Le precauzioni standard come cardine della prevenzione delle infezioni correlate all assistenza sanitaria:

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1 Evento formativo Prevenire le infezioni correlate all assistenza sanitaria: un impegno condiviso dei professionisti del Dipartimento POIT 1 Le precauzioni standard come cardine della prevenzione delle infezioni correlate all assistenza sanitaria: pratiche di provata efficacia e indicatori per monitorarne l adesione Lorena Martini Responsabile UOS Formazione INMI L. Spallanzani Roma, Marzo Giugno 2011

2 Scaletta PRECAUZIONI STANDARD 2 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

3 3 Linee guida di riferimento Canada. Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care, 1998 Canada. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in health care. CCDR SFHH. Recommandations pour l hygiène des mains, 2002 CDC/HICPAC Guideline for hand hygiene in health care settings MMWR NHS NICE. Infection control. Prevention of healthcare associated infections in primary and community care London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003 EPIC2. National evidence based guidelines for preventing healthcare associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2007; CDC/HICPAC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 WHO Guidelines on hand hygiene in health care. 2009

4 INTERROMPERE LA CATENA DI TRASMISSIONE 4 = Adozione Precauzioni Standard e Precauzioni d Isolamento per il malato

5 5 Precauzioni Standard Si applicano a tutti i pazienti, indipendentemente dalla sospetta a o confermata presenza di un agente infettivo. Hanno lo scopo di ridurre il rischio di trasmissione di patogeni in ambito ospedaliero da pazienti portatori di infezioni diagnosticate o non n (ancora) diagnosticate Combinano le precauzioni universali con l'isolamento per liquidi biologici Si applicano a : Sangue Tutti i liquidi e materiali biologici Secrezioni Escrezioni (escluso il sudore) Cute lesa Mucose

6 Scaletta: PRECAUZIONI STANDARD 6 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

7 Percezione su rilevanza infezioni correlate all assistenza sanitaria (ICA) e igiene mani impatto ICA su esito pz molto basso/basso m olto alto/alto n = efficacia igiene mani su prev.ne ICA molto bassa/bassa m olto alta/alta % risposte

8 Semmelweis medico ungherese assistente chirurgo presso la I Divisione Ostetrica dell ospedale di Vienna 8 I Divisione Ostetrica (frequentata da studenti) Mortalità per sepsi puerperale 20% (Maggio 1847) II Divisione Ostetrica Mortalità per sepsi puerperale 3% (Maggio 1847)

9 Le mani per semplice contatto, possono infettare egli scrive. 9 Ormai chiunque, abbia sezionato o meno nei giorni precedenti, si dovrà sottoporre ad un accuratissima disinfezione delle mani con il cloruro di calce. Il risultato non si fa aspettare ed è magnifico. Nel mese seguente la mortalità puerperale diviene quasi nulla 1.3% (Luglio 1847)

10 Altre attività che portano alla contaminazione delle mani degli Operatori Sanitari 10 Batteri resistenti presenti sulla cute o nel tratto gastrointestinale dei pazienti possono contaminare gli oggetti e le superfici nelle immediate vicinanze del paziente stesso Frequenza della contaminazione ambientale delle superfici in camere di pazienti con S. aureus meticillino-resistente(mrsa) Lenzuola Abiti del paziente Testiera Polsino Sponde Gli operatori si possono contaminare le mani toccando gli ambienti vicino a pazienti. Maniglia bagno Pompa da infusione Maniglia camera Percentuale di superfici contaminate Drees M, Snydman DR, Schmid CH, et al. Prior environmental contamination increases the risk of acquisition of vancomycin-resistant Enterococci. Clin Infect Dis 2008;46(5):678 85

11 11 PRIMA SFIDA MONDIALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE LE CURE PULITE SONO CURE PIÙ SICURE Obiettivo: Ridurre le infezioni correlate all assistenza Igiene delle mani come pietra miliare

12 Qualche definizione 12 Lavaggio sociale Lavaggio mani con acqua e sapone normali. Lavaggio antisettico Lavaggio mani con agente antisettico. Igiene delle mani con alcool Frizionamento delle mani con preparazioni a base di alcool (liquido, gel o schiuma). Igiene/antisepsi chirurgica delle mani Lavaggio con antisettico o usando frizionamento con alcool prima degli interventi chirurgici.

13 13 LAVAGGIO SOCIALE Riduce parzialmente la popolazione transitoria; non è efficace verso la popolazione batterica residente. Quando si fa: All inizio e al termine di ogni turno di servizio. Prima e dopo ogni attività assistenziale che richiede il contatto diretto operatore / paziente. Dopo il contatto con materiale organico. Dopo aver maneggiato padelle e similari. Prima della distribuzione e somministrazione dei pasti. Dopo aver utilizzato la toilette.

