BLSD Basic Life Support Defibrillation

Transcript

1 BLSD Basic Life Support Defibrillation PER PROFESSIONISTI SANITARI LINEE GUDA ILCOR ERC 2010 Aeffe AggiornaMenti InFormazione Tel. 320/

2 AEFFE per l Ambiente Questo è un libro elettronico, impaginato per essere letto direttamente dal tuo computer o dal tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti suggeriamo di impostare la stampante in modo tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4, poiché il corpo grande del testo ti permetterà comunque un agevole lettura. E naturalmente, se puoi usa carta riciclata. Grazie! BLSD Basic Life Support and Defibrillation

3 AEFFE AggiornaMenti InFormazione in qualche punto dell universo esiste un pianeta dove tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo, saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una terza volta con le esperienze di entrambe le vita precedenti (Milan Kundera, l insostenibile leggerezza dell essere ) Proprio le esperienze diverse in ambito professionale, accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano essere superati. La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati e la messa in atto di un modello organizzativo immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità. INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l associazione infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente l AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di BLSD Basic Life Support and Defibrillation

4 denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e limitata, in una società nuova, frutto di una precisa evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo nel settore sanitario. L AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e internazionali in ambito sanitario e non sanitario. L obiettivo strategico aziendale è quello non solo di prevedere le esigenze future del panorama formativo e delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri del comitato di direzione e scientifico ma, anche e soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere tempestivamente eventuali criticità durante l espletamento delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente scientificità e creatività. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

5 Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall AEFFE sono indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e collaborano attivamente con l AEFFE. I servizi offerti dall AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del cliente. Quest ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre e unicamente verso l eccellenza. "L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un processo che non finisce mai" Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano) IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A SPIRALE 3D Il vasaio la faceva girare col piede, sì che girava anche il piattello su cui poneva il blocco di creta. Ve lo BLSD Basic Life Support and Defibrillation

6 sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne determinava la variazione di forma La creta, ubbidiente, da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto (Franco Braga, la ruota del vasaio ) Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca accademica e formativa condotta sul campo. Questo modello formativo e di apprendimento AEFFE nell arco degli anni si è rivelato estremamente apprezzato BLSD Basic Life Support and Defibrillation

7 per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei formatori e soprattutto da parte dei discenti. Il concetto di spirale sottintende che il processo di apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso parte dalla consapevolezza che ogni essere umano, partendo dall infanzia sino all età adulta, ha dei propri modelli teorici che riguardano la propria realtà personale, emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente validata ma altre volte possono essere ingenui comunque esse sono credenze solide e fortemente funzionali e di riferimento per lo stesso individuo. Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche, un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con una nuova realtà, la quale spinge alla revisione, conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo vengono confrontate con l esperienza e così di seguito come una spirale. Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di questa spirale dell apprendimento, investendo oltre l area e BLSD Basic Life Support and Defibrillation

8 cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si sviluppa nel setting formativo. 3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda aspetti puramente attinenti alla strategia formativa: 1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale interessamento della sfera emozionale del discente e quindi il coinvolgimento oltre della memoria semantica di quella emotiva. Il risultato è sicuramente più efficace e duraturo per un forte fenomeno di ancoraggio. 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la straordinaria duttilità dei formatori di adattare tattiche e tecniche formative diversificate a seconda delle caratteristiche del discente, passando con disinvoltura da un modello associazionista (presentazione delle nozioni step by step), al modello del campo (più elementi che si dispongono in modo BLSD Basic Life Support and Defibrillation

9 tale da formare strutture globali), a quello della scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al modello costruzionista. 3) Divergente, tale termine pone l accento sull importanza della creatività da intendersi una come particolare forma di pensiero che originalità implica e fluidità, che rompe con i modelli esistenti introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia totalmente da quello convergente che utilizza un unica prospettiva molto rigida e razionale che induce ad utilizzare regole già definite e codificate di apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore divergente porrà in essere gli elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel BLSD Basic Life Support and Defibrillation

10 discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione. La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale nell introduzione, riassume metaforicamente il concetto di formazione per i professionisti dell area formazione AEFFE, che non usano questo termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma come processo dinamico, flessibile, diversificato e profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a dare nuova forma alle proprie conoscenze. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

11 Elaborare un manuale come questo è un operazione complessa e non scevra da possibili errori. Nell ottica del miglioramento continuo della qualità del materiale informativo vi preghiamo di segnalarci inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all indirizzo e- mail dell Associazione, aeffe@aeffetraining.it Il TUO aiuto è fondamentale per renderti un servizio sempre più qualificato. Grazie. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

12 SOMMARIO Sommario Introduzione al corso... 2 La formazione del professionista... 3 Il concetto di equipe... 5 Linee guida, protocolli, procedure, algoritmi... 6 Linee guida... 6 Caratteristiche delle linee guida... 7 Protocolli... 7 Caratteristiche del protocollo... 9 Procedure... 9 Algoritmi I concetti di emergenza e di urgenza 13 Procedure per la rianimazione cardiorespiratoria di base e avanzata Approccio sistematico nell emergenza/urgenza Valutazione primaria Valutazione secondaria Classificazione delle evidenze scientifiche ed RCP I parametri vitali L arresto cardiaco improvviso La catena della sopravvivenza L attivazione del sistema di emergenza Il triage Collaborare con l equipe ALS Il carrello dell emergenza Il protocollo Utstein Style Aspetti medico legali Considerazioni etiche Il defibrillatore semiautomatico esterno Sequenza ad 1 shock versus 3 shock Defibrillazione nei bambini Pugno precordiale La sequenza BLS Valutare la sicurezza della scena e i rischi per il soccorritore Valutare lo stato di coscienza Apertura delle vie aeree BLSD Basic Life Support and Defibrillation Controllo della respirazione Posizione Laterale di Sicurezza (PLS) Se il paziente non respira Controllo della circolazione e dei segni di circolo Sequenza BLS adulti per professionisti sanitari Algoritmo BLS adulti Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo (FBAO Foreign Body Airway Obstruction) Considerazioni sulle FBAO Condizioni particolari La sequenza BLS-D BLSD in situazioni particolari Annegamento Ipotermia Incannulamento venoso in emergenza/urgenza Incannulare vasi di grosso calibro Vie periferiche Sicurezza del paziente e soccorritore Manutenzione del DAE Mantenimento della conoscenza e delle competenze Domande frequenti e risposte Allegato ABBREVIAZIONI BIBLIOGRAFIA Testi Fonti giuridiche Siti Internet consultati

