Vaccini pneumococcici per la popolazione

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1 A cura di Anna Padula, 1 Livio Garattini 1 Vaccini pneumococcici per la popolazione anziana in Europa: fra modelli economici previsionali e processi di acquisto concorrenziali Abstract Le patologie causate da streptococcus pneumonia contribuiscono in modo significativo alla morbilità e alla mortalità in tutto il mondo; i soggetti più a rischio sono i bambini, gli adulti immunocompromessi e gli anziani. Recentemente, è stato sollevato un acceso dibattito in letteratura sulla somministrazione del PCV13 negli anziani e adulti a rischio al posto del PPV23, ancora adottato in molti paesi europei per le campagne su queste popolazioni bersaglio. In questo articolo abbiamo analizzato criticamente le più recenti valutazioni economiche (VE) che hanno come target la popolazione anziana, per valutarne il potenziale contributo dal punto di vista dei decisori pubblici. Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed per selezionare le VE sui vaccini pneumococcici negli anziani, condotte nei Paesi della UE e pubblicate in lingua inglese dal 2012 fino al 2015; dei 103 articoli inizialmente ottenuti, ne sono stati selezionati 8. I risultati della revisione confermano tutti i limiti di questi studi riguardo a un loro possibile contributo per decisioni di interesse pubblico, con un evidente influenza da parte della sponsorizzazione sui risultati di tutti gli studi. Una volta presa la decisione di considerare la vaccinazione pneumococcica nella popolazione anziana un obiettivo prioritario di sanità pubblica, una strategia economica sensata per raggiungere un rapporto costo-efficacia accettabile sembrerebbe essere quella di ottenere ribassi di prezzo sostanziali attraverso gare di acquisto concorrenziali che considerano i due vaccini alternativi, piuttosto che affidarsi a improbabili modelli di VE. P A R O L E C H I A V E : VACCINO PNEUMOCOCCICO, POPOLAZIONE ANZIANA, VALUTAZIONE ECONOMICA, GARE DI ACQUISTO 1 CESAV, centro di Economia Sanitaria "Angelo e Angela Valenti" 11

2 INTRODUZIONE Le patologie causate da streptococcus pneumonia contribuiscono in modo significativo alla morbilità e alla mortalità in tutto il mondo; i soggetti più a rischio sono i bambini, gli adulti immunocompromessi e gli anziani. 1 Complessivamente, le patologie pneumococciche possono essere classificate in due forme: la Polmonite Pneumococcica Batteriemica (BPP) e non Batteriemica (NBPP), * quest ultima caratterizzata da manifestazioni meno gravi. 1,2 La vaccinazione pneumococcica nei bambini ha sollevato un acceso dibattito negli ultimi anni dopo il lancio dei nuovi vaccini coniugati (PCV), i primi ad essere immunogenici una volta somministrati ai bambini minori di 2 anni, 3 a differenza del tradizionale vaccino polisaccaridico 23-valente (PPV23). Più recentemente, il dibattito in letteratura si è spostato sulla somministrazione del PCV13 (l unico PCV approvato per adulti) negli anziani e adulti a rischio al posto del PPV23, ancora adottato in molti paesi europei per le campagne su queste popolazioni bersaglio. Il dibattito 4,5 è alimentato da due problemi cruciali che rendono tuttora incerta la situazione. Innanzitutto, sebbene il PPV23 si sia dimostrato efficace anche negli anziani, la copertura e (specialmente) la durata della sua protezione sono ancora dibattute. 6,7 In secondo luogo, la vaccinazione dei bambini con PCV assicura un effetto gregge che ha un impatto anche sulla sostituzione del sierotipo 8 e quindi previene le patologie a tutte le età, 9 anziani inclusi. In questo contesto, non sorprende che le valutazioni economiche (VE) sui vaccini pneumococcici per adulti ad oggi pubblicate siano basate su numerose assunzioni. 