14 14 Lavaggio sociale

15 15 LAVAGGIO ANTISETTICO Assicura la riduzione della popolazione transitoria e residente. Quando si fa: Prima di procedure invasive. Prima e dopo l effettuazione di medicazioni. Prima del contatto con pazienti immunodepressi. Prima e dopo il contatto con ferite ed oggetti contaminati. Prima e dopo il contatto con il paziente in Terapia Intensiva ed Isolamento.

16 16 Lavaggio antisettico

17 IGIENE DELLE MANI CON 17 PRODOTTI A BASE ALCOLICA (Etanolo, isopropanolo o n-propanolo da soli o in combinazione a due ) Assicura la riduzione della popolazione transitoria e residente. Quando sono indicati: Lavaggio con acqua e sapone solo se le mani sono visibilmente sporche o visibilmente macchiate di fluidi biologici. L utilizzo di prodotti idro-alcolici è il gold standard in tutte le altre situazioni cliniche, sicuro anche nel lavaggio chirurgico delle mani.

18 OMS raccomanda l uso delle preparazioni alcoliche per le seguenti ragioni: 18 Al momento i prodotti a base alcolica sono quelli che riducono o inibiscono la crescita di patogeni con la massima efficacia: azione rapida, attività ad ampio spettro, eccellenti caratteristiche microbicide, mancanza di potenziale emergenza di resistenza. Non richiede l accesso ad acqua e a punti di lavaggio:permette l ideale esecuzione dell igiene delle mani al letto del paziente (Point of care). Aumenta l adesione al lavaggio delle mani perché riduce il tempo richiesto. Facilità di reperimento.

19 Prodotti a base alcolica 19

20 Confronto tra diverse tecniche di igiene delle mani 20 Lavaggio igienico Disinfezione igienica sapone semplice sapone antisettico soluzione idroalcolica eliminazione della flora transitoria eliminazione della flora residente 90% 99.9% % nessuna azione 50% 99% eliminazione della sporcizia durata del trattamento 30 secondi almeno 30 secondi durata della procedura secondi secondi irritazione delle mani + ++ (+) secondi 20 secondi

21 IGIENE CHIRURGICA DELLE MANI 21 assicura la massima riduzione della flora transitoria ed un buon abbattimento della flora residente, cercando di inibire la crescita dei patogeni sotto i guanti. Quando si fa: Prima d interventi chirurgici. Prima dell esecuzione di manovre invasive sul torrente circolatorio.

22 22 Quando NON si usa l acool? Il frizionamento con soluzioni alcoliche non deve essere l unico modo di igiene delle mani se si hanno contatti con pazienti con infezione da Clostridium difficile (CD) sospetta o accertata. IB Leischner et al. hanno osservato che l'alcool gel era significativamente meno efficace nel rimuovere le spore di CD dalle mani di volontari rispetto al lavaggio mani con clorexidina (p <0,009). (45thInterscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICCAC). Washington, DC, 2005). In presenza di pazienti affetti da scabbia

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24 I 5 MOMENTI FONDAMENTALI PER L IGIENE DELLE MANI Effettua l igiene delle mani prima di toccare un paziente mentre ti avvicini! Per proteggere il paziente da germi patogeni presenti sulle tue mani! Effettua l igiene delle mani immediatamente dopo esposizione ad un liquido biologico (e dopo la rimozione dei guanti)! Per proteggere te stesso e l ambiente sanitario da germi patogeni! Effettua l igiene delle mani immediatamente prima di una manovra asettica! Per proteggere il paziente da germi patogeni, inclusi quelli appartenenti al paziente stesso! Effettua l igiene delle mani dopo aver toccato un paziente o l ambiente immediatamente circostante, uscendo dalla stanza! Per proteggere te stesso e l ambiente sanitario da germi patogeni! Effettua l igiene delle mani uscendo dalla stanza, dopo aver toccato qualsiasi oggetto o mobile nelle immediate vicinanze del paziente, anche in assenza di un contatto diretto con il paziente Per proteggere te stesso e l ambiente sanitario da germi patogeni! 24

25 Quesiti sull igiene delle mani do po co ntatto co n pz co n diarrea do po visibile espo s.ne a sangue n = prima di un'iniezio ne do po un'iniezio ne prima del co ntatto co n pz do po rifacimento letto pz do po rimo zio ne guanti do po aver vuo tato padella entrata in reparto do po pranzo quando ci si allo ntana da pz prima di pulire letto pz dimesso prima di aprire po rta stanza pz prima di scrivere in c.clinica prima di vuo tare pappagallo % NO