13 INTRODUZIONE AL CORSO L esperienza ha dimostrato che, con appropriata formazione svolta secondo linee guida internazionali, tutti possono contribuire a diminuire la mortalità dovuta a cause cardiache, adoperandosi in prima persona nella guerra che è stata dichiarata alla morte per arresto cardiaco improvviso, cioè alla cessazione brusca ed inaspettata dell attività cardiaca. Gli obiettivi formativi del manuale possono essere così espressi: 1) fornire agli operatori esperti nozioni sull'uso del defibrillatore semiautomatico diffondere i concetti base e le tecniche BLS-D, in accordo con le linee guida internazionali e far conoscere le finalità della defibrillazione precoce; 2) far apprendere gli elementi fondamentali della fisiologia cardiaca; 3) far conoscere i pericoli connessi all uso del defibrillatore e le precauzioni universali da utilizzare per la sicurezza della scena, dei soccorritori e del paziente. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 2

14 LA FORMAZIONE DEL PROFESSIONISTA Tutto il personale che opera nelle strutture sanitarie e sociali, deve essere formato alla gestione di un emergenza, in base alle proprie competenze. La formazione deve fondarsi su conoscenze generali, come quelle assicurate dal BLS-D, ma anche su conoscenze specifiche, relative all ambito dove il professionista esercita. BLSD/PBLS (Basic Life Support Defibrillation; Paediatric Basic Life Support) Si tratta delle manovre di rianimazione di base per adulti e bambini. Tali manovre possono essere effettuate da tutti, previo apprendimento delle tecniche di rianimazione cardiopolmonare (RCP) ed acquisizione della conoscenza e dell utilizzo del defibrillatore semiautomatico (DAE). Tutti dovrebbero frequentare i corsi BLSD e PBLS, poiché tali corsi si fondano su linee guida universalmente riconosciute ed applicate, che costituiscono la base delle conoscenze rianimatorie. Una volta acquisite tali BLSD Basic Life Support and Defibrillation

15 conoscenze, si può passare al livello successivo costituito dall ACLS. ALS (Advanced Life Support). Si tratta di manovre di rianimazione avanzate effettuate da personale medico e/o infermieristico. Iniziano con il riconoscimento dell emergenza e proseguono con la defibrillazione, l intubazione e la somministrazione di farmaci. L ALS rappresenta un approccio assistenziale avanzato e sistematico per il trattamento dei pazienti colpiti da un accidente cardiopolmonare/cerebrale oppure da arresto cardiaco improvviso. Periodicamente (ogni sei mesi, circa), ogni professionista dovrebbe ripetere i corsi di addestramento/formazione, poiché soltanto in questo modo può mantenere quella freschezza nell applicazione delle procedure acquisita o approfondita con il corso base. L obiettivo dei periodici retraining è anche quello di aggiornarsi sulle modifiche eventualmente apportate alle linee guida. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

16 Algoritmi Gli algoritmi rappresentano semplicemente un metodo per risolvere un problema. L algoritmo può essere descritto come un insieme di regole o procedure ben definite da seguire, in modo da ottenere la soluzione di un problema in un numero finito di operazioni, oppure come una sequenza logica di istruzioni elementari (univocamente interpretabili) che, eseguite in un ordine stabilito, permettono la soluzione di un problema in un numero finito di passi. In Medicina, l algoritmo è uno strumento operativo formidabile, poiché esso rappresenta l estrema sintesi delle sequenze di valutazione e di intervento, e al tempo stesso, classifica le opzioni terapeutiche secondo priorità e classi di utilità. L approfondita conoscenza degli algoritmi riduce i tempi di risposta e migliora l adeguatezza qualitativa del trattamento medico applicato. Per comprendere meglio cos è un algoritmo, possiamo affermare che un problema può essere rappresentato BLSD Basic Life Support and Defibrillation

17 schematicamente mediante dati di cui si dispone all inizio e risultati che si vogliono ottenere: risolvere un determinato problema significa ottenere i risultati desiderati, a partire da un certo insieme di dati. Dati di partenza Arresto cardiocircolatorio ALGORITMO Risultati attesi Ritorno allo stato di coscienza L algoritmo, quindi, è un metodo che consente di ottenere il risultato desiderato a partire dai dati iniziali. Affinché un metodo per la soluzione di un problema costituisca un algoritmo, questo deve essere totalmente esplicito: vanno specificati in maniera precisa e particolareggiata tutti i passi del procedimento da eseguire per ottenere i risultati desiderati a partire dai dati dell'inizio. Avendo a che fare con algoritmi più complicati, una descrizione a parole come quelle impiegate fino ad ora diventa scomoda e di difficile comprensione. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

18 Un modo più rapido e sintetico per rappresentare algoritmi complessi è costituito dai cosiddetti diagrammi di flusso o flow chart. Nell esempio sotto è rappresentato un algoritmo attraverso un diagramma di flusso.. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

