarre va armonizzata con condizioni quadro chiare, con l'introduzione del monismo e con una compensazione dei rischi notevolmente migliorata. H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 7 / 9

8 Ai sensi di un passaggio rapido a un sistema concorrenziale funzionante con libertà di contrarre H+ propone che la regolamentazione nuova ora proposta si limiti ai fornitori di prestazioni ambulatoriali con studio proprio. Quale requisito indispensabile a tale scopo occorre nel contempo migliorare la compensazione dei rischi affinché pure da parte degli assicuratori malattie vengano create le condizioni quadro necessarie a una vera concorrenza. Con queste misure assieme all'aumento della partecipazione ai costi si creano pure condizioni migliori per modelli di assicurazione con scelta limitata. La questione della libertà di contrarre negli ospedali e nelle cliniche va chiarita assieme al finanziamento monistico delle prestazioni affinché non si verifichino spostamenti insensati dal punto di vista dell'economia nazionale e medico-sanitario, privi di effetti di risparmio sui costi. LAMal art. 35 capoverso 1 lett. a e b (nuovi) a. adempiono le condizioni giusta gli articoli 39-40, oppure b. adempiono le condizioni giusta gli articoli e hanno concluso un contratto di autorizzazione conformemente all'articolo 35a con uno o più... Disposizioni transitorie 1 e 2 3 (nuovo) art. 35 cpv. 1 lett. a, art. 35a (nuovo), art. 35b (nuovo), art. 41 cpv. 1 e 2 lett. a, art. 45 cpv. 2 (nuovo), art. 46 cpv. 5 e art. 47 cpv. 2 entrano in vigore con la compensazione dei rischi adeguata, in conformità con l'articolo 105 cpv. 4. LAMal art. 105 capoverso 4 seconda frase, nuova... Il Consiglio federale adegua la vigente compensazione dei rischi entro 6 mesi dall'entrata in vigore. Esso emana le disposizioni d'esecuzione... H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 8 / 9

9 Proposta 1C Riduzione dei premi La riduzione dei premi fa parte della politica sociale. H+ si chiede se tale tematica vada disciplinata nel quadro della Legge sull'assicurazione malattie o se non occorra piuttosto disciplinarla in una legge separata. Decreto federale sulla Riduzione dei premi Nessun commento Proposta 1D Partecipazione ai costi L'aumento della partecipazione ai costi proposta al 20% è un incentivo all'incremento della responsabilità individuale del paziente e gode perciò del sostegno da parte di H+. Un aumento troppo marcato della partecipazione ai costi potrebbe al contrario avere effetti epidemiologici e medico-sanitari non desiderati. Per questo motivo parallelamente all'introduzione dell'aumento sarebbe necessario esaminarne l'effetto. LAMal art. 64 capoverso 2 lett. b e 6 lett. b Sostegno OAMal art. 93 capoverso 1 e 1bis (nuovo), art. 95 capoverso 1bis e 2, come pure II Disposizioni transitorie Nessun commento H+ Gli Ospedali Svizzeri, Amministrazione, Lorrainestr. 4A, casella postale 302, 3000 Berna 11, Tel , Fax , 9 / 9