26 Qual è la percentuale media di occasioni in cui effettui l'igiene delle mani sia con un prodotto a base alcolica che con acqua e sapone quando raccomandato (tra 0 e 100%)? non risponde n = % 70% 80% almeno 90% % risposte

27 Nonostante ciò, vi sono numerose evidenze di scarsa adesione a questa pratica da parte dei professionisti sanitari: il tasso di adesione raramente supera il 50%. (Marra et al., 2008; Picheansathian et al., 2008; Sax et al., 2007a, 2007b). 27

28 ADERENZA ALL IGIENE DELLE MANI IN DIVERSI STUDI Autor Year Sector Compliance Preston 1981 General Wards 16% ICU 30% Albert 1981 ICU 41% ICU 28% Larson 1983 Hospital-wide 45% Donowitz 1987 Neonatal ICU 30% Graham 1990 ICU 32% Dubbert 1990 ICU 81% Pettinger 1991 Surgical ICU 51% Larson 1992 Neonatal Unit 29% Doebbeling 1992 ICU 40% Zimakoff 1993 ICU 40% Meengs 1994 Emergency Room 32% Pittet 1999 Hospital-wide 48% Pittet and Boyce, Lancet Infectious Diseases 2001

29 UNIVERSITY HOSPITALS DI GINEVRA 29 Fattori di rischio per una scarsa aderenza: turni di mattina e festivi alto rischio di contaminazione essere un medico lavorare in una unità di terapia intensiva Motivi principali di non-compliance riferiti dagli operatori sanitari: Troppo occupato Irritazione della pelle Uso dei guanti Aderenza all igiene delle mani Non ci penso Pittet D et al, Ann Intern Med 1999

30 Scaletta: PRECAUZIONI STANDARD 30 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

31 PRECAUZIONI STANDARD IGIENE DELLE MANI E USO DEI GUANTI 31 A. L uso dei guanti non deve MAI essere un alternativa all igiene delle mani B. Rimuovere i guanti dopo aver assistito un paziente e l ambiente a lui circostante (anche attrezzature mediche). Non usare lo stesso paio di guanti tra un paziente e l altro. C. Cambiare i guanti durante l assistenza ad uno stesso paziente quando si passa da un sito corporeo contaminato ad uno pulito o prima di toccare presidi mobili (computer, elettrocardiografi ecc.)

32 PRECAUZIONI STANDARD D. Non lavare i guanti per il loro riutilizzo perché i patogeni non vengono adeguatamente rimossi e viene compromessa l integrità del guanto E. In caso di utilizzo combinato con altri DPI, indossare i guanti per ultimi, possibilmente sopra i polsini dei camici F. Rimuovere appropriatamente i guanti e lavarsi SEMPRE le mani dopo il loro utilizzo (le mani si possono sporcare per soluzioni di continuo del guanto o durante le manovre di rimozione del guanto). 32 Da MountNittany medical center

33 IGIENE DELLE MANI E USO DEI GUANTI 33 L utilizzo dei guanti non sostituisce l igiene delle tue mani! Tu dovresti togliere i guanti per effettuare l igiene delle mani, quando si verifica una indicazioni mentre indossi i guanti Tu dovresti indossare i guanti solo quando indicato diversamente i guanti diventano un fattore di rischio per la trasmissione dei germi

34 PRECAUZIONI STANDARD USO DEI GUANTI 34 WHO GL on Hand Hygiene in Health Care

35 IGIENE DELLE MANI E UTILIZZO DEI GUANTI 35 GUANTI + IGIENE DELLE MANI = MANI PULITE GUANTI + NO IGIENE DELLE MANI = TRASMISSIONE MICROBICA L UTILIZZO DEI GUANTI NON È SOSTITUTIVO DELL IGIENE DELLE MANI, QUANDO INDICATA!