19 Classificazione delle evidenze scientifiche ed RCP Nelle nuove linee guida le varie classi di raccomandazioni sono elencate in base alla forza delle raccomandazioni stesse. Queste classi sono costituite dalla integrazione tra la forza dei dati scientifici ed i fattori applicativi (entità dei vantaggi, utilità ed efficacia, costi e problematiche relative alla formazione ed addestramento, oltre che alle difficoltà di attuazione). PER LE RACCOMANDAZIONI DI CLASSE I, STUDI PROSPETTICI DI ALTO LIVELLO SOSTENGONO CHE I VANTAGGI INERENTI L AZIONE O LA TERAPIA, SUPERANO SOSTANZIALMENTE IL POTENZIALE DANNO. Compressioni toraciche efficaci generano un flusso ematico durante la RCP (Classe I) (Currents in Emergency Cardiovascular Care, Elementi principali delle Linee Guida della American Heart Association 2005) BLSD Basic Life Support and Defibrillation

20 PER LE RACCOMANDAZIONI DI CLASSE IIA, LE PROVE SONO A SOSTEGNO DELLA TERAPIA E LA TERAPIA È CONSIDERATA ACCETTABILE ED UTILE. Ogni ventilazione di soccorso deve essere erogata nel periodo di tempo di un secondo (Classe IIa) (Currents in Emergency Cardiovascular Care, Elementi principali delle Linee Guida della American Heart Association 2005) Le raccomandazioni vengono catalogate come Classe IIb quando I DATI A DISPOSIZIONE HANNO EVIDENZIATO SOLAMENTE BENEFICI TEMPORANEI NELLA TERAPIA (AD ESEMPIO, L AMIODARONE NEL CASO DI ARRESTO CARDIACO DA FV O DA TV SENZA POLSO), OPPURE QUANDO I RISULTATI POSITIVI SONO STATI DOCUMENTATI CON UN LIVELLO DI DATI INFERIORE. Le raccomandazioni di Classe IIb possono essere divise in due categorie: facoltative e consigliate dagli esperti, nonostante l assenza di dati di alto livello a sostegno. Gli interventi facoltativi sono identificati da espressioni come può essere utile. BLSD Basic Life Support and Defibrillation

21 Gli interventi che gli esperti ritengono debbano essere eseguiti sono invece identificati da termini come si raccomanda. L operatore sanitario deve ricorrere alla tecnica di head tilt chin lift per aprire le vie aeree di una vittima di trauma, a meno che non vi sia sospetta lesione della colonna cervicale. In questo caso, l operatore sanitario deve aprire le vie aeree utilizzando la manovra di jawthrust (sublussazione della mandibola) senza estensione della testa (Classe IIb). (Currents in Emergency Cardiovascular Care, Elementi principali delle Linee Guida della American Heart Association 2005) LE RACCOMANDAZIONI DI CLASSE III SONO QUELLE CHE SCONSIGLIANO L USO DI UNA PROCEDURA, DI UN TRATTAMENTO, DI UN TEST O DI UNA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA; INFATTI, IL LORO USO NON COMPORTA BENEFICI E, AL CONTRARIO, POTREBBE ESSERE DANNOSO. Non è consigliato l utilizzo di routine di un alta dose di epinefrina (Classe III) BLSD Basic Life Support and Defibrillation

22 (Currents in Emergency Cardiovascular Care, Elementi principali delle Linee Guida della American Heart Association 2005) Le raccomandazioni vengono catalogate come CLASSE INDETERMINATA quando le RICERCHE SONO APPENA INIZIATE, L AREA E IN CONTINUA FASE DI RICERCA. NON CI SONO RACCOMANDAZIONI FINO A CHE NON SARANNO EFFETTATE ULTERIORI RICERCHE (NON CI SONO RACCOMANDAZIONI CONTRO O A FAVORE). E consigliato l uso dei DAE sui bambini di uno o più anni. L evidenza scientifica non è sufficiente per poter consigliare o sconsigliare l uso dei DAE nei lattanti di età inferiore ad un anno (Classe indeterminata). (Currents in Emergency Cardiovascular Care, Elementi principali delle Linee Guida della American Heart Association 2005) BLSD Basic Life Support and Defibrillation

23 CLASSE I CLASSE IIa CLASSE IIb CLASSE III Benefici >>> Rischio Benefici >> Rischio Benefici Rischio Rischio Benefici La La Procedura/trattamento o test/valutazione diagnostica che dovrebbe essere eseguita/somministrata. E ragionevole eseguire la procedura/somministr are il trattamento o eseguire il test/valutazione diagnostica. procedura/trattament o o valutazione/test diagnostico può essere considerata. procedura/trattamen to o test/valutazione diagnostica non dovrebbe essere eseguita/somministr ata. Non comporta vantaggi e potrebbe essere dannosa. CLASSE INDETERMINATA Le ricerche sono appena iniziate. L area è in continua fase di ricerca. Non ci sono raccomandazioni fino a che non saranno effettate ulteriori ricerche (non ci sono raccomandazioni contro o a favore). BLSD Basic Life Support and Defibrillation

24 IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO Il defibrillatore è un dispositivo in grado di erogare una scarica elettrica controllata per convertire una aritmia cardiaca letale ( F.V. o T.V.s.p.) ripristinando un ritmo sinusale. La fibrillazione ventricolare è un ritmo caotico causato dal disordine nei segnali elettrici che innescano i battiti cardiaci. A questo caos elettrico consegue l incapacità del cuore di contrarsi adeguatamente e di mantenere la sua funzione di pompa. Se questa situazione perdura, si arriva alla morte. Nell 75% dei casi circa la morte cardiaca improvvisa è causata proprio da fibrillazione ventricolare che non è stata trattata adeguatamente. Tasto On- Tasto Shock Display Piastre adesive Connettore per il cavo Cavo BLSD Basic Life Support and Defibrillation 63