4,10 Assai recentemente, lo studio clinico CA- PiTA (olandese, finanziato dall azienda del vaccino coniugato) 11 ha evidenziato che il PCV13 funziona nella prevenzione di due terzi dei casi di BPP (75%) e di circa la metà di quelli di NBPP (45%) negli adulti. D altro canto, lo studio di coorte CAPAMIS 12 (spagnolo, finanziato dalle autorità pubbliche) ha confermato che anche il PPV23 è efficace contro la BPP (62%) e la NBPP (48%), 5 sebbene limitatamente ai cinque anni post-vaccinazione. In questo articolo abbiamo analizzato criticamente le più recenti VE condotte nei Paesi UE che hanno come target la popolazione anziana, per valutarne il potenziale contributo dal punto di vista dei decisori pubblici ed esaminare anche la possibile influenza della sponsorizzazione da parte delle aziende farmaceutiche sulle conclusioni degli studi, analogamente a quanto accaduto in passato per le VE sui bambini. 13 REVISIONE VE Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica sul database internazionale Pub- Med per selezionare le VE sui vaccini pneumococcici negli anziani condotte nei Paesi della UE e pubblicate in lingua inglese dal Luglio 2012 fino al Luglio ** Gli otto studi selezionati 14,15,16,17,18,19,20,21 provengono da sei Paesi diversi (Germania, Italia, Olanda, Polonia, Regno Unito e Spagna). La Tabella 1 mostra le loro caratteristiche principali. Cinque studi includono un analisi costo-efficacia (ACE), 14,15,18,20,21 i tre rimanenti una budget-impact analisi (BIA); 16,17,19 sei studi assumono la prospettiva del terzo pagante, 15-19,21 uno quella della società 14 e il rimanente entrambe le prospettive. 20 Quattro ACE su cinque adottano un orizzonte tempo-vita, 14,15,20,21 la rimanente un orizzonte di cinque anni 18 analogamente alle tre BIA. 16,17,19 Il PCV13 è stato incluso come * Altri acronimi utilizzati in diversi studi e sostanzialmente sovrapponibili a questi due gruppi sono, rispettivamente, IPD (Patologia pneumococcica invasiva) e CAP (polmonite acquisita in comunità). ** I search terms utilizzati sono stati pneumococcal vaccine o pneumococcal conjugated vaccine o pneumococcal polysaccharide vaccine combinati con cost o cost-effectiveness o economic evaluation. Abbiamo così ottenuto 103 articoli: 65 sono stati scartati perché non includevano una VE sul vaccino pneumococcico, essendo: i) studi clinici o epidemiologici (35); ii) revisioni, lettere o commenti (22); iii) semplici analisi di costi o dei costi della malattia (8). Infine, 25 studi sono stati scartati perché non erano ambientati in Europa e altri 5 perché avevano come target principale i bambini o esclusivamente gruppi di adulti ad alto rischio. 12

3 alternativa in sei studi, il PPV23 in quattro; 15,17,20,21 quindi, solo due studi (entrambi Inglesi e firmati dagli stessi autori) 15,17 confrontano direttamente i due vaccini. Tutti gli studi sono basati su tecniche di modeling e sono stati finanziati dall azienda di uno dei due vaccini di riferimento; di sei studi sono addirittura co-autori dipendenti dell azienda sponsor ,17,19-21 L efficacia dei due vaccini è stata stimata attraverso diverse assunzioni in tutti gli studi, eccezion fatta per il più recente studio olandese 14 sul PCV13 che fa riferimento ai risultati di CAPiTA. I due studi italiani si avvalgono di stime identiche (e molto ottimistiche) per il PCV13, 16,18 mentre la BIA spagnola adotta stime molto più conservative; 19 inoltre, questi tre studi adottano lo stesso valore stimato sia per la BPP che per la NBPP. I due studi inglese 15,17 e quello tedesco 20 (tutti e tre firmati dagli stessi due autori) usano valori identici per il PPV23, mentre lo studio polacco 21 ha adottato stime assai più conservative, sia per la BPP che per la NBPP. I due studi inglesi, 15,17 gli unici che confrontano i due vaccini, hanno assunto una pari efficacia, sia per la BPP che per la NBPP. I prezzi del PCV13 sono risultati molto più bassi nei due studi italiani 16,18 e in quello spagnolo, 19 probabilmente perché gli autori hanno utilizzato quelli aggiudicati nelle gare per i bambini, mentre gli studi inglesi 15,17 e quello olandese 14 hanno adottato i prezzi ufficiali al pubblico; il prezzo del PPV23 è risultato molto elevato nello studio tedesco. 