36 PRECAUZIONI STANDARD CAMICI/SOVRACAMICI Durante procedure che prevedono l esposizione o il contatto della cute o degli abiti con sangue, liquidi corporei e altro materiale potenzialmente infetto. Rimuovere il camice e lavarsi accuratamente le mani prima di lasciare l ambiente in cui si trova il paziente Non utilizzare routinariamente il sovracamice DPI PER PROTEZIONE DEL VISO Mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali Per proteggere mucose nasali, orali e congiuntive durante procedure che possono generare spruzzi o getti di sangue, fluidi corporei, secrezioni, (da soli o in associazione a seconda dell attività); durante procedure che possono generare aerosol, come aspirazione o intubazione 36 endotracheale

37 Scaletta PRECAUZIONI STANDARD 37 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

38 PRECAUZIONI STANDARD IGIENE RESPIRATORIA COUGH ETIQUETTE 38 Recente componente delle procedure standard Riguarda i pazienti, e i rispettivi accompagnatori, con segni di affezione respiratoria inclusa tosse, congestione, rinorrea o aumentate secrezioni respiratorie al momento dell accesso nelle strutture sanitarie (es triage,accettazione, sale di attesa).

39 Gli elementi di igiene respiratoria includono: 39 Formazione del personale, educazione dei pazienti e dei visitatori. Categoria IB Affiggere nei punti strategici le istruzioni di igiene respiratoria per il paziente e i visitatori. Categoria II Assicurarsi l aderenza del paziente alle precauzioni nella loro lingua madre, con l assistenza di un interprete. Categoria IB

40 Raccomandazioni per tutti i soggetti con sintomi respiratori Precauzioni standard di igiene respiratoria 40 Per il paziente: avvisa il personale sanitario se si è affetti da patologia respiratoria Proponi ai pazienti l uso della mascherina chirurgica o fazzolettini di carta ai fini di coprire le mucose, naso e bocca Usa fazzoletti di carta per raccogliere le secrezioni respiratorie e smaltiscili nel cestino dei rifiuti Proponi ai pazienti l igiene delle mani dopo il contatto con il volto o le mucose orali Fornire soluzioni gel a base di alcool per le mani; accertarsi che i rifornimenti per il lavaggio della mani (cioè, sapone, tovaglioli a gettare) siano costantemente disponibili. Indossa una mascherina chirurgica Separa i pazienti con malattia respiratoria febbrile dagli altri e gestiscili cautelativamente con le precauzioni da droplet

41 Scaletta: PRECAUZIONI STANDARD 41 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza l e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

42 COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE PRECAUZIONI STANDARD Se possibile, in camera singola i pazienti potenziali fonti di infezione (pazienti incontinenti, neonati con sospetta infezione respiratoria o intestinale) PRESIDI PER L ASSISTENZA E ATTREZZATURE SANITARIE Definire politiche e procedure per il contenimento, il trasporto e la manipolazione di attrezzature destinate all assistenza del paziente e strumenti / presidi potenzialmente contaminati con sangue o liquidi biologici Detergere gli strumenti critici e semicritici dopo l uso prima della disinfezione ad alto livello o di sterilizzazione (residui di materiale proteico riducono l efficacia di disinfezione e sterilizzazione) Indossare DPI adeguati al livello di contaminazione previsto 42

43 PRECAUZIONI STANDARD 43 PULIZIA DELL AMBIENTE Sviluppare delle procedure (diverse a seconda delle esigenze di reparto) per la cura, la pulizia e la disinfezione delle superfici sia routinaria che mirata, con attenzione alle superfici più vicine al paziente o più manipolate (maniglie porte, bagni) Valutare la possibilità di sviluppo di resistenze dei patogeni verso i detergenti usati (evidenza di trasmissione continua di un patogeno) e sostituzione prodotto. Includere nei processi di pulizia i giocattoli in pediatria e gli strumenti elettronici specie se mobili

44 Scaletta: PRECAUZIONI STANDARD 44 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

45 45 PRECAUZIONI STANDARD GESTIONE DELLA BIANCHERIA Maneggiare e trasportare la biancheria sporca senza scuoterla per non creare possibili contaminazioni di aria, superfici e persone Seguire i protocolli per stoccaggio e invio ai punti di smaltimento AGHI ED ALTRI TAGLIENTI Non rincappucciare, piegare, rompere o maneggiare aghi usati. Smaltire in contenitori adeguati all uso e posizionati nelle aree di utilizzo dei taglienti Prevedere di introdurre nella pratica assistenziale aghi con dispositivi di sicurezza

46 Scaletta: PRECAUZIONI STANDARD 46 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

47 PRATICHE SICURE PER LE 47 INIEZIONI

48 I rischi correlati alle pratiche assistenziali sono: 48 Glucometer Needlstick Lavaggi cateteri vascolari con soluzioni multidose Condivisione di fiale di anestetico multidose Contaminazione di fiale multidose