25 La defibrillazione è, dunque, l erogazione terapeutica di corrente elettrica (misurata in Ampere) che, attraversando in un brevissimo intervallo di tempo una parte sufficiente di massa miocardica, riesce ad interrompere una FV o una TVSP permettendo al cuore di tornare a battere normalmente. All erogazione dello shock elettrico subentra, in genere, il risveglio del segnapassi naturale che ripristina l ordine elettrico ed un ritmo organizzato. Una volta applicate le piastre sul torace, la scarica elettrica (shock) percorre il tratto più breve tra le piastre stesse. Il corretto posizionamento delle piastre è fondamentale affinché la corrente passi attraverso il cuore. I defibrillatori esterni semiautomatici (DAE) sono apparecchi computerizzati, affidabili e sofisticati che usano comandi vocali e visivi per guidare i soccorritori durante le manovre di rianimazione e di defibrillazione. I DAE sono stati descritti come il singolo maggior progresso nel trattamento dell ACC da FV, dopo l introduzione della RCP. I progressi nella tecnologia, ed in particolare l aumento della capacità delle batterie, nonché il perfezionamento del software di analisi delle aritmie, hanno reso possibile la BLSD Basic Life Support and Defibrillation 64

26 produzione in serie di DAE semplici da usare e pienamente affidabili. Questi ultimi sono dotati di microprocessori che analizzano numerose caratteristiche della traccia ECG, incluse frequenza ed ampiezza. Alcuni DAE sono programmati per rilevare i movimenti spontanei del paziente, o i movimenti indotti da altri. I DAE sono stati accuratamente valutati in molti studi clinici, sia negli adulti che nei bambini. Essi sono estremamente accurati nell analisi del ritmo. Per una migliore efficacia è indispensabile che maggior quantità di miocardio sia attraversato da corrente: quindi gli elettrodi devono essere posti in maniera tale che l area cardiaca sia direttamente interposta tra essi. Le posizioni indicate sono varie: nelle FV- TVSP le piastre, di solito, vanno applicate nella posizione convenzionale sterno apicale. L elettrodo destro (sternum) va posto a destra dello sterno del paziente, sotto la clavicola. L elettrodo sinistro (apex), sulla linea ascellare media, all altezza della derivazione ECG V6, tale posizione dovrebbe permettere di posizionare la piastra lontano dal tessuto mammario. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 65

27 Molti pazienti sono portatori di dispositivi medici impiantabili (pacemaker, defibrillatori/cardiovertitori automatici impiantabili). In questi pazienti è raccomandabile porre gli elettrodi per la defibrillazione lontano da tali apparati. I cerotti per la somministrazione transdermica di farmaci possono ostacolare un buon contatto elettrico, se gli elettrodi vengono posti direttamente sopra durante la defibrillazione, possono provocare archi voltaici e conseguenti ustioni. E consigliabile, quindi, rimuovere i cerotti e pulire l area prima di applicare le piastre. Utilizzando piastre manuali, è preferibile il gel specifico per le piastre, alla pasta o al gel per elettrodi. Le piastre manuali non vanno utilizzate senza materiale conduttore interposto, perchè si possono provocare gravissime ustioni cutanee. Non vanno utilizzate paste o gel ad uso sanitario (esempio, gel per esami ecografici) perchè dotati di scarsa conduttività elettrica. Le piastre adesive sono da preferirsi per il minor rischio di spargimento di gel. Altro fattore che condiziona l efficacia della defibrillazione è l impedenza toracica, cioè la resistenza offerta dalle strutture del torace al passaggio di corrente elettrica. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 66

28 L impedenza trans toracica, che nei soggetti adulti è approssimativamente pari a Ω, varia tuttavia notevolmente sia da individuo a individuo in funzione della massa corporea ed altre caratteristiche fisiche, ad esempio la presenza di cospicua peluria toracica (si crea uno strato d aria tra elettrodi e cute, che provoca uno scarso contatto elettrico con aumento dell impedenza e riduzione dell efficacia della defibrillazione, aumentando il rischio della formazione di archi elettrici e della possibilità di causare ustioni al paziente: in tal caso si rende necessario la rasatura nella sede di applicazione degli elettrodi) che di altri fattori quali. grandezza degli elettrodi il materiale di interfaccia elettrodi cute la pressione di contatto elettrodi cute il numero e l intervallo di precedenti shock, la fase di ventilazione, la distanza degli elettrodi, la dimensione del torace. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 67

29 BLSD Basic Life Support and Defibrillation 68

30 All interno del DAE esistono due circuiti: il primo, a bassa tensione, comanda tutti i controlli (pulsanti, regolatori, display, eccetera); il secondo, ad alta tensione, interessa il circuito di carica e di scarica dell energia del defibrillatore, che può raggiungere voltaggi dell ordine di 5000 V. Il DAE monitorizza gli impulsi elettrici provenienti dal cuore attraverso le piastre, esegue l analisi del ritmo cardiaco, classifica il ritmo cardiaco come defibrillabile o non defibrillabile e consiglia (se necessario) di effettuare uno shock; tuttavia è il soccorritore che deve premere il tasto per erogare la scarica. E solo ed esclusivamente nel primo caso che il DAE può erogare la scarica di corrente; l apparecchio non consentirà invece di effettuare lo shock se l analisi del ritmo cardiaco darà come risultato ritmo non defibrillabile. Talvolta è sufficiente un solo shock elettrico per azzerare il potenziale elettrico del cuore, e determinare la ripresa di un normale battito cardiaco e, di conseguenza, della circolazione del sangue. A volte, invece, è necessario più di uno shock. In altre situazioni è necessario alternare alla RCP numerosi shock. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 69

31 In ogni modo è provato che, quanto prima si comincia la defibrillazione, maggiori saranno le probabilità di successo. I comandi vocali e i comandi visualizzati sul display del DAE aiutano l operatore a ricordare cosa fare nelle diverse fasi della procedura. I comandi vocali sono i seguenti (naturalmente possono variare in base al modello e/o tipo di DAE che utilizzate): fase di analisi del ritmo: allontanarsi prego, analisi in corso fase di carica: ritmo defibrillabile fase di erogazione della scarica: premere per shock Se il ritmo non è una FV o una tachicardia ventricolare senza polso (TVSP), il DAE suggerirà: ritmo non defibrillabile, se è senza polso iniziare RCP Alcuni modelli di DAE hanno un display che mostra il tracciato ECG dell attività elettrica del cuore. Tutti i DAE possiedono una Memory card che permette l archiviazione elettronica dei dati e che registra le voci degli astanti e dei soccorritori che stanno utilizzando l apparecchio ad una distanza di circa 5 mt. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 70

32 Gli accessori consigliati sono: due set di piastre adesive, una batteria di ricambio, forbici e rasoio e devono essere parte integrante del defibrillatore. SEQUENZA AD 1 SHOCK VERSUS 3 SHOCK Non esistono studi pubblicati su animali o su esseri umani che confrontino protocolli a singolo shock con protocolli a tre shock sequenziali per il trattamento dell ACC da FV. Studi su animali mostrano che una interruzione relativamente breve delle compressioni toraciche esterne per eseguire le ventilazioni o per effettuare l analisi del ritmo, sono associate a disfunzioni miocardiche post rianimazione e a ridotta sopravvivenza. L interruzione delle compressioni toraciche esterne riduce inoltre la probabilità di convertire la FV o una TVSP in un altro ritmo compatibile con la vita. Alcuni studi hanno dimostrato che significative interruzioni delle compressioni toraciche sono piuttosto comuni. Con il protocollo che prevede tre shock consecutivi (Linee Guida 2000), l interruzione della RCP per eseguire le analisi sono significative. Sono stati infatti riportati ritardi di più di 37 secondi tra gli shock e l inizio delle compressioni toraciche esterne. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 71

33 PERTANTO, IMMEDIATAMENTE DOPO AVER EROGATO IL PRIMO SHOCK, SENZA RIVALUTARE IL RITMO O LA PRESENZA DI POLSO CENTRALE, SI DEVE RIPRENDERE LA RCP (CLASSE IIA) (30 COMPRESSIONI : 2 VENTILAZIONI) PER DUE MINUTI (CIRCA 5 CICLI), PRIMA DI SOMMINISTRARE UN ALTRO SHOCK, SE INDICATO (CLASSE IIB). Anche se lo shock è stato in grado di convertire il ritmo in una attività cardiaca con perfusione, è molto raro riuscire a percepire mediante palpazione un polso centrale immediatamente dopo defibrillazione. Il tempo perso nel cercare un polso valido può compromettere ulteriormente il miocardio, se non si è instaurato un ritmo efficace. SE UN RITMO VALIDO VIENE RIPRISTINATO, LE COMPRESSIONI TORACICHE NON AUMENTANO LA POSSIBILITÀ DI INDURRE UNA NUOVA FV. Attualmente esistono due tipi di defibrillatori: i monofasici, che erogano corrente con flusso in una sola direzione, ed i bifasici, che erogano corrente con flusso in entrambe le direzioni. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 72

34 Tutti i defibrillatori manuali e semiautomatici che consentono di selezionare manualmente i livelli di energia, dovrebbero indicare chiaramente la tipologia di onda utilizzata (monofasica o bifasica). DEFIBRILLAZIONE NEI BAMBINI L ACC è poco comune nei bambini. L eziologia è in genere costituita da trauma o da ipossia. La FV è relativamente rara, se confrontata con gli ACC negli adulti, e si verifica nel 7 15% degli arresti in soggetti in età pediatrica o adolescenti. Le cause più comuni di FV nei bambini comprendono i traumi, le malattie cardiache congenite, l allungamento dell intervallo QT, le intossicazioni da farmaci e l ipotermia. Una rapida defibrillazione di questi pazienti è in grado di aumentarne la sopravvivenza. I livelli ottimali di energia, le forme d onda e la sequenza degli shock sono sconosciuti, ma, come negli adulti, gli shock con onda bifasica appaiono essere efficaci, con minor danno miocardico, almeno quelli monofasici. I livelli consigliabili di energia che garantiscono una defibrillazione sicura sono pari a 2-4 Joule/kg per i BLSD Basic Life Support and Defibrillation 73

35 defibrillatori monofasici, per lo shock iniziale ed i successivi, così come per i defibrillatori bifasici manuali. PUGNO PRECORDIALE Pur non essendo disponibili studi che hanno valutato l efficacia del pugno precordiale, si è visto che questo permette talvolta di convertire una TV in un ritmo sinusale, mentre questo non accade in caso di FV. Il pugno precordiale deve essere considerato esclusivamente quando un ACC sia rapidamente confermato da testimoni e non sia immediatamente disponibile un defibrillatore, evenienza molto più frequente nei pazienti monitorizzati. Il pugno precordiale, quindi, deve essere praticato immediatamente dopo la conferma di ACC e da personale sanitario professionista ed addestrato all uso di questa tecnica. Le linee guida ERC 2010 tuttavia danno sempre meno importanza al pugno precordiale. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 74

36 LA SEQUENZA BLS-D Controllo la sicurezza della scena e mi avvicino alla vittima. Riconoscere lo stato di incoscienza Gridare e scuotere delicatamente è, di norma, sufficiente per svegliare una persona che dorme o provocare una reazione in una persona intossicata o malata. Se il paziente si è ferito in un incidente, è bene essere particolarmente cauti nel cercare di svegliarlo, per evitare BLSD Basic Life Support and Defibrillation 118

37 l aggravarsi di eventuali lesioni al collo e alla spina dorsale. Se il paziente reagisce ma appare inerme, è bene chiamare il 118 per chiedere aiuto. Se il soccorritore è solo Se il soccorritore è solo, deve fare tutte le manovre da solo; se c è qualcuno che conosce le manovre, è bene chiedere aiuto. Chiamare l ALS o 118 subito dopo aver appurato l assenza di respiro valido.. Controllo stato di coscienza Signore, signore mi sente? CHIAMO AIUTO Mettere la vittima su un piano rigido e scoprire il torace BLSD Basic Life Support and Defibrillation 119

38 Iperestendo il capo Scopro il torace ed allineo il paziente Riconoscere l assenza di respirazione La respirazione efficace provoca il sollevamento e l abbassamento visibile del petto, un suono di respirazione e un percettibile flusso d aria attraverso la bocca e/o il naso. Per riconoscere la presenza o l assenza di questi segnali mantenere il volto vicino alla bocca e al naso del paziente e guardare in direzione del petto. Osservare i movimenti del petto, ascoltare i suoni della respirazione, sentire l aria sulla guancia. Controllare la respirazione per dieci secondi. I pazienti in arresto cardiaco possono produrre suoni di gorgoglio, tosse o ansimi o anche movimenti muscolari dello stomaco e del petto durante i primi minuti dall arresto. Questo tipo di respirazione, detta gasping non è efficace. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 120

39 Soltanto la manovra GAS, ci informerà se il paziente sta respirando o meno. Manovra GAS (Guardo Ascolto e Sento) Max dieci secondi 1,2,3.10 non respira, prepara DAE,chiama 118/ Assistenza respiratoria Se il paziente respira monitorarlo fino all arrivo del soccorso avanzato o mezzo del 118. Se il paziente non respira iniziare il massaggio cardiaco esterno! Non è raccomandato il controllo della presenza di circolo, comunque se si è esperti ed allenati nella valutazione dei pazienti critici è possibile valutare il respiro e il polso carotideo contemporaneamente. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 121

40 Iniziare il massaggio Cardiaco In assenza di respirazione iniziare il massaggio cardiaco per 30 compressioni ed eseguire 2 insufflazioni. Continuare fino all arrivo dei soccorsi e/o del DAE, per almeno 5 cicli. Se due soccorritori, continuare la RCP mentre il secondo accende il DAE e posiziona le piastre. Se defibrillatore presente collegare le piastre per iniziare immediatamente la diagnosi e eventualmente la defibrillazione. Collegare le piastre e attendere. Accendere il defibrillatore e attendere l analisi del ritmo. Posizionare il DAE, collocandolo a sinistra del paziente, tra la spalla e orecchio. Accendere il DAE e seguire i consigli vocali. Aprire il pacco sigillato e prendere le piastre adesive BLSD Basic Life Support and Defibrillation 122

41 Posiziona le piastre del DAE APPLICARE ELETTRODI Applicare le piastre adesive sul petto nudo nella corretta posizione Inserire il cavo nel DAE Sulla spalla destra, sotto la clavicola e lateralmente allo sterno Sul lato sinistro del torace, 10 cm circa sotto l ascella (linea ascellare media, Inserire il cavo Posizionare le piastre adesive nei punti appropriati sul petto nudo. Ogni cuscinetto ha chiare istruzioni visive per il corretto posizionamento. Se correttamente posizionate, la corrente elettrica passerà da un cuscinetto all altro attraversando il cuore per eseguire la defibrillazione ottimale. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 123

42 Assicurate il contatto tra le piastre adesive e la pelle Le piastre adesive sono fornite di un campo centrale attivo con una superficie gommata che facilita la ricezione dei segnali elettrici. Una zona adesiva gira intorno al bordo del cuscinetto per tenerlo fisso. Normalmente un buon contatto elettrico si raggiunge quando le piastre adesive sono premute sulla pelle grazie al movimento delle dita lungo il bordo. Se il DAE comunica di controllare le piastre adesive (o se le piastre adesive si allentano e cadono), occorre rimetterle a posto, premendo con le dita; non riuscendovi, aprire un set nuovo. Se la pelle è umida Prima di fissare le piastre adesive sulla pelle, occorre asciugare il torace per migliorare il contatto tra le piastre adesive e la pelle ed evitare la creazione di un arco elettrico esterno sulla cute. Se sul torace c è una peluria eccessiva Con un rasoio rimuovere la peluria eccessiva dall area in cui vanno sistemate le piastre adesive Se si è impossibilitati ad eseguire una tricotomia (mancanza del rasoio), spostare BLSD Basic Life Support and Defibrillation 124

43 la piastra adesiva destra (sottoclaveare), di alcuni centimetri verso l ascella. N.B. minimizzare le interruzione della RCP: durante il caricamento del DAE, continuare il massaggio cardiaco. Allontanarsi non toccare il paziente, Via io, via voi, via tutti, ANALISI IN CORSO, ALLONTANARSI SHOCK CONSIGLIATO. PREMERE PER SHOCK BLSD Basic Life Support and Defibrillation 125

44 Eseguire un solo shock se necessario Subito dopo la scarica iniziare RCP per 2 minuti rapporto 30 : 2 fino a nuova analisi DAE. Se due o più soccorritori effettuare il cambio ogni 2 min per non diminuire la performance. Analisi e consiglio sullo shock Quando il DAE è collegato al paziente, analizza rapidamente il ritmo cardiaco e determina se effettuare lo shock o meno. Se il ritmo consente lo shock, il DAE si caricherà automaticamente e sarà pronto per l uso; durante la carica continuare il massaggio cardiaco. Se non consiglia lo shock il DAE non si caricherà e non consentirà lo shock. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 126

45 NOTA Alcuni modelli di DAE analizzano il ritmo cardiaco automaticamente e ininterrottamente. Altri richiedono la pressione da parte dell utente di un tasto (tasto analisi) per cominciare ad analizzare. Analisi e controllo delle pulsazioni Un DAE può non consigliare lo shock per una serie di motivi. Controllando il battito e a volte anche la respirazione, potete scoprire perché la condizione del paziente non indica uno shock. Di seguito è descritto quello che occorre fare: Se nel paziente si percepisce il battito Il cuore sta battendo. La cosa da fare ora è controllare se il paziente sta respirando. Se respira Assicurarsi che le vie respiratorie si mantengano aperte e che il paziente non inali il vomito o corpi estranei nei polmoni. Mettete il paziente nella posizione laterale di sicurezza. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 127

46 Se non respira Continuate la ventilazione. Il massaggio cardiaco non va assolutamente eseguito. Se nel paziente non si percepisce il battito Il cuore non batte, i segni di ripresa di circolo sono assenti, ma neanche in questo caso è indicato lo shock. La ragione è che il cuore non è in fibrillazione ventricolare e quindi non è suscettibile di shock. In questa situazione va eseguita la RCP fino a che il DAE comunica di fermarsi o che sta analizzando. Distribuzione del lavoro per una coppia di soccorritori Se i soccorritori sono due, è importante l intesa sulla distribuzione del lavoro. Il soccorritore che arriva con il DAE in mano è colui che lo utilizzerà. Egli è anche il leader che dirà al collega cosa fare, quando e come: controllare reazioni, respirazione, circolazione; scoprire il petto del paziente; iniziare la RCP. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 128

47 Attenzione ai cellulari, che possono interferire col funzionamento del DAE ed attenzione ad allontanare l eventuale fonte di ossigeno. Si deve continuare a ventilare, ed, in ogni modo, è fondamentale portare in ospedale il paziente. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 129

48 BLSD IN SITUAZIONI PARTICOLARI Annegamento Qualora la vittima sia un annegato bisogna iniziare subito una RCP per limitare i danni e migliorare la prognosi (Classe IIa) soprattutto la respirazione (Classe IIa). Se l operatore sanitario è solo bisogna effettuare 2 minuti di RCP (5 cicli) prima di chiamare aiuto. Non tentare di togliere eventuale acqua. Questa manovra oltre che non necessaria può risultare dannosa causando oltre che perdita di tempo, eventuale vomito e inalazione (ab ingestis). Particolare attenzione deve essere riservata a pazienti con potenziale lesione della colonna come ad esempio dopo un tuffo. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 130

49 Ipotermia In caso di ipotermia eseguire le valutazioni sia del respiro che del polso. Per quest ultimo vista la particolarità dell evento almeno per secondi. Se la vittima non respira iniziare immediatamente con le ventilazioni di soccorso e se necessario iniziare MCE senza attendere il riscaldamento della persona. Togliere se presenti i vestiti bagnati, isolare e proteggere più possibile. Per il resto comportarsi come una RCP di un paziente adulto normotermico. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 131

50 DOMANDE FREQUENTI E RISPOSTE Perché il DAE indica di effettuare lo shock solo in alcuni casi? Il DAE consiglia e consente lo shock se c è attività elettrica che causa il movimento caotico del cuore. Questa condizione si definisce Fibrillazione Ventricolare (FV). Il DAE consentirà lo shock anche quando il cuore sta battendo ad un ritmo pericoloso per la vita. Il paziente è quindi senza polso e in stato di incoscienza. Questa condizione si definisce tachicardia ventricolare (TV). La TV di solito dura pochi secondi prima di diventare FV. La FV può essere talmente debole che il DAE non la riconosce, ma interpreta i deboli segnali come assenza di attività elettrica. La RCP può a volte aumentare la dimensione della FV e la volta successiva in cui il DAE analizza il ritmo può riscontrare la FV e consigliare uno shock. Perché il DAE non consente lo shock? Se non c è alcuna attività elettrica nel cuore, condizione definita come asistolia, il DAE non consentirà lo shock. Le prospettive di riavviare un cuore in asistolia sono in genere BLSD Basic Life Support and Defibrillation 142

51 poche. Le misure da prendersi sono la RCP e la somministrazione di medicinali come parte di un trattamento medico avanzato. Se nel cuore è presente un attività elettrica normale, a maggior ragione il DAE non consentirà lo shock, dal momento che uno shock potrebbe solo disturbare e danneggiare il cuore. La presenza di una normale attività elettrica di solito sottintende che il cuore batte e immette sangue in circolo. Se e presente una normale attività elettrica,senza un azione meccanica del cuore (DEM o PEA), le prospettive di attivare l attività meccanica sono legate al riconoscimento della causa scatenante (grave emorragia, tamponamento cardiaco, pneumotorace ipertensivo ecc.) Qual è il fine e l utilità di effettuare più di uno shock? Se il primo shock non riavvia il battito cardiaco bisogna effettuare altri shock alternadoli con la RCP. E frequente il dover eseguire più shock prima che si ripristini il battito cardiaco. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 143

52 Devo continuare ad effettuare shock mentre aspetto il soccorso avanzato (118/ALS) anche se impiega molto ad arrivare? Si, mentre aspettate gli aiuti non avete alternative migliori per un arresto cardiaco se non quello di continuare a effettuare lo shock se il DAE ve lo consente e RCP quando il DAE ve lo indica. Perché effettuare la RCP se l unico che può riavviare il cuore è lo shock? La RCP ben eseguita può mantenere per alcuni minuti in vita gli organi vitali. Durante questi attimi la circolazione attivata con la RCP, è sufficiente ad impedire la morte delle cellule cerebrali. Quando avete effettuato uno shock, effettuare la RCP per due minut1 sembra aumentare la possibilità che lo shock successivo sia efficace. Il DAE può sbagliare nella valutazione sulla necessità di effettuare uno shock? In più del 95% dei casi un DAE consiglierà correttamente di effettuare lo shock al paziente che ne trarrà beneficio. In più del 99% dei casi, impedirà correttamente di effettuare uno BLSD Basic Life Support and Defibrillation 144

53 shock su chi non ne ha bisogno. Tutto ciò chiaramente vale per pazienti adulti che non reagiscono e non respirano normalmente. Questa valutazione è più precisa di quella che ci si può aspettare da un team di specialisti. E pericoloso utilizzare un DAE? E sicuro per chi sia adeguatamente addestrato e chi osserva le semplici precauzioni di sicurezza nell uso del DAE. Perché bisogna gridare allontanatevi prima di effettuare uno shock? Una persona che si trova in contatto fisico non isolato con un paziente durante la produzione di uno shock con DAE, rischia di ricevere parte dell energia erogata dal DAE. Vi è un aumento della superficie, aumento della dispersione ecc. Inoltre lo shock e potrebbe essere pericoloso e quindi da evitare. Come posso sapere se il cuore si ferma di nuovo? Alcuni DAE continuano a monitorare il cuore del paziente. Su altri bisogna premere il tasto di analisi per avviare l analisi del ritmo. Se l analisi rivela che il ritmo cardiaco si BLSD Basic Life Support and Defibrillation 145

54 converte in ritmo defibrillabile seguite le istruzioni date dal DAE (controlla polso). Mi posso fidare del DAE nei rari casi in cui potrei utilizzarlo? Seguendo le semplici misure di manutenzione prescritte dal produttore potete fidarvi del DAE in qualsiasi momento. La durata delle batterie è di circa 5 anni. Quando possono spegnere il DAE e staccare le piastre adesive? Non spegnete il DAE e non staccate le piastre adesive fino a quando non ve lo dice un sanitario professionista. Cosa dovrei fare nel caso in cui il DAE non funziona o mi prende il panico e non ricordo cosa fare? Continuate la RCP fino a che non arriva il 118 o l equipe ALS. E pericoloso per il paziente la compressione del petto se il battito è presente ma non rilevato? Se siete insicuri circa il battito non preoccupatevi che la compressione del torace possa danneggiare il paziente se il BLSD Basic Life Support and Defibrillation 146

55 suo cuore sta battendo. Se non reagisce (incosciente) e non respira normalmente ma è presente il battito, è molto probabile che il cuore si fermerà presto. Le compressioni toraciche in queste situazioni possono aumentare la circolazione. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 147

56 Allegato 1 LEGGE 15 marzo 2004, n. 69 Modifica all'articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici. Art. 1. Il comma 1 dell'articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, e' sostituito dal seguente: E' consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico in sede intra ed extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare.». La presente legge, munita del sigillo dello Stato, sarà inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato. BLSD Basic Life Support and Defibrillation 148

57 ABBREVIAZIONI A (Fase A) Airway, apertura delle vie aeree; ALS Advanced Life Support B (Fase B) Breathing, respirazione; BPM battiti per minuto C (Fase C) Circulation, circolazione; D (Fase D) Defibrillation, defibrillazione CTE Compressioni Toraciche Esterne FBAO Foreign Body Airway Obstruction, Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo FR Frequenza Respiratoria FV Fibrillazione Ventricolare MCE Massaggio Cardiaco Esterno PAD Pressione Arteriosa Diastolica PAS Pressione Arteriosa Sistolica PBLS Paediatric Basic Life Support, supporto vitale di base pediatrico PALS - Paediatric Advanced Life Support: RCP Rianimazione Cardio Polmonare Sat. O2 Saturazione Capillare di Ossigeno TVsp Tachicardia Ventricolare senza polso U.O. Unità Operativa (reparto) U.R. Unità Respiratoria ( va e vieni ) BLSD Basic Life Support and Defibrillation 149

58 BIBLIOGRAFIA Testi Chiaranda M., Guida illustrata delle emergenze Istituzioni,, Piccin, 2006 European Resuscitation Council, Italian Resuscitation Council, ALS, Advanced Life Support Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata, seconda edizione italiana a cura di IRC, Masson Editore, 2006 AHA, Linee Guida Rianimazione Cardiopolmonare, trattamento delle emergenze cardiovascolari, edizione 2007 European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2010 Fonti giuridiche Codice Penale Codice Deontologico dell Infermiere Profilo Professionale dell Infermiere DM 739/94 Legge 251/2000 Legge 229/99 Legge 10/08/2000 Legge: 9 aprile 2003, n. 72 Modifiche al codice penale e al decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, in materia di omissione di soccorso Siti Internet consultati Ministero della Salute, BLSD Basic Life Support and Defibrillation 150

59 ERC, European Resuscitation Council, American Heart Association, BLSD Basic Life Support and Defibrillation 151