20 I costi dovuti alla meningite pneumococcica e alle sue sequele sono stati inclusi in tutti gli studi sul PPV23, 15,17,20,21 solamente in uno di quelli focalizzati sul PCV Come previsto, i costi stimati delle patologie indotte dallo streptococcus pneumonia sono risultati decisamente più elevati rispetto ai costi della vaccinazione in tutti gli studi. Tutte le ACE e le BIA analizzate sono giunte alla conclusione che la vaccinazione è costo-efficace e può comportare anche risparmi sui costi sanitari totali; i due studi inglesi che confrontano i due vaccini concludono a favore del PPV23, il vaccino dello sponsor. 15,17 IMPLICAZIONI DI POLITICA SANITARIA La revisione delle più recenti VE europee sui vaccini pneumococcici per anziani conferma tutti i limiti di questi studi riguardo a un loro possibile contributo per decisioni di interesse pubblico, con un evidente influenza da parte della sponsorizzazione su risultati e conclusioni di tutti gli studi. In generale, i vaccini vanno inclusi per definizione fra gli interventi sanitari più efficaci, dal momento che offrono una soluzione relativamente economica alla prevenzione di future patologie indotte sulla popolazione vaccinata. 22,23 Piuttosto, una volta dimostrata l efficacia della vaccinazione, la loro sicurezza può sollevare questioni di carattere etico, in particolare nel caso dei bambini, dal momento che i vaccini (a differenza dei farmaci) vengono somministrati a soggetti che non hanno contratto le patologie in questione. Tuttavia, tale problematica risulta assai meno rilevante qualora i vaccini vengano somministrati ad anziani, come nel caso qui in discussione. Di conseguenza, se i potenziali costi sanitari indotti da malattie prevenibili sono cosi elevati, come nel caso della vaccinazione pneumococcica, la loro convenienza economica nel lungo termine e anche i potenziali risparmi sui costi sanitari nel breve periodo possono essere plausibilmente stimati attraverso qualsiasi modello di VE. Di conseguenza, gli esperti di modeling possono agevolmente ottenere i risultati attesi dai propri sponsor, ricorrendo a valori scelti a proprio piacimento per le variabili più incerte. I due vaccini pneumococcici utilizzati per gli anziani sembrano essere un esempio paradigmatico di trade-off tra efficacia e costi nel campo della prevenzione, motivo per cui qualsiasi modello e tipo di VE può essere adatto per sostenere le strategie di marketing di una delle due aziende in caso di sponsorship. Sebbene l efficacia del PCV13 sia leggermente superiore nelle BPP e (soprattutto) la sua durata di copertura maggiore di quella del PPV23, questi vantaggi potrebbero essere (paradossalmente) ridotti dalla mutazione del sierotipo, dovuta 13

4 Tabella 1. Principali caratteristiche delle valutazioni economiche selezionate. Primo Autore (anno) Mangen (2015) 14 Jiang (2014) 15 Liguori (2014) 16 ( Nazione Olanda Regno Unito Italia Popolazione bersaglio 65-74anni a 65anni 65anni Tipologia studio ACE, società ACE, TP BIA, TP e prospettiva Alternative PCV13 vs. DN -PPV23 vs. DN PCV13 vs. DN -PPV23 vs. PCV13 Orizzonte temporale Tempo-vita Tempo-vita 5 anni (tasso di sconto) (4% costi, (3.5% costi) (3% costi) 1,5% benefici) Valori EV (%) 75 (BPP), PPV23 = PCV13: 87.5 (BPP), 45 (NBPP) 74 (BPP), 39 (NBPP) 87.5 (NBPP) Prezzi vaccini PCV13: PPV23: PCV13: 42,50 PCV13: 62,30 b Patologie incluse BPP, NBPP BPP, NBPP, MP BPP, NBPP nei costi diretti (e sequelae) Costi patologie b f Costi vaccini h PPV23: 10,111, f PCV13: b,h Conclusioni principali PCV13 è assai PPV23 è PCV13 dovrebbe costo efficace costo-efficace generare risparmi rispetto a PCV13 per TP e alla mancata vaccinazione ACE, analisi costo efficacia; BIA, budget-impact analisi; BPP, polmonite pneumococcica batteriemica; DN, do nothing; EV, efficacia vaccino; NBPP, polmonite pneumococcica non batteriemica; MP, meningite pneumococcica; TP; terzo pagante. proprio all effetto gregge indotto dalla vaccinazione nei bambini, qualora somministrato nella popolazione infantile. D altro canto, senza dimenticare i dieci sierotipi aggiuntivi, il prezzo decisamente inferiore favorisce chiaramente il tradizionale vaccino PPV23 e potrebbe addirittura rendere conveniente una seconda campagna vaccinale degli anziani, qualora necessaria, in successione temporale. Ovviamente, spetta agli esperti di salute pubblica valutare se consigliare o meno ai decisori pubblici di estendere la copertura vaccinale pneumococcica agli anziani. In caso di orientamento positivo, come accade in molti paesi europei, non servirà comunque più di tanto consultare le VE pubblicate per valutare se la vaccinazione pneumococcica sia economicamente conveniente e (se sì) con quale vaccino condurre la campagna. 4 Infatti, il contributo delle VE in quest area è chiaramente risultato di scarso interesse per i processi decisionali pubblici. Diversamente, il ricorso a processi di acquisto basati su gare competitive potrebbe risultare un approccio economico decisamente più indicato. Particolarmente in questo periodo di crisi economica senza precedenti nel dopoguerra, e di conseguenti tagli alla spesa pubblica, questa scelta potrebbe contribuire a rendere più sostenibile la vaccinazione antipneumococcica negli anziani. L esperienza dei vaccini HPV in paesi UE come l Italia, il Regno Unito e 14

5 Jiang (2014) 17 Boccalini (2013) 18 Pradas (2013) 19 Jiang (2012) 20 Grzesiowski Regno Unito Italia Spagna Germania Polonia 65anni 65anni a 65anni a 60anni 65anni BIA, TP ACE, TP BIA, TP ACE, TP ACE, TP e società -PPV23 vs. DN PCV13 vs. DN a PCV13 vs. DN PPV23 vs. DN PPV23 vs.dn -PPV23 vs. PCV13 5 anni 5 anni 5 anni Tempo-vita Tempo-vita (3% costi) (3% costi) (3% costi) (5% costi, 5% benefici) PPV23 = PCV13: 87.5 (BPP), 58 (BPP), 74 (BPP), 64 (BPP), 74 (BPP), 39 (NBPP) 87.5 (NBPP) 58 (NBPP) 39 (NBPP) 21 (NBPP) PPV23: 10,55 PCV13: 42,50 PCV13: PPV23: PPV23: e PCV13: 62,30 b PPV23: 16,00 c d BPP, NBPP, MP BPP, NBPP, MP BPP, NBPP BPP, NBPP, MP BPP, NBPP, MP (e sequelae) (e sequelae) (e sequelae) b g 130,194,345 g e d PPV23: h e PCV13: b,h d,h Vaccinazione con PCV13 è Vaccinazione con Vaccinazione Vaccinazione PPV23 rimane costo-efficace PCV13 per coorte PPV23 è PPV23 è la strategia migliore 65enni-sembra costo efficace costo efficace per TP generare risparmi a Soggetti a rischio non inclusi. b 1 = 0,7883 (tasso di cambio 2014). c PPV23 considerato solo per dose di richiamo. d i due valori si riferiscono, rispettivamente, al tp e alla prospettiva società. e Prezzo stimato (1 = 4,000Pln; 2010 tasso di cambio). f limitato a soggetti di anni ad alto rischio. G Valore stimato riferito solamente a un anno. h il prezzo include il costo di somministrazione del vaccino. la Svezia 24 dimostra che i prezzi possono diminuire drasticamente anche quando la competizione è potenzialmente ridotta al minimo, cioè limitata a due sole aziende concorrenti. Inoltre, qualora le autorità pubbliche di un Paese non considerassero i due vaccini per effettuare la campagna sostanzialmente equivalenti, potrebbero sempre attribuire loro un diverso punteggio di qualità nel capitolato di acquisto, in modo tale da non aggiudicare la gara esclusivamente in base al miglior prezzo offerto. Concludendo, una volta presa la decisione di considerare la vaccinazione pneumococcica nella popolazione anziana un obiettivo prioritario di sanità pubblica, la strategia economica più sensata per raggiungere un rapporto costo-efficacia accettabile da parte delle autorità sanitarie pubbliche che considerano i due vaccini alternativi sembrerebbe quella di ottenere significativi ribassi di prezzo attraverso gare di acquisto concorrenziali, piuttosto che affidarsi a modelli di VE assai discutibili. 15

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