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51 Outbreak of Hepatitis C Virus in Outpatients at a Hem/Onc Clinic Nurse Preleva il sangue 2. Nurse invia il sangue in laboratorio 3. Nurse Aspira sol. Fisiologica 4. Nurse lava cateteri di altri pazienti con la stessa siringa de Oliveira et al Ann Intern Med 2005; 142: Wenzel and Edmond Ann Intern Med 2005; 142:940-2

52 Patient to patient Transmission of Hepatitis C Virus - Recent Reports 52 Contaminated multi-dose vials of saline to flush IV caths No. patients Ward Year of report 3 Cardiology Heme-Onc Medical Hemodialysis Liver unit 2005 Contaminated Propofol 4 Gynecology 2001 Sedation Meds 6 Pain Remediation Clinic 2004 Wenzel and Edmond Ann Intern Med 2005; 142:940-2

53 Safe injection practices Applicare le seguenti raccomandazioni quando si utilizzano aghi, siringhe, deflussori etc: 1. Usare tecnica asettica per evitare la contaminazione di dispositivi sterili per le terapie Cat. IA 2. Non somministrare farmaci da stessa siringa a più pazienti, anche se si cambia l ago Cat. IA 3. Utilizzare soluzione infusionali e set di somministrazione per un solo paziente ed eliminare dopo l uso Cat. IB 4. Utilizzare flaconi monodose per uso parenterale Cat. IA 5. Se necessario utilizzare fiale multidose, sia l ago e la siringa per accedere al flacone devono essere sterili Cat. IA 6. Non somministrare farmaci da flaconi monodose a più pazienti o rimanenze per uso successivo Cat. IA 7. Non conservare flaconi multipli nelle vicinanze del paziente, eliminarli quando la sterilità è compromessa. Cat. IA 8. Non usare sacche o flaconi di soluzione EV come fonte comune per più pazienti Cat. IB 9. Per la sicurezza degli operatori implementare i dispositivi di 53 sicurezza oltre che i DPI Cat. IC

54 Scaletta: PRECAUZIONI STANDARD 54 Igiene delle mani Uso di DPI Guanti Camici Mascherine Occhiali Schermi facciali Igiene respiratoria Collocazione del paziente Presidi per l assistenza e attrezzature sanitarie Pulizia dell ambiente Gestione della biancheria Pratiche sicure per le iniezioni Misure di controllo per procedure speciali a livello lombare

55 PRECAUZIONI STANDARD MISURE DI CONTROLLO PER PROCEDURE SPECIALI A LIVELLO LOMBARE 55 Indossare una mascherina chirurgica per inserire un catetere o infondere sostanze nel canale midollare o nello spazio subdurale (ad es. durante puntura lombare e anestesia spinale o epidurale)

56 Indicatori per monitorare l adesione

57 Monitorare l adesione degli operatori sanitari alle procedure di igiene delle mani e fornire loro informazioni sulla propria performance (Canada 1998, AII; CDC 2002, IA; WHO 2009, IA) 57

58 Monitorare l adesione degli operatori sanitari alle precauzioni standard e fornire loro informazioni sulla propria performance (CDC 2007) 58

59 La campagna ha effettivamente cambiato conoscenze e pratiche sull igiene delle mani? 59 Il 97% delle Unità operative partecipanti è stato dotato di prodotti per la frizione alcolica delle mani e il 96% ha effettuato formazione specifica. Tra i prodotti per l igiene delle mani sono stati preferiti soprattutto quelli che consentono l igiene delle mani al punto di assistenza al paziente. L adesione all igiene delle mani è significativamente migliorata: si è passati da 42,2% a 64,7%, un incremento molto simile a quello riportato da Pittet nell ospedale di Ginevra, ove nell arco di quattro anni, l adesione è passata da 48% a 66%. L incremento dell adesione è quasi interamente da attribuire a un aumento della frequenza di frizione delle mani. Dopo l intervento è migliorata la conoscenza degli operatori sui temi relativi all igiene delle mani e la loro percezione dell importanza di strategie multimodali per promuovere una corretta igiene delle mani.

60 60 Conclusioni Per prevenire la trasmissione delle infezioni in ambito ospedaliero sono essenziali: L adozione sistematica delle precauzioni standard L applicazione di corrette misure di isolamento basate sulla trasmissione La formazione permanente degli operatori, unita ad una puntuale verifica di efficacia sul campo L educazione sanitaria di pazienti, familiari e visitatori

61 Infection Prevention & Control THE BASICS 61 REACH FOR THE PHONE IMMUNIZATION / INJURIES wet not yours take cover Respiratory etiquette achooo!!! Hand Hygiene Standard Precautions Rub-a Dub Dub Transmission-based PRECAUTIONS Stop In